Фармакотерапия сердечной недостаточности у ослабленных пациентов

Ослабленные пациенты составляют более 25% госпитализированных больных с сердечной недостаточностью (СН). Поэтому австралийские учёные решили выяснить, насколько эффективна в этой группе пациентов традиционная специфическая терапия. Результаты исследования опубликовал BMJ Open.

В исследование включили около 1,4 тыс. пациентов со степенью ослабленности ≥5 по шкале HFRS. 73% включённых получали специфическую терапию СН, которая включала бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. 27% участников не получали ни одного из этих препаратов.

Оказалось, что показатель продолжительности жизни и отсутствия повторных госпитализаций в 4,9 раз выше у пациентов, которые прошли курс специфической фармакотерапии. Также у них наблюдалось снижение показателей смертности: 30-дневной смертности на 70%, 180-дневной – на 57%, в сравнении с неполучавшими лечение.

Клинический случай

57-летний мужчина с типичной болью в груди в течение 2 дней, одышкой. В анамнезе: АГ, курильщик. АД 105/70 мм рт.ст. ЧСС 95 уд/мин.

ЭКГ: депрессия ST в V2–V4 и элевация ST в V7–V9. Тропонин Т 5413 нг/л. ЭхоКГ: лёгкая гипокинезия задней стенки, ФВ ЛЖ 58%. Коронарография: тотальная окклюзия проксимального отдела огибающей ветви ЛКА, хроническая тотальная окклюзия проксимального отдела левой передней нисходящей артерии и диффузное поражение ПКА.

Диагноз: задний ИМпST. Провели стентирование огибающей ветви ЛКА. После процедуры кровоток в ней восстановился до TIMI 3. ЭКГ в динамике показало разрешение сегмента ST.

Качество терапии и приверженность лечению у пациентов со стабильной ИБС

В Национальном медицинском исследовательском центре терапии и профилактической медицины проверили приверженность пациентов назначенному лечению и устойчивость достигнутого терапевтического эффекта. Для этого 73 пациентов с со стабильно протекающей ИБС наблюдали в течение года. Всем больным была назначена комплексная терапия: статины, ББ, антитромботические препараты, иАПФ/АРА.

Наблюдение включало 3 визита пациента к кардиологу. В ходе первичного обращения V0 оценивали исходные показатели АД, ХС ЛНП, приверженность пациентов лечению и корректировали терапию. Повторный визит V1 через 3 мес проводили для оценки степени достижения целевых показателей АД и ХС ЛНП. Во время визита V2 через 12 мес оценивали достигнутые результаты и приверженность лечению. Между визитами пациенты могли самостоятельно обращаться к лечащим врачам. Количество повторных обращений вне запланированного графика составило 20%.

Исследование показало улучшение абсолютной приверженности лечению на 10%. Наиболее частыми причинами неприверженности были: нежелание пациента длительно принимать большое количество препаратов, боязнь побочных эффектов, реже – забывчивость, отсутствие улучшения и высокая цена препарата. У абсолютно приверженных пациентов шанс достичь целевого уровня ХС ЛНП был на 30% выше, чем у неприверженных.

В Омском кардиодиспансере стали проводить операции РЧА

География российских клиник, в которых проводят современные кардиохирургические вмешательства продолжает расширяться. Так, в Западно-Сибирском медицинском центре ФМБА России провели первые 10 РЧА. Для этого центр оснастили оборудованием для электроанатомического картирования сердца и выявления очагов аритмии. Бригада врачей прошла обучение в ведущих столичных клиниках.

Свои первые операции в Омске врачи выполнили под руководством Ильи Стенина – хирурга отделения нарушений ритма сердца НМИЦ им. Мешалкина. До конца года в диспансере запланировали сделать 50 таких операций. В следующем году квоту увеличат до 150. При этом принимать планируют не только омичей, но и жителей соседних регионов, а также Казахстана.

