Новые аспекты применения эндоваскулярной изоляции ушка левого предсердия в профилактике кардиоэмболии у пациентов с ФП

По данным клинических рекомендаций, эндоваскулярная изоляция ушка левого предсердия (УЛП) не относится к первой линии профилактики кардиоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) без противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Основные причины этого включают потенциально меньшую эффективность окклюдера ввиду возможности образования тромбов на его поверхности, а также возможные осложнения процедуры установки. Однако не секрет, что пациенты демонстрируют низкую приверженность длительной антикоагулянтной терапии, а некоторые прямо отказываются от постоянного приёма препаратов.

В НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова изучили возможность применения эндоваскулярной изоляции УЛП в качестве первой линии профилактики у пациентов с ФП, которые не имеют противопоказаний к антикоагулянтной терапии, но отказываются от неё. Включённые в исследование пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от метода профилактики кардиоэмболических событий: эндоваскулярная гемодинамическая изоляция УЛП (группа окклюдера УЛП), медикаментозная профилактика с использованием прямых оральных антикоагулянтов (группа ПОАК) и профилактика варфарином (группа варфарина).

В качестве первичной комбинированной конечной точки оценивалась кумулятивная частота развития основных прогноз-определяющих неблагоприятных событий: кардиоэмболические осложнения, смертность от всех причин и крупные кровотечения. В группе окклюдера УЛП она была в 1,6 раза ниже, чем в группе ПОАК, и в 2,5 раза ниже, чем в группе варфарина.

Уридин – новое слово в терапии диабетической кардиомиопатии

Уридин – это вещество, родственное урацилу в молекуле РНК. Исследователи из Марийского государственного университета (Йошкар-Ола) и Института теоретической и экспериментальной биофизики РАН (Пущино) выяснили, что уридин значительно снижает последствия патологии сердца у мышей с диабетом. Результаты исследования опубликовал International Journal of Molecular Sciences.

Диабет у мышей индуцировали диетой с высоким содержанием жиров и стрептозотоцином. Затем мышам с диабетом в течение 3 недель внутрибрюшинно вводили уридин. Оказалось, что ведение уридина нормализовало уровни глюкозы и триглицеридов в плазме мышей, отношение массы сердца к массе тела и увеличило скорость утилизации глюкозы во время внутрибрюшинного теста на толерантность к глюкозе.

Анализ показал, что уридин предотвращает вызванные диабетом ультраструктурные аномалии в митохондриях и саркомерах желудочковых кардиомиоцитов. В целом полученные данные свидетельствовали о том, что наряду с гипогликемическим эффектом уридин обладает защитным действием против опосредованного диабетом функционального и структурного повреждения сердечных митохондрий.

Всемирный день тромбоза – 2022

13 октября Национальная ассоциация по тромбозам и гемостазу проведёт Всероссийскую научно-практическую конференцию «Всемирный день тромбоза – 2022». Столицей мероприятия в России в этом году выбрана Казань. Конференция пройдет в гибридном формате.

Участники мероприятия рассмотрят вопросы диагностики и ведения пациентов с тромбозами глубоких и поверхностях вен, тромбозами венозных синусов и ТЭЛА. Обсудят проблемы тромбоза при онкопатологии и у пациентов с заболеваниями крови. Разберут специфику клинической лабораторной диагностики тромботических состояний и современные возможности управления факторами риска развития тромбозов.

В рамках мероприятия планируется вручение Премии за выдающиеся научно-практические заслуги в российской гемостазиологии.

Участие в конференции бесплатное. Обратите внимание, что регистрация на очное и онлайн участие происходит отдельно.

Васкулометрия сетчатки в прогнозировании сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда и инсульта

Офтальмоскопия и исследование состояния сосудов глазного дна широко используется в диагностике, оценке течения и осложнений артериальной гипертензии, а также некоторых форм системных васкулитов, аутоиммунных заболеваний. Британские учёные решили использовать её и в прогнозировании рисков.

British Journal of Ophthalmology выложил в открытый доступ результаты применения васкулометрии сетчатки для оценки риска возникновения инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и сердечно-сосудистой смертности. В ходе исследования анализ изображений сосудов сетчатки более 95 тысяч участников проводили с помощью искусственного интеллекта.

