«Вертекс» наращивает производство препаратов для лечения ССЗ

В Петербурге наращивают производство препаратов, которые пользуются повышенным спросом и входят в перечень жизненно необходимых. Увеличить объемы производства в 10 своих подразделениях планирует фармацевтическая компания «Вертекс». Более трети продукции, которую выпускает компания, приходится на препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

В первую очередь оптимизация производства коснётся препарата Бисопролол. По итогам пяти месяцев текущего года препарат занимает второе место по числу проданных упаковок среди всех лекарств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в аптеках страны. До конца этого года «Вертекс» планирует увеличить объём производства этого препарата на 28%.

Электрокардиографические критерии синдрома Бругада

Синдром Бругада – заболевание, которое клинически проявляется приступом потери сознания и остановки сердца. Непосредственная причина обморока заключается в возникновении желудочковой тахикардии. Причём есть высокий риск, что последняя трансформируется в фибрилляцию желудочков. Может развиться внезапная сердечная смерть, в том числе в момент первого синкопального эпизода.

Основа диагностики – ЭКГ покоя. В фокусе – патогномоничные для этого заболевания изменения. Они могут проявляться в виде полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса с косонисходящим подъ`мом сегмента ST над изоэлектрической линией в одном или более правых прекардиальных отведениях (V1 и/или V2).

Возможны 3 типа ЭКГ изменений:

• Тип 1: значительная элевация сегмента ST, принимающего «сводчатую» конфигурацию с амплитудой J волны или элевация сегмента ST >2 мм в сочетании с негативной направленностью T волны.

• Тип 2: высокое начало элевации ST, но амплитуда J волны дает начало постепенному убыванию элевации сегмента ST, застывающем на уровне >1 мм выше изолинии, в сопровождении положительной или двухфазной T волны, что в результате приводит к «седловидной» конфигурации.

• Тип 3: элевация сегмента ST <1 мм, которая может быть обеих конфигураций, но чаще отмечают «седловидную».

Помимо классического фенотипа выделяют скрытое течение заболевания, когда у асимптоматичных пациентов характерные ЭКГ изменения носят транзиторный характер и выявляются непостоянно или вовсе отсутствуют. Также, у одного пациента могут последовательно наблюдаться все три типа изменений сегмента ST, характерные для синдрома Бругада.

Оптимизируйте медикаментозную терапию при СНнФВ

Тяжесть митральной регургитации (МР) — важный фактор, определяющий состояние пациента и прогноз при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ). Функциональная МР часто прогрессирует и связана с неблагоприятным ремоделированием сердца, усугублением симптомов и неблагоприятным исходом. Улучшить ситуацию помогает чрескожная пластика митрального клапана. Однако исследование, которое опубликовал журнал Circulation, показывает, что оптимизация медикаментозной терапии может снизить тяжесть МР до такой степени, что пластика клапана не потребуется.

В исследование включили около 800 пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ менее 40%. До включения большинство участников исследования получали ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Вместо этого им назначили комбинацию сакубитрил/валсартан в средней достигнутой дозе не менее 250 мг/сут. ЭхоКГ выполняли в начале исследования, через 6 месяцев и 12 месяцев.

На старте исследования 5,8% пациентов имели МР 3 степени, 9,1% – 4 степени (суммарно 14,9%). К 6 месяцам частота МР 3-4 степени составила 8,2%, к 12 месяцам – 8,4%. Исследователи также сравнили пациентов с хорошим ответом на терапию и снижением МР до ≤2+ к 12 мес. и пациентов с персистирующей МР 3-4+ через 12 месяцев. Анализ не выявил существенных различий между ними в исходных клинических характеристиках, ФВ ЛЖ, размерах ЛЖ.

Результаты показали, что оптимальная медикаментозная терапия комбинацией сакубитрил/валсартан способна существенно улучшить ситуацию с ремоделированием ЛЖ и МР, вдвое снизив потребность в проведении пластики митрального клапана. Однако отсутствие предикторов эффективности не позволяет до назначения препаратов спрогнозировать, у кого стоит ожидать улучшения функции МР, а у кого нет.

Клинический случай

Пациент 46 лет с жалобами на давящие загрудинные боли , возникающие преимущественно ночью, часто после курения. Приступы болей отмечает в течение последнего месяца, наиболее интенсивный приступ – 3 нед. назад. Стаж курения – около 20 лет, выкуривает 2 пачки в день.

