Почечная недостаточность как осложнение ЧКВ

Почечная недостаточность (ПН) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по-прежнему остаётся распространённым явлением. Это подтверждает новое исследование, в котором изучили частоту, предикторы и клинические последствия почечной недостаточности после ЧКВ. Результаты опубликовал British Medical Journal.

Проанализировали данные около 37 тыс. случаев ЧКВ. Пациентов разделили на 3 группы: ПН (креатинин в сыворотке >44,2 мкмоль/л или >25% от исходного уровня), требующая диализа ПН и без ПН. ПН наблюдалась у 3,1% пациентов, еще 0,6% нуждались в диализе. Возникновению ПН после ЧКВ были подвержены пациенты с сопутствующей патологией: сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов, хронической патологией почек и тяжёлой дисфункцией левого желудочка.

В комбинированной группе, которая включала пациентов с ПН и с требующей диализа ПН, риск 30-дневной смертности в 4,7 раза превышал тот же показатель в группе без ПН. Возникшая после ЧКВ ПН повышала риск неблагоприятных сердечных событий в 3,7 раза.

Создан интерактивный сайт о холестерине

В интернете появился новый сайт холестериск.рф. Проект создан для популяризации знаний о холестерине, необходимости его контроля и доступных каждому методах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Современный дизайн сайта и доступная форма изложения информации рассчитаны на самую широкую аудиторию.

Посетители сайта познакомятся с «хорошей» и «плохой» формой холестерина, смогут проверить свои знания в этой области и узнать о последствиях для здоровья повышенного уровня «плохого» холестерина. Ответив на несколько простых вопросов, прямо на сайте можно оценить свой риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет по шкале SCORE.

На сайте также есть раздел и для тех, кто перенёс инфаркт или инсульт. Изложенная в нём информация мотивирует больных продолжать лечение. В этом же разделе можно скачать полезный чек-лист для контроля приёма назначенных препаратов. В дополнение ко всему, функционал сайта снабжен кнопкой записи к врачу, которая ведёт на портал госуслуг для онлайн записи на приём к специалисту.

Авторы проекта надеются, что новый сайт поможет врачам в деле профилактики ССЗ и сможет повысить приверженность пациентов. Его можно советовать пациентам для лучшего понимания, зачем нужны липидограмма и приём статинов.

ACC призывает к большей гибкости карьеры в кардиологии

Американская коллегия кардиологов (АСС) опубликовала заявление, в котором она обращает внимание на сложности современной работы кардиологов. ACC изучила проблемные факторы и считает необходимым внесение изменений в организацию работы кардиологов. Это необходимо в том числе и для улучшения оказываемой пациентам помощи.

В заявлении подчёркивается, что кардиолог – это тяжёлая профессия, которая не даёт возможности сохранять необходимый баланс между работой и личной жизнью. Например, интервенционные кардиологи, которые не спят всю ночь, оказывая помощь пациентам с ИМ, а на следующий день работают полную смену. Такая практика отсутствует только у стажёров. Хотя на самом деле это вопрос безопасности пациентов.

А вот другой пример. Во многих кардиологических клиниках действуют традиционные правила, согласно которым врач либо имеет полную занятость, либо вообще не работает. Однако есть опытные кардиологи в возрасте, которые хотят остаться и вносить свой вклад в общее дело, но они не желают больше работать в рентгеноперационной или в ночное время.

Заявление предназначено для использования в качестве руководства к введению инноваций в кадровой политике здравоохранения, касающейся кардиологов. Главные рекомендации в нём – это предоставление кардиологам гибкого графика, возможности работать неполный день или совмещать разные виды работ, полноценного отпуска, справедливой зарплаты. А как со всем этим обстоит дело у вас, коллеги?

Помогает ли скрининг ССЗ уменьшить риск смерти?

В современной кардиологии большое значение отводится скринингу ССЗ. Бесспорно, благодаря скринингу заболевания выявляются на ранней стадии, что даёт возможность остановить или замедлить развитие самих заболеваний, так и их осложнений.

Тем неожиданней оказались выводы нового исследования датских учёных – они обнаружили, что существенной разницы между риском смерти от всех причин у пациентов, прошедших скрининг и тех, кому он не проводился, нет.

