Клиническая задача из цикла НМО

У больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, появились боли в грудной клетке, лихорадка, шум трения перикарда, увеличение СОЭ, динамика изменений ЭКГ при этом без особенностей.
Какой диагноз наиболее вероятен?

Правильный ответ в следующем посте.

Ответ на клиническую задачу

Описанные симптомы свидетельствуют о развитии у пациента синдрома Дресслера.

Синдром Дресслера – это перикардит аутоиммунного генеза, развивающийся спустя несколько недель после острого инфаркта миокарда. Возникновение обусловлено неадекватной реакцией иммунной системы на деструктивно изменённые белки миокарда. В целом распространённость синдрома в популяции составляет 3-4%. Однако по данным различных авторитетных источников, с учетом атипичных и малосимптомных форм осложнение развивается у 15-23% пациентов, перенёсших обширный, осложнённый или повторный инфаркт миокарда.

К наиболее характерным симптомам относят лихорадочное состояние, болевые ощущения и тяжесть в груди, одышку, кашель. Главный аускультативный признак – шум трения перикарда. В первый день он определяется у 85% больных. Шум лучше всего выслушивается у левого края грудины, при задержке дыхания и наклоне туловища пациента вперед. Как и болевой синдром, шум трения перикарда уменьшается или исчезает после появления в полости перикарда выпота.

Часто (но не всегда!) отмечается повышение СОЭ и лейкоцитоз, а также эозинофилия. Весьма характерно резкое повышение уровня С-реактивного белка.

Клинический случай. Эндокардит Лёффлера

Мужчина 36 лет с жалобами на снижение толерантности к физическим нагрузкам, снижение массы тела, периодическое повышение температуры тела в течение последних 6 месяцев. В анамнезе эпизоды ТИА и перемежающаяся хромота.

В клиническом анализе крови абсолютное количество эозинифилов 4700 клеток/мкл (42%)! ЭКГ без особенностей. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей выявило тромб в левой общей бедренной артерии.

ЭхоКГ в апикальной четырёхкамерной (А) и двухкамерной (В) проекциях визуализирует выраженный эндомиокардиальный фиброз ЛЖ, вызывающий обструкцию средней части его полости.

Диагностирован идиопатический гиперэозинофильный синдром, осложнённый эндокардитом Лёффлера и тромбоэмболией периферических артерий.

Терапия будущего: управление неоваскуляризацией в ишемизированном сердце

Чрескожное коронарное вмешательство позволяет эффективно предупреждать и лечить острый инфаркт миокарда. Однако формирование постинфарктного рубца сердечной мышцы, приводящего к развитию сердечной недостаточности, по-прежнему остается большой проблемой современной кардиологии. Исследователи неустанно продолжают поиск её решения.

Cardiovascular Research опубликовал результаты исследования механизмов регуляции сосудистой регенерации после ишемических повреждений. Авторы провели комплексный метаанализ данных секвенирования одноклеточной РНК эндотелиальных клеток коронарных сосудов из сердца развивающихся и взрослых мышей и из сердца человека, охватывающих здоровую, острую и хроническую ишемическую болезнь сердца.

Исследователи идентифицировали связанные с эндогенной неоваскуляризацией гены VEGF-C, KLF4, EGR1 и ZFP36. Оказалось, что ZFP36 регулирует пролиферацию коронарных эндотелиальных клеток человека. Введение VEGF-C in vivo усиливало клональную экспансию сердечно-сосудистой системы после инфаркта миокарда. Исследователи также создали мета-атлас коронарных эндотелиальных клеток, который может служить основой для будущих углубленных исследований коронарной неоваскуляризации.

Авторы исследования надеются, что полученные ими результаты послужат основой для разработки метода стимуляции регенерации сосудов в ишемизированном сердце как нового направления в терапии ИБС.

Международный конгресс по сердечно-сосудистой реабилитации

Международный конгресс «Междисциплинарные аспекты реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях» состоится 6-7 октября в г. Кемерово. Мероприятие соответствует требованиям для НМО (12 кредитов, за каждый день по 6 кредитов). Баллы НМО выдаются только при очном участии в конгрессе.

