Телмисартан и периндоприл. Что эффективнее?

Исследование этого вопроса показало, что у больных пожилого возраста с АГ и метаболическим синдромом (МС), перенёсших ишемический инсульт, терапия телмисартаном была более эффективна, в сравнении с приёмом периндоприла. Результаты опубликовал журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Суточная доза телмисартана в исследовании составила 80 мг/сут., периндоприла – 10 мг/сут.

47 человек принимали телмисартан и 45 – периндоприл. При межгрупповом сравнении через 12 мес лечения группа телмисартана показала более выраженное снижение индекса НОМА-IR и триглицеридов. В группе телмисартана достигнуто снижение САД на 15%, в группе периндоприла – только на 8%. Также установлено на 8,5% более выраженное снижение уровня лептина, чем при лечении периндоприлом. Достоверной разницы между группами в снижении уровней общего ХС, ХС ЛНП и повышении уровня ХС ЛВП не зафиксировано.

Таким образом, телмисартан показал лучшую антигипертензивную эффективность, чем периндоприл. Кроме того, он оказал более значимое влияние на уровень лептина, что имеет важное значение для пациентов с избыточным весом.

Клинический случай

Женщина 66 лет поступила в приемное отделение с острым отеком легких. В анамнезе указывалось, что в прошлом госпитализировалась с респираторными симптомами, их причину не установили. ЭхоКГ показала гигантскую миксому левого предсердия (белая стрелка на фото), вызывающую обструкцию митрального клапана (жёлтая стрелка на фото).

Больной выполнили удаление миксомы в условиях искусственного кровообращения и остановки сердца с применением. Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз. На контрольном осмотре через 3 месяца жалобы отсутствовали, состояние удовлетворительное.

Мобильное приложение для ведения пациентов с ИБС

Аспирантка ВолгГМУ, врач-кардиолог Аксинья Ласкова разработала мобильное приложение «B2Doc: Стенокардия» для наблюдения пациентов с ИБС. Существует уже несколько приложений, которые помогают пациентам вести учёт приступов стенокардии и приём лекарственных препаратов. В отличие от них, «B2Doc: Стенокардия» обеспечивает регулярную связь пациента с врачом.

В приложение на мобильном телефоне пациент ежедневно вносит данные о принятых препаратах, симптомах, физических нагрузках. Врач имеет доступ к карточке пациента в приложении и может наблюдать за состоянием пациента, давать новые рекомендации, корректировать терапию. А также напоминать о диете и необходимых изменениях образа жизни.

Приложение позволяет сократить личный контакт врача с пациентом, что особенно актуально в периоды эпидемий. Автор считает, что оно существенно сэкономит время врачам и позволит им уделять больше внимания своим пациентам. Кроме того, у пациента освобождается время, которое он раньше тратил на походы в поликлинику.

На данный момент приложение уже прошло бета-тестирование и следующий шаг – это его внедрение в клиническую практику. Приложение уже можно скачать для Android.

10-секундная стойка на одной ноге – новый предиктор благоприятных исходов

British Journal of Sports Medicine опубликовал результаты оригинального исследования. Его авторы изучили связь между способностью простоять на одной ноге в течение 10 с. и риском смерти. Они наблюдали 1,7 тыс. участников в возрасте 51-75 лет. На момент включения каждый участник проходил тест со стойкой на одной ноге.

Около 20% испытуемых не смогли выполнить тест. Они были старше тех, кто смог, причем в группе от 71 до 75 лет неудачу потерпели более половины. Те, кто не сохранил равновесие, имели сопутствующие заболевания: ИБС, диабет, АГ, дислипидемия и ожирение. В течение 7 лет наблюдения в группе выполнивших тест умерло 4,6%, а во второй группе – 17,5%. Провели анализ с поправкой на возраст, пол, индекс массы тела и сопутствующие заболевания. Оказалось, что общий риск смертности в «неспособной группе» был в 1,84 раза выше.

Микрососудистая стенокардия. Как диагностировать?

Более 50% пациентов с симптомами стенокардии и объективными признаками ишемии миокарда во время проведения провокационного тестирования не имеют значимого стенозирования КА. Часть таких случаев относится к вазоспастической стенокардии. Диагностировать её можно по появлению спазма эпикардиальной КА при проведении провокационного теста в ходе КАГ. Если тест дал отрицательный результат, то предполагают микрососудистую стенокардию (МСС).

Диагностические критерии МСС:

1. Симптомы ишемии миокарда:
а) стенокардия при нагрузке и/или в покое;
b) эквиваленты стенокардии (одышка).

2. Отсутствие обструктивного поражения КА (стенозирование <50% или FFR >0,80) по данным:
a) компьютерной томографической коронароангиографии (КТ-КАГ);
b) инвазивной КАГ.