Конференция «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы»

11-я Всероссийская конференция с таким названием уже завтра стартует в Самаре. В ней участвуют врачи более 10 стран. Мероприятие проходит 21 и 22 октября в гибридном формате. Участники получат 6 баллов НМО за каждый день конференции. Бесплатная регистрация по ссылке.

На конференции обсудят данные последних научных исследований, инновации и рекомендации, которые были озвучены на крупных кардиологических конгрессах. Участники получат информацию про новые подходы диагностики и терапии ССЗ. Основные тематики включают: артериальную гипертонию, острый коронарный синдром, ТЭЛА, аритмии, синкопальные состояния и проблему вегетативной дисфункции у кардиологических пациентов. Часть докладчиков выступит на английском языке.

Взаимодействие паксловида с кардиологическими препаратами

Паксловид (нирматрелвир/ритонавир) – противовирусный препарат, применяемый в лечении COVID-19. Внесён в действующую версию временных методических рекомендации МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции. Входящий в его состав ритонавир имеет большое количество межлекарственных взаимодействий, в том числе с препаратами для лечения ССЗ. Показанием для назначения паксловида является высокий риск развития осложнений при COVID-19. Как известно, такой риск имеют пациенты с ССЗ.

Данные о взаимодействиях паксловида и кардиологических препаратов опубликовал JACC.

Взаимодействие с ПОАК
• Усиливает действие ПОАК (апиксабана, ривароксабана, дабигатрана, эдоксабана), что увеличивает риск кровотечений. Авторы рекомендуют снижать дозу препаратов, если есть такая возможность – пропускать прием препарата в течение 5 суток (продолжительность курса паксловида).
• Не влияет на эноксапарин.
• При сочетании с варфарином возможно существенное колебание МНО.

Взаимодействие с антиагрегантами
• Увеличивает риск кровотечений при совместном приёме с тикагрелором.
• Снижает антиагрегантное действие клопидогрела на 20%
• Вдвое снижает концентрацию прасугрела, но это не оказывает значимого влияния на его активность.

Взаимодействие с гиполипидемическими препаратами
• Увеличивает риск миопатии и гепатотоксичности в сочетании с аторвастатином, розувастатином, симвастатином и ловастатином.
• Безопасно сочетается с остальными статинами, фибратами, эзетимибом и ингибиторами PCSK9.

Клиническая задача из цикла НМО

39-летний мужчина с АГ поступил в отделение экстренной помощи с жалобами на сдавливание в груди в покое и подъемом сегмента ST на 4 мм в нижних отведениях ЭКГ. Эти явления уменьшились после приема нитроглицерина. Катетеризация сердца показала нормальные коронарные артерии, а при последующей пробе с эргоновином спровоцирован спазм правой коронарной артерии. В настоящее время принимает бета-блокатор и диуретик.

1. Для какого заболевания характерна данная клиника?
2. Как следует изменить лечение?
Ответы пишите в комментариях.

Ответы на клиническую задачу:

1. Стенокардия Принцметала (коронарный вазоспазм).
2. Отменить бета-блокатор и назначить антагонист кальция.

Стенокардия Принцметала

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная, спонтанная стенокардия) – клиническая форма стенокардии покоя, возникающая вследствие коронарного ангиоспазма. Относится к редким вариантам ИБС, который встречается у 2-5% больных. В 1/3 случаев стенокардия Принцметала протекает на фоне коронарного атеросклероза. Она также может сочетаться со стенокардией напряжения.

Отличительная клиническая особенность заболевания – это развитие приступов в покое, чаще ночью или в ранние утренние часы. Приступы не сопровождаются увеличением ЧСС. Наиболее характерным ЭКГ признаком является подъем сегмента SТ выше изолинии. Он говорит о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией крупной КА.

В более редких случаях наблюдается ишемическая депрессия сегмента SТ ниже изолинии. Она указывает на возникновение субэндокардиальной ишемии, связанной с неполным перекрытием крупной КА или спазмом более мелких интрамуральных КА. После купирования приступа сегмент SТ возвращается к изоэлектрической линии.

