«Кардиологические дебаты 2»

Завтра на Первом медицинском канале состоится научно-практическая онлайн-конференция «Кардиологические дебаты 2». Время проведения: 10:00-16:00. Участие бесплатное. Конференция подана на аккредитацию в системе НМО.

Участники конференции обсудят недавно обновлённые клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, изменения в тактике лечения артериальной гипертензии, вопросы интенсивной терапии дислипидемии. На повестке дня также методы эффективного лечения амилоидоза сердца, спорные моменты антикоагулянтной терапии фибрилляции предсердий, амиодарон-индуцированные тиреопатии.

Научный руководитель конференции – Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог высшей квалификационной категории, доцент кафедры факультетской терапии №1 Сеченовского университета.

Предварительная регистрация по ссылке

Клинические особенности ОКС у пациентов старше 75 лет

В пожилом и старческом возрасте наиболее характерно атипичное течение острого коронарного синдрома (ОКС). Это связано с развитием атеросклероза на фоне слабой вазомоторной реактивности и снижения уровня метаболизма в сердечной мышце. Наиболее часто атипичную манифестацию ОКС отмечают у пациентов с повторным инфарктом миокарда, выраженным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью.

В возрастной группе старше 75 лет типичный ангинозный вариант наблюдается менее чем у 30 % больных. Чаще встречаются другие клинические варианты ОКС, которые зачастую воспринимают за обострение сопутствующих заболеваний. Атипичная клиника является причиной позднего оказания специализированной помощи, что приводит к увеличению количества осложнений и летальных исходов.

К особенностям клинических проявлений ОКС у пациентов старческого возраста относятся:
• Постепенное начало.
• Менее яркая эмоциональная окраска.
• Отсутствие выраженного болевого синдрома.
• Ангинозный синдром выражается только ощущением давления или лёгкой ноющей боли за грудиной.
• Эквивалентом боли выступают аритмия, приступ одышки, астматическое состояние.
• Единственной жалобой может быть затруднение глотания или чувство остановки пищи в пищеводе.

Какие данные МРТ сердца имеют прогностическую ценность при остром миокардите

Позднее повышение уровня гадолиния и фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) – известные прогностические маркеры МРТ сердца. Но их прогностическая ценность в отношении возникновения сердечной недостаточности или угрожающих жизни аритмий у пациентов с острым миокардитом ограничена. Поэтому исследователи из Нидерландов решили оценить прогностическое значение деформации ЛЖ, правого желудочка и левого предсердия у данной категории больных. Результаты опубликовал JAHA.

В исследование включили 162 пациента с острым миокардитом. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события включали смертность от всех причин, трансплантацию сердца, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и угрожающие жизни аритмии. В течение 5,5 лет наблюдения они произошли у 18% участников.

Измерялись глобальная продольная деформация ЛЖ, глобальная окружная деформация и глобальная радиальная деформация, глобальная продольная деформация правого желудочка и деформация левого предсердия. Все параметры деформации ЛЖ были независимыми предикторами исхода, наряду с клиническими признаками, фракцией выброса ЛЖ и поздним повышением концентрации гадолиния. Для деформации правого желудочка и левого предсердия такую связь не обнаружили.

В Северо-Кавказском округе впервые выполнили аутовенозное шунтирование среднего сегмента позвоночной артерии.

Операцию провели специалисты Ставропольской краевой клинической больницы. Мужчина 56 лет поступил с жалобами на интенсивное головокружение. Диагностировали окклюзию и стеноз позвоночной артерии. В связи с высокой вероятностью развития ишемического инсульта приняли решение о необходимости операции для восстановления гемодинамики вертебро-базилярного бассейна.

Хирургическое вмешательство потребовало участия нейрохирургов. Они выполнили резекцию передних дужек поперечных отростков позвонков для доступа к среднему сегменту позвоночной артерии. Затем к операции подключились сосудистые хирурги. Во время операции проводили аппаратный мониторинг состояния головного мозга.

Клинический случай: Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Пациент К., 18 лет, с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, возникающие при умеренной физической нагрузке, сопровождающиеся одышкой, головокружением, потливостью и однократной – потерей сознания. При госпитализации зарегистрирован пароксизм устойчивой желудочковой тахикардии с частотой 200 уд/мин, который был купирован в/в введением кордарона.

В результате детального обследования больного были выявлены следующие диагностические критерии АДПЖ: выраженная дилатация и снижение систолической функции ПЖ при отсутствии изменений ЛЖ, локализованные аневризмы ПЖ, инверсия Т волны в соответствующих отведениях, неустойчивая ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (документированная при холтеровском мониторировании).

На фото Эхо-КГ: дилатация полости ПЖ, выраженная трабекулярность ПЖ (отмечена стрелками).

Значение измерения ночного АД в первичной диагностике артериальной гипертензии

У большинства людей АД снижается ночью во время сна, а затем повышается после пробуждения. Однако около 15% людей в возрасте 40–75 лет имеют недиагностированную форму артериальной гипертензии (АГ), возникающую только в ночное время. Отсутствие диагноза, а следовательно и лечения, приводит к высокому риску сердечно-сосудистых осложнений.

Сотрудники Оксфордского университета изучили 24-часовой профиль АД у пациентов 40–75 лет, поступивших в больницу, и обнаружили, что почти у половины из них АД повышается ночью. Затем исследователи проанализировали профили АД у амбулаторных пациентов той же возрастной группы по данным СМАД. Среди них доля больных с ночным подъёмом АД не превысила 15%. Это обусловлено тем, что амбулаторная группа включала гораздо больше пациентов, у которых уже была диагностирована гипертония.