Состояние средней тяжести. ЧСС 84 уд/мин. АД 160/120 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. При аускультации акцент II тона над аортой. Уровень тропонина I – 852,1 пг/мл. ЭКГ: ритм синусовый, отрицательные зубцов Т в отведениях III, AVF, V1-V6. ЭхоКГ: зоны гипо- и акинезии заднебоковой локализации и зоны гипокинезии нижней локализации.

В стационаре сохранялись приступы стенокардии покоя в ночное время, которые по данным суточного мониторирования ЭКГ сопровождались элевацией сегмента ST во всех грудных отведениях. Проведена коронарная ангиография: окклюзирующий коронарный вазоспазм обеих ветвей левой КА (стрелки на фото).

Диагноз: Стенокардия Принцметала, перенесённый инфаркт миокарда нижнезадней локализации.

Как врачи набирают баллы НМО

Журнал «Медвестник» провёл онлайн опрос врачей 51 специальности из 97 городов России. Число участников составило 251 человек.

Оказывается, каждый пятый из опрошенных врачей прибегает к платным услугам для набора баллов НМО. Между тем, почти половина опрошенных считает этически неприемлемыми такие способы обмануть систему.

Более половины респондентов оценивают сложность аккредитационных тестов как среднюю, и только 2,2% считают их недостаточно сложными. Почти каждый четвёртый специалист отмечает, что тесты «формальны и требуют не столько знаний, сколько заучивания». А 8,4% опрошенных вообще не смогли найти программ НМО, соответствующих их профессиональным интересам.

Липертанс будет доступен в новых дозировках

В рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялась презентация уже известного в России препарата Липертанс в новых дозировках. Компания «Сервье» запустила выпуск фиксированной комбинации амлодипин+аторвастатин+периндоприл в дозировках 5 мг+20 мг+5 мг и 5 мг+20 мг+10 мг. Представители компании заявили, что новые формы препарата появятся в аптеках до конца октября 2022 года.

На настоящий момент Липертанс – это единственная на российском рынке фиксированная комбинация ингибитора АПФ периндоприла, антагониста кальциевых каналов амлодипина и аторвастатина – одного из самых изученных статинов. Помимо клинического эффекта трехкомпонентный состав обеспечивает удобство применения и хорошую переносимость препарата. Кроме того, за счёт простоты приёма такая фиксированная комбинация существенно повышает приверженность пациентов терапии.

Накопленная обширная доказательная база свидетельствует о том, что клиническая эффективность контроля АГ и снижения риска развития сердечно-сосудистых событий, которая достигается при применении комбинации периндоприл+амлодипин, может быть значимо усилена при дополнительном назначении гиполипидемической терапии, в частности аторвастатином. Такая комбинированная терапия показана широкому кругу пациентов, у которых АГ сочетается с ССЗ атеросклеротического генеза или гиперхолестеринемией.

«Спорные и нерешённые вопросы кардиологии – 2022»

IV международная конференция «Спорные и нерешённые вопросы кардиологии – 2022» пройдёт 19-20 октября в Москве в конгресс-центре Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Конференция представлена в комиссию на соответствие требованиям НМО. Мероприятие проведут в гибридном формате с онлайн трансляцией всех заседаний. Участие бесплатное. Регистрация по ссылке.

На конференции рассмотрят вопросы применения европейских клинических рекомендаций в российских реалиях, многофакторного подхода к ведению пациентов. Участники обсудят диагностику и терапию гипертонии, фибрилляции предсердий, редких заболеваний сердца. Получат свежие данные про сердечно-сосудистую патологию в период пандемии коронавирусной инфекции.

Ведущие спикеры: Ирина Евгеньевна Чазова – академик РАН, профессор, заместитель генерального директора по научно-экспертной работе ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова», и Сергей Павлович Голицын – профессор, руководитель отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова».

Аллопуринол и основные сердечно-сосудистые исходы

Аллопуринол широко применяют для лечения пациентов с подагрой. Предыдущие исследования показали, что препарат положительно влияет на некоторые сердечно-сосудистые параметры. Проверить это решили исследователи из Великобритании. The Lancet опубликовал полученные данные.

В исследовании участвовали 5,7 тыс. пациентов в возрасте ≥60 лет, имеющие ИБС, но без подагры в анамнезе. Участников распределили на группу приёма перорального аллопуринола с повышением дозы до 600 мг в день (300 мг в день при умеренной почечной недостаточности) и группу, получающую стандартную терапию. Первичной конечной точкой был комбинированный показатель, который состоял из нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта и сердечно-сосудистой смерти.

