Международное нормализованное соотношение

МНО – стандарт определения эффективности свёртывания крови. Введён в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста протромбинового времени. В отличие от протромбинововго индекса, значение МНО практически не зависит от чувствительности реагентов, которые применяют в лаборатории. Показатель МНО определяется в первую очередь активностью факторов свёртывания, которые являются «мишенями» для воздействия антикоагулянтов.

Образец крови для определения МНО берётся из вены, иногда – из пальца. Забор крови должен быть сделан до приёма ежедневной дозы антикоагулянта. Возможен экспресс самоконтроль, проводимый пациентами с помощью портативных аппаратов и тест полосок.

Некоторые антибиотики могут увеличить МНО. Барбитураты, оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия и витамин К могут уменьшить как протромбиновое время, так и МНО. Такие пищевые продукты, как говядина, свиная печень, зеленый чай, брокколи, горох, капуста, репа, соевые продукты, содержащие большое количество витамина К, также могут изменить результат (как правило в сторону понижения).

Мутантная фосфодиэстераза 3А защищает сердце при гипертонии

Мутации фосфодиэстеразы 3A (ФДЭ 3A) вызывают синдром Билгинтурана (HTNB), который характеризуется артериальной гипертензией (АГ) с брахидактилией и приводит к инсульту. Причиной АГ при этом редком заболевании является повышенное периферическое сосудистое сопротивление. Удивительно, что у нескольких исследованных пациентов с таким диагнозом не развилась гипертрофия сердца или сердечная недостаточность (СН).

В связи с этим исследователи из Германии решили проверить, являются ли мутации ФДЭ 3A защитными для сердца. Результаты их работы опубликовал журнал Circulation. Исследование провели на крысиных моделях. Оказалось, что хотя мутации ФДЭ 3A и вызывают АГ, они обеспечивают защиту от обусловленного гипертензией кардиального повреждения.

Неселективное ингибирование ФДЭ 3A – это краткосрочный вариант лечения СН, который повышает сердечный цАМФ и улучшает сократительную способность. Результаты исследования показали, что имитация эффекта мутаций ФДЭ 3A в сердце даёт долгосрочный кардиозащитный эффект. Исследователи надеются, что полученные данные позволят облегчить поиск новых методов лечения для предотвращения повреждения сердца, вызванного гипертонией.

Клинический случай. Аневризмы коронарных артерий

Пациентка Л., 69 лет, с жалобами на боли в грудной клетке при физической нагрузке, купируемые нитроглицерином. В анамнезе: в 50 лет диагностирована болезнь Кавасаки, получает профилактическую антикоагулянтную терапию варфарином.

Коронарная ангиография: аневризмы размером 30 мм передней нисходящей ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии (стрелки на фото). Аневризма размером 12 мм проксимального сегмента правой коронарной артерии. Аневризмы меньшего размера в проксимальном сегменте артерии тупого края.

Успешно выполнили 3-сосудистое аортокоронарное шунтирование с использованием трансплантата подкожной вены. Контрольный осмотр через 6 месяцев показал заметное улучшение с полным регрессом субъективной симптоматики.

Функциональное состояние эндотелия у больных с микрососудистой стенокардией

Сотрудники Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова изучили функциональное состояние эндотелия у 60 пациентов с подтверждённой первичной микрососудистой стенокардией (МСС). О критериях диагностики МСС мы писали ранее.

81,7% участников составили женщины, из них 93,9% находились в постменопаузе. Пациентов, у которых были диагностированы заболевания, способные приводить к вторичной микроваскулярной дисфункции, в исследование не включали. У всех участников по данным ПЭТ миокарда с холодовой пробой выявлялись признаки нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) в виде снижения кoрoнарного кровотока по трем коронарным артериям.

При проведении периферической артериальной тонометрии у всех обследованных индекс реактивной гиперемии был снижен и составил 1,43. По результатам лабораторных исследований отмечалось повышение уровня эндотелина-1 и циркулирующих эндотелиоцитов. Содержание СРБ было равно 4,44 мг/л. Общая антиоксидантная активность была снижена у 88% пациентов.

Полученные данные говорят о признаках дисфункции эндотелия, а именно нарушения ЭЗВД. При этом нельзя забывать, что в патогенезе развития МСС нарушения эндотелий-независимой вазодилатации также играют определённую роль.

