Вопрос из цикла НМО

У больной 34 лет, страдающей диффузным токсическим зобом, появилась одышка, усилилось сердцебиение. Тоны сердца громкие, ритм неправильный. Короткий систолический шум на верхушке. ЧСС - 108 в 1 мин, РS - 78 в 1 мин, аритмичный. На ЭКГ: R-R разные, волны f во II,III, AVF, V1, зубец Р отсутствует.

Мерцание предсердий

Жалобы при мерцательной аритмии нетипичны и могут встречаться при других патологиях сердечно-сосудистой системы. Пациент может ощущать учащенное сердцебиение, одышку, тяжесть в груди, нарушение сна, сонливость, слабость, психоэмоциональные расстройства. При осмотре выявляют аритмичный пульс, при аускультации сердца – аритмичные тоны сердца. Также наблюдается разница между частотой пульса и тонов сердца.

У некоторых пациентов симптоматика нарушений ритма сердца отсутствует, и первыми проявлениями могут стать ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.

ЭКГ признаки мерцания предсердий:
• Зубец Р отсутствует во всех отведениях.
• Наблюдаются беспорядочные волны f различной амплитуды и частоты.
• Различная продолжительность интервалов R-R.
• Комплексы QRS нормальные. Сегмент ST и зубец T могут несколько изменяться за счёт ишемии миокарда.

Роль жировой инфильтрации в генезе постинфарктных аритмий

В течение десятилетий традиционная догма утверждала, что морфологический субстрат аритмии составляют соединительнотканные рубцы и фиброзная инфильтрация миокарда, и что именно они замедляют проводимость. Однако наряду с фиброзом при гистологических исследованиях постинфарктного сердца обнаруживают и инфильтрирующую жировую ткань (ИЖТ). Данные, которые подтверждают участие этой ткани в генезе постинфарктных аритмий, предоставил журнал Nature Cardiovascular Research.

В исследовании участвовали 24 пациента, которые перенесли инфаркт миокарда и имели желудочковые аритмии. Всем пациентам провели радиочастотную аблацию. По данным томографии для каждого участника создали трехмерные модели миокарда желудочков с распределением зон замещения сердечной мышечной ткани 3 видов: только соединительнотканные (СТ), только ИЖТ и СТ + ИЖТ.

Затем по данным, полученным во время аблации, сделали электрограммы распределения амплитуд напряжения. Оказалось, что наиболее низкие амплитуды напряжения имеют гетерогенные области СТ + ИЖТ. Электрофизиологические аномалии в первую очередь локализовались в областях ИЖТ.

Приведенные результаты бросают вызов существовавшим ранее представлениям. Они свидетельствуют, что жировая инфильтрация – это значимый фактор возникновения постинфарктных аритмий. Таким образом, открыта возможность для рассмотрения новых подходов к эффективному снижению аритмической нагрузки у пациента.

Клинический случай

Женщина, 65 лет, с внезапно возникшей и прогрессирующей одышкой. Поступила с диагнозом: острый инфаркт миокарда. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаков снижения вольтажа, повторной ишемии не было. Рентгенография органов грудной клетки: отёк легких.

ЭхоКГ: ЛЖ умеренно дилатирован, выраженная систолическая дисфункция, ФВ = 20-25%. Умеренная митральная регургитация, давление в ЛА – 30 мм рт. ст. Выявлен выпот в перикарде 25 мм, в основном вдоль свободной стенки ПЖ. Эхоплотное образование у стенки ПЖ (стрелки на фото), подозрение на тромб. Нижняя полая вена расширена, не коллабирует на вдохе. Предполагаемый диагноз – тампонада сердца.

Проведено экстренное оперативное вмешательство. Во время диссекции для визуализации коронарных артерий, выявлено большое количество жировой ткани, окружающей сердце. Признаков выпота или тромбоза не выявлено. После успешной реваскуляризации и удаления жировой ткани, клиника тампонады разрешилась. Пациентку выписали на 4 день.