При сравнении данных, полученных в двух рандомизированных группах лечения, не нашли разницы в частоте первичной конечной точки. Таким образом, терапия аллопуринолом у пациентов 60+ с ИБС, но без подагры не улучшает основные сердечно-сосудистые исходы.

Проект клинических рекомендаций по СН

На Российском конгрессе кардиологов проф. Лопатин Ю.М. представил «Проект клинических рекомендаций по хронической сердечной недостаточности». Приводим ниже основные моменты доклада, касающиеся терапии различных форм СН.

СНнФВ
Всем пациентам с симптомной СН и сниженной ФВ при отсутствии противопоказаний рекомендованы иАПФ, антагонисты альдостерона, валсартан+сакубитрил. Бета-адреноблокаторы рекомендуют назначать при стабильной симптомной СНнФВ. Дапаглифлозина/эмпаглифлозина рекомендуют вне зависимости от наличия у пациента сахарного диабета. У пациентов с признаками задержки жидкости традиционно рекомендованы диуретики.

СНусФВ
При ХСНусФВ высокой доказательностью подтвержено назначение дапаглифлозина/эмпаглифлозина и применение диуретиков. К рекомендациям уровня В относится возможность назначения комбинации валсартан+сакубитрил, иАПФ/АРА, антагонистов альдостерона и бета-блокаторов, разрешённых при СНнФВ.

СНсФВ
У пациентов с ХСНсФВ рекомендуется рассмотреть возможность применения дапаглифлозина/эмпаглифлозина. Для устранения застойных явлений традиционно рекомендуют диуретики. С меньшим уровнем достоверности доказательств при СНсФВ рекомендованы иАПФ/АРА, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, а при ХСНсФБ – комбинация валсартан+сакубитрил. О назначении антагонистов альдостерона следует подумать при уровне NT-proBNP >360 пг/мл.

Ознакомиться с видео доклада можно по ссылке.

Вопрос из цикла НМО

У больной 34 лет, страдающей диффузным токсическим зобом, появилась одышка, усилилось сердцебиение. Тоны сердца громкие, ритм неправильный. Короткий систолический шум на верхушке. ЧСС - 108 в 1 мин, РS - 78 в 1 мин, аритмичный. На ЭКГ: R-R разные, волны f во II,III, AVF, V1, зубец Р отсутствует.

Мерцание предсердий

Жалобы при мерцательной аритмии нетипичны и могут встречаться при других патологиях сердечно-сосудистой системы. Пациент может ощущать учащенное сердцебиение, одышку, тяжесть в груди, нарушение сна, сонливость, слабость, психоэмоциональные расстройства. При осмотре выявляют аритмичный пульс, при аускультации сердца – аритмичные тоны сердца. Также наблюдается разница между частотой пульса и тонов сердца.

У некоторых пациентов симптоматика нарушений ритма сердца отсутствует, и первыми проявлениями могут стать ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.

ЭКГ признаки мерцания предсердий:
• Зубец Р отсутствует во всех отведениях.
• Наблюдаются беспорядочные волны f различной амплитуды и частоты.
• Различная продолжительность интервалов R-R.
• Комплексы QRS нормальные. Сегмент ST и зубец T могут несколько изменяться за счёт ишемии миокарда.

Роль жировой инфильтрации в генезе постинфарктных аритмий

В течение десятилетий традиционная догма утверждала, что морфологический субстрат аритмии составляют соединительнотканные рубцы и фиброзная инфильтрация миокарда, и что именно они замедляют проводимость. Однако наряду с фиброзом при гистологических исследованиях постинфарктного сердца обнаруживают и инфильтрирующую жировую ткань (ИЖТ). Данные, которые подтверждают участие этой ткани в генезе постинфарктных аритмий, предоставил журнал Nature Cardiovascular Research.

В исследовании участвовали 24 пациента, которые перенесли инфаркт миокарда и имели желудочковые аритмии. Всем пациентам провели радиочастотную аблацию. По данным томографии для каждого участника создали трехмерные модели миокарда желудочков с распределением зон замещения сердечной мышечной ткани 3 видов: только соединительнотканные (СТ), только ИЖТ и СТ + ИЖТ.

Затем по данным, полученным во время аблации, сделали электрограммы распределения амплитуд напряжения. Оказалось, что наиболее низкие амплитуды напряжения имеют гетерогенные области СТ + ИЖТ. Электрофизиологические аномалии в первую очередь локализовались в областях ИЖТ.

Приведенные результаты бросают вызов существовавшим ранее представлениям. Они свидетельствуют, что жировая инфильтрация – это значимый фактор возникновения постинфарктных аритмий. Таким образом, открыта возможность для рассмотрения новых подходов к эффективному снижению аритмической нагрузки у пациента.