Основные факторы риска у пациентов с АГ и тяжесть новой коронавирусной инфекции

Сотрудники НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова проанализировали наличие основных факторов риска у пациентов с АГ в зависимости от тяжести перенесённой новой коронавирусной инфекции (НКИ). В исследование включили 284 пациента с АГ. 57% из них перенесли НКИ. Медиана возраста пациентов составила 62 года.

Участники, которые перенесли НКИ, были разделены на группы в зависимости от степени тяжести COVID-19. При оценке факторов риска АГ выявили, что повышение уровня мочевой кислоты увеличивало шансы смертельного исхода в 1,2 раза. Гиперхолестеринемия увеличивала шансы среднетяжёлого течения коронавирусной инфекции в 2,9 раза.

Пациенты с АГ, перенёсшие НКИ в тяжёлой форме, в том числе и с летальным исходом, часто страдали хронической болезнью почек (ХБП) как умеренной, так и выраженной степени тяжести. Среди поражений органов-мишеней чаще встречалась гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ.

«Результаты научных исследований – в клиническую практику»

Под таким девизом 24-26 ноября в Москве состоится Ежегодная научно-практическая конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Мероприятие пройдёт в гибридном формате. За участие предусмотрено начисление 12 баллов НМО.

Участники конференции обсудят актуальные вопросы ревматологии, в том числе пути преодоления резистентности к терапии при аутоиммунных и иммуновоспалительных заболеваниях. Большое внимание уделят российским клиническим исследованиям. Разберут проблемы, возникающие в реальной клинической практике. Будут освещены вопросы безопасности противоревматической терапии, коморбидной патологии и эффективного взаимодействия представителей различных медицинских специальностей.

Доступна бесплатная регистрация на очное присутствие и онлайн участие.

Приём тезисов открыт до 10 ноября.

Дистанционное наблюдение за пациентами после кардиохирургических вмешательств

Астраханский Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии активно реализует программу по удалённому наблюдению за пациентами, прооперированными в клинике. Интересно, что для этого не нужны дорогостоящие смартфоны, дополнительные устройства и приложения. Связь с больным осуществляют по электронной почте.

Через 1, 3, 6 месяцев и затем ежегодно после проведенной операции пациент получает анкету, заполняет её и отправляет обратно. По полученной информации кардиолог может оценить состояние пациента и выявить признаки прогрессирования заболевания.

При необходимости врач корректирует медикаментозную терапию и назначает дополнительные обследования. Он также может пригласить больного на очную консультацию.

Тонометр для пациентов с мерцательной аритмией

Сотрудники центра «Бионическая инженерия в медицине» в Самаре создали прибор для измерения АД, который позволяет избежать ошибочного результата при мерцательной аритмии. Как известно, основная проблема измерения АД при аритмии в том, что из-за перебоев в работе сердца стандартный тонометр может показывать ошибочные данные. Разница между результатом изменения и реальными давлением может достигать 10-20 мл рт. ст.

Усовершенствованный тонометр способен диагностировать, что у пациента есть мерцательная аритмия. При выявлении нарушений ритма он провоиздит измерения несколько раз и получает среднее значение. Эффективность разработки подтверждена лабораторными исследованиями и предварительными техническими испытаниями. Точность измерений соответствует импортным аналогам.

Тампонада сердца

Наиболее распространенные симптомы сердечной тампонады включают тахикардию, тахипноэ, одышку при нагрузке, прогрессирующую до ортопноэ, боль в груди, олигурию. Дополнительными симптомами из-за местного воздействия могут быть тошнота, дисфагия, охриплость голоса и икота.

Классические признаки тампонады при осмотре: набухание вен шеи с повышенным яремным венозным давлением, парадоксальный пульс и приглушение сердечных тонов при сердечной аускультации. Типично ослабление или исчезновение верхушечного толчка. Также при перкуссии исчезает феномен относительной сердечной тупости.

Pulsus paradoxus впервые описан А. Куссмаулем в 1873 г. как значимое снижение пульсовой волны на лучевой артерии при вдохе. Он обусловлен снижением систолического АД на вдохе не менее, чем на 10 мм рт. ст. Это не патогномоничный признак тампонады сердца. Он встречается также при ХОБЛ, ТЭЛА, инфаркте миокарда правого желудочка и (реже) при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии.

Клинический случай

Пациентка, 32 года, госпитализирована из-за нарушения психического статуса. Употребляет внутривенные наркотики. АД в норме. Тахикардия, тахипноэ.

