Помогает ли скрининг ССЗ уменьшить риск смерти?

В современной кардиологии большое значение отводится скринингу ССЗ. Бесспорно, благодаря скринингу заболевания выявляются на ранней стадии, что даёт возможность остановить или замедлить развитие самих заболеваний, так и их осложнений.

Тем неожиданней оказались выводы нового исследования датских учёных – они обнаружили, что существенной разницы между риском смерти от всех причин у пациентов, прошедших скрининг и тех, кому он не проводился, нет.

В исследовании приняли участие 46 тыс. мужчин в возрасте от 65 до 74 лет, проживающих в Дании. Скрининг включал бесконтрастную КТ с определением уровня кальциноза коронарных артерий, измерение лодыжечно-плечевого индекса, анализ на сахар крови, липидограмму.

Средний период наблюдения составил 5,6 года. За это время среди обследованных на скрининге участников скончались 12,6%, в контрольной группе – 13,1%.

Риск смерти от всех причин в группе скрининга оказался всего на 5% ниже, чем в контрольной группе. У прошедших скрининг участников, по сравнению с группой контроля, вероятность развития инсульта была ниже на 7%, инфаркта миокарда – на 9%, расслоения аорты – на 5%, а разрыва аорты на – 19%.

Можно предположить, что такой результат связан с тем, что даже при выявлении патологических изменений пациенты отказываются от дальнейшего обследования и лечения. Ведь скрининг выявляет в основном тех, у кого нет жалоб, или они минимальны и не сказываются на качестве жизни.

Роль коррекции уровня калия и магния в терапии пациентов с ССЗ

Имеются данные о важной роли дефицита калия и магния в генезе ССЗ и увеличении смертности. Хотя гипокалиемию и гипомагниемию часто регистрируют у пациентов кардиологического профиля, кардиологи далеко не всегда придают этому значение. Давайте вспомним о роли этих ионов в нормальном функционировании ССС.

Основными кардиопротективными клиническими эффектами калия и магния являются антиаритмический, антигипертензивный, антиишемический, диуретический, спазмолитический, седативный. Ионы калия участвуют в формировании биоэлектрической активности клеток, мембранного потенциала действия, нервно-мышечной передаче и мышечных сокращениях. Они необходимы для поддержания сократительной способности миокарда.

Магний является кофактором большого количества ферментов и универсальным регулятором биохимических реакций, участвует в регуляции поляризации клеточных мембран, формировании спонтанной электрической активности проводящей системы сердца. Нормальное функционирование кардиомиоцита невозможно без поддержания должной концентрации магния. Дефицит магния также связывают с проатерогенным действием.

В ряде исследований изучение роли калия и магния у пациентов с ССЗ продемонстрировало более низкую частоту развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне их повышенного потребления. Более высокое потребление калия ассоциировалось со снижением риска смертности на 20%, а магния – на 34%. При увеличении уровня магния на 0,2 ммоль/л наблюдалось снижение риска развития ССЗ (преимущественно ИБС и нарушений ритма сердца) на 30%.

Вывод: Адекватное клиническое ведение пациентов с ССЗ должно включать в себя мониторинг электролитов крови и осуществление своевременной коррекции уровня калия и магния. При высоком риске развития гипокалиемии и гипомагниемии следует проводить профилактику развития дефицита калия и магния, что особенно актуально для пациентов с нарушениями ритма сердца, АГ, СН и ишемией миокарда.

Клинический случай. Веретенообразная саркома эндокарда левого предсердия

Пациентка 65 лет с жалобами на приступы неритмичного сердцебиения, одышку, общую слабость, сухой кашель, кратковременный эпизод потери сознания. В анамнезе: пароксизмальная форма ФП с 44 лет. Дважды проведено РЧА: 11 мес и 6 мес назад. При обследовании год назад по ЭхоКГ и ЧПЭхоКГ наблюдались умеренное расширение
ЛП, АН I ст., МН I ст., ТН I ст.