В рамках конгресса обсудят вопросы реабилитации ургентных кардиологических пациентов, больных после кардиохирургических вмешательств и интервенционного лечения нарушений ритма и проводимости. Участники представят доклады по вопросам реабилитации при различных типах острого коронарного синдрома, хронической сердечной недостаточности, заболеваниях периферических сосудов. Обсудят роль дистанционных электронных технологий и искусственного интеллекта при разработке современных программ реабилитации кардиологических больных.

Почетные Председатели Международного конгресса: профессор Давид Меерович Аронов – президент Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, председатель правления секции Российского кардиологического общества, член рабочей группы по реабилитации и физическим нагрузкам Европейского общества кардиологов (Москва) и профессор Леонид Семенович Барбараш – академик РАН, главный научный сотрудник НИИ КПССЗ (Кемерово).

Для участия в конгрессе обязательно пройдите предварительную онлайн регистрацию по ссылке.

ТОП-5 ошибок в назначении статинов

Ошибка №1. Назначение статинов только в связи с повышенным уровнем холестерина, без учёта степени сердечно-сосудистого риска.

Ошибка №2. Отсутствие адекватного разъяснения пациенту необходимости приёма статинов. «У Вас высокий холестерин, надо пить статины» – эта фраза приводит к тому, что пациент прекращает приём препарата, как только его холестерин снижается до границ нормы.

Ошибка №3. Назначение статинов без определения целевого уровня холестерина ЛПНП, который необходимо достигнуть. А ведь именно достижение целевого уровня является основным маркером эффективности лечения.

Ошибка №4. Отсутствие контроля липидограммы после назначения терапии статинами. В то время как Европейское общество кардиологов рекомендует оценивать эффект лечения через 6-8 недель, а раз в год – только после достижения целевого уровня.

Ошибка №5. Назначение статинов отдельными курсами, чтобы избежать перегрузки печени. Возникновение симптомов со стороны печени, в первую очередь, требует поиска причины, ведь ею может быть не только статинотерапия.

Роль аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике у пациентов с генотипом повышенного липопротеина (а)

Журнал JACC опубликовал результаты исследования, которые показывают, что аспирин может быть полезен в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у людей с повышенным уровнем липопротеина (а) – ЛП(a). Авторы проанализировали данные исследования ASPREE, в котором 19 тыс. человек в возрасте ≥70 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе были рандомизированы для приема аспирина (100 мг/день) или плацебо. Хотя предоставленные ранее результаты ASPREE не показали пользы аспирина для населения в целом, новое исследование доказывает его эффективность при повышении ЛП(a).

ЛП(a) – это молекулярный комплекс липопротеина низкой плотности (ЛПНП) и белка аполипопротеина (а). Уровень ЛП (а) генетически обусловлен. В отсутствие дополнительных факторов чрезмерное содержание ЛП (а) увеличивает риск ИБС в 2 раза, а в сочетании с повышением ЛПНП – в 12 раз. Несмотря на это, пока нет одобренных фармакологических методов лечения, нацеленных на этот липопротеин.

Исследователи проанализировали 12 815 генотипированных лиц, включенных в ASPREE. Оказалось, что аспирин снижал число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 6,5 раз лучше в группе носителей гена rs3798220-C и в 2 раза лучше в группе с высоким уровнем ЛП(a) в сравнении со средним показателем у всех участников, принимавших аспирин.

Скрининг мерцательной аритмии под управлением искусственного интеллекта

Среднегодовой рост глобального рынка искусственного интеллекта (ИИ) в сфере здравоохранения составляет 44,9%. ИИ применяется для анализа медицинских изображений, в диагностике, оценке тяжести заболевания и его прогноза, определении рисков, подборе персонализированной терапии и др. Технология широко распространяется. Возможно, что она войдёт в повседневную клиническую практику быстрее, чем мы предполагаем.