Результаты показали, что ширина, кривизна и изменение ширины вен и артерий в сетчатке являются важными предикторами смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин. У женщин имеет значение площадь и ширина артерий, а также кривизна и ширина вен. При этом применение искусственного интеллекта позволяет получить информацию об уровне риска всего за 60 секунд.

Авторы исследования считают предложенный ими метод васкулометрии сетчатки с использованием ИИ новым альтернативным способом традиционной оценки сердечно-сосудистого риска. К положительным сторонам метода относятся его быстрота, отсутствие необходимости обследования с забором крови и измерением артериального давления.

Как повысить приверженность пациента терапии?

Низкая приверженность пациента по-прежнему остаётся главной причиной снижения терапевтического эффекта лечения артериальной гипертензии (АГ) и одной из причин развития сердечно-сосудистых осложнений. ВОЗ выделяет >250 факторов, способных влиять на приверженность пациентов лечению. Наиболее значимые из них объединяют в 4 основные группы:

• факторы, связанные с индивидуальными особенностями пациента;
• факторы, связанные с врачом;
• факторы, связанные с особенностями организации системы здравоохранения и доступностью медицинских услуг;
• факторы, относящиеся к особенностям проводимого лечения.

Сложно изменить индивидуальные особенности пациента, особенно такие, как пол и возраст. Но повлиять на организацию здравоохранения, кажется, еще сложнее. А связанные с врачом факторы путь остаются на его совести. Вот что можно реально улучшить, так это особенности проводимой терапии.

Проблемные стороны лечения, снижающие приверженность пациента:
• необходимость приёма большого количества препаратов;
• сложные схемы лекарственной терапии, когда пациент принимает несколько препаратов с разной кратностью приёма;
• недостаточная эффективность;
• плохая переносимость.

Наиболее простой способ устранить указанные недостатки – это назначить фиксированную комбинацию антигипертензивных препаратов с разным механизмом действия. Применение лекарственных препаратов, сочетающих в себе 2-3 действующие вещества, позволяет свести всё лечение к приёму 1 таблетки в сутки. Кроме того, такая терапия характеризуется большей эффективностью и лучшей переносимостью. По данным исследований, ранний старт антигипертензионной терапии с фиксированной комбинации, по сравнению с монотерапией,
приводит к снижению риска развития сердечно-сосудистых событий на 15%, ИБС – на 27%, фибрилляции предсердий – на 36%.

«Вертекс» наращивает производство препаратов для лечения ССЗ

В Петербурге наращивают производство препаратов, которые пользуются повышенным спросом и входят в перечень жизненно необходимых. Увеличить объемы производства в 10 своих подразделениях планирует фармацевтическая компания «Вертекс». Более трети продукции, которую выпускает компания, приходится на препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

В первую очередь оптимизация производства коснётся препарата Бисопролол. По итогам пяти месяцев текущего года препарат занимает второе место по числу проданных упаковок среди всех лекарств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в аптеках страны. До конца этого года «Вертекс» планирует увеличить объём производства этого препарата на 28%.

Электрокардиографические критерии синдрома Бругада

Синдром Бругада – заболевание, которое клинически проявляется приступом потери сознания и остановки сердца. Непосредственная причина обморока заключается в возникновении желудочковой тахикардии. Причём есть высокий риск, что последняя трансформируется в фибрилляцию желудочков. Может развиться внезапная сердечная смерть, в том числе в момент первого синкопального эпизода.

Основа диагностики – ЭКГ покоя. В фокусе – патогномоничные для этого заболевания изменения. Они могут проявляться в виде полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса с косонисходящим подъ`мом сегмента ST над изоэлектрической линией в одном или более правых прекардиальных отведениях (V1 и/или V2).

Возможны 3 типа ЭКГ изменений:

• Тип 1: значительная элевация сегмента ST, принимающего «сводчатую» конфигурацию с амплитудой J волны или элевация сегмента ST >2 мм в сочетании с негативной направленностью T волны.

• Тип 2: высокое начало элевации ST, но амплитуда J волны дает начало постепенному убыванию элевации сегмента ST, застывающем на уровне >1 мм выше изолинии, в сопровождении положительной или двухфазной T волны, что в результате приводит к «седловидной» конфигурации.

• Тип 3: элевация сегмента ST <1 мм, которая может быть обеих конфигураций, но чаще отмечают «седловидную».

