Желудочковая тахикардия на фоне ХСН. Как лечить?

Пациенты с ХСН нередко имеют желудочковые нарушения ритма, которые могут являться причиной внезапной сердечной смерти (ВСС). В настоящее время разработаны 3 основных метода ведения таких пациентов. Применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) у данной группы пациентов снижает сердечно-сосудистую смерть и общую смертность. Однако ИКД-терапия при рецидивирующей ЖТ ухудшает качество жизни и увеличивает связанную с этим летальность.

Назначение медикаментозной антиаритмической терапии может снижать частоту возникновения ЖТ, но такая терапия не воздействует на субстрат аритмии и часто связана с появлением побочных эффектов при длительном применении. В качестве третьего метода применяется радиочастотная катетерная абляция (РЧА), рекомендованная в случаях рецидивирующей ЖТ.

Сотрудники Федерального научно-клиническогой центра ФМБА России попытались разобраться, какой же из перечисленных методов даёт лучшие результаты. Они провели РЧА 63 пациентам с ЖТ и ХСН II-III класса. Общая эффективность операции через 12 мес. составила 82,6%. Произошло статистически значимое снижение числа госпитализаций и вызовов скорой. Также после РЧА наблюдали увеличение ФВ ЛЖ и снижение класса ХСН.

Исследователи пришли к выводу, что РЧА – это лучший вариант для лечения желудочковых аритмий у пациентов с ХСН. Он позволяет значительно снизить частоту рецидивирующей ЖТ и имеет высокий уровень безопасности. РЧА лучше всего использовать в качестве дополнения к ИКД, а также в качестве альтернативы или в комбинации с лекарственной антиаритмической терапией.

Руководство «Коронарная ангиография и стентирование»

В руководстве чётко и доступно изложен материал, позволяющий изучить алгоритмы проведения коронарографии и коронарного стентирования. Автор руководства – Александр Михайлович Чернявский – профессор, руководитель НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина в Новосибирске. Первым в Сибири выполнил трансплантацию сердца. Считается одним из лидеров в хирургическом лечении осложнённых форм ИБС в России.

Книга начинается с истории развития эндоваскулярной коронарной хирургии. Затем идёт подробное описание доступов для ЧВК, техник проведения коронарографии и стентирования коронарных артерий. Освещены вопросы медикаментозного сопровождения и послеоперационного лечения пациентов. Отдельный раздел руководства посвящён тактике ведения пациентов при различных поражениях коронарных артерий. Также рассмотрены осложнения ЧВК.

Результаты клинических испытаний малоинвазивного АКШ

В Нидерландах получены первые результаты клинических испытаний новой малоинвазивной методики формирования аортокоронарного шунта. Процедура ELANA проводится с наложением сосудистой микроклипсы и формированием анастомоза при помощи лазера. В настоящее время вмешательство выполняется из миниторакотомного доступа, планируется тестирование торакоскопического доступа.

Успех аортокоронарного шунтирования во многом зависит от состоятельности анастомоза. А риск развития осложнений напрямую связан с длительностью операции. Новая методика позволяет создать более прочное соединение, значительно уменьшить время операции и её инвазивность. Кроме того, это перспектива перевести технически сложную операцию аортокоронарного шунтирования в разряд более простых вмешательств.

ELANA была опробована на 10 пациентах. Результаты 30-дневного послеоперационного наблюдения показали, что ни у кого из них не было серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Необходимость в повторной коронарной реваскуляризации не возникла. Учёные планируют провести еще одно исследование с участием 65 пациентов и долгосрочным периодом наблюдения.

Медикаментозно индуцированная ортостатическая гипотония

Ортостатическая гипотония (ОГ) – это чрезмерное снижение АД при принятии вертикального положения. В её основе лежит нарушение регуляции АД. Встречается у 10-30% пациентов. ОГ связана с повышенным риском общей смертности, заболеваемости инфарктом миокарда и церебральным инсультом, падений и обмороков.

Медикаментозно индуцированная ОГ – наиболее частая форма патологии. ОГ выявляется у 10% пациентов с АГ, причём чаще при неконтролируемой АГ. Её распространённость увеличивается с возрастом и достигает 18% у пациентов с АГ старше 65 лет. К гипотензивным препаратам, которые часто способствуют возникновению ОГ, относятся: диуретики, антагонисты α-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью вызывают ОГ гораздо реже.