Данные трансторакальной ЭхоКГ: на обеих створках МК выявлялись округлые образования (1,6×1,7 см и 2,0×2,2 см), совершающие движения вместе со створками и суживающие отверстие МК за счет пролабирования в диастолу в ЛЖ (на фото). На образованиях регистрировались высокоподвижные фрагменты, которые могли быть вероятными источниками эмболии. В ЛП визуализировалось малоподвижное объемное образование 1,8×2,1 см, исходящее из МПП.

Провели удаление образования ЛП и образования на створках МК с последующим протезированием МК механическим протезом. Заключение гистологии: веретенообразная саркома.

Оправдана ли методика интенсивного снижения САД у больных со злокачественной гипертрофией левого желудочка?

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) в сочетании с повышением сердечных биомаркеров, отражающих повреждение миокарда и нейрогормональный стресс недаром носит название злокачественной. Она связана с высоким риском сердечной недостаточности и смерти. Её предупреждение – это важная задача ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ).

Журнал JАСС опубликовал результаты исследования SPRINT, в котором определяли влияние интенсивного снижения систолического артериального давления (САД) на профилактику злокачественной ГЛЖ и ее последствий. В исследовании принимали участие 8,8 тыс пациентов с АГ. На основании наличия или отсутствия ГЛЖ всех участников разделили на 2 группы.

Каждую группу разделили на 2 подгруппы: с более интенсивным снижением САД <120 мм рт. ст. и со стандартным снижением САД <140 мм рт. ст. За 4 года наблюдения в группе интенсивного снижения САД риск развития острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) и смерти среди участников с исходной злокачественной ГЛЖ уменьшился на 4,4%, а для тех, у кого нет ГЛЖ – на 1,2%. Кроме того, у пациентов, не имеющих злокачественную ГЛЖ на момент включения, интенсивное снижение САД в 2,5 раза снизило частоту её возникновения.

Желудочковая тахикардия на фоне ХСН. Как лечить?

Пациенты с ХСН нередко имеют желудочковые нарушения ритма, которые могут являться причиной внезапной сердечной смерти (ВСС). В настоящее время разработаны 3 основных метода ведения таких пациентов. Применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) у данной группы пациентов снижает сердечно-сосудистую смерть и общую смертность. Однако ИКД-терапия при рецидивирующей ЖТ ухудшает качество жизни и увеличивает связанную с этим летальность.

Назначение медикаментозной антиаритмической терапии может снижать частоту возникновения ЖТ, но такая терапия не воздействует на субстрат аритмии и часто связана с появлением побочных эффектов при длительном применении. В качестве третьего метода применяется радиочастотная катетерная абляция (РЧА), рекомендованная в случаях рецидивирующей ЖТ.

Сотрудники Федерального научно-клиническогой центра ФМБА России попытались разобраться, какой же из перечисленных методов даёт лучшие результаты. Они провели РЧА 63 пациентам с ЖТ и ХСН II-III класса. Общая эффективность операции через 12 мес. составила 82,6%. Произошло статистически значимое снижение числа госпитализаций и вызовов скорой. Также после РЧА наблюдали увеличение ФВ ЛЖ и снижение класса ХСН.

Исследователи пришли к выводу, что РЧА – это лучший вариант для лечения желудочковых аритмий у пациентов с ХСН. Он позволяет значительно снизить частоту рецидивирующей ЖТ и имеет высокий уровень безопасности. РЧА лучше всего использовать в качестве дополнения к ИКД, а также в качестве альтернативы или в комбинации с лекарственной антиаритмической терапией.

Руководство «Коронарная ангиография и стентирование»

В руководстве чётко и доступно изложен материал, позволяющий изучить алгоритмы проведения коронарографии и коронарного стентирования. Автор руководства – Александр Михайлович Чернявский – профессор, руководитель НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина в Новосибирске. Первым в Сибири выполнил трансплантацию сердца. Считается одним из лидеров в хирургическом лечении осложнённых форм ИБС в России.

Книга начинается с истории развития эндоваскулярной коронарной хирургии. Затем идёт подробное описание доступов для ЧВК, техник проведения коронарографии и стентирования коронарных артерий. Освещены вопросы медикаментозного сопровождения и послеоперационного лечения пациентов. Отдельный раздел руководства посвящён тактике ведения пациентов при различных поражениях коронарных артерий. Также рассмотрены осложнения ЧВК.