Стратегия лечения артериальной гипертензии

На Российском конгрессе кардиологов стратегию терапии амбулаторных пациентов с диагностированной АГ ясно и просто изложила в своём докладе профессор Орлова Яна Артуровна (МГУ им. М.В. Ломоносова). Предлагаемая стратегия состоит из 3 шагов. Каждый шаг длится 2-4 недели. Таким образом, максимальный период до достижения целевого АД составляет 3 месяца.

Шаг 1. Двойная комбинация:
иАПФ или БРА + БКК или диуретик.

Шаг 2. Тройная комбинация:
иАПФ или БРА + БКК + диуретик.

Шаг 3. Тройная комбинация + спиронолактон или другой антигипертензивный препарат: бета-адреноблокатор или моксонидин или альфа-адреноблокатор.

В докладе подчеркнуто значение бета-адреноблокаторов в терапии АГ и ИБС. В европейских и американских рекомендациях их относят к препаратам второй линии, но при наличии показаний рекомендуют назначать на любом шаге терапии. А показания есть почти у каждого пациента.

Терапия с использованием бета-адреноблокаторов предпочтительна при:
• Стенокардии с клиническими проявлениями (ИБС)
• Необходимости контроля ЧСС
• Состоянии после перенесённого инфаркта миокарда
• Фебрилляции предсердий
• Аневризме аорты
• Сердечной недостаточности со сниженным выбросом
• У женщин с детородным потенциалом/планирующих беременность

Как лечить пациентов с ХСН с восстановленной ФВ ЛЖ?

Успехи в терапии ХСН привели к появлению нового фенотипа – пациентов с восстановленной ФВ ЛЖ. Это пациенты, у которых ранее регистрировалось снижение ФВ ЛЖ <40%, но на фоне проводимого лечения этот показатель вырос и в данный момент превышает 40%. Как лечить таких пациентов? Как больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ или с сохраненной ФВ? Особенно остро стоит вопрос у пациентов, не имеющих симптомов ХСН на фоне улучшения ФВ ЛЖ.

JAMA Cardiology опубликовал исследование эффективности и безопасности дапаглифлозина у пациентов с ХСН с сохраненной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ. Авторы провели субанализ данных исследования DELIVER. Оказалось, что дапаглифлозин, в сравнении с плацебо, на 18% снижал риск первичной конечной точки, включающей сердечно-сосудистую смертность и случаи декомпенсации ХСН.

В представленном субанализе была выделена подгруппа пациентов с ХСН с восстановленной ФВ ЛЖ. Риск смерти у таких пациентов не отличался от такового во всей когорте. Применение у них дапаглифлозина ассоциировалось со снижением первичной конечной точки.

Таким образом, по эффекту дапаглифлозина эти пациенты скорее соответствуют фенотипу ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Полученные результаты косвенным образом подтверждают, что восстановление ФВ ЛЖ не является основанием для отмены лечения, на фоне которого это восстановление произошло.

Внезапная смерть и компьютерные игры

Французские специалисты обнаружили, что компьютерные игры могут спровоцировать смертельную сердечную аритмию у подростков, имеющих проблемы с сердечным ритмом или проаритмические заболевания. С этим они столкнулись в собственной практике. Поиск аналогичных случаев позволил им собрать и проанализировать данные о 22 пациентах в возрасте от 7 до 16 лет.

С результатами исследования можно ознакомиться в журнале Heart Rhythm. В 19 исследуемых случаях возникновения сердечного приступа во время компьютерной игры была выявлена предположительная или подтвержденная желудочковая аритмия. У 3 пациентов диагноз остался неясен. В результате приступа у 6 пациентов произошла остановка сердца, а у 4 – внезапная смерть. В 31% случаев диагноз заболевания сердца был известен до игрового события. В 54% случаев его установили после приступа.

Исследование показало, что для детей, имеющих сердечную патологию, компьютерные игры – это мощный аритмогенный триггер. Авторы предполагают, что основную роль в этом играет адренергическая стимуляция. Они считают необходимым предупреждать пациентов о потенциальном риске аритмии, связанном с компьютерными играми.