Лабораторные анализы: лейкоциты 16,2х109/л, гемоглобин 62 г/л, молочная кислота 14 ммоль/л, тропонин 11 нг/мл. В бакпосеве крови выявлен золотистый стафилококк.

ЭКГ: подъем сегмента ST в отведениях V3, V4 и V5. ЭхоКГ: умеренная регургитация аортального клапана, вегетации на его створке размером 11×9 мм.

Коронарная ангиография: полная окклюзия левой передней нисходящей артерии (чёрная стрелка на фото), полная окклюзия четвертой диагональной ветви в месте ее бифуркации (белая стрелка на фото).

Диагноз: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Инфекционный эндокардит, вызванный золотистым стафилококком.

Миокардит после вакцинации против COVID-19

Согласно проведенному год назад в США исследованию развитие миокардита наблюдалось преимущественно у молодых мужчин после второй дозы вакцины с частотой 4,8 случая на 1 млн. По данным японских врачей частота поствакцинального миокардита (ПМ) у мужчин в возрасте 10-19 лет составила 15 случаев на млн человек, получивших вторую дозу вакцины Pfizer. Недавно учёные Израиля исследовали заболеваемость ПМ среди подростков и данные их наблюдения в течение 6 месяцев. Результаты опубликовал The New England Journal of Medicine.

Из 182,6 тысяч подростков в возрасте 12-15 лет, получивших мРНК-вакцину Pfizer/BioNTech выявлено 9 достоверных случаев миокардита. 8 случаев произошли после введения второй дозы вакцины. Сердечные маркеры были повышены у всех подростков. При этом ЭКГ-изменения отмечались у 67% заболевших. У четырех пациентов наблюдался перикардиальный выпот.

Больные находились в стационаре в течение 2-4 дней. Все ЭхоКГ, сделанные через 10 дней после выписки, показали нормальную фракцию выброса и разрешение перикардиального выпота. 5 пациентов прошли МРТ сердца, выполненные в среднем через 104 дня после выписки. Сканирование показало «минимальные признаки» рубцевания миокарда или фиброза с признаками позднего усиления гадолиния в диапазоне до 2%.

Результаты исследования подтвердили заболеваемость ПМ на уровне 4,8 случая на 100 тыс. человек. Это позволяет отнести миокардит к редким осложнениям вакцинации. Все зафиксированные случаи были лёгкими и отличались доброкачественным течением.

Роль статинов в профилактике контраст-индуцированного острого повреждения почек

Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) является частым осложнением введения контраста с диагностической целью. При внутриартериальном введении его вероятность составляет около 12%, при внутривенном – около 4%. Эффективность применения нагрузочных доз статинов перед исследованием с внутриартериальным введением контрастного препарата была подтверждена во многих исследованиях. Сотрудники Сеченовского университета оценили роль статинов в профилактике КИ-ОПП при внутривенном введении контраста.

В исследовании участвовал 181 пациент. Всем участникам проводили КТ с контрастированием. Первая группа (120 человек) получала нагрузочные дозы аторвастатина за 24 часа и накануне проведения КТ. Вторая группа (61 человек) не получала терапию статинами. КИ-ОПП развилось у 9 человек в группе без статинов и у 3 человек в группе получивших статинотерапию. Шансы развития КИ-ОПП при применении высоких доз статинов были почти в 7 раз меньше, чем у пациентов, не получивших такую терапию.

Ацетазоламид в терапии декомпенсированной сердечной недостаточности

Ацетазоламид – ингибитор карбоангидразы, который снижает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек. Логично предположить его способность потенцировать действие петлевых диуретиков, которую можно использовать для ликвидации застойных явлений у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Проверить это решили в исследовании, результаты которого опубликовал The New England Journal of Medicine.

Участниками двойного слепого исследования стали 519 пациентов с острой декомпенсированной СН с клиническими признаками застоя. У всех участников уровень NT-proBNP был >1000 пг/мл или BNP >250 пг/мл. Пациенты получали в/в диуретик + плацебо или ацетазоламид 500 мг в день. В качестве первичной конечной точки рассматривали отсутствие признаков перегрузки жидкостью после 4 дней терапии и отсутствие показаний к усилению диуретической терапии.