Результаты клинических испытаний малоинвазивного АКШ

В Нидерландах получены первые результаты клинических испытаний новой малоинвазивной методики формирования аортокоронарного шунта. Процедура ELANA проводится с наложением сосудистой микроклипсы и формированием анастомоза при помощи лазера. В настоящее время вмешательство выполняется из миниторакотомного доступа, планируется тестирование торакоскопического доступа.

Успех аортокоронарного шунтирования во многом зависит от состоятельности анастомоза. А риск развития осложнений напрямую связан с длительностью операции. Новая методика позволяет создать более прочное соединение, значительно уменьшить время операции и её инвазивность. Кроме того, это перспектива перевести технически сложную операцию аортокоронарного шунтирования в разряд более простых вмешательств.

ELANA была опробована на 10 пациентах. Результаты 30-дневного послеоперационного наблюдения показали, что ни у кого из них не было серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Необходимость в повторной коронарной реваскуляризации не возникла. Учёные планируют провести еще одно исследование с участием 65 пациентов и долгосрочным периодом наблюдения.

Медикаментозно индуцированная ортостатическая гипотония

Ортостатическая гипотония (ОГ) – это чрезмерное снижение АД при принятии вертикального положения. В её основе лежит нарушение регуляции АД. Встречается у 10-30% пациентов. ОГ связана с повышенным риском общей смертности, заболеваемости инфарктом миокарда и церебральным инсультом, падений и обмороков.

Медикаментозно индуцированная ОГ – наиболее частая форма патологии. ОГ выявляется у 10% пациентов с АГ, причём чаще при неконтролируемой АГ. Её распространённость увеличивается с возрастом и достигает 18% у пациентов с АГ старше 65 лет. К гипотензивным препаратам, которые часто способствуют возникновению ОГ, относятся: диуретики, антагонисты α-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью вызывают ОГ гораздо реже.

На данный момент не существует общепризнанных рекомендаций по лечению АГ с сопутствующими гипотензивными реакциями. При выявлении лекарственной ОГ необходим пересмотр получаемой терапии, режима приёма и дозирования гипотензивных препаратов.

Фармакотерапия сердечной недостаточности у ослабленных пациентов

Ослабленные пациенты составляют более 25% госпитализированных больных с сердечной недостаточностью (СН). Поэтому австралийские учёные решили выяснить, насколько эффективна в этой группе пациентов традиционная специфическая терапия. Результаты исследования опубликовал BMJ Open.

В исследование включили около 1,4 тыс. пациентов со степенью ослабленности ≥5 по шкале HFRS. 73% включённых получали специфическую терапию СН, которая включала бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. 27% участников не получали ни одного из этих препаратов.

Оказалось, что показатель продолжительности жизни и отсутствия повторных госпитализаций в 4,9 раз выше у пациентов, которые прошли курс специфической фармакотерапии. Также у них наблюдалось снижение показателей смертности: 30-дневной смертности на 70%, 180-дневной – на 57%, в сравнении с неполучавшими лечение.

Клинический случай

57-летний мужчина с типичной болью в груди в течение 2 дней, одышкой. В анамнезе: АГ, курильщик. АД 105/70 мм рт.ст. ЧСС 95 уд/мин.

ЭКГ: депрессия ST в V2–V4 и элевация ST в V7–V9. Тропонин Т 5413 нг/л. ЭхоКГ: лёгкая гипокинезия задней стенки, ФВ ЛЖ 58%. Коронарография: тотальная окклюзия проксимального отдела огибающей ветви ЛКА, хроническая тотальная окклюзия проксимального отдела левой передней нисходящей артерии и диффузное поражение ПКА.

Диагноз: задний ИМпST. Провели стентирование огибающей ветви ЛКА. После процедуры кровоток в ней восстановился до TIMI 3. ЭКГ в динамике показало разрешение сегмента ST.

Качество терапии и приверженность лечению у пациентов со стабильной ИБС

В Национальном медицинском исследовательском центре терапии и профилактической медицины проверили приверженность пациентов назначенному лечению и устойчивость достигнутого терапевтического эффекта. Для этого 73 пациентов с со стабильно протекающей ИБС наблюдали в течение года. Всем больным была назначена комплексная терапия: статины, ББ, антитромботические препараты, иАПФ/АРА.