Новое консенсусное решение экспертов ACC по острой боли в груди

При обращении пациента с жалобой на боль в груди основная задача врача – быстро выявить наличие острого коронарного синдрома (ОКС) или исключить его. В помощь практикующим специалистам Американская коллегия кардиологов (ACC) опубликовала консенсусное решение экспертов ACC о путях оценки и купирования острой боли в груди.

Основные положения документа:

– ЭКГ остается лучшим начальным тестом для оценки боли в груди. Она должна быть выполнена и интерпретирована в течение 10 мин после обращения пациента.

– У пациентов, прибывших на машине скорой помощи, следует пересмотреть догоспитальную ЭКГ, поскольку ишемические изменения могли разрешиться до прибытия в отделение.

– Когда на ЭКГ выявляются признаки острого инфаркта или ишемии, последующее лечение должно осуществляться в соответствии с текущими рекомендациями.

– Пациентов с неишемической ЭКГ следует обследовать на тропонин для быстрой оценки риска и исключения ОКС.

– Высокочувствительный сердечный тропонин Т и тропонин I – наиболее предпочтительные биомаркеры для оценки возможного ОКС.

– Пациенты, отнесенные к категории низкого риска по результатам анализа на тропонин, как правило, могут быть выписаны домой.

– Пациенты со значительно повышенными начальными значениями тропонина или со значительными динамическими изменениями в течение 1-3 часов относятся к категории высокого риска и должны быть далее классифицированы на инфаркт миокарда 1 или 2 типа, острое или хроническое неишемическое повреждение сердца.

– Пациентам со средним риском рекомендован повторный анализ тропонина через 3-6 часов и оценка риска с использованием либо модифицированной шкалы HEART (анамнез, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин), либо шкалы оценки боли в груди (EDACS).

Клинический случай. Спонтанная диссекция коронарной артерии у пациентки с недавней инфекцией COVID-19

58-летняя женщина обратилась с периодическими болями в груди, которые иррадиировали в спину и под левую лопатку. Боли отмечала в течение последних 2 дней. Боль в груди уменьшалась в положении сидя, но усиливалась в положении лежа на спине. В анамнезе COVID-19 2 месяца назад.

ЭКГ: зубцы Q в I и aVL и инвертированный зубец Т в V5 и V6. В анализе крови: лейкоцитов 14×109/л, лимфоцитов 9%, тромбоцитов 150×109/л, СРБ – 24 мг/дл, высокочувствительный сердечный тропонин I – 19 мкг/л. ЭхоКГ показала умеренное снижение функции ЛЖ, гипокинезию боковой стенки ЛЖ и умеренный перикардиальный выпот.

Коронароангиография выявила диффузное сужение от средины левой огибающей артерии до конца артерии тупого края (стрелка на фото). Данные исследования соответствовали типу IIB спонтанной диссекции коронарных артерий.

Предсердная тромбэктомия у 6-летнего пациента

Специалисты Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета провели экстренную операцию на открытом сердце 6-летнему мальчику. Во время летних каникул, ребёнок перенёс хирургическое вмешательство по поводу ущемлённой грыжи с резекцией кишечника. В послеоперационном периоде развились септические осложнения. Мальчика перевели в больницу Педиатрического университета.

В ходе Эхо-КГ был обнаружен тромб, который занимал 2/3 правого предсердия. Компьютерная томография подтвердила диагноз. Поскольку смещение тромба могло привести к ТЭЛА и гибели пациента, решили провести экстренную тромбэктомию. Выполнить миниинвазивное вмешательство в этой ситуации было невозможно. Поэтому вмешательство провели на открытом работающем сердце. Анализ удаленных тромботических масс показал наличие гноя, то есть тромб мог спровоцировать сепсис.