Журнал The Lancet опубликовал результаты оценки эффективности целевого скрининга на основе ИИ для выявления ранее нераспознанной фибрилляции предсердий (ФП). Исследование включало более 1000 пациентов с факторами риска инсульта, но без известной фибрилляции предсердий, которым была сделана обычная ЭКГ. Участники носили непрерывный амбулаторный монитор сердечного ритма в течение 30 дней. Данные передавались в реальном времени через сотовую связь.

Алгоритм ИИ применили для разделения пациентов на группы высокого и низкого риска. Первичным исходом была недавно диагностированная ФП. В среднем за 22,3 дня непрерывного наблюдения ФП была обнаружена у шести (1,6%) из 370 пациентов с низким риском и у 48 (7,6%) из 633 пациентов с высоким риском. При медиане наблюдения 9,9 мес в группе высокого риска выявление ФП составило 3,6% при обычном скриниге и 10,6% при скрининге под контролем ИИ.

В Волгоградской области начали делать операции по пересадке сердца

Благодаря развитию системы оказания высокотехнологичной медпомощи с 2020 года волгоградские врачи успешно выполняют трансплантации печени и почек. Теперь они могут пересаживать и сердце. В Волжском филиале ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» была выполнена первая кардиотрансплантация. Операцию провели совместно с прибывшими из Москвы специалистами. Спустя 10 дней кардиохирурги филиала самостоятельно выполнили вторую трансплантацию. Прооперированные мужчины 52 и 55 лет находится под бдительным медицинским контролем и идут на поправку.

Большинство пациентов филиала НМИЦ трансплантологии им. В.И. Шумакова – жители области, которым теперь не нужно ехать в столицу. Старт программы трансплантации сердца стал настоящим прорывом не только для учреждения, но и для всей медицины региона.

У больных острым миокардитом выявили генетические изменения, ассоциированные с наследственными кардиомиопатиями

Каждый 13-й пациент с острым миокардитом имеет генетические варианты, связанные с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) или аритмогенной кардиомиопатией (АКМ). К такому выводу пришли авторы исследования, результаты которого опубликовал журнал Circulation.

Генетическое тестирование провели у 336 пациентов с острым миокардитом из двух популяционных когорт (Лондон и Маастрихт) и у 1053 здоровых участников группы контроля. Ассоциированные с кардиомиопатиями генные изменения выявили у 8% больных с миокардитом по сравнению с <1% в группе контроля. Среди них у пациентов с нормальной фракцией выброса левого желудочка наиболее распространёнными были варианты в гене десмоплакина (DSP-tv). У пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка преобладали изменения в гене TTN-tv, который кодирует саркомерный белок титин.

В обеих когортах за 5 лет смертность от всех причин составила 5,4%. Две трети смертей были вызваны прогрессирующей сердечной недостаточностью (92%) или внезапной сердечной смертью (8%). Риск 5-летней смертности составил 3,3% у генотип-отрицательных пациентов против 11,1% у генотип-положительных пациентов.

X Санкт-Петербургская школа аритмологии

Х Всероссийская школа аритмологии с международным участием пройдёт 10-12 октября на базе клинико-поликлинического комплекса ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова. Мероприятие подано на аккредитацию в системе НМО. Для участия в мероприятии необходимо зарегистрироваться на сайте Центра по ссылке.

В рамках Школы обсудят актуальные вопросы современной аритмологии, включающие различные аспекты диагностики, медикаментозных и интервенционных подходов к лечению нарушений ритма и проводимости сердца. Проведут пленарные сессии, секционные заседания, мастер-классы и круглые столы.

Помимо обычных тем будет сделан акцент на особенностях работы в условиях импортозамещения. Участники обсудят нюансы использования антиаритмиков, антикоагулянтов и дезагрегантов отечественного производства. Рассмотрят слабые и сильные стороны отечественных электрокардиостимуляторов.

Что мы знаем про окситоцин?