Терапия была призвана успешной у 42,2% пациентов из основной группы и 30,5% пациентов из контрольной группы. Смерть от любой причины или повторная госпитализация по причине СН в группах не имели статистически значимой разницы. Частота ухудшения почечной функции, гипокалиемии. гипотонии и неблагоприятных исходов также не различались.

Результаты клинического исследования свидетельствуют о положительном эффекте от добавления ацетазоламида к петлевому диуретику у пациентов с острой декомпенсированной СН.

Вебинар «Принципы лечения застоя у больного СН»

Уже завтра состоится онлайн семинар, посвящённый проблемам диуретической терапии СН. Время проведения: 20:00-22:00 мск. Мероприятие подано на аккредитацию НМО (2 балла). Регистрация бесплатная по ссылке.

Слушатели получат информацию по применению возможных схем диуретической терапии у пациентов с СН в различные фазы её течения. Ознакомятся с методами контроля безопасности использования данной группы препаратов, практическими подходами к профилактике и устранению побочных эффектов. Рассмотрят пути коррекции резистентности к диуретикам.

Спикеры: Мария Юрьевна Ситникова – руководитель научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности, профессор кафедры факультетской терапии с клиникой НМИЦ им. В.А. Алмазова, и Петр Алексеевич Федотов – заведующий лабораторией высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности, доцент кафедры кардиологии НМИЦ им. В. А. Алмазова.

Никорандил в лечении стенокардии. Побочные эффекты и приверженность пациентов

Проспективное наблюдательное многоцентровое исследование НИКЕЯ провёл НМИЦ терапии и профилактической медицины. В нём изучали влияние никорандила на течение ИБС у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Всем 590 участникам никорандил добавили к базисной терапии.

На запланированные визиты через 1 и 3 мес наблюдения пришли 552 человека. А через 21 мес удалось получить информацию о 89% больных. За весь период наблюдения у 34 пациентов было зарегистрировано 35 нежелательных явлений (НЯ), для которых была установлена связь с приёмом никорандила. 60% НЯ возникли во время первых 3 мес наблюдения. 26 пациентов прекратили приём никорандила из-за НЯ терапии.

Наиболее частыми НЯ были гипотония и головная боль. Они привели к неприверженности терапии в 94% и 42% случаев, соответственно. Более редкими НЯ были желудочно-кишечные реакции, кожная аллергическая реакция в виде зуда и кашель. Связь последнего с приёмом препарата была обозначена как маловероятная.

Результаты подтвердили безопасность применения никорандила у пациентов со стенокардией напряжения и отсутствие серьезных НЯ. А также показали, что возникновение любых НЯ терапии повышало шанс неприверженности пациентов к лечению в 3 раза.

Об эффективности применения никорандила при ИМпST у пациентов после ЧКВ можно прочитать здесь.

Синдром Кона. Особенности диагностики

Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм) – эндокринная форма артериальной гипертензии (АГ). Возникает в результате гиперсекреции альдостерона опухолью коры надпочечников. В большинстве случаев это доброкачественная опухоль не более 1-2 см. Редко встречается злокачественная карцинома коры надпочечника.

Клинические проявления:

– АГ чаще высокая, стабильная, иногда наблюдается кризовый вариант течения;
– нейромышечные симптомы: мышечная слабость, парестезии, судороги, тетания;
– почечные симптомы: полиурия, никтурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи, умеренная альбуминурия.

Диагностика:

1 этап. Скрининг среди больных АГ. Критерии отбора: клинические проявления, гипокалиемия (может отсутствовать), признаки гипокалиемии на ЭКГ.

2 этап. Определение концентрации альдостерона и активности ренина в плазме крови (АРП). Желательно проводить в условиях стационара с применением функциональных проб. Последние направлены на супрессию высокого уровня альдостерона и на стимуляцию низкой АРП. Применяют низконатриевую диету, мочегонные средства, ортостатическую нагрузку (часовую ходьбу). Аргументы в пользу диагноза: высокий уровень альдостерона, который не изменяется под влиянием функциональных проб, и низкая АРП без отклика на стимуляцию.

3 этап. Инструментальная диагностика:
– УЗИ надпочечников выявляет опухоли размером ≥1 см.
– Радиоизотопная визуализация с помощью меченого холестерина.
– Брюшная аортография, флебография надпочечников и раздельная катетеризация вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников.
– КТ или МРТ надпочечников.

! Ставить диагноз на основании только данных визуализации опухоли нельзя, так как они не позволяют судить о функциональном состоянии выявленных изменений. Необходимо сопоставление с данными о функциональном состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, полученным на втором этапе диагностики.