В исследовании приняли участие 46 тыс. мужчин в возрасте от 65 до 74 лет, проживающих в Дании. Скрининг включал бесконтрастную КТ с определением уровня кальциноза коронарных артерий, измерение лодыжечно-плечевого индекса, анализ на сахар крови, липидограмму.

Средний период наблюдения составил 5,6 года. За это время среди обследованных на скрининге участников скончались 12,6%, в контрольной группе – 13,1%.

Риск смерти от всех причин в группе скрининга оказался всего на 5% ниже, чем в контрольной группе. У прошедших скрининг участников, по сравнению с группой контроля, вероятность развития инсульта была ниже на 7%, инфаркта миокарда – на 9%, расслоения аорты – на 5%, а разрыва аорты на – 19%.

Можно предположить, что такой результат связан с тем, что даже при выявлении патологических изменений пациенты отказываются от дальнейшего обследования и лечения. Ведь скрининг выявляет в основном тех, у кого нет жалоб, или они минимальны и не сказываются на качестве жизни.

Роль коррекции уровня калия и магния в терапии пациентов с ССЗ

Имеются данные о важной роли дефицита калия и магния в генезе ССЗ и увеличении смертности. Хотя гипокалиемию и гипомагниемию часто регистрируют у пациентов кардиологического профиля, кардиологи далеко не всегда придают этому значение. Давайте вспомним о роли этих ионов в нормальном функционировании ССС.

Основными кардиопротективными клиническими эффектами калия и магния являются антиаритмический, антигипертензивный, антиишемический, диуретический, спазмолитический, седативный. Ионы калия участвуют в формировании биоэлектрической активности клеток, мембранного потенциала действия, нервно-мышечной передаче и мышечных сокращениях. Они необходимы для поддержания сократительной способности миокарда.

Магний является кофактором большого количества ферментов и универсальным регулятором биохимических реакций, участвует в регуляции поляризации клеточных мембран, формировании спонтанной электрической активности проводящей системы сердца. Нормальное функционирование кардиомиоцита невозможно без поддержания должной концентрации магния. Дефицит магния также связывают с проатерогенным действием.

В ряде исследований изучение роли калия и магния у пациентов с ССЗ продемонстрировало более низкую частоту развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне их повышенного потребления. Более высокое потребление калия ассоциировалось со снижением риска смертности на 20%, а магния – на 34%. При увеличении уровня магния на 0,2 ммоль/л наблюдалось снижение риска развития ССЗ (преимущественно ИБС и нарушений ритма сердца) на 30%.

Вывод: Адекватное клиническое ведение пациентов с ССЗ должно включать в себя мониторинг электролитов крови и осуществление своевременной коррекции уровня калия и магния. При высоком риске развития гипокалиемии и гипомагниемии следует проводить профилактику развития дефицита калия и магния, что особенно актуально для пациентов с нарушениями ритма сердца, АГ, СН и ишемией миокарда.

Клинический случай. Веретенообразная саркома эндокарда левого предсердия

Пациентка 65 лет с жалобами на приступы неритмичного сердцебиения, одышку, общую слабость, сухой кашель, кратковременный эпизод потери сознания. В анамнезе: пароксизмальная форма ФП с 44 лет. Дважды проведено РЧА: 11 мес и 6 мес назад. При обследовании год назад по ЭхоКГ и ЧПЭхоКГ наблюдались умеренное расширение
ЛП, АН I ст., МН I ст., ТН I ст.

Данные трансторакальной ЭхоКГ: на обеих створках МК выявлялись округлые образования (1,6×1,7 см и 2,0×2,2 см), совершающие движения вместе со створками и суживающие отверстие МК за счет пролабирования в диастолу в ЛЖ (на фото). На образованиях регистрировались высокоподвижные фрагменты, которые могли быть вероятными источниками эмболии. В ЛП визуализировалось малоподвижное объемное образование 1,8×2,1 см, исходящее из МПП.

Провели удаление образования ЛП и образования на створках МК с последующим протезированием МК механическим протезом. Заключение гистологии: веретенообразная саркома.

Оправдана ли методика интенсивного снижения САД у больных со злокачественной гипертрофией левого желудочка?