Известна роль окситоцина в сократительной активности миометрия и лактации. В сердечно-сосудистой системе окситоцин снижает АД, вызывает отрицательные инотропные и хронотропные эффекты, действует как противовоспалительное и антиоксидантное средство. В моделях сердечной недостаточности и после экспериментального инфаркта миокарда было продемонстрировано кардиопротекторное действие окситоцина.

Журнал Frontiers in Cell and Developmental Biology опубликовал результаты исследования роли окситоцина в сердечной регенерации. Исследование начали с изучения рыбок данио-рерио, известных своей необычайной способностью к регенерации органов. Обнаружили, что в течение 3 дней после криоповреждения сердца экспрессия матричной РНК, кодирующей окситоцин в головном мозге рыб, увеличивается в 20 раз. Под воздействием окситоцина в эпикарде рыб активируется механизм трансформации клеток эпикарда в стволовые клетки. Последние мигрируют в миокард и дифференцируются в кардиомиоциты.

Далее исследователи изучили влияние окситоцина на зрелую модель человеческих эпикардиальных клеток in vitro. Оказалось, что и здесь гормон действует похожим образом. Связываясь с соответствующим рецептором, он индуцирует пролиферацию и активацию клеток перикарда, их переход в состояние, схожее со стволовыми клетками.

Результаты исследования открывают новые перспективы в разработке более эффективных путей восстановления миокарда после ишемического повреждения. Ждём дальнейших исследований.

Препараты, снижающие риск госпитализации пациентов с СН

В последние годы достигнут значительный прогресс в медикаментозном лечении сердечной недостаточности (СН) со сниженной фракцией выброса (СНсФВ), однако до сих пор недостаточно данных для терапии СН с сохраненной и умеренно сниженной фракцией выброса. JAMA Network Open представил результаты исследования, которое сравнивает исходы СН при различных вариантах терапии.

Авторы провели мета-анализ данных 19 рандомизированных клинических испытаний по применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ), антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР), β-блокаторов и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2). Анализ включал более 20 тыс. участников с СН и фракцией выброса ≥40%.

В сравнении с плацебо наиболее существенным снижением риска госпитализации по поводу СН ассоциировались ингибиторы SGLT2, АРНИ и АМР. Ни один вид терапии не был связан со значительным снижением риска смерти от всех причин или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Шум Флинта – короткий тихий низкочастотный мезодиастолический или пресистолический шум. Возникает при выраженной аортальной недостаточности из-за того, что во время систолы предсердий в переднюю створку митрального клапана ударяется встречная струя аортальной регургитации и вызывает ее дрожание.

Шум Флинта, как и шум митрального стеноза, громче на верхушке. Но он не сопровождается громким I тоном и щелчком открытия митрального клапана. Дифференциальная диагностика с митральным стенозом проводится путем анализа результатов аускультации сердца, ЭКГ и эхокардиографии.

Оптимальные сроки выписки пациентов после аблации ФП

Аблация фибрилляции предсердий (ФП) – наиболее распространённое вмешательство, выполняемое с целью контроля синусового ритма. В целом операция не является сложной, однако требует госпитализации. При отсутствии осложнений пациента выписывают через 2-3 дня.

EP Europace опубликовал результаты исследования безопасности выписки пациентов в день проведения абляции. В исследовании участвовали 421 пациента с ФП, перенесшие радиочастотную аблацию и баллонную криоаблацию. 90,5% участников выписали в тот же день.

Повторная госпитализация в течение 30 дней произошла у 4,8%, при этом визиты в отделение неотложной помощи за этот период наблюдались у 26,1% без различий между методами аблации. Общая частота осложнений после выписки составила только 1,0%. Таким образом, выписка в день операции может быть достигнута у большинства пациентов, перенёсших радиочастотную или криобаллонную аблацию по поводу ФП. Однако частота повторных обращений после аблации остаётся высокой.