Золотым стандартом диагностики служит коронароангиография (КАГ). Наиболее чувствительными для диагностики считают пробу с в/в введением эргоновина для провокации коронарного спазма. Пробу назначают главным образом в тех случаях, когда у больного с ангинозными болями в грудной клетке при КАГ не обнаруживают стенозирующий атеросклероз КА.

Медикаментозное лечение включает использование двух основных групп препаратов – блокаторов кальциевых каналов и пролонгированных форм нитратов. Бета-блокаторы, которые назначают как препараты первой линии у больных с другими формами стенокардии, не рекомендованы. Они могут увеличить частоту приступов и их продолжительность вследствие вазоспазма, обусловленного преобладанием стимуляции α-адренорецепторов при блокаде β-адренорецепторов.

Телмисартан и периндоприл. Что эффективнее?

Исследование этого вопроса показало, что у больных пожилого возраста с АГ и метаболическим синдромом (МС), перенёсших ишемический инсульт, терапия телмисартаном была более эффективна, в сравнении с приёмом периндоприла. Результаты опубликовал журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Суточная доза телмисартана в исследовании составила 80 мг/сут., периндоприла – 10 мг/сут.

47 человек принимали телмисартан и 45 – периндоприл. При межгрупповом сравнении через 12 мес лечения группа телмисартана показала более выраженное снижение индекса НОМА-IR и триглицеридов. В группе телмисартана достигнуто снижение САД на 15%, в группе периндоприла – только на 8%. Также установлено на 8,5% более выраженное снижение уровня лептина, чем при лечении периндоприлом. Достоверной разницы между группами в снижении уровней общего ХС, ХС ЛНП и повышении уровня ХС ЛВП не зафиксировано.

Таким образом, телмисартан показал лучшую антигипертензивную эффективность, чем периндоприл. Кроме того, он оказал более значимое влияние на уровень лептина, что имеет важное значение для пациентов с избыточным весом.

Клинический случай

Женщина 66 лет поступила в приемное отделение с острым отеком легких. В анамнезе указывалось, что в прошлом госпитализировалась с респираторными симптомами, их причину не установили. ЭхоКГ показала гигантскую миксому левого предсердия (белая стрелка на фото), вызывающую обструкцию митрального клапана (жёлтая стрелка на фото).

Больной выполнили удаление миксомы в условиях искусственного кровообращения и остановки сердца с применением. Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз. На контрольном осмотре через 3 месяца жалобы отсутствовали, состояние удовлетворительное.

Мобильное приложение для ведения пациентов с ИБС

Аспирантка ВолгГМУ, врач-кардиолог Аксинья Ласкова разработала мобильное приложение «B2Doc: Стенокардия» для наблюдения пациентов с ИБС. Существует уже несколько приложений, которые помогают пациентам вести учёт приступов стенокардии и приём лекарственных препаратов. В отличие от них, «B2Doc: Стенокардия» обеспечивает регулярную связь пациента с врачом.

В приложение на мобильном телефоне пациент ежедневно вносит данные о принятых препаратах, симптомах, физических нагрузках. Врач имеет доступ к карточке пациента в приложении и может наблюдать за состоянием пациента, давать новые рекомендации, корректировать терапию. А также напоминать о диете и необходимых изменениях образа жизни.

Приложение позволяет сократить личный контакт врача с пациентом, что особенно актуально в периоды эпидемий. Автор считает, что оно существенно сэкономит время врачам и позволит им уделять больше внимания своим пациентам. Кроме того, у пациента освобождается время, которое он раньше тратил на походы в поликлинику.

На данный момент приложение уже прошло бета-тестирование и следующий шаг – это его внедрение в клиническую практику. Приложение уже можно скачать для Android.

10-секундная стойка на одной ноге – новый предиктор благоприятных исходов

British Journal of Sports Medicine опубликовал результаты оригинального исследования. Его авторы изучили связь между способностью простоять на одной ноге в течение 10 с. и риском смерти. Они наблюдали 1,7 тыс. участников в возрасте 51-75 лет. На момент включения каждый участник проходил тест со стойкой на одной ноге.