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) в сочетании с повышением сердечных биомаркеров, отражающих повреждение миокарда и нейрогормональный стресс недаром носит название злокачественной. Она связана с высоким риском сердечной недостаточности и смерти. Её предупреждение – это важная задача ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ).

Журнал JАСС опубликовал результаты исследования SPRINT, в котором определяли влияние интенсивного снижения систолического артериального давления (САД) на профилактику злокачественной ГЛЖ и ее последствий. В исследовании принимали участие 8,8 тыс пациентов с АГ. На основании наличия или отсутствия ГЛЖ всех участников разделили на 2 группы.

Каждую группу разделили на 2 подгруппы: с более интенсивным снижением САД <120 мм рт. ст. и со стандартным снижением САД <140 мм рт. ст. За 4 года наблюдения в группе интенсивного снижения САД риск развития острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) и смерти среди участников с исходной злокачественной ГЛЖ уменьшился на 4,4%, а для тех, у кого нет ГЛЖ – на 1,2%. Кроме того, у пациентов, не имеющих злокачественную ГЛЖ на момент включения, интенсивное снижение САД в 2,5 раза снизило частоту её возникновения.

Желудочковая тахикардия на фоне ХСН. Как лечить?

Пациенты с ХСН нередко имеют желудочковые нарушения ритма, которые могут являться причиной внезапной сердечной смерти (ВСС). В настоящее время разработаны 3 основных метода ведения таких пациентов. Применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) у данной группы пациентов снижает сердечно-сосудистую смерть и общую смертность. Однако ИКД-терапия при рецидивирующей ЖТ ухудшает качество жизни и увеличивает связанную с этим летальность.

Назначение медикаментозной антиаритмической терапии может снижать частоту возникновения ЖТ, но такая терапия не воздействует на субстрат аритмии и часто связана с появлением побочных эффектов при длительном применении. В качестве третьего метода применяется радиочастотная катетерная абляция (РЧА), рекомендованная в случаях рецидивирующей ЖТ.

Сотрудники Федерального научно-клиническогой центра ФМБА России попытались разобраться, какой же из перечисленных методов даёт лучшие результаты. Они провели РЧА 63 пациентам с ЖТ и ХСН II-III класса. Общая эффективность операции через 12 мес. составила 82,6%. Произошло статистически значимое снижение числа госпитализаций и вызовов скорой. Также после РЧА наблюдали увеличение ФВ ЛЖ и снижение класса ХСН.

Исследователи пришли к выводу, что РЧА – это лучший вариант для лечения желудочковых аритмий у пациентов с ХСН. Он позволяет значительно снизить частоту рецидивирующей ЖТ и имеет высокий уровень безопасности. РЧА лучше всего использовать в качестве дополнения к ИКД, а также в качестве альтернативы или в комбинации с лекарственной антиаритмической терапией.

Руководство «Коронарная ангиография и стентирование»

В руководстве чётко и доступно изложен материал, позволяющий изучить алгоритмы проведения коронарографии и коронарного стентирования. Автор руководства – Александр Михайлович Чернявский – профессор, руководитель НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина в Новосибирске. Первым в Сибири выполнил трансплантацию сердца. Считается одним из лидеров в хирургическом лечении осложнённых форм ИБС в России.

Книга начинается с истории развития эндоваскулярной коронарной хирургии. Затем идёт подробное описание доступов для ЧВК, техник проведения коронарографии и стентирования коронарных артерий. Освещены вопросы медикаментозного сопровождения и послеоперационного лечения пациентов. Отдельный раздел руководства посвящён тактике ведения пациентов при различных поражениях коронарных артерий. Также рассмотрены осложнения ЧВК.

Результаты клинических испытаний малоинвазивного АКШ

В Нидерландах получены первые результаты клинических испытаний новой малоинвазивной методики формирования аортокоронарного шунта. Процедура ELANA проводится с наложением сосудистой микроклипсы и формированием анастомоза при помощи лазера. В настоящее время вмешательство выполняется из миниторакотомного доступа, планируется тестирование торакоскопического доступа.

Успех аортокоронарного шунтирования во многом зависит от состоятельности анастомоза. А риск развития осложнений напрямую связан с длительностью операции. Новая методика позволяет создать более прочное соединение, значительно уменьшить время операции и её инвазивность. Кроме того, это перспектива перевести технически сложную операцию аортокоронарного шунтирования в разряд более простых вмешательств.