Помимо классического фенотипа выделяют скрытое течение заболевания, когда у асимптоматичных пациентов характерные ЭКГ изменения носят транзиторный характер и выявляются непостоянно или вовсе отсутствуют. Также, у одного пациента могут последовательно наблюдаться все три типа изменений сегмента ST, характерные для синдрома Бругада.

Оптимизируйте медикаментозную терапию при СНнФВ

Тяжесть митральной регургитации (МР) — важный фактор, определяющий состояние пациента и прогноз при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ). Функциональная МР часто прогрессирует и связана с неблагоприятным ремоделированием сердца, усугублением симптомов и неблагоприятным исходом. Улучшить ситуацию помогает чрескожная пластика митрального клапана. Однако исследование, которое опубликовал журнал Circulation, показывает, что оптимизация медикаментозной терапии может снизить тяжесть МР до такой степени, что пластика клапана не потребуется.

В исследование включили около 800 пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ менее 40%. До включения большинство участников исследования получали ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Вместо этого им назначили комбинацию сакубитрил/валсартан в средней достигнутой дозе не менее 250 мг/сут. ЭхоКГ выполняли в начале исследования, через 6 месяцев и 12 месяцев.

На старте исследования 5,8% пациентов имели МР 3 степени, 9,1% – 4 степени (суммарно 14,9%). К 6 месяцам частота МР 3-4 степени составила 8,2%, к 12 месяцам – 8,4%. Исследователи также сравнили пациентов с хорошим ответом на терапию и снижением МР до ≤2+ к 12 мес. и пациентов с персистирующей МР 3-4+ через 12 месяцев. Анализ не выявил существенных различий между ними в исходных клинических характеристиках, ФВ ЛЖ, размерах ЛЖ.

Результаты показали, что оптимальная медикаментозная терапия комбинацией сакубитрил/валсартан способна существенно улучшить ситуацию с ремоделированием ЛЖ и МР, вдвое снизив потребность в проведении пластики митрального клапана. Однако отсутствие предикторов эффективности не позволяет до назначения препаратов спрогнозировать, у кого стоит ожидать улучшения функции МР, а у кого нет.

Клинический случай

Пациент 46 лет с жалобами на давящие загрудинные боли , возникающие преимущественно ночью, часто после курения. Приступы болей отмечает в течение последнего месяца, наиболее интенсивный приступ – 3 нед. назад. Стаж курения – около 20 лет, выкуривает 2 пачки в день.

Состояние средней тяжести. ЧСС 84 уд/мин. АД 160/120 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. При аускультации акцент II тона над аортой. Уровень тропонина I – 852,1 пг/мл. ЭКГ: ритм синусовый, отрицательные зубцов Т в отведениях III, AVF, V1-V6. ЭхоКГ: зоны гипо- и акинезии заднебоковой локализации и зоны гипокинезии нижней локализации.

В стационаре сохранялись приступы стенокардии покоя в ночное время, которые по данным суточного мониторирования ЭКГ сопровождались элевацией сегмента ST во всех грудных отведениях. Проведена коронарная ангиография: окклюзирующий коронарный вазоспазм обеих ветвей левой КА (стрелки на фото).

Диагноз: Стенокардия Принцметала, перенесённый инфаркт миокарда нижнезадней локализации.

Как врачи набирают баллы НМО

Журнал «Медвестник» провёл онлайн опрос врачей 51 специальности из 97 городов России. Число участников составило 251 человек.

Оказывается, каждый пятый из опрошенных врачей прибегает к платным услугам для набора баллов НМО. Между тем, почти половина опрошенных считает этически неприемлемыми такие способы обмануть систему.

Более половины респондентов оценивают сложность аккредитационных тестов как среднюю, и только 2,2% считают их недостаточно сложными. Почти каждый четвёртый специалист отмечает, что тесты «формальны и требуют не столько знаний, сколько заучивания». А 8,4% опрошенных вообще не смогли найти программ НМО, соответствующих их профессиональным интересам.

Липертанс будет доступен в новых дозировках

В рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялась презентация уже известного в России препарата Липертанс в новых дозировках. Компания «Сервье» запустила выпуск фиксированной комбинации амлодипин+аторвастатин+периндоприл в дозировках 5 мг+20 мг+5 мг и 5 мг+20 мг+10 мг. Представители компании заявили, что новые формы препарата появятся в аптеках до конца октября 2022 года.