Около 20% испытуемых не смогли выполнить тест. Они были старше тех, кто смог, причем в группе от 71 до 75 лет неудачу потерпели более половины. Те, кто не сохранил равновесие, имели сопутствующие заболевания: ИБС, диабет, АГ, дислипидемия и ожирение. В течение 7 лет наблюдения в группе выполнивших тест умерло 4,6%, а во второй группе – 17,5%. Провели анализ с поправкой на возраст, пол, индекс массы тела и сопутствующие заболевания. Оказалось, что общий риск смертности в «неспособной группе» был в 1,84 раза выше.

Микрососудистая стенокардия. Как диагностировать?

Более 50% пациентов с симптомами стенокардии и объективными признаками ишемии миокарда во время проведения провокационного тестирования не имеют значимого стенозирования КА. Часть таких случаев относится к вазоспастической стенокардии. Диагностировать её можно по появлению спазма эпикардиальной КА при проведении провокационного теста в ходе КАГ. Если тест дал отрицательный результат, то предполагают микрососудистую стенокардию (МСС).

Диагностические критерии МСС:

1. Симптомы ишемии миокарда:
а) стенокардия при нагрузке и/или в покое;
b) эквиваленты стенокардии (одышка).

2. Отсутствие обструктивного поражения КА (стенозирование <50% или FFR >0,80) по данным:
a) компьютерной томографической коронароангиографии (КТ-КАГ);
b) инвазивной КАГ.

3. Объективные признаки ишемии миокарда:
a) ишемическое смещение сегмента ST во время приступа стенокардии;
b) стресс-индуцируемая боль в груди и/или ишемические изменения на ЭКГ.

4. Признаки нарушения коронарной микрососудистой функции:
a) снижение СFR (в зависимости от используемого метода ≤2,0 или ≤2,5);
b) коронарный микрососудистый спазм, определяемый как появление симптомов, ишемия на ЭКГ в отсутствии спазма эпикардиальной КА при проведении теста с ацетилхолином;
c) патологический индекс микрососудистого сопротивления (IMR) >25;
d) феномен замедленного коронарного кровотока, определяемый как количество кадров TIMI >25.

Окончательный диагноз устанавливается при наличии всех 4-х критериев. Если присутствуют только симптомы ишемии и отсутствие обструкции КА совместно с критерием 3 или 4, говорят о предполагаемой МСС.

Книга «Электрокардиографическая дифференциальная диагностика»

Монография Владимира Леонидовича Дощицина – профессора кафедры кардиологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Читателям уже известны его книги по ЭКГ: «Клинический анализ электрокардиограммы», «Практическая электрокардиография», «Клиническая электрокардиография». Новая монография адресована врачам, которые хорошо разбираются в основах ЭКГ. Поэтому особое внимание в ней отведено вопросам дифференциальной диагностики.

Книга содержит большой иллюстративный материал, выбранный из собственных многолетних наблюдений автора. Приведены примеры анализа сложных ЭКГ. Даны сведения о значении дифференциальной ЭКГ для определения тактики и методов лечения больных.

Приём наркотиков повышает риск фибрилляции предсердий

European Heart Journal опубликовал результаты проспективного наблюдения более чем 23,5 млн взрослых жителей Калифорнии, которые обращались за медицинской помощью. Из них 98 тыс. принимали метамфетамин, 48,7 тыс. – кокаин, 10 тыс. – опиаты и почти 133 тыс. – канабис. За период наблюдения частота развития фибрилляции предсердий (ФП) составила 4,2%.

Исследователи провели многофакторный анализ, который показал, что использование всех указанных препаратов ассоциировалось с повышением риска развития ФП. Наибольшее повышение риска (на 86%) наблюдали у лиц, принимавших метамфетамин. Опиаты, которые зачастую назначают с лечебной целью, повышали риск ФП на 74%. Увеличение риска для кокаина составило 61%, а для каннабиса – 35%.