На данный момент не существует общепризнанных рекомендаций по лечению АГ с сопутствующими гипотензивными реакциями. При выявлении лекарственной ОГ необходим пересмотр получаемой терапии, режима приёма и дозирования гипотензивных препаратов.

Фармакотерапия сердечной недостаточности у ослабленных пациентов

Ослабленные пациенты составляют более 25% госпитализированных больных с сердечной недостаточностью (СН). Поэтому австралийские учёные решили выяснить, насколько эффективна в этой группе пациентов традиционная специфическая терапия. Результаты исследования опубликовал BMJ Open.

В исследование включили около 1,4 тыс. пациентов со степенью ослабленности ≥5 по шкале HFRS. 73% включённых получали специфическую терапию СН, которая включала бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. 27% участников не получали ни одного из этих препаратов.

Оказалось, что показатель продолжительности жизни и отсутствия повторных госпитализаций в 4,9 раз выше у пациентов, которые прошли курс специфической фармакотерапии. Также у них наблюдалось снижение показателей смертности: 30-дневной смертности на 70%, 180-дневной – на 57%, в сравнении с неполучавшими лечение.

Клинический случай

57-летний мужчина с типичной болью в груди в течение 2 дней, одышкой. В анамнезе: АГ, курильщик. АД 105/70 мм рт.ст. ЧСС 95 уд/мин.

ЭКГ: депрессия ST в V2–V4 и элевация ST в V7–V9. Тропонин Т 5413 нг/л. ЭхоКГ: лёгкая гипокинезия задней стенки, ФВ ЛЖ 58%. Коронарография: тотальная окклюзия проксимального отдела огибающей ветви ЛКА, хроническая тотальная окклюзия проксимального отдела левой передней нисходящей артерии и диффузное поражение ПКА.

Диагноз: задний ИМпST. Провели стентирование огибающей ветви ЛКА. После процедуры кровоток в ней восстановился до TIMI 3. ЭКГ в динамике показало разрешение сегмента ST.

Качество терапии и приверженность лечению у пациентов со стабильной ИБС

В Национальном медицинском исследовательском центре терапии и профилактической медицины проверили приверженность пациентов назначенному лечению и устойчивость достигнутого терапевтического эффекта. Для этого 73 пациентов с со стабильно протекающей ИБС наблюдали в течение года. Всем больным была назначена комплексная терапия: статины, ББ, антитромботические препараты, иАПФ/АРА.

Наблюдение включало 3 визита пациента к кардиологу. В ходе первичного обращения V0 оценивали исходные показатели АД, ХС ЛНП, приверженность пациентов лечению и корректировали терапию. Повторный визит V1 через 3 мес проводили для оценки степени достижения целевых показателей АД и ХС ЛНП. Во время визита V2 через 12 мес оценивали достигнутые результаты и приверженность лечению. Между визитами пациенты могли самостоятельно обращаться к лечащим врачам. Количество повторных обращений вне запланированного графика составило 20%.

Исследование показало улучшение абсолютной приверженности лечению на 10%. Наиболее частыми причинами неприверженности были: нежелание пациента длительно принимать большое количество препаратов, боязнь побочных эффектов, реже – забывчивость, отсутствие улучшения и высокая цена препарата. У абсолютно приверженных пациентов шанс достичь целевого уровня ХС ЛНП был на 30% выше, чем у неприверженных.

В Омском кардиодиспансере стали проводить операции РЧА

География российских клиник, в которых проводят современные кардиохирургические вмешательства продолжает расширяться. Так, в Западно-Сибирском медицинском центре ФМБА России провели первые 10 РЧА. Для этого центр оснастили оборудованием для электроанатомического картирования сердца и выявления очагов аритмии. Бригада врачей прошла обучение в ведущих столичных клиниках.

Свои первые операции в Омске врачи выполнили под руководством Ильи Стенина – хирурга отделения нарушений ритма сердца НМИЦ им. Мешалкина. До конца года в диспансере запланировали сделать 50 таких операций. В следующем году квоту увеличат до 150. При этом принимать планируют не только омичей, но и жителей соседних регионов, а также Казахстана.

