Микрососудистая стенокардия. Как диагностировать?

Более 50% пациентов с симптомами стенокардии и объективными признаками ишемии миокарда во время проведения провокационного тестирования не имеют значимого стенозирования КА. Часть таких случаев относится к вазоспастической стенокардии. Диагностировать её можно по появлению спазма эпикардиальной КА при проведении провокационного теста в ходе КАГ. Если тест дал отрицательный результат, то предполагают микрососудистую стенокардию (МСС).

Диагностические критерии МСС:

1. Симптомы ишемии миокарда:
а) стенокардия при нагрузке и/или в покое;
b) эквиваленты стенокардии (одышка).

2. Отсутствие обструктивного поражения КА (стенозирование <50% или FFR >0,80) по данным:
a) компьютерной томографической коронароангиографии (КТ-КАГ);
b) инвазивной КАГ.

3. Объективные признаки ишемии миокарда:
a) ишемическое смещение сегмента ST во время приступа стенокардии;
b) стресс-индуцируемая боль в груди и/или ишемические изменения на ЭКГ.

4. Признаки нарушения коронарной микрососудистой функции:
a) снижение СFR (в зависимости от используемого метода ≤2,0 или ≤2,5);
b) коронарный микрососудистый спазм, определяемый как появление симптомов, ишемия на ЭКГ в отсутствии спазма эпикардиальной КА при проведении теста с ацетилхолином;
c) патологический индекс микрососудистого сопротивления (IMR) >25;
d) феномен замедленного коронарного кровотока, определяемый как количество кадров TIMI >25.

Окончательный диагноз устанавливается при наличии всех 4-х критериев. Если присутствуют только симптомы ишемии и отсутствие обструкции КА совместно с критерием 3 или 4, говорят о предполагаемой МСС.

Книга «Электрокардиографическая дифференциальная диагностика»

Монография Владимира Леонидовича Дощицина – профессора кафедры кардиологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Читателям уже известны его книги по ЭКГ: «Клинический анализ электрокардиограммы», «Практическая электрокардиография», «Клиническая электрокардиография». Новая монография адресована врачам, которые хорошо разбираются в основах ЭКГ. Поэтому особое внимание в ней отведено вопросам дифференциальной диагностики.

Книга содержит большой иллюстративный материал, выбранный из собственных многолетних наблюдений автора. Приведены примеры анализа сложных ЭКГ. Даны сведения о значении дифференциальной ЭКГ для определения тактики и методов лечения больных.

Приём наркотиков повышает риск фибрилляции предсердий

European Heart Journal опубликовал результаты проспективного наблюдения более чем 23,5 млн взрослых жителей Калифорнии, которые обращались за медицинской помощью. Из них 98 тыс. принимали метамфетамин, 48,7 тыс. – кокаин, 10 тыс. – опиаты и почти 133 тыс. – канабис. За период наблюдения частота развития фибрилляции предсердий (ФП) составила 4,2%.

Исследователи провели многофакторный анализ, который показал, что использование всех указанных препаратов ассоциировалось с повышением риска развития ФП. Наибольшее повышение риска (на 86%) наблюдали у лиц, принимавших метамфетамин. Опиаты, которые зачастую назначают с лечебной целью, повышали риск ФП на 74%. Увеличение риска для кокаина составило 61%, а для каннабиса – 35%.

Вероятно, приём наркотических веществ вызывает изменение функции ионных каналов кардиомиоцитов, что приводит к возникновению ФП. Также имеет значение нарушение работы вегетативной нервной системы с быстрой сменой преобладающего влияния разных её компонентов.

Какие антитромбоцитарные препараты назначают российские кардиологи?

По данным многоцентрового проспективного наблюдательного исследования РЕГИОН–ИМ в большинстве случаев в своих назначениях российские кардиологи следуют клиническим рекомендациям. Об этом говорит высокая частота назначения ингибиторов P2Y12 пациентам с острым инфарктом миокарда (ИМ). В исследование было включено более 4,5 тыс. пациентов после перенесенного ИМ.

Двойная антитромбоцитарная терапия была назначена 94,4% из них. В 52% случаях был назначен клопидогрел, в 42,2% – тикагрелор, и 11 пациентам (0,2%) был назначен прасугрел. Через 6 месяцев после перенесенного ИМ 94% пациентов продолжают принимать назначенный ингибитор P2Y12, что указывает на высокую приверженность к лечению.