Клинический случай

Женщина, 65 лет, с внезапно возникшей и прогрессирующей одышкой. Поступила с диагнозом: острый инфаркт миокарда. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаков снижения вольтажа, повторной ишемии не было. Рентгенография органов грудной клетки: отёк легких.

ЭхоКГ: ЛЖ умеренно дилатирован, выраженная систолическая дисфункция, ФВ = 20-25%. Умеренная митральная регургитация, давление в ЛА – 30 мм рт. ст. Выявлен выпот в перикарде 25 мм, в основном вдоль свободной стенки ПЖ. Эхоплотное образование у стенки ПЖ (стрелки на фото), подозрение на тромб. Нижняя полая вена расширена, не коллабирует на вдохе. Предполагаемый диагноз – тампонада сердца.

Проведено экстренное оперативное вмешательство. Во время диссекции для визуализации коронарных артерий, выявлено большое количество жировой ткани, окружающей сердце. Признаков выпота или тромбоза не выявлено. После успешной реваскуляризации и удаления жировой ткани, клиника тампонады разрешилась. Пациентку выписали на 4 день.

Стратегия лечения артериальной гипертензии

На Российском конгрессе кардиологов стратегию терапии амбулаторных пациентов с диагностированной АГ ясно и просто изложила в своём докладе профессор Орлова Яна Артуровна (МГУ им. М.В. Ломоносова). Предлагаемая стратегия состоит из 3 шагов. Каждый шаг длится 2-4 недели. Таким образом, максимальный период до достижения целевого АД составляет 3 месяца.

Шаг 1. Двойная комбинация:
иАПФ или БРА + БКК или диуретик.

Шаг 2. Тройная комбинация:
иАПФ или БРА + БКК + диуретик.

Шаг 3. Тройная комбинация + спиронолактон или другой антигипертензивный препарат: бета-адреноблокатор или моксонидин или альфа-адреноблокатор.

В докладе подчеркнуто значение бета-адреноблокаторов в терапии АГ и ИБС. В европейских и американских рекомендациях их относят к препаратам второй линии, но при наличии показаний рекомендуют назначать на любом шаге терапии. А показания есть почти у каждого пациента.

Терапия с использованием бета-адреноблокаторов предпочтительна при:
• Стенокардии с клиническими проявлениями (ИБС)
• Необходимости контроля ЧСС
• Состоянии после перенесённого инфаркта миокарда
• Фебрилляции предсердий
• Аневризме аорты
• Сердечной недостаточности со сниженным выбросом
• У женщин с детородным потенциалом/планирующих беременность

Как лечить пациентов с ХСН с восстановленной ФВ ЛЖ?

Успехи в терапии ХСН привели к появлению нового фенотипа – пациентов с восстановленной ФВ ЛЖ. Это пациенты, у которых ранее регистрировалось снижение ФВ ЛЖ <40%, но на фоне проводимого лечения этот показатель вырос и в данный момент превышает 40%. Как лечить таких пациентов? Как больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ или с сохраненной ФВ? Особенно остро стоит вопрос у пациентов, не имеющих симптомов ХСН на фоне улучшения ФВ ЛЖ.

JAMA Cardiology опубликовал исследование эффективности и безопасности дапаглифлозина у пациентов с ХСН с сохраненной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ. Авторы провели субанализ данных исследования DELIVER. Оказалось, что дапаглифлозин, в сравнении с плацебо, на 18% снижал риск первичной конечной точки, включающей сердечно-сосудистую смертность и случаи декомпенсации ХСН.

В представленном субанализе была выделена подгруппа пациентов с ХСН с восстановленной ФВ ЛЖ. Риск смерти у таких пациентов не отличался от такового во всей когорте. Применение у них дапаглифлозина ассоциировалось со снижением первичной конечной точки.

Таким образом, по эффекту дапаглифлозина эти пациенты скорее соответствуют фенотипу ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Полученные результаты косвенным образом подтверждают, что восстановление ФВ ЛЖ не является основанием для отмены лечения, на фоне которого это восстановление произошло.

Внезапная смерть и компьютерные игры

Французские специалисты обнаружили, что компьютерные игры могут спровоцировать смертельную сердечную аритмию у подростков, имеющих проблемы с сердечным ритмом или проаритмические заболевания. С этим они столкнулись в собственной практике. Поиск аналогичных случаев позволил им собрать и проанализировать данные о 22 пациентах в возрасте от 7 до 16 лет.