Наблюдение включало 3 визита пациента к кардиологу. В ходе первичного обращения V0 оценивали исходные показатели АД, ХС ЛНП, приверженность пациентов лечению и корректировали терапию. Повторный визит V1 через 3 мес проводили для оценки степени достижения целевых показателей АД и ХС ЛНП. Во время визита V2 через 12 мес оценивали достигнутые результаты и приверженность лечению. Между визитами пациенты могли самостоятельно обращаться к лечащим врачам. Количество повторных обращений вне запланированного графика составило 20%.

Исследование показало улучшение абсолютной приверженности лечению на 10%. Наиболее частыми причинами неприверженности были: нежелание пациента длительно принимать большое количество препаратов, боязнь побочных эффектов, реже – забывчивость, отсутствие улучшения и высокая цена препарата. У абсолютно приверженных пациентов шанс достичь целевого уровня ХС ЛНП был на 30% выше, чем у неприверженных.

В Омском кардиодиспансере стали проводить операции РЧА

География российских клиник, в которых проводят современные кардиохирургические вмешательства продолжает расширяться. Так, в Западно-Сибирском медицинском центре ФМБА России провели первые 10 РЧА. Для этого центр оснастили оборудованием для электроанатомического картирования сердца и выявления очагов аритмии. Бригада врачей прошла обучение в ведущих столичных клиниках.

Свои первые операции в Омске врачи выполнили под руководством Ильи Стенина – хирурга отделения нарушений ритма сердца НМИЦ им. Мешалкина. До конца года в диспансере запланировали сделать 50 таких операций. В следующем году квоту увеличат до 150. При этом принимать планируют не только омичей, но и жителей соседних регионов, а также Казахстана.

Конференция «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы»

11-я Всероссийская конференция с таким названием уже завтра стартует в Самаре. В ней участвуют врачи более 10 стран. Мероприятие проходит 21 и 22 октября в гибридном формате. Участники получат 6 баллов НМО за каждый день конференции. Бесплатная регистрация по ссылке.

На конференции обсудят данные последних научных исследований, инновации и рекомендации, которые были озвучены на крупных кардиологических конгрессах. Участники получат информацию про новые подходы диагностики и терапии ССЗ. Основные тематики включают: артериальную гипертонию, острый коронарный синдром, ТЭЛА, аритмии, синкопальные состояния и проблему вегетативной дисфункции у кардиологических пациентов. Часть докладчиков выступит на английском языке.

Взаимодействие паксловида с кардиологическими препаратами

Паксловид (нирматрелвир/ритонавир) – противовирусный препарат, применяемый в лечении COVID-19. Внесён в действующую версию временных методических рекомендации МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции. Входящий в его состав ритонавир имеет большое количество межлекарственных взаимодействий, в том числе с препаратами для лечения ССЗ. Показанием для назначения паксловида является высокий риск развития осложнений при COVID-19. Как известно, такой риск имеют пациенты с ССЗ.

Данные о взаимодействиях паксловида и кардиологических препаратов опубликовал JACC.

Взаимодействие с ПОАК
• Усиливает действие ПОАК (апиксабана, ривароксабана, дабигатрана, эдоксабана), что увеличивает риск кровотечений. Авторы рекомендуют снижать дозу препаратов, если есть такая возможность – пропускать прием препарата в течение 5 суток (продолжительность курса паксловида).
• Не влияет на эноксапарин.
• При сочетании с варфарином возможно существенное колебание МНО.

Взаимодействие с антиагрегантами
• Увеличивает риск кровотечений при совместном приёме с тикагрелором.
• Снижает антиагрегантное действие клопидогрела на 20%
• Вдвое снижает концентрацию прасугрела, но это не оказывает значимого влияния на его активность.

Взаимодействие с гиполипидемическими препаратами
• Увеличивает риск миопатии и гепатотоксичности в сочетании с аторвастатином, розувастатином, симвастатином и ловастатином.
• Безопасно сочетается с остальными статинами, фибратами, эзетимибом и ингибиторами PCSK9.