Конференция «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы»

11-я Всероссийская конференция с таким названием уже завтра стартует в Самаре. В ней участвуют врачи более 10 стран. Мероприятие проходит 21 и 22 октября в гибридном формате. Участники получат 6 баллов НМО за каждый день конференции. Бесплатная регистрация по ссылке.

На конференции обсудят данные последних научных исследований, инновации и рекомендации, которые были озвучены на крупных кардиологических конгрессах. Участники получат информацию про новые подходы диагностики и терапии ССЗ. Основные тематики включают: артериальную гипертонию, острый коронарный синдром, ТЭЛА, аритмии, синкопальные состояния и проблему вегетативной дисфункции у кардиологических пациентов. Часть докладчиков выступит на английском языке.

Взаимодействие паксловида с кардиологическими препаратами

Паксловид (нирматрелвир/ритонавир) – противовирусный препарат, применяемый в лечении COVID-19. Внесён в действующую версию временных методических рекомендации МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции. Входящий в его состав ритонавир имеет большое количество межлекарственных взаимодействий, в том числе с препаратами для лечения ССЗ. Показанием для назначения паксловида является высокий риск развития осложнений при COVID-19. Как известно, такой риск имеют пациенты с ССЗ.

Данные о взаимодействиях паксловида и кардиологических препаратов опубликовал JACC.

Взаимодействие с ПОАК
• Усиливает действие ПОАК (апиксабана, ривароксабана, дабигатрана, эдоксабана), что увеличивает риск кровотечений. Авторы рекомендуют снижать дозу препаратов, если есть такая возможность – пропускать прием препарата в течение 5 суток (продолжительность курса паксловида).
• Не влияет на эноксапарин.
• При сочетании с варфарином возможно существенное колебание МНО.

Взаимодействие с антиагрегантами
• Увеличивает риск кровотечений при совместном приёме с тикагрелором.
• Снижает антиагрегантное действие клопидогрела на 20%
• Вдвое снижает концентрацию прасугрела, но это не оказывает значимого влияния на его активность.

Взаимодействие с гиполипидемическими препаратами
• Увеличивает риск миопатии и гепатотоксичности в сочетании с аторвастатином, розувастатином, симвастатином и ловастатином.
• Безопасно сочетается с остальными статинами, фибратами, эзетимибом и ингибиторами PCSK9.

Клиническая задача из цикла НМО

39-летний мужчина с АГ поступил в отделение экстренной помощи с жалобами на сдавливание в груди в покое и подъемом сегмента ST на 4 мм в нижних отведениях ЭКГ. Эти явления уменьшились после приема нитроглицерина. Катетеризация сердца показала нормальные коронарные артерии, а при последующей пробе с эргоновином спровоцирован спазм правой коронарной артерии. В настоящее время принимает бета-блокатор и диуретик.

1. Для какого заболевания характерна данная клиника?
2. Как следует изменить лечение?
Ответы пишите в комментариях.

Ответы на клиническую задачу:

1. Стенокардия Принцметала (коронарный вазоспазм).
2. Отменить бета-блокатор и назначить антагонист кальция.

Стенокардия Принцметала

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная, спонтанная стенокардия) – клиническая форма стенокардии покоя, возникающая вследствие коронарного ангиоспазма. Относится к редким вариантам ИБС, который встречается у 2-5% больных. В 1/3 случаев стенокардия Принцметала протекает на фоне коронарного атеросклероза. Она также может сочетаться со стенокардией напряжения.

Отличительная клиническая особенность заболевания – это развитие приступов в покое, чаще ночью или в ранние утренние часы. Приступы не сопровождаются увеличением ЧСС. Наиболее характерным ЭКГ признаком является подъем сегмента SТ выше изолинии. Он говорит о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией крупной КА.

В более редких случаях наблюдается ишемическая депрессия сегмента SТ ниже изолинии. Она указывает на возникновение субэндокардиальной ишемии, связанной с неполным перекрытием крупной КА или спазмом более мелких интрамуральных КА. После купирования приступа сегмент SТ возвращается к изоэлектрической линии.