Диагностика АГ основана на измерении АД только в дневное время, что не позволяет поставить диагноз пациентам, у которых артериальное АД повышается ночью. Результаты исследования показывают, что измерение АД в ночное время даёт возможность выявить 1 из 8 взрослых с АГ. Авторы исследования подчёркивают необходимость широкого применения СМАД для выявления АГ, особенно у лиц старше 60 лет.

Герои нашего времени

Ранним утром бригада «скорой помощи» доставила 40-летнего мужчину с инфарктом миокарда в отделение сердечно-сосудистой хирургии Тольяттинской больницы им. Баныкина. Необходима была срочная коронарная реперфузия. Однако попытка стентирования коронарной артерии не удалась из-за окклюзии сосуда, через который осуществлялось проведение катетера.

Заведующим отделения было принято решение о проведении аортокоронарного шунтирования. Решение довольно рискованное. Как вы знаете, в остром периоде инфаркта миокарда операции на открытом сердце далеко не всегда заканчиваются успешно. Но команде из двух хирургов и анестезиолога удалось дать пациенту еще один шанс. Уже на вторые сутки после вмешательства больной был переведен из реанимации в палату и начал самостоятельно ходить.

«Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология. Краткое руководство»

Небольшая книга в мягком переплёте, чтобы можно было без труда всегда иметь её под рукой. Автор руководства Виктор Викторович Руксин – доктор медицинских наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. Автор известных, неоднократно переиздававшихся монографий и руководств по неотложной кардиологии.

Руководство содержит ранние диагностические признаки неотложных кардиологических состояний и пошаговые рекомендации по оказанию первой медицинской помощи в рамках действующих профессиональных алгоритмов. В конце каждой главы изложены основные врачебные ошибки. Отдельная глава посвящена лекарственным препаратам для оказания неотложной помощи кардиологическим больным. Книга радует читателей доступностью, чёткостью и простотой изложенного материала.

Эффективность препарата «Арифам» при артериальной гипертензии

По данным клинических исследований высокой антигипертензивной эффективностью у пациентов с неосложненной неконтролируемой АГ обладает «Арифам». Препарат представляет собой комбинацию блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина и близкого к тиазидным диуретикам индапамида.

Результаты выполненных ранее многоцентровых исследований показали высокую антигипертензивную эффективность диуретиков и антагонистов кальция в лечении пожилых пациентов с АГ. Мета-анализ исследований ELSA, VALUE, FEVER и COPE подтвердил, что совместное назначение антагониста кальция и тиазидного диуретика является самой эффективной комбинацией в отношении уменьшения риска инсульта и инфаркта миокарда, снижая эти показатели на 27% и 17% соответственно.

Исследование АРБАЛЕТ включало амбулаторных пациентов старше 55 лет с первичной АГ, с недостаточной эффективностью проводимой антигипертензивной терапии или не получающих лечение АГ. Период наблюдения после визита включения составил 3 мес., в течение которых пациент трижды посещал врача – через 2 нед., 1 и 3 мес. В ходе наблюдения отмечено достоверное снижение САД и ДАД от визита к визиту. Целевой уровень клинического АД <140/<90 мм рт.ст. удалось достичь почти у 90% участников. Нежелательные явления были зарегистрированы у 0,59% пациентов.

Сегодня Всемирный день сердца

День сердца был организован в 1999 году по инициативе Всемирной федерации сердца. Эту акцию поддержали ВОЗ, ЮНЕСКО и другие значимые организации. Первоначально День проводился в последнее воскресенье сентября, а с 2011 года у него фиксированная дата – 29 сентября. Всемирный день сердца проводится под девизом «Сердце для жизни». В России он открывает национальную неделю здорового сердца.

В преддверии этой даты НМИЦ терапии и профилактической медицины, НМИЦ кардиологии им. академика Е.И. Чазова, Всероссийское общественное движение «Волонтеры-медики» и АНО «Национальные приоритеты» организовали акцию «Оберегая сердца». 22 сентября они проверили здоровье сотрудников головного офиса компании «Почта России».

Акции волонтеров-медиков пройдут в 13 регионах. 30 сентября на площадке Российского общества «Знание» состоится онлайн-марафон «Оберегая сердца». В Крыму сосудистые хирурги Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко проводят консультации в районных поликлиниках. В случае выявления показаний к хирургическому лечению специалисты выдают направление на госпитализацию в соответствующее отделение РКБ им. Семашко.

Клиническая задача из цикла НМО

У больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, появились боли в грудной клетке, лихорадка, шум трения перикарда, увеличение СОЭ, динамика изменений ЭКГ при этом без особенностей.
Какой диагноз наиболее вероятен?

Правильный ответ в следующем посте.

Ответ на клиническую задачу

Описанные симптомы свидетельствуют о развитии у пациента синдрома Дресслера.

Синдром Дресслера – это перикардит аутоиммунного генеза, развивающийся спустя несколько недель после острого инфаркта миокарда. Возникновение обусловлено неадекватной реакцией иммунной системы на деструктивно изменённые белки миокарда. В целом распространённость синдрома в популяции составляет 3-4%. Однако по данным различных авторитетных источников, с учетом атипичных и малосимптомных форм осложнение развивается у 15-23% пациентов, перенёсших обширный