Проверка знаний

В отношении пробы с дипиридамолом, используемой при дифференциальной диагностике кардиалгий, справедливы следующие утверждения:

А. диагностическая ценность пробы основана на синдроме обкрадывания

Б. введение дипиридамола вызывает непосредственное влияние на коронарные сосуды с развитием их спазма

В. положительная проба подтверждает диагноз ИБС

Г. отрицательная проба подтверждает диагноз ИБС

Д. отмечается улучшение коронарного кровотока в бассейне склерозированных сосудов

Проба с дипиридамолом

Дипиридамол (курантил, персантил) – мощный вазодилататор, который больше всего влияет на коронарные артерии, не поражённые атеросклерозом. Благодаря этому воздействию кровоток перераспределяется в пользу неишемизированных зон миокарда, снижая его в ишемизированных зонах миокарда (так называемый «феномен обкрадывания»).

Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Её регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 мин в течение 15-30 мин. Во время пробы дипиридамол вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5% раствора.

Расчётную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа.
В течение первых 3 мин внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 мин вводят вторую часть. Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата прекращают. Если же реакция отсутствует, дополнительно вводят третью часть дозы в течение 3-5 мин.

Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительный результат, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза. Проба обычно переносится хорошо, во время её проведения возможно головокружение.

Иногда при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ. Такой приступ купируют внутривенным медленным введением эуфиллина – физиологического антагониста дипиридамола.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам её проведение невозможно.

Влияние эмпаглифлозина на застойные явления при острой сердечной недостаточности

Ликвидация застойных явлений остаётся основной целью терапии острой сердечной недостаточности (ОСН). Как препараты первой линии у таких пациентов используют диуретики. Однако в ряде случаев их применение ограничено плохой ответом на терапию, нарушением функции почек или электролитным дисбалансом. Поэтому продолжается поиск препаратов, способных эффективно уменьшать застойные явления.

В исследовании EMPULSE оценили влияние ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 эмпаглифлозина на застой. 530 пациентов, госпитализированных по поводу ОСН, разделили на 2 группы. Вместе со стандартной терапией больные первой группы ежедневно принимали 10 мг эмпаглифлозина, а больные второй группы – плацебо.

У пациентов, получавших эмпаглифлозин, на 15-й, 30-й и 90-й дни наблюдалась значительно большая потеря веса, чем в группе плацебо. Соотношение сохранилось и после корректировки полученных данных с учётом средней суточной дозы диуретика. Также в группе эмпаглифлозина отмечали достоверно большее снижение NT-proBNP от исходного уровня на 15-й и 30-й день. Кроме того, в этой группе произошло более значимое повышение гематокрита и уменьшение симптоматики.

Вывод: применение эмпаглифлозина в комплексном лечении ОСН приводит к более эффективному снижению выраженности застойных явлений и регрессу симптоматики.

Клинический случай

Мужчина 38 лет поступил с жалобами на тошноту, рвоту и боль в эпигастральной области. В анамнезе: сахарный диабет 1 типа и артериальная гипертензия. Получал инсулин и лизиноприл.

ЭКГ (на картинке): синусовая тахикардия, подъём сегмента ST в V1-V3, высокие зубцы Т в отведениях II, III, aVF, V3 и V6. По данным ЭКГ можно предположить острый ИМ с поражением передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Однако обращает внимание высокий, узкий и заострённый зубц Т в отведении Т4 с предшествующим ему коротким интервалом QT.

Лабораторные исследования: глюкоза крови 46,6 ммоль/л, pH артериальной крови 7,21, концентрация калия 7,9 ммоль/л. На повторной ЭКГ после снижения калия до 5,1 ммоль/л подъем сегмента ST и высокие зубцы Т не регистрировались.

Диагноз: диабетический кетоацидоз.

Основные причины одышки при физической нагрузке

На амбулаторном приёме кардиолога около 25% пациентов жалуются на одышку. Изучение возможности применения стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой показало её эффективность для дифференциальной диагностики различных причин одышки. В ходе исследования у 80 пациентов с жалобами на одышку провели стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на тредмиле. ЭхоКГ дополнили диастолическим стресс-тестом для оценки изменений внутрисердечной и системной гемодинамики при нагрузке и определения природы одышки.

Регистрировали характер одышки (инспираторная/экспираторная), продуктивный кашель при нагрузке, гипервентиляционный синдром. Оценивали адекватность прироста ЧСС во время теста и тип реакции АД на нагрузку. При дополнении методики диастолическим стресс-тестом суммарная продолжительность исследования существенно не увеличилась.

Как подобрать терапию для пациента за пару кликов?

«Кардиотека» запустила интерактивные алгоритмы по подбору терапии пациентам с артериальной гипертензией. Разработчики надеются, что эти новые инструменты станут помощниками в ежедневной работе кардиологов. Алгоритмы полностью соответствуют действующим Клиническим Рекомендациям по артериальной гипертензии у взрослых МЗ РФ.