Клинический случай

Пациент Р. , 46 лет, обратился с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке. Больному была проведена чреспищеводная трехмерная эхокардиография в режиме реального времени. На трехмерном изображение митрального клапана (на фото) створки клапана утолщены, чрезмерно выбухают в полость левого предсердия. Отмечается пролапс створок полисегментарного характера, трещины в основании створок.

Левый желудочек – конечный систолический размер 3,7 см, конечный диастолический размер 6,1 см, конечный диастолический объём 187 мл, конечный систолический объём 58 мл, фракция выброса 68%; левое предсердие – 4,4 см.

Пациенту установлен диагноз: Болезнь Барлоу. Митральная регургитация 3 степени. Рекомендована операция протезирования митрального клапана.

Операции по реваскуляризации лёгочной артерии начали проводить в Хабаровске

Первая операция выполнена специалистами краевой клинической больницы им. Сергеева. Их пациенткой стала 40-летняя женщина с тромбоэмболической лёгочной гипертензией. Современная эндоваскулярная методика, позволяющая восстановить кровоток в ветвях лёгочной артерии, – это единственный радикальный способ лечения лёгочной гипертензии у таких пациентов.

Раньше операции реваскуляризации лёгочной артерии делали только в 3 крупных городах – Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске. В связи с пандемией коронавируса необходимость в их проведении выросла. По статистическим данным, несмотря на стандартную профилактическую антикоагулянтную терапию, частота ТЭЛА у больных с COVID-19 в общих палатах составляет 2,8-14,7%, в ОРИТ она достигает 35%.

Солевые таблетки в терапии пациентов с СН

На ежегодном научном собрании Американского общества сердечной недостаточности (HFSA) представили доклад о назначении натрия хлорида пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью (СН), получающим высокие дозы диуретиков. Об этом рассказал журнал Medscape.

Ограничение потребления соли с пищей у пациентов с СН является традиционной рекомендацией и обычной больничной практикой. Однако результаты нового исследования вносят в это положение определённые коррективы. В рандомизированном исследовании приняли участие 150 пациентов с СН, госпитализированных для проведения форсированного диуреза.

В дополнение к больничной еде с низким содержанием соли пациенты основной группы в течение 4 дней получали таблетки натрия хлорида по 2г 3 раза в день. В контрольной группе в таком же режиме принимали плацебо. Больные обеих групп не показали различий в изменении уровня креатинина и снижении веса. Они имели практически равный диурез. У пациентов, принимавших солевые таблетки, наблюдалось меньшее увеличение азота мочевины крови как через 96 часов, так и при выписке.

Авторы также ссылаются на многочисленные предыдущие исследования, демонстрирующие, что ограничение натрия связано с повышенной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и с увеличением маркеров воспаления. Они считают, что через механизм нейрогормональной активации диета с низким содержанием натрия способствует развитию резистентности к диуретикам.

Причины прерывания назначенной терапии ССЗ

В рамках исследования «Оценка доступности и основных проблем терапии сердечно-сосудистых заболеваний на территории РФ в 2022 году» Всероссийский союз пациентов провёл опрос пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и врачей-кардиологов. По результатам опроса ситуации преждевременного прекращения приема препаратов для лечения ССЗ в 2022 году случались у каждого четвертого опрошенного пациента. Для сравнения: в 2021 году аналогичный опрос выявил эту проблему у трети опрошенных.

«МедИнж» расширяет производство искусственных клапанов сердца

Научно-производственное предприятие «МедИнж» открыло в Пемзе новый корпус. В здании разместят производство протезов клапанов сердца «МедИнж-2» и клапанов нового поколения из биологического и полимерного материала. Для этих клапанов будут производиться системы доставки, позволяющие в разы снизить время хирургической операции по имплантации клапанов, устанавливать клапаны на работающем сердце. В этом же корпусе организуют многопрофильный испытательный центр для проведения всех испытаний, которые необходимы для допуска имплантируемых изделий в клиники страны.

Введение в эксплуатацию нового корпуса позволит создать 100 новых высокотехнологичных рабочих мест, удвоить объемы производства и в полной мере обеспечить продукцией предприятия все медицинские учреждения России.