Клинический случай

Больной, 42 года. Жалобы на общую слабость, одышку в покое, сухой кашель, тяжесть в груди, на лихорадку до 38° С в течение 2 дней. В анамнезе лимфома с поражением внутригрудных лимфоузлов. Амбулаторный холтеровский мониторинг ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС от 53 до 119 в минуту, зарегистрированы пароксизмы фибрилляции предсердий, эпизоды АВ-блокады 2 степени.

В ОАК: лейкоцитоз (12,4 × 109/л), гипохромная анемия (Hb – 103 г/л, Ht– 32%, MCV – 72,1 фл, MCH – 23,2 пг, MCHC – 322 г/л, RDW – 18,5%), тромбоциты – 392 × 109/л. Палочкоядерные – 9%, сегментоядерные – 73%, лимфоциты – 10%, моноциты – 5%, эозинофилы – 3%. Глюкоза крови – 6,2 ммоль/л, мочевина – 12 ммоль/л, АлТ – 88 ЕД/л, АсТ – 44 ЕД/л, креатинин – 128 мкмоль/л, белок в моче – 0,63 г/л.

Эхо-КГ: значительное количество жидкости в полости перикарда, НПВ расширена, слабо реагирует на фазы дыхания. Правые отделы деформированы, инцизура на стенке ПП, избыточно подвижна передняя стенка ПЖ. Угроза тампонады сердца.

По экстренным показаниям выполнены пункция и катетеризация полости перикарда. Цитологическое исследование пунктата: большое количество лимфоидных элементов различной степени зрелости, в т. ч. бластных элементов, встречаются крупные атипичные клетки типа Березовского-Штернберга.

Диагноз: Метастатическая опухоль перикарда. Диссеминация лимфомы Ходжкина.

Динамика уровня тропонина после ОКС и последующие сердечно-сосудистые события

JAMA Cardiology опубликовал результаты исследования связи между изменениями уровня высокочувствительного сердечного тропонина Т (hs-cTnТ) и последующими сердечно-сосудистыми событиями у стабильных пациентов с предшествующим острым коронарным синдромом (ОКС). В исследовании участвовали более 6 тыс. пациентов, средний возраст которых составил 64 года.

Комбинированный показатель сердечно-сосудистых событий включал смерть от ССЗ, инфаркт миокарда, инсульт и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности. Уровень hs-cTnТ измеряли через 1 мес и через 4 мес. Полученные данные анализировали по характеру и степени изменения значения hs-cTnТ.

У 68,2% пациентов значения hs-cTnТ были относительно стабильными, зафиксировано изменение в пределах 3 нг/л. У 19,2% участников диапазон изменений был 3-7 нг/л, у 12,6% он превышал 7 нг/л. Анализ показал, что при увеличении hs-cTnТ на ≥7 нг/л риск комбинированного исхода возрастал более чем в 3 раза, в сравнении с риском при стабильных значениях. Снижение на ≥7 нг/л приводило к уменьшению риска в 2 раза.

Снова про калий и магний

О роли уровня калия и магния у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями мы уже писали. В новом исследовании этого вопроса оценку эффективности коррекции электролитного статуса проводили у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП). О полученных результатах сообщает JAMA Network Open.

В когортном исследовании изучили 2546 эпизодов фибрилляции предсердий и 573 эпизодов трепетания предсердий у пациентов, госпитализированных в отделение неотложной помощи. В анализ включили также случаи отсроченного восстановления ритма после неудачной кардиоверсии и спонтанное восстановление ритма после эпизода, который возник на фоне приёма антиаритмиков. Больных с постоянной формой аритмии не включали.

Проводили инфузионную терапию препаратом, близким к используемому в РФ калий-магний-аспарагинату. Препарат вводили 56,5% пациентам. У пациентов с ФП частота спонтанного восстановления синусового ритма после введения препарата была в 2 раза больше, чем у пациентов без инфузионной терапии. Инфузия была эффективна не только у пациентов с гипокалиемией <3,5 ммоль/л, но и при уровне калия 3,5-4 ммоль/л.

При трепетании предсердий введение электролитов не оказывало влияния на вероятность спонтанного восстановления ритма. Вероятно, это связано с другим механизмом развития трепитаний – macro re-entry, на который дефицит калия влияет слабо.