Инструмент предлагает оптимальные варианты терапии соответственно введённым Вами данным пациента. Разработчики просят оставлять на сайте отзывы и предложения, которые позволят усовершенствовать работу интерактивных алгоритмов.

Переход к алгоритмам по ссылке. Для получения доступа необходима регистрация на сайте.

«Память сердца»

«Память сердца» (синдром Чаттерджи) – это доброкачественный, редко диагностируемый и клинически значимый ЭКГ феномен. Возникает после периода нарушения внутрижелудочковой проводимости. Описан у пациентов с желудочковой экстрасистолией, преходящей блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом WPW, электрокардиостимуляцией, желудочковой тахикардией, при передозировке пропафеноном.

После восстановления проводимости зубец Т «запоминает» и отражает направление расширенного комплекса QRS, поэтому инверсия зубца Т наблюдается в отведениях с отрицательными широкими QRS. В отличие от ОКС, при синдроме Чаттерджи вектор зубца Т направлен от зоны ишемии, поэтому при поражении передней нисходящей артерии вектор отрицательных Т направлен вверх и вправо: отрицательные Т регистрируются в I и aVL.

ЭКГ признаки «памяти сердца» у пациента с электрокардиостимулятором:
• положительный Т в aVL;
• положительный/изоэлектричный Т в I отведении;
• максимальная амплитуда отрицательного Т в грудных отведениях больше максимальной амплитуды Т в нижних отведениях;
• QTc в пределах нормы.

ЭКГ признаки «памяти сердца» у пациента с идиопатической левожелудочковой тахикардией:
• положительный Т в aVL;
• отрицательный/изоэлектричный Т во II отведении;
• отрицательный Т в V4-V6 ;
• QTc <430 мс.

Спрей для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии

Уже известны первые результаты клинических испытаний назального спрея, содержащего блокатор кальциевых каналов этрипамил. Спрей предназначен для купирования приступов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Единственная доступная в настоящее время неотложная терапия таких пароксизмов – это внутривенное введение аденозина или блокаторов кальциевых каналов. Новый препарат в форме спрея пациенты смогут применять самостоятельно.

В исследовании участвуют 750 пациентов из США и Европы. Первые результаты показали, что применение спрея с этрипамилом в 64,3 % случаев восстанавливает нормальный синусовый ритм в течение 30 мин. При применении плацебо этот показатель составил 31,2%.

Побочные эффекты назальной формы этрипамила включали преимущественно раздражение носа, дискомфорт в носу и раздражение горла. 68% нежелательных явлений были зарегистрированы как легкие, 31% были умеренными, и ни одно не было серьезным.

Авторы исследования рассчитывают, что спрей позволит пациентам самостоятельно купировать приступы. А также прекратить хроническую профилактическую терапию, в ряде случаев приводящую к побочным эффектам.

Клиническая задача из цикла НМО

Пациентке 27 лет было проведено хирургическое вмешательство по поводу сочетанного митрального порока сердца ревматической этиологии (протезирование митрального клапана). При выписке в удовлетворительном состоянии была назначена терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарин).

1. Контроль какого показателя нужно проводить для правильного подбора дозы препарата?
2. Какой уровень этого показателя нужно достичь и поддерживать?

Ответы пишите в комментариях.

Ответы на клиническую задачу:

1. Международное нормализованное соотношение (МНО)
2. В пределах 2,0-3,0

Международное нормализованное соотношение

МНО – стандарт определения эффективности свёртывания крови. Введён в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста протромбинового времени. В отличие от протромбинововго индекса, значение МНО практически не зависит от чувствительности реагентов, которые применяют в лаборатории. Показатель МНО определяется в первую очередь активностью факторов свёртывания, которые являются «мишенями» для воздействия антикоагулянтов.

Образец крови для определения МНО берётся из вены, иногда – из пальца. Забор крови должен быть сделан до приёма ежедневной дозы антикоагулянта. Возможен экспресс самоконтроль, проводимый пациентами с помощью портативных аппаратов и тест полосок.

Некоторые антибиотики могут увеличить МНО. Барбитураты, оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия и витамин К могут уменьшить как протромбиновое время, так и МНО. Такие пищевые продукты, как говядина, свиная печень, зеленый чай, брокколи, горох, капуста, репа, соевые продукты, содержащие большое количество витамина К, также могут изменить результат (как правило в сторону понижения).

Мутантная фосфодиэстераза 3А защищает сердце при гипертонии

Мутации фосфодиэстеразы 3A (ФДЭ 3A) вызывают синдром Билгинтурана (HTNB), который характеризуется артериальной гипертензией (АГ) с брахидактилией и приводит к инсульту. Причиной АГ при этом редком заболевании является повышенное периферическое сосудистое сопротивление. Удивительно, что у нескольких исследованных пациентов с таким диагнозом не развилась гипертрофия сердца или сердечная недостаточность (СН).