Золотым стандартом диагностики служит коронароангиография (КАГ). Наиболее чувствительными для диагностики считают пробу с в/в введением эргоновина для провокации коронарного спазма. Пробу назначают главным образом в тех случаях, когда у больного с ангинозными болями в грудной клетке при КАГ не обнаруживают стенозирующий атеросклероз КА.

Медикаментозное лечение включает использование двух основных групп препаратов – блокаторов кальциевых каналов и пролонгированных форм нитратов. Бета-блокаторы, которые назначают как препараты первой линии у больных с другими формами стенокардии, не рекомендованы. Они могут увеличить частоту приступов и их продолжительность вследствие вазоспазма, обусловленного преобладанием стимуляции α-адренорецепторов при блокаде β-адренорецепторов.

Телмисартан и периндоприл. Что эффективнее?

Исследование этого вопроса показало, что у больных пожилого возраста с АГ и метаболическим синдромом (МС), перенёсших ишемический инсульт, терапия телмисартаном была более эффективна, в сравнении с приёмом периндоприла. Результаты опубликовал журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Суточная доза телмисартана в исследовании составила 80 мг/сут., периндоприла – 10 мг/сут.

47 человек принимали телмисартан и 45 – периндоприл. При межгрупповом сравнении через 12 мес лечения группа телмисартана показала более выраженное снижение индекса НОМА-IR и триглицеридов. В группе телмисартана достигнуто снижение САД на 15%, в группе периндоприла – только на 8%. Также установлено на 8,5% более выраженное снижение уровня лептина, чем при лечении периндоприлом. Достоверной разницы между группами в снижении уровней общего ХС, ХС ЛНП и повышении уровня ХС ЛВП не зафиксировано.

Таким образом, телмисартан показал лучшую антигипертензивную эффективность, чем периндоприл. Кроме того, он оказал более значимое влияние на уровень лептина, что имеет важное значение для пациентов с избыточным весом.

Клинический случай

Женщина 66 лет поступила в приемное отделение с острым отеком легких. В анамнезе указывалось, что в прошлом госпитализировалась с респираторными симптомами, их причину не установили. ЭхоКГ показала гигантскую миксому левого предсердия (белая стрелка на фото), вызывающую обструкцию митрального клапана (жёлтая стрелка на фото).

Больной выполнили удаление миксомы в условиях искусственного кровообращения и остановки сердца с применением. Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз. На контрольном осмотре через 3 месяца жалобы отсутствовали, состояние удовлетворительное.

Мобильное приложение для ведения пациентов с ИБС

Аспирантка ВолгГМУ, врач-кардиолог Аксинья Ласкова разработала мобильное приложение «B2Doc: Стенокардия» для наблюдения пациентов с ИБС. Существует уже несколько приложений, которые помогают пациентам вести учёт приступов стенокардии и приём лекарственных препаратов. В отличие от них, «B2Doc: Стенокардия» обеспечивает регулярную связь пациента с врачом.

В приложение на мобильном телефоне пациент ежедневно вносит данные о принятых препаратах, симптомах, физических нагрузках. Врач имеет доступ к карточке пациента в приложении и может наблюдать за состоянием пациента, давать новые рекомендации, корректировать терапию. А также напоминать о диете и необходимых изменениях образа жизни.

Приложение позволяет сократить личный контакт врача с пациентом, что особенно актуально в периоды эпидемий. Автор считает, что оно существенно сэкономит время врачам и позволит им уделять больше внимания своим пациентам. Кроме того, у пациента освобождается время, которое он раньше тратил на походы в поликлинику.

На данный момент приложение уже прошло бета-тестирование и следующий шаг – это его внедрение в клиническую практику. Приложение уже можно скачать для Android.

10-секундная стойка на одной ноге – новый предиктор благоприятных исходов

British Journal of Sports Medicine опубликовал результаты оригинального исследования. Его авторы изучили связь между способностью простоять на одной ноге в течение 10 с. и риском смерти. Они наблюдали 1,7 тыс. участников в возрасте 51-75 лет. На момент включения каждый участник проходил тест со стойкой на одной ноге.