Почечная недостаточность как осложнение ЧКВ

Почечная недостаточность (ПН) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по-прежнему остаётся распространённым явлением. Это подтверждает новое исследование, в котором изучили частоту, предикторы и клинические последствия почечной недостаточности после ЧКВ. Результаты опубликовал British Medical Journal.

Проанализировали данные около 37 тыс. случаев ЧКВ. Пациентов разделили на 3 группы: ПН (креатинин в сыворотке >44,2 мкмоль/л или >25% от исходного уровня), требующая диализа ПН и без ПН. ПН наблюдалась у 3,1% пациентов, еще 0,6% нуждались в диализе. Возникновению ПН после ЧКВ были подвержены пациенты с сопутствующей патологией: сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов, хронической патологией почек и тяжёлой дисфункцией левого желудочка.

В комбинированной группе, которая включала пациентов с ПН и с требующей диализа ПН, риск 30-дневной смертности в 4,7 раза превышал тот же показатель в группе без ПН. Возникшая после ЧКВ ПН повышала риск неблагоприятных сердечных событий в 3,7 раза.

Создан интерактивный сайт о холестерине

В интернете появился новый сайт холестериск.рф. Проект создан для популяризации знаний о холестерине, необходимости его контроля и доступных каждому методах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Современный дизайн сайта и доступная форма изложения информации рассчитаны на самую широкую аудиторию.

Посетители сайта познакомятся с «хорошей» и «плохой» формой холестерина, смогут проверить свои знания в этой области и узнать о последствиях для здоровья повышенного уровня «плохого» холестерина. Ответив на несколько простых вопросов, прямо на сайте можно оценить свой риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет по шкале SCORE.

На сайте также есть раздел и для тех, кто перенёс инфаркт или инсульт. Изложенная в нём информация мотивирует больных продолжать лечение. В этом же разделе можно скачать полезный чек-лист для контроля приёма назначенных препаратов. В дополнение ко всему, функционал сайта снабжен кнопкой записи к врачу, которая ведёт на портал госуслуг для онлайн записи на приём к специалисту.

Авторы проекта надеются, что новый сайт поможет врачам в деле профилактики ССЗ и сможет повысить приверженность пациентов. Его можно советовать пациентам для лучшего понимания, зачем нужны липидограмма и приём статинов.

ACC призывает к большей гибкости карьеры в кардиологии

Американская коллегия кардиологов (АСС) опубликовала заявление, в котором она обращает внимание на сложности современной работы кардиологов. ACC изучила проблемные факторы и считает необходимым внесение изменений в организацию работы кардиологов. Это необходимо в том числе и для улучшения оказываемой пациентам помощи.

В заявлении подчёркивается, что кардиолог – это тяжёлая профессия, которая не даёт возможности сохранять необходимый баланс между работой и личной жизнью. Например, интервенционные кардиологи, которые не спят всю ночь, оказывая помощь пациентам с ИМ, а на следующий день работают полную смену. Такая практика отсутствует только у стажёров. Хотя на самом деле это вопрос безопасности пациентов.

А вот другой пример. Во многих кардиологических клиниках действуют традиционные правила, согласно которым врач либо имеет полную занятость, либо вообще не работает. Однако есть опытные кардиологи в возрасте, которые хотят остаться и вносить свой вклад в общее дело, но они не желают больше работать в рентгеноперационной или в ночное время.

Заявление предназначено для использования в качестве руководства к введению инноваций в кадровой политике здравоохранения, касающейся кардиологов. Главные рекомендации в нём – это предоставление кардиологам гибкого графика, возможности работать неполный день или совмещать разные виды работ, полноценного отпуска, справедливой зарплаты. А как со всем этим обстоит дело у вас, коллеги?

Помогает ли скрининг ССЗ уменьшить риск смерти?

В современной кардиологии большое значение отводится скринингу ССЗ. Бесспорно, благодаря скринингу заболевания выявляются на ранней стадии, что даёт возможность остановить или замедлить развитие самих заболеваний, так и их осложнений.