В связи с этим исследователи из Германии решили проверить, являются ли мутации ФДЭ 3A защитными для сердца. Результаты их работы опубликовал журнал Circulation. Исследование провели на крысиных моделях. Оказалось, что хотя мутации ФДЭ 3A и вызывают АГ, они обеспечивают защиту от обусловленного гипертензией кардиального повреждения.

Неселективное ингибирование ФДЭ 3A – это краткосрочный вариант лечения СН, который повышает сердечный цАМФ и улучшает сократительную способность. Результаты исследования показали, что имитация эффекта мутаций ФДЭ 3A в сердце даёт долгосрочный кардиозащитный эффект. Исследователи надеются, что полученные данные позволят облегчить поиск новых методов лечения для предотвращения повреждения сердца, вызванного гипертонией.

Клинический случай. Аневризмы коронарных артерий

Пациентка Л., 69 лет, с жалобами на боли в грудной клетке при физической нагрузке, купируемые нитроглицерином. В анамнезе: в 50 лет диагностирована болезнь Кавасаки, получает профилактическую антикоагулянтную терапию варфарином.

Коронарная ангиография: аневризмы размером 30 мм передней нисходящей ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии (стрелки на фото). Аневризма размером 12 мм проксимального сегмента правой коронарной артерии. Аневризмы меньшего размера в проксимальном сегменте артерии тупого края.

Успешно выполнили 3-сосудистое аортокоронарное шунтирование с использованием трансплантата подкожной вены. Контрольный осмотр через 6 месяцев показал заметное улучшение с полным регрессом субъективной симптоматики.

Функциональное состояние эндотелия у больных с микрососудистой стенокардией

Сотрудники Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова изучили функциональное состояние эндотелия у 60 пациентов с подтверждённой первичной микрососудистой стенокардией (МСС). О критериях диагностики МСС мы писали ранее.

81,7% участников составили женщины, из них 93,9% находились в постменопаузе. Пациентов, у которых были диагностированы заболевания, способные приводить к вторичной микроваскулярной дисфункции, в исследование не включали. У всех участников по данным ПЭТ миокарда с холодовой пробой выявлялись признаки нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) в виде снижения кoрoнарного кровотока по трем коронарным артериям.

При проведении периферической артериальной тонометрии у всех обследованных индекс реактивной гиперемии был снижен и составил 1,43. По результатам лабораторных исследований отмечалось повышение уровня эндотелина-1 и циркулирующих эндотелиоцитов. Содержание СРБ было равно 4,44 мг/л. Общая антиоксидантная активность была снижена у 88% пациентов.

Полученные данные говорят о признаках дисфункции эндотелия, а именно нарушения ЭЗВД. При этом нельзя забывать, что в патогенезе развития МСС нарушения эндотелий-независимой вазодилатации также играют определённую роль.

Основные факторы риска у пациентов с АГ и тяжесть новой коронавирусной инфекции

Сотрудники НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова проанализировали наличие основных факторов риска у пациентов с АГ в зависимости от тяжести перенесённой новой коронавирусной инфекции (НКИ). В исследование включили 284 пациента с АГ. 57% из них перенесли НКИ. Медиана возраста пациентов составила 62 года.

Участники, которые перенесли НКИ, были разделены на группы в зависимости от степени тяжести COVID-19. При оценке факторов риска АГ выявили, что повышение уровня мочевой кислоты увеличивало шансы смертельного исхода в 1,2 раза. Гиперхолестеринемия увеличивала шансы среднетяжёлого течения коронавирусной инфекции в 2,9 раза.

Пациенты с АГ, перенёсшие НКИ в тяжёлой форме, в том числе и с летальным исходом, часто страдали хронической болезнью почек (ХБП) как умеренной, так и выраженной степени тяжести. Среди поражений органов-мишеней чаще встречалась гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ.

«Результаты научных исследований – в клиническую практику»

Под таким девизом 24-26 ноября в Москве состоится Ежегодная научно-практическая конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Мероприятие пройдёт в гибридном формате. За участие предусмотрено начисление 12 баллов НМО.

Участники конференции обсудят актуальные вопросы ревматологии, в том числе пути преодоления резистентности к терапии при аутоиммунных и иммуновоспалительных заболеваниях. Большое внимание уделят российским клиническим исследованиям. Разберут проблемы, возникающие в реальной клинической практике. Будут освещены вопросы безопасности противоревматической терапии, коморбидной патологии и эффективного взаимодействия представителей различных медицинских специальностей.

Доступна бесплатная регистрация на очное присутствие и онлайн участие.

Приём тезисов открыт до 10 ноября.