3. Объективные признаки ишемии миокарда:
a) ишемическое смещение сегмента ST во время приступа стенокардии;
b) стресс-индуцируемая боль в груди и/или ишемические изменения на ЭКГ.

4. Признаки нарушения коронарной микрососудистой функции:
a) снижение СFR (в зависимости от используемого метода ≤2,0 или ≤2,5);
b) коронарный микрососудистый спазм, определяемый как появление симптомов, ишемия на ЭКГ в отсутствии спазма эпикардиальной КА при проведении теста с ацетилхолином;
c) патологический индекс микрососудистого сопротивления (IMR) >25;
d) феномен замедленного коронарного кровотока, определяемый как количество кадров TIMI >25.

Окончательный диагноз устанавливается при наличии всех 4-х критериев. Если присутствуют только симптомы ишемии и отсутствие обструкции КА совместно с критерием 3 или 4, говорят о предполагаемой МСС.

Книга «Электрокардиографическая дифференциальная диагностика»

Монография Владимира Леонидовича Дощицина – профессора кафедры кардиологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Читателям уже известны его книги по ЭКГ: «Клинический анализ электрокардиограммы», «Практическая электрокардиография», «Клиническая электрокардиография». Новая монография адресована врачам, которые хорошо разбираются в основах ЭКГ. Поэтому особое внимание в ней отведено вопросам дифференциальной диагностики.

Книга содержит большой иллюстративный материал, выбранный из собственных многолетних наблюдений автора. Приведены примеры анализа сложных ЭКГ. Даны сведения о значении дифференциальной ЭКГ для определения тактики и методов лечения больных.

Приём наркотиков повышает риск фибрилляции предсердий

European Heart Journal опубликовал результаты проспективного наблюдения более чем 23,5 млн взрослых жителей Калифорнии, которые обращались за медицинской помощью. Из них 98 тыс. принимали метамфетамин, 48,7 тыс. – кокаин, 10 тыс. – опиаты и почти 133 тыс. – канабис. За период наблюдения частота развития фибрилляции предсердий (ФП) составила 4,2%.

Исследователи провели многофакторный анализ, который показал, что использование всех указанных препаратов ассоциировалось с повышением риска развития ФП. Наибольшее повышение риска (на 86%) наблюдали у лиц, принимавших метамфетамин. Опиаты, которые зачастую назначают с лечебной целью, повышали риск ФП на 74%. Увеличение риска для кокаина составило 61%, а для каннабиса – 35%.

Вероятно, приём наркотических веществ вызывает изменение функции ионных каналов кардиомиоцитов, что приводит к возникновению ФП. Также имеет значение нарушение работы вегетативной нервной системы с быстрой сменой преобладающего влияния разных её компонентов.

Какие антитромбоцитарные препараты назначают российские кардиологи?

По данным многоцентрового проспективного наблюдательного исследования РЕГИОН–ИМ в большинстве случаев в своих назначениях российские кардиологи следуют клиническим рекомендациям. Об этом говорит высокая частота назначения ингибиторов P2Y12 пациентам с острым инфарктом миокарда (ИМ). В исследование было включено более 4,5 тыс. пациентов после перенесенного ИМ.

Двойная антитромбоцитарная терапия была назначена 94,4% из них. В 52% случаях был назначен клопидогрел, в 42,2% – тикагрелор, и 11 пациентам (0,2%) был назначен прасугрел. Через 6 месяцев после перенесенного ИМ 94% пациентов продолжают принимать назначенный ингибитор P2Y12, что указывает на высокую приверженность к лечению.

Проверка знаний

В отношении пробы с дипиридамолом, используемой при дифференциальной диагностике кардиалгий, справедливы следующие утверждения:

А. диагностическая ценность пробы основана на синдроме обкрадывания

Б. введение дипиридамола вызывает непосредственное влияние на коронарные сосуды с развитием их спазма

В. положительная проба подтверждает диагноз ИБС

Г. отрицательная проба подтверждает диагноз ИБС

Д. отмечается улучшение коронарного кровотока в бассейне склерозированных сосудов

Проба с дипиридамолом

Дипиридамол (курантил, персантил) – мощный вазодилататор, который больше всего влияет на коронарные артерии, не поражённые атеросклерозом. Благодаря этому воздействию кровоток перераспределяется в пользу неишемизированных зон миокарда, снижая его в ишемизированных зонах миокарда (так называемый «феномен обкрадывания»).

Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Её регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 мин в течение 15-30 мин. Во время пробы дипиридамол вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5% раствора.

Расчётную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа.
В течение первых 3 мин внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 мин вводят вторую часть. Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата прекращают. Если же реакция отсутствует, дополнительно вводят третью часть дозы в течение 3-5 мин.

Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительный результат, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза. Проба обычно переносится хорошо, во время её проведения возможно головокружение.

Иногда при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ. Такой приступ купируют внутривенным медленным введением эуфиллина – физиологического антагониста дипиридамола.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам её проведение невозможно.

Влияние эмпаглифлозина на застойные явления при острой сердечной недостаточности

Ликвидация застойных явлений остаётся основной целью терапии острой сердечной недостаточности (ОСН). Как препараты первой линии у таких пациентов используют диуретики. Однако в ряде случаев их применение ограничено плохой ответом на терапию, нарушением функции почек или электролитным дисбалансом. Поэтому продолжается поиск препаратов, способных эффективно уменьшать застойные явления.

В исследовании EMPULSE оценили влияние ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 эмпаглифлозина на застой. 530 пациентов, госпитализированных по поводу ОСН, разделили на 2 группы. Вместе со стандартной терапией больные первой группы ежедневно принимали 10 мг эмпаглифлозина, а больные второй группы – плацебо.

У пациентов, получавших эмпаглифлозин, на 15-й, 30-й и 90-й дни наблюдалась значительно большая потеря веса, чем в группе плацебо. Соотношение сохранилось и после корректировки полученных данных с учётом средней суточной дозы диуретика. Также в группе эмпаглифлозина отмечали достоверно большее снижение NT-proBNP от исходного уровня на 15-й и 30-й день. Кроме того, в этой группе произошло более значимое повышение гематокрита и уменьшение симптоматики.

Вывод: применение эмпаглифлозина в комплексном лечении ОСН приводит к более эффективному снижению выраженности застойных явлений и регрессу симптоматики.

Клинический случай

Мужчина 38 лет поступил с жалобами на тошноту, рвоту и боль в эпигастральной области. В анамнезе: сахарный диабет 1 типа и артериальная гипертензия. Получал инсулин и лизиноприл.

ЭКГ (на картинке): синусовая тахикардия, подъём сегмента ST в V1-V3, высокие зубцы Т в отведениях II, III, aVF, V3 и V6. По данным ЭКГ можно предположить острый ИМ с поражением передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Однако обращает внимание высокий, узкий и заострённый зубц Т в отведении Т4 с предшествующим ему коротким интервалом QT.

Лабораторные исследования: глюкоза крови 46,6 ммоль/л, pH артериальной крови 7,21, концентрация калия 7,9 ммоль/л. На повторной ЭКГ после снижения калия до 5,1 ммоль/л подъем сегмента ST и высокие зубцы Т не регистрировались.

Диагноз: диабетический кетоацидоз.

Основные причины одышки при физической нагрузке

На амбулаторном приёме кардиолога около 25% пациентов жалуются на одышку. Изучение возможности применения стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой показало её эффективность для дифференциальной диагностики различных причин одышки. В ходе исследования у 80 пациентов с жалобами на одышку провели стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на тредмиле. ЭхоКГ дополнили диастолическим стресс-тестом для оценки изменений внутрисердечной и системной гемодинамики при нагрузке и определения природы одышки.

Регистрировали характер одышки (инспираторная/экспираторная), продуктивный кашель при нагрузке, гипервентиляционный синдром. Оценивали адекватность прироста ЧСС во время теста и тип реакции АД на нагрузку. При дополнении методики диастолическим стресс-тестом суммарная продолжительность исследования существенно не увеличилась.

Как подобрать терапию для пациента за пару кликов?

«Кардиотека» запустила интерактивные алгоритмы по подбору терапии пациентам с артериальной гипертензией. Разработчики надеются, что эти новые инструменты станут помощниками в ежедневной работе кардиологов. Алгоритмы полностью соответствуют действующим Клиническим Рекомендациям по артериальной гипертензии у взрослых МЗ РФ.

Инструмент предлагает оптимальные варианты терапии соответственно введённым Вами данным пациента. Разработчики просят оставлять на сайте отзывы и предложения, которые позволят усовершенствовать работу интерактивных алгоритмов.

Переход к алгоритмам по ссылке. Для получения доступа необходима регистрация на сайте.

«Память сердца»

«Память сердца» (синдром Чаттерджи) – это доброкачественный, редко диагностируемый и клинически значимый ЭКГ феномен. Возникает после периода нарушения внутрижелудочковой проводимости. Описан у пациентов с желудочковой экстрасистолией, преходящей блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом WPW, электрокардиостимуляцией, желудочковой тахикардией, при передозировке пропафеноном.

После восстановления проводимости зубец Т «запоминает» и отражает направление расширенного комплекса QRS, поэтому инверсия зубца Т наблюдается в отведениях с отрицательными широкими QRS. В отличие от ОКС, при синдроме Чаттерджи вектор зубца Т направлен от зоны ишемии, поэтому при поражении передней нисходящей артерии вектор отрицательных Т направлен вверх и вправо: отрицательные Т регистрируются в I и aVL.