Тем неожиданней оказались выводы нового исследования датских учёных – они обнаружили, что существенной разницы между риском смерти от всех причин у пациентов, прошедших скрининг и тех, кому он не проводился, нет.

В исследовании приняли участие 46 тыс. мужчин в возрасте от 65 до 74 лет, проживающих в Дании. Скрининг включал бесконтрастную КТ с определением уровня кальциноза коронарных артерий, измерение лодыжечно-плечевого индекса, анализ на сахар крови, липидограмму.

Средний период наблюдения составил 5,6 года. За это время среди обследованных на скрининге участников скончались 12,6%, в контрольной группе – 13,1%.

Риск смерти от всех причин в группе скрининга оказался всего на 5% ниже, чем в контрольной группе. У прошедших скрининг участников, по сравнению с группой контроля, вероятность развития инсульта была ниже на 7%, инфаркта миокарда – на 9%, расслоения аорты – на 5%, а разрыва аорты на – 19%.

Можно предположить, что такой результат связан с тем, что даже при выявлении патологических изменений пациенты отказываются от дальнейшего обследования и лечения. Ведь скрининг выявляет в основном тех, у кого нет жалоб, или они минимальны и не сказываются на качестве жизни.

Роль коррекции уровня калия и магния в терапии пациентов с ССЗ

Имеются данные о важной роли дефицита калия и магния в генезе ССЗ и увеличении смертности. Хотя гипокалиемию и гипомагниемию часто регистрируют у пациентов кардиологического профиля, кардиологи далеко не всегда придают этому значение. Давайте вспомним о роли этих ионов в нормальном функционировании ССС.

Основными кардиопротективными клиническими эффектами калия и магния являются антиаритмический, антигипертензивный, антиишемический, диуретический, спазмолитический, седативный. Ионы калия участвуют в формировании биоэлектрической активности клеток, мембранного потенциала действия, нервно-мышечной передаче и мышечных сокращениях. Они необходимы для поддержания сократительной способности миокарда.

Магний является кофактором большого количества ферментов и универсальным регулятором биохимических реакций, участвует в регуляции поляризации клеточных мембран, формировании спонтанной электрической активности проводящей системы сердца. Нормальное функционирование кардиомиоцита невозможно без поддержания должной концентрации магния. Дефицит магния также связывают с проатерогенным действием.

В ряде исследований изучение роли калия и магния у пациентов с ССЗ продемонстрировало более низкую частоту развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне их повышенного потребления. Более высокое потребление калия ассоциировалось со снижением риска смертности на 20%, а магния – на 34%. При увеличении уровня магния на 0,2 ммоль/л наблюдалось снижение риска развития ССЗ (преимущественно ИБС и нарушений ритма сердца) на 30%.

Вывод: Адекватное клиническое ведение пациентов с ССЗ должно включать в себя мониторинг электролитов крови и осуществление своевременной коррекции уровня калия и магния. При высоком риске развития гипокалиемии и гипомагниемии следует проводить профилактику развития дефицита калия и магния, что особенно актуально для пациентов с нарушениями ритма сердца, АГ, СН и ишемией миокарда.

Клинический случай. Веретенообразная саркома эндокарда левого предсердия

Пациентка 65 лет с жалобами на приступы неритмичного сердцебиения, одышку, общую слабость, сухой кашель, кратковременный эпизод потери сознания. В анамнезе: пароксизмальная форма ФП с 44 лет. Дважды проведено РЧА: 11 мес и 6 мес назад. При обследовании год назад по ЭхоКГ и ЧПЭхоКГ наблюдались умеренное расширение
ЛП, АН I ст., МН I ст., ТН I ст.

Данные трансторакальной ЭхоКГ: на обеих створках МК выявлялись округлые образования (1,6×1,7 см и 2,0×2,2 см), совершающие движения вместе со створками и суживающие отверстие МК за счет пролабирования в диастолу в ЛЖ (на фото). На образованиях регистрировались высокоподвижные фрагменты, которые могли быть вероятными источниками эмболии. В ЛП визуализировалось малоподвижное объемное образование 1,8×2,1 см, исходящее из МПП.