Клиническая задача из цикла НМО

39-летний мужчина с АГ поступил в отделение экстренной помощи с жалобами на сдавливание в груди в покое и подъемом сегмента ST на 4 мм в нижних отведениях ЭКГ. Эти явления уменьшились после приема нитроглицерина. Катетеризация сердца показала нормальные коронарные артерии, а при последующей пробе с эргоновином спровоцирован спазм правой коронарной артерии. В настоящее время принимает бета-блокатор и диуретик.

1. Для какого заболевания характерна данная клиника?
2. Как следует изменить лечение?
Ответы пишите в комментариях.

Ответы на клиническую задачу:

1. Стенокардия Принцметала (коронарный вазоспазм).
2. Отменить бета-блокатор и назначить антагонист кальция.

Стенокардия Принцметала

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная, спонтанная стенокардия) – клиническая форма стенокардии покоя, возникающая вследствие коронарного ангиоспазма. Относится к редким вариантам ИБС, который встречается у 2-5% больных. В 1/3 случаев стенокардия Принцметала протекает на фоне коронарного атеросклероза. Она также может сочетаться со стенокардией напряжения.

Отличительная клиническая особенность заболевания – это развитие приступов в покое, чаще ночью или в ранние утренние часы. Приступы не сопровождаются увеличением ЧСС. Наиболее характерным ЭКГ признаком является подъем сегмента SТ выше изолинии. Он говорит о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией крупной КА.

В более редких случаях наблюдается ишемическая депрессия сегмента SТ ниже изолинии. Она указывает на возникновение субэндокардиальной ишемии, связанной с неполным перекрытием крупной КА или спазмом более мелких интрамуральных КА. После купирования приступа сегмент SТ возвращается к изоэлектрической линии.

Золотым стандартом диагностики служит коронароангиография (КАГ). Наиболее чувствительными для диагностики считают пробу с в/в введением эргоновина для провокации коронарного спазма. Пробу назначают главным образом в тех случаях, когда у больного с ангинозными болями в грудной клетке при КАГ не обнаруживают стенозирующий атеросклероз КА.

Медикаментозное лечение включает использование двух основных групп препаратов – блокаторов кальциевых каналов и пролонгированных форм нитратов. Бета-блокаторы, которые назначают как препараты первой линии у больных с другими формами стенокардии, не рекомендованы. Они могут увеличить частоту приступов и их продолжительность вследствие вазоспазма, обусловленного преобладанием стимуляции α-адренорецепторов при блокаде β-адренорецепторов.

Телмисартан и периндоприл. Что эффективнее?

Исследование этого вопроса показало, что у больных пожилого возраста с АГ и метаболическим синдромом (МС), перенёсших ишемический инсульт, терапия телмисартаном была более эффективна, в сравнении с приёмом периндоприла. Результаты опубликовал журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Суточная доза телмисартана в исследовании составила 80 мг/сут., периндоприла – 10 мг/сут.

47 человек принимали телмисартан и 45 – периндоприл. При межгрупповом сравнении через 12 мес лечения группа телмисартана показала более выраженное снижение индекса НОМА-IR и триглицеридов. В группе телмисартана достигнуто снижение САД на 15%, в группе периндоприла – только на 8%. Также установлено на 8,5% более выраженное снижение уровня лептина, чем при лечении периндоприлом. Достоверной разницы между группами в снижении уровней общего ХС, ХС ЛНП и повышении уровня ХС ЛВП не зафиксировано.

Таким образом, телмисартан показал лучшую антигипертензивную эффективность, чем периндоприл. Кроме того, он оказал более значимое влияние на уровень лептина, что имеет важное значение для пациентов с избыточным весом.

Клинический случай

Женщина 66 лет поступила в приемное отделение с острым отеком легких. В анамнезе указывалось, что в прошлом госпитализировалась с респираторными симптомами, их причину не установили. ЭхоКГ показала гигантскую миксому левого предсердия (белая стрелка на фото), вызывающую обструкцию митрального клапана (жёлтая стрелка на фото).

Больной выполнили удаление миксомы в условиях искусственного кровообращения и остановки сердца с применением. Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз. На контрольном осмотре через 3 месяца жалобы отсутствовали, состояние удовлетворительное.