ЭКГ признаки «памяти сердца» у пациента с электрокардиостимулятором:
• положительный Т в aVL;
• положительный/изоэлектричный Т в I отведении;
• максимальная амплитуда отрицательного Т в грудных отведениях больше максимальной амплитуды Т в нижних отведениях;
• QTc в пределах нормы.

ЭКГ признаки «памяти сердца» у пациента с идиопатической левожелудочковой тахикардией:
• положительный Т в aVL;
• отрицательный/изоэлектричный Т во II отведении;
• отрицательный Т в V4-V6 ;
• QTc <430 мс.

Спрей для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии

Уже известны первые результаты клинических испытаний назального спрея, содержащего блокатор кальциевых каналов этрипамил. Спрей предназначен для купирования приступов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Единственная доступная в настоящее время неотложная терапия таких пароксизмов – это внутривенное введение аденозина или блокаторов кальциевых каналов. Новый препарат в форме спрея пациенты смогут применять самостоятельно.

В исследовании участвуют 750 пациентов из США и Европы. Первые результаты показали, что применение спрея с этрипамилом в 64,3 % случаев восстанавливает нормальный синусовый ритм в течение 30 мин. При применении плацебо этот показатель составил 31,2%.

Побочные эффекты назальной формы этрипамила включали преимущественно раздражение носа, дискомфорт в носу и раздражение горла. 68% нежелательных явлений были зарегистрированы как легкие, 31% были умеренными, и ни одно не было серьезным.

Авторы исследования рассчитывают, что спрей позволит пациентам самостоятельно купировать приступы. А также прекратить хроническую профилактическую терапию, в ряде случаев приводящую к побочным эффектам.

Клиническая задача из цикла НМО

Пациентке 27 лет было проведено хирургическое вмешательство по поводу сочетанного митрального порока сердца ревматической этиологии (протезирование митрального клапана). При выписке в удовлетворительном состоянии была назначена терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарин).

1. Контроль какого показателя нужно проводить для правильного подбора дозы препарата?
2. Какой уровень этого показателя нужно достичь и поддерживать?

Ответы пишите в комментариях.

Ответы на клиническую задачу:

1. Международное нормализованное соотношение (МНО)
2. В пределах 2,0-3,0

Международное нормализованное соотношение

МНО – стандарт определения эффективности свёртывания крови. Введён в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста протромбинового времени. В отличие от протромбинововго индекса, значение МНО практически не зависит от чувствительности реагентов, которые применяют в лаборатории. Показатель МНО определяется в первую очередь активностью факторов свёртывания, которые являются «мишенями» для воздействия антикоагулянтов.

Образец крови для определения МНО берётся из вены, иногда – из пальца. Забор крови должен быть сделан до приёма ежедневной дозы антикоагулянта. Возможен экспресс самоконтроль, проводимый пациентами с помощью портативных аппаратов и тест полосок.

Некоторые антибиотики могут увеличить МНО. Барбитураты, оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия и витамин К могут уменьшить как протромбиновое время, так и МНО. Такие пищевые продукты, как говядина, свиная печень, зеленый чай, брокколи, горох, капуста, репа, соевые продукты, содержащие большое количество витамина К, также могут изменить результат (как правило в сторону понижения).

Мутантная фосфодиэстераза 3А защищает сердце при гипертонии

Мутации фосфодиэстеразы 3A (ФДЭ 3A) вызывают синдром Билгинтурана (HTNB), который характеризуется артериальной гипертензией (АГ) с брахидактилией и приводит к инсульту. Причиной АГ при этом редком заболевании является повышенное периферическое сосудистое сопротивление. Удивительно, что у нескольких исследованных пациентов с таким диагнозом не развилась гипертрофия сердца или сердечная недостаточность (СН).

В связи с этим исследователи из Германии решили проверить, являются ли мутации ФДЭ 3A защитными для сердца. Результаты их работы опубликовал журнал Circulation. Исследование провели на крысиных моделях. Оказалось, что хотя мутации ФДЭ 3A и вызывают АГ, они обеспечивают защиту от обусловленного гипертензией кардиального повреждения.

Неселективное ингибирование ФДЭ 3A – это краткосрочный вариант лечения СН, который повышает сердечный цАМФ и улучшает сократительную способность. Результаты исследования показали, что имитация эффекта мутаций ФДЭ 3A в сердце даёт долгосрочный кардиозащитный эффект. Исследователи надеются, что полученные данные позволят облегчить поиск новых методов лечения для предотвращения повреждения сердца, вызванного гипертонией.