Провели удаление образования ЛП и образования на створках МК с последующим протезированием МК механическим протезом. Заключение гистологии: веретенообразная саркома.

Оправдана ли методика интенсивного снижения САД у больных со злокачественной гипертрофией левого желудочка?

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) в сочетании с повышением сердечных биомаркеров, отражающих повреждение миокарда и нейрогормональный стресс недаром носит название злокачественной. Она связана с высоким риском сердечной недостаточности и смерти. Её предупреждение – это важная задача ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ).

Журнал JАСС опубликовал результаты исследования SPRINT, в котором определяли влияние интенсивного снижения систолического артериального давления (САД) на профилактику злокачественной ГЛЖ и ее последствий. В исследовании принимали участие 8,8 тыс пациентов с АГ. На основании наличия или отсутствия ГЛЖ всех участников разделили на 2 группы.

Каждую группу разделили на 2 подгруппы: с более интенсивным снижением САД <120 мм рт. ст. и со стандартным снижением САД <140 мм рт. ст. За 4 года наблюдения в группе интенсивного снижения САД риск развития острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) и смерти среди участников с исходной злокачественной ГЛЖ уменьшился на 4,4%, а для тех, у кого нет ГЛЖ – на 1,2%. Кроме того, у пациентов, не имеющих злокачественную ГЛЖ на момент включения, интенсивное снижение САД в 2,5 раза снизило частоту её возникновения.

Желудочковая тахикардия на фоне ХСН. Как лечить?

Пациенты с ХСН нередко имеют желудочковые нарушения ритма, которые могут являться причиной внезапной сердечной смерти (ВСС). В настоящее время разработаны 3 основных метода ведения таких пациентов. Применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) у данной группы пациентов снижает сердечно-сосудистую смерть и общую смертность. Однако ИКД-терапия при рецидивирующей ЖТ ухудшает качество жизни и увеличивает связанную с этим летальность.

Назначение медикаментозной антиаритмической терапии может снижать частоту возникновения ЖТ, но такая терапия не воздействует на субстрат аритмии и часто связана с появлением побочных эффектов при длительном применении. В качестве третьего метода применяется радиочастотная катетерная абляция (РЧА), рекомендованная в случаях рецидивирующей ЖТ.

Сотрудники Федерального научно-клиническогой центра ФМБА России попытались разобраться, какой же из перечисленных методов даёт лучшие результаты. Они провели РЧА 63 пациентам с ЖТ и ХСН II-III класса. Общая эффективность операции через 12 мес. составила 82,6%. Произошло статистически значимое снижение числа госпитализаций и вызовов скорой. Также после РЧА наблюдали увеличение ФВ ЛЖ и снижение класса ХСН.

Исследователи пришли к выводу, что РЧА – это лучший вариант для лечения желудочковых аритмий у пациентов с ХСН. Он позволяет значительно снизить частоту рецидивирующей ЖТ и имеет высокий уровень безопасности. РЧА лучше всего использовать в качестве дополнения к ИКД, а также в качестве альтернативы или в комбинации с лекарственной антиаритмической терапией.

Руководство «Коронарная ангиография и стентирование»

В руководстве чётко и доступно изложен материал, позволяющий изучить алгоритмы проведения коронарографии и коронарного стентирования. Автор руководства – Александр Михайлович Чернявский – профессор, руководитель НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина в Новосибирске. Первым в Сибири выполнил трансплантацию сердца. Считается одним из лидеров в хирургическом лечении осложнённых форм ИБС в России.

Книга начинается с истории развития эндоваскулярной коронарной хирургии. Затем идёт подробное описание доступов для ЧВК, техник проведения коронарографии и стентирования коронарных артерий. Освещены вопросы медикаментозного сопровождения и послеоперационного лечения пациентов. Отдельный раздел руководства посвящён тактике ведения пациентов при различных поражениях коронарных артерий. Также рассмотрены осложнения ЧВК.