Вероятно, приём наркотических веществ вызывает изменение функции ионных каналов кардиомиоцитов, что приводит к возникновению ФП. Также имеет значение нарушение работы вегетативной нервной системы с быстрой сменой преобладающего влияния разных её компонентов.

Какие антитромбоцитарные препараты назначают российские кардиологи?

По данным многоцентрового проспективного наблюдательного исследования РЕГИОН–ИМ в большинстве случаев в своих назначениях российские кардиологи следуют клиническим рекомендациям. Об этом говорит высокая частота назначения ингибиторов P2Y12 пациентам с острым инфарктом миокарда (ИМ). В исследование было включено более 4,5 тыс. пациентов после перенесенного ИМ.

Двойная антитромбоцитарная терапия была назначена 94,4% из них. В 52% случаях был назначен клопидогрел, в 42,2% – тикагрелор, и 11 пациентам (0,2%) был назначен прасугрел. Через 6 месяцев после перенесенного ИМ 94% пациентов продолжают принимать назначенный ингибитор P2Y12, что указывает на высокую приверженность к лечению.

Проверка знаний

В отношении пробы с дипиридамолом, используемой при дифференциальной диагностике кардиалгий, справедливы следующие утверждения:

А. диагностическая ценность пробы основана на синдроме обкрадывания

Б. введение дипиридамола вызывает непосредственное влияние на коронарные сосуды с развитием их спазма

В. положительная проба подтверждает диагноз ИБС

Г. отрицательная проба подтверждает диагноз ИБС

Д. отмечается улучшение коронарного кровотока в бассейне склерозированных сосудов

Проба с дипиридамолом

Дипиридамол (курантил, персантил) – мощный вазодилататор, который больше всего влияет на коронарные артерии, не поражённые атеросклерозом. Благодаря этому воздействию кровоток перераспределяется в пользу неишемизированных зон миокарда, снижая его в ишемизированных зонах миокарда (так называемый «феномен обкрадывания»).

Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Её регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 мин в течение 15-30 мин. Во время пробы дипиридамол вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5% раствора.

Расчётную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа.
В течение первых 3 мин внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 мин вводят вторую часть. Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата прекращают. Если же реакция отсутствует, дополнительно вводят третью часть дозы в течение 3-5 мин.

Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительный результат, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза. Проба обычно переносится хорошо, во время её проведения возможно головокружение.

Иногда при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ. Такой приступ купируют внутривенным медленным введением эуфиллина – физиологического антагониста дипиридамола.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам её проведение невозможно.

Влияние эмпаглифлозина на застойные явления при острой сердечной недостаточности

Ликвидация застойных явлений остаётся основной целью терапии острой сердечной недостаточности (ОСН). Как препараты первой линии у таких пациентов используют диуретики. Однако в ряде случаев их применение ограничено плохой ответом на терапию, нарушением функции почек или электролитным дисбалансом. Поэтому продолжается поиск препаратов, способных эффективно уменьшать застойные явления.

В исследовании EMPULSE оценили влияние ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 эмпаглифлозина на застой. 530 пациентов, госпитализированных по поводу ОСН, разделили на 2 группы. Вместе со стандартной терапией больные первой группы ежедневно принимали 10 мг эмпаглифлозина, а больные второй группы – плацебо.

У пациентов, получавших эмпаглифлозин, на 15-й, 30-й и 90-й дни наблюдалась значительно большая потеря веса, чем в группе плацебо. Соотношение сохранилось и после корректировки полученных данных с учётом средней суточной дозы диуретика. Также в группе эмпаглифлозина отмечали достоверно большее снижение NT-proBNP от исходного уровня на 15-й и 30-й день. Кроме того, в этой группе произошло более значимое повышение гематокрита и уменьшение симптоматики.

Вывод: применение эмпаглифлозина в комплексном лечении ОСН приводит к более эффективному снижению выраженности застойных явлений и регрессу симптоматики.