На настоящий момент Липертанс – это единственная на российском рынке фиксированная комбинация ингибитора АПФ периндоприла, антагониста кальциевых каналов амлодипина и аторвастатина – одного из самых изученных статинов. Помимо клинического эффекта трехкомпонентный состав обеспечивает удобство применения и хорошую переносимость препарата. Кроме того, за счёт простоты приёма такая фиксированная комбинация существенно повышает приверженность пациентов терапии.

Накопленная обширная доказательная база свидетельствует о том, что клиническая эффективность контроля АГ и снижения риска развития сердечно-сосудистых событий, которая достигается при применении комбинации периндоприл+амлодипин, может быть значимо усилена при дополнительном назначении гиполипидемической терапии, в частности аторвастатином. Такая комбинированная терапия показана широкому кругу пациентов, у которых АГ сочетается с ССЗ атеросклеротического генеза или гиперхолестеринемией.

«Спорные и нерешённые вопросы кардиологии – 2022»

IV международная конференция «Спорные и нерешённые вопросы кардиологии – 2022» пройдёт 19-20 октября в Москве в конгресс-центре Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Конференция представлена в комиссию на соответствие требованиям НМО. Мероприятие проведут в гибридном формате с онлайн трансляцией всех заседаний. Участие бесплатное. Регистрация по ссылке.

На конференции рассмотрят вопросы применения европейских клинических рекомендаций в российских реалиях, многофакторного подхода к ведению пациентов. Участники обсудят диагностику и терапию гипертонии, фибрилляции предсердий, редких заболеваний сердца. Получат свежие данные про сердечно-сосудистую патологию в период пандемии коронавирусной инфекции.

Ведущие спикеры: Ирина Евгеньевна Чазова – академик РАН, профессор, заместитель генерального директора по научно-экспертной работе ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова», и Сергей Павлович Голицын – профессор, руководитель отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова».

Аллопуринол и основные сердечно-сосудистые исходы

Аллопуринол широко применяют для лечения пациентов с подагрой. Предыдущие исследования показали, что препарат положительно влияет на некоторые сердечно-сосудистые параметры. Проверить это решили исследователи из Великобритании. The Lancet опубликовал полученные данные.

В исследовании участвовали 5,7 тыс. пациентов в возрасте ≥60 лет, имеющие ИБС, но без подагры в анамнезе. Участников распределили на группу приёма перорального аллопуринола с повышением дозы до 600 мг в день (300 мг в день при умеренной почечной недостаточности) и группу, получающую стандартную терапию. Первичной конечной точкой был комбинированный показатель, который состоял из нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта и сердечно-сосудистой смерти.

При сравнении данных, полученных в двух рандомизированных группах лечения, не нашли разницы в частоте первичной конечной точки. Таким образом, терапия аллопуринолом у пациентов 60+ с ИБС, но без подагры не улучшает основные сердечно-сосудистые исходы.

Проект клинических рекомендаций по СН

На Российском конгрессе кардиологов проф. Лопатин Ю.М. представил «Проект клинических рекомендаций по хронической сердечной недостаточности». Приводим ниже основные моменты доклада, касающиеся терапии различных форм СН.

СНнФВ
Всем пациентам с симптомной СН и сниженной ФВ при отсутствии противопоказаний рекомендованы иАПФ, антагонисты альдостерона, валсартан+сакубитрил. Бета-адреноблокаторы рекомендуют назначать при стабильной симптомной СНнФВ. Дапаглифлозина/эмпаглифлозина рекомендуют вне зависимости от наличия у пациента сахарного диабета. У пациентов с признаками задержки жидкости традиционно рекомендованы диуретики.

СНусФВ
При ХСНусФВ высокой доказательностью подтвержено назначение дапаглифлозина/эмпаглифлозина и применение диуретиков. К рекомендациям уровня В относится возможность назначения комбинации валсартан+сакубитрил, иАПФ/АРА, антагонистов альдостерона и бета-блокаторов, разрешённых при СНнФВ.