С результатами исследования можно ознакомиться в журнале Heart Rhythm. В 19 исследуемых случаях возникновения сердечного приступа во время компьютерной игры была выявлена предположительная или подтвержденная желудочковая аритмия. У 3 пациентов диагноз остался неясен. В результате приступа у 6 пациентов произошла остановка сердца, а у 4 – внезапная смерть. В 31% случаев диагноз заболевания сердца был известен до игрового события. В 54% случаев его установили после приступа.

Исследование показало, что для детей, имеющих сердечную патологию, компьютерные игры – это мощный аритмогенный триггер. Авторы предполагают, что основную роль в этом играет адренергическая стимуляция. Они считают необходимым предупреждать пациентов о потенциальном риске аритмии, связанном с компьютерными играми.

Новое консенсусное решение экспертов ACC по острой боли в груди

При обращении пациента с жалобой на боль в груди основная задача врача – быстро выявить наличие острого коронарного синдрома (ОКС) или исключить его. В помощь практикующим специалистам Американская коллегия кардиологов (ACC) опубликовала консенсусное решение экспертов ACC о путях оценки и купирования острой боли в груди.

Основные положения документа:

– ЭКГ остается лучшим начальным тестом для оценки боли в груди. Она должна быть выполнена и интерпретирована в течение 10 мин после обращения пациента.

– У пациентов, прибывших на машине скорой помощи, следует пересмотреть догоспитальную ЭКГ, поскольку ишемические изменения могли разрешиться до прибытия в отделение.

– Когда на ЭКГ выявляются признаки острого инфаркта или ишемии, последующее лечение должно осуществляться в соответствии с текущими рекомендациями.

– Пациентов с неишемической ЭКГ следует обследовать на тропонин для быстрой оценки риска и исключения ОКС.

– Высокочувствительный сердечный тропонин Т и тропонин I – наиболее предпочтительные биомаркеры для оценки возможного ОКС.

– Пациенты, отнесенные к категории низкого риска по результатам анализа на тропонин, как правило, могут быть выписаны домой.

– Пациенты со значительно повышенными начальными значениями тропонина или со значительными динамическими изменениями в течение 1-3 часов относятся к категории высокого риска и должны быть далее классифицированы на инфаркт миокарда 1 или 2 типа, острое или хроническое неишемическое повреждение сердца.

– Пациентам со средним риском рекомендован повторный анализ тропонина через 3-6 часов и оценка риска с использованием либо модифицированной шкалы HEART (анамнез, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин), либо шкалы оценки боли в груди (EDACS).

Клинический случай. Спонтанная диссекция коронарной артерии у пациентки с недавней инфекцией COVID-19

58-летняя женщина обратилась с периодическими болями в груди, которые иррадиировали в спину и под левую лопатку. Боли отмечала в течение последних 2 дней. Боль в груди уменьшалась в положении сидя, но усиливалась в положении лежа на спине. В анамнезе COVID-19 2 месяца назад.

ЭКГ: зубцы Q в I и aVL и инвертированный зубец Т в V5 и V6. В анализе крови: лейкоцитов 14×109/л, лимфоцитов 9%, тромбоцитов 150×109/л, СРБ – 24 мг/дл, высокочувствительный сердечный тропонин I – 19 мкг/л. ЭхоКГ показала умеренное снижение функции ЛЖ, гипокинезию боковой стенки ЛЖ и умеренный перикардиальный выпот.

Коронароангиография выявила диффузное сужение от средины левой огибающей артерии до конца артерии тупого края (стрелка на фото). Данные исследования соответствовали типу IIB спонтанной диссекции коронарных артерий.

Предсердная тромбэктомия у 6-летнего пациента

Специалисты Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета провели экстренную операцию на открытом сердце 6-летнему мальчику. Во время летних каникул, ребёнок перенёс хирургическое вмешательство по поводу ущемлённой грыжи с резекцией кишечника. В послеоперационном периоде развились септические осложнения. Мальчика перевели в больницу Педиатрического университета.

В ходе Эхо-КГ был обнаружен тромб, который занимал 2/3 правого предсердия. Компьютерная томография подтвердила диагноз. Поскольку смещение тромба могло привести к ТЭЛА и гибели пациента, решили провести экстренную тромбэктомию. Выполнить миниинвазивное вмешательство в этой ситуации было невозможно. Поэтому вмешательство провели на открытом работающем сердце. Анализ удаленных тромботических масс показал наличие гноя, то есть тромб мог спровоцировать сепсис.