Около 20% испытуемых не смогли выполнить тест. Они были старше тех, кто смог, причем в группе от 71 до 75 лет неудачу потерпели более половины. Те, кто не сохранил равновесие, имели сопутствующие заболевания: ИБС, диабет, АГ, дислипидемия и ожирение. В течение 7 лет наблюдения в группе выполнивших тест умерло 4,6%, а во второй группе – 17,5%. Провели анализ с поправкой на возраст, пол, индекс массы тела и сопутствующие заболевания. Оказалось, что общий риск смертности в «неспособной группе» был в 1,84 раза выше.

Микрососудистая стенокардия. Как диагностировать?

Более 50% пациентов с симптомами стенокардии и объективными признаками ишемии миокарда во время проведения провокационного тестирования не имеют значимого стенозирования КА. Часть таких случаев относится к вазоспастической стенокардии. Диагностировать её можно по появлению спазма эпикардиальной КА при проведении провокационного теста в ходе КАГ. Если тест дал отрицательный результат, то предполагают микрососудистую стенокардию (МСС).

Диагностические критерии МСС:

1. Симптомы ишемии миокарда:
а) стенокардия при нагрузке и/или в покое;
b) эквиваленты стенокардии (одышка).

2. Отсутствие обструктивного поражения КА (стенозирование <50% или FFR >0,80) по данным:
a) компьютерной томографической коронароангиографии (КТ-КАГ);
b) инвазивной КАГ.

3. Объективные признаки ишемии миокарда:
a) ишемическое смещение сегмента ST во время приступа стенокардии;
b) стресс-индуцируемая боль в груди и/или ишемические изменения на ЭКГ.

4. Признаки нарушения коронарной микрососудистой функции:
a) снижение СFR (в зависимости от используемого метода ≤2,0 или ≤2,5);
b) коронарный микрососудистый спазм, определяемый как появление симптомов, ишемия на ЭКГ в отсутствии спазма эпикардиальной КА при проведении теста с ацетилхолином;
c) патологический индекс микрососудистого сопротивления (IMR) >25;
d) феномен замедленного коронарного кровотока, определяемый как количество кадров TIMI >25.

Окончательный диагноз устанавливается при наличии всех 4-х критериев. Если присутствуют только симптомы ишемии и отсутствие обструкции КА совместно с критерием 3 или 4, говорят о предполагаемой МСС.

Книга «Электрокардиографическая дифференциальная диагностика»

Монография Владимира Леонидовича Дощицина – профессора кафедры кардиологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Читателям уже известны его книги по ЭКГ: «Клинический анализ электрокардиограммы», «Практическая электрокардиография», «Клиническая электрокардиография». Новая монография адресована врачам, которые хорошо разбираются в основах ЭКГ. Поэтому особое внимание в ней отведено вопросам дифференциальной диагностики.

Книга содержит большой иллюстративный материал, выбранный из собственных многолетних наблюдений автора. Приведены примеры анализа сложных ЭКГ. Даны сведения о значении дифференциальной ЭКГ для определения тактики и методов лечения больных.

Приём наркотиков повышает риск фибрилляции предсердий

European Heart Journal опубликовал результаты проспективного наблюдения более чем 23,5 млн взрослых жителей Калифорнии, которые обращались за медицинской помощью. Из них 98 тыс. принимали метамфетамин, 48,7 тыс. – кокаин, 10 тыс. – опиаты и почти 133 тыс. – канабис. За период наблюдения частота развития фибрилляции предсердий (ФП) составила 4,2%.

Исследователи провели многофакторный анализ, который показал, что использование всех указанных препаратов ассоциировалось с повышением риска развития ФП. Наибольшее повышение риска (на 86%) наблюдали у лиц, принимавших метамфетамин. Опиаты, которые зачастую назначают с лечебной целью, повышали риск ФП на 74%. Увеличение риска для кокаина составило 61%, а для каннабиса – 35%.

Вероятно, приём наркотических веществ вызывает изменение функции ионных каналов кардиомиоцитов, что приводит к возникновению ФП. Также имеет значение нарушение работы вегетативной нервной системы с быстрой сменой преобладающего влияния разных её компонентов.