СНсФВ
У пациентов с ХСНсФВ рекомендуется рассмотреть возможность применения дапаглифлозина/эмпаглифлозина. Для устранения застойных явлений традиционно рекомендуют диуретики. С меньшим уровнем достоверности доказательств при СНсФВ рекомендованы иАПФ/АРА, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, а при ХСНсФБ – комбинация валсартан+сакубитрил. О назначении антагонистов альдостерона следует подумать при уровне NT-proBNP >360 пг/мл.

Ознакомиться с видео доклада можно по ссылке.

Вопрос из цикла НМО

У больной 34 лет, страдающей диффузным токсическим зобом, появилась одышка, усилилось сердцебиение. Тоны сердца громкие, ритм неправильный. Короткий систолический шум на верхушке. ЧСС - 108 в 1 мин, РS - 78 в 1 мин, аритмичный. На ЭКГ: R-R разные, волны f во II,III, AVF, V1, зубец Р отсутствует.

Мерцание предсердий

Жалобы при мерцательной аритмии нетипичны и могут встречаться при других патологиях сердечно-сосудистой системы. Пациент может ощущать учащенное сердцебиение, одышку, тяжесть в груди, нарушение сна, сонливость, слабость, психоэмоциональные расстройства. При осмотре выявляют аритмичный пульс, при аускультации сердца – аритмичные тоны сердца. Также наблюдается разница между частотой пульса и тонов сердца.

У некоторых пациентов симптоматика нарушений ритма сердца отсутствует, и первыми проявлениями могут стать ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.

ЭКГ признаки мерцания предсердий:
• Зубец Р отсутствует во всех отведениях.
• Наблюдаются беспорядочные волны f различной амплитуды и частоты.
• Различная продолжительность интервалов R-R.
• Комплексы QRS нормальные. Сегмент ST и зубец T могут несколько изменяться за счёт ишемии миокарда.

Роль жировой инфильтрации в генезе постинфарктных аритмий

В течение десятилетий традиционная догма утверждала, что морфологический субстрат аритмии составляют соединительнотканные рубцы и фиброзная инфильтрация миокарда, и что именно они замедляют проводимость. Однако наряду с фиброзом при гистологических исследованиях постинфарктного сердца обнаруживают и инфильтрирующую жировую ткань (ИЖТ). Данные, которые подтверждают участие этой ткани в генезе постинфарктных аритмий, предоставил журнал Nature Cardiovascular Research.

В исследовании участвовали 24 пациента, которые перенесли инфаркт миокарда и имели желудочковые аритмии. Всем пациентам провели радиочастотную аблацию. По данным томографии для каждого участника создали трехмерные модели миокарда желудочков с распределением зон замещения сердечной мышечной ткани 3 видов: только соединительнотканные (СТ), только ИЖТ и СТ + ИЖТ.

Затем по данным, полученным во время аблации, сделали электрограммы распределения амплитуд напряжения. Оказалось, что наиболее низкие амплитуды напряжения имеют гетерогенные области СТ + ИЖТ. Электрофизиологические аномалии в первую очередь локализовались в областях ИЖТ.

Приведенные результаты бросают вызов существовавшим ранее представлениям. Они свидетельствуют, что жировая инфильтрация – это значимый фактор возникновения постинфарктных аритмий. Таким образом, открыта возможность для рассмотрения новых подходов к эффективному снижению аритмической нагрузки у пациента.

Клинический случай

Женщина, 65 лет, с внезапно возникшей и прогрессирующей одышкой. Поступила с диагнозом: острый инфаркт миокарда. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаков снижения вольтажа, повторной ишемии не было. Рентгенография органов грудной клетки: отёк легких.

ЭхоКГ: ЛЖ умеренно дилатирован, выраженная систолическая дисфункция, ФВ = 20-25%. Умеренная митральная регургитация, давление в ЛА – 30 мм рт. ст. Выявлен выпот в перикарде 25 мм, в основном вдоль свободной стенки ПЖ. Эхоплотное образование у стенки ПЖ (стрелки на фото), подозрение на тромб. Нижняя полая вена расширена, не коллабирует на вдохе. Предполагаемый диагноз – тампонада сердца.

Проведено экстренное оперативное вмешательство. Во время диссекции для визуализации коронарных артерий, выявлено большое количество жировой ткани, окружающей сердце. Признаков выпота или тромбоза не выявлено. После успешной реваскуляризации и удаления жировой ткани, клиника тампонады разрешилась. Пациентку выписали на 4 день.