ELANA была опробована на 10 пациентах. Результаты 30-дневного послеоперационного наблюдения показали, что ни у кого из них не было серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Необходимость в повторной коронарной реваскуляризации не возникла. Учёные планируют провести еще одно исследование с участием 65 пациентов и долгосрочным периодом наблюдения.

Медикаментозно индуцированная ортостатическая гипотония

Ортостатическая гипотония (ОГ) – это чрезмерное снижение АД при принятии вертикального положения. В её основе лежит нарушение регуляции АД. Встречается у 10-30% пациентов. ОГ связана с повышенным риском общей смертности, заболеваемости инфарктом миокарда и церебральным инсультом, падений и обмороков.

Медикаментозно индуцированная ОГ – наиболее частая форма патологии. ОГ выявляется у 10% пациентов с АГ, причём чаще при неконтролируемой АГ. Её распространённость увеличивается с возрастом и достигает 18% у пациентов с АГ старше 65 лет. К гипотензивным препаратам, которые часто способствуют возникновению ОГ, относятся: диуретики, антагонисты α-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью вызывают ОГ гораздо реже.

На данный момент не существует общепризнанных рекомендаций по лечению АГ с сопутствующими гипотензивными реакциями. При выявлении лекарственной ОГ необходим пересмотр получаемой терапии, режима приёма и дозирования гипотензивных препаратов.

Фармакотерапия сердечной недостаточности у ослабленных пациентов

Ослабленные пациенты составляют более 25% госпитализированных больных с сердечной недостаточностью (СН). Поэтому австралийские учёные решили выяснить, насколько эффективна в этой группе пациентов традиционная специфическая терапия. Результаты исследования опубликовал BMJ Open.

В исследование включили около 1,4 тыс. пациентов со степенью ослабленности ≥5 по шкале HFRS. 73% включённых получали специфическую терапию СН, которая включала бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. 27% участников не получали ни одного из этих препаратов.

Оказалось, что показатель продолжительности жизни и отсутствия повторных госпитализаций в 4,9 раз выше у пациентов, которые прошли курс специфической фармакотерапии. Также у них наблюдалось снижение показателей смертности: 30-дневной смертности на 70%, 180-дневной – на 57%, в сравнении с неполучавшими лечение.

Клинический случай

57-летний мужчина с типичной болью в груди в течение 2 дней, одышкой. В анамнезе: АГ, курильщик. АД 105/70 мм рт.ст. ЧСС 95 уд/мин.

ЭКГ: депрессия ST в V2–V4 и элевация ST в V7–V9. Тропонин Т 5413 нг/л. ЭхоКГ: лёгкая гипокинезия задней стенки, ФВ ЛЖ 58%. Коронарография: тотальная окклюзия проксимального отдела огибающей ветви ЛКА, хроническая тотальная окклюзия проксимального отдела левой передней нисходящей артерии и диффузное поражение ПКА.

Диагноз: задний ИМпST. Провели стентирование огибающей ветви ЛКА. После процедуры кровоток в ней восстановился до TIMI 3. ЭКГ в динамике показало разрешение сегмента ST.

Качество терапии и приверженность лечению у пациентов со стабильной ИБС

В Национальном медицинском исследовательском центре терапии и профилактической медицины проверили приверженность пациентов назначенному лечению и устойчивость достигнутого терапевтического эффекта. Для этого 73 пациентов с со стабильно протекающей ИБС наблюдали в течение года. Всем больным была назначена комплексная терапия: статины, ББ, антитромботические препараты, иАПФ/АРА.

Наблюдение включало 3 визита пациента к кардиологу. В ходе первичного обращения V0 оценивали исходные показатели АД, ХС ЛНП, приверженность пациентов лечению и корректировали терапию. Повторный визит V1 через 3 мес проводили для оценки степени достижения целевых показателей АД и ХС ЛНП. Во время визита V2 через 12 мес оценивали достигнутые результаты и приверженность лечению. Между визитами пациенты могли самостоятельно обращаться к лечащим врачам. Количество повторных обращений вне запланированного графика составило 20%.

Исследование показало улучшение абсолютной приверженности лечению на 10%. Наиболее частыми причинами неприверженности были: нежелание пациента длительно принимать большое количество препаратов, боязнь побочных эффектов, реже – забывчивость, отсутствие улучшения и высокая цена препарата. У абсолютно приверженных пациентов шанс достичь целевого уровня ХС ЛНП был на 30% выше, чем у неприверженных.

В Омском кардиодиспансере стали проводить операции РЧА

География российских клиник, в которых проводят современные кардиохирургические вмешательства продолжает расширяться. Так, в Западно-Сибирском медицинском центре ФМБА России провели первые 10 РЧА. Для этого центр оснастили оборудованием для электроанатомического картирования сердца и выявления очагов аритмии. Бригада врачей прошла обучение в ведущих столичных клиниках.

Свои первые операции в Омске врачи выполнили под руководством Ильи Стенина – хирурга отделения нарушений ритма сердца НМИЦ им. Мешалкина. До конца года в диспансере запланировали сделать 50 таких операций. В следующем году квоту увеличат до 150. При этом принимать планируют не только омичей, но и жителей соседних регионов, а также Казахстана.

Конференция «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы»

11-я Всероссийская конференция с таким названием уже завтра стартует в Самаре. В ней участвуют врачи более 10 стран. Мероприятие проходит 21 и 22 октября в гибридном формате. Участники получат 6 баллов НМО за каждый день конференции. Бесплатная регистрация по ссылке.

На конференции обсудят данные последних научных исследований, инновации и рекомендации, которые были озвучены на крупных кардиологических конгрессах. Участники получат информацию про новые подходы диагностики и терапии ССЗ. Основные тематики включают: артериальную гипертонию, острый коронарный синдром, ТЭЛА, аритмии, синкопальные состояния и проблему вегетативной дисфункции у кардиологических пациентов. Часть докладчиков выступит на английском языке.

Взаимодействие паксловида с кардиологическими препаратами

Паксловид (нирматрелвир/ритонавир) – противовирусный препарат, применяемый в лечении COVID-19. Внесён в действующую версию временных методических рекомендации МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции. Входящий в его состав ритонавир имеет большое количество межлекарственных взаимодействий, в том числе с препаратами для лечения ССЗ. Показанием для назначения паксловида является высокий риск развития осложнений при COVID-19. Как известно, такой риск имеют пациенты с ССЗ.

Данные о взаимодействиях паксловида и кардиологических препаратов опубликовал JACC.

Взаимодействие с ПОАК
• Усиливает действие ПОАК (апиксабана, ривароксабана, дабигатрана, эдоксабана), что увеличивает риск кровотечений. Авторы рекомендуют снижать дозу препаратов, если есть такая возможность – пропускать прием препарата в течение 5 суток (продолжительность курса паксловида).
• Не влияет на эноксапарин.
• При сочетании с варфарином возможно существенное колебание МНО.

Взаимодействие с антиагрегантами
• Увеличивает риск кровотечений при совместном приёме с тикагрелором.
• Снижает антиагрегантное действие клопидогрела на 20%
• Вдвое снижает концентрацию прасугрела, но это не оказывает значимого влияния на его активность.

Взаимодействие с гиполипидемическими препаратами
• Увеличивает риск миопатии и гепатотоксичности в сочетании с аторвастатином, розувастатином, симвастатином и ловастатином.
• Безопасно сочетается с остальными статинами, фибратами, эзетимибом и ингибиторами PCSK9.

Клиническая задача из цикла НМО

39-летний мужчина с АГ поступил в отделение экстренной помощи с жалобами на сдавливание в груди в покое и подъемом сегмента ST на 4 мм в нижних отведениях ЭКГ. Эти явления уменьшились после приема нитроглицерина. Катетеризация сердца показала нормальные коронарные артерии, а при последующей пробе с эргоновином спровоцирован спазм правой коронарной артерии. В настоящее время принимает бета-блокатор и диуретик.

1. Для какого заболевания характерна данная клиника?
2. Как следует изменить лечение?
Ответы пишите в комментариях.

Ответы на клиническую задачу:

1. Стенокардия Принцметала (коронарный вазоспазм).
2. Отменить бета-блокатор и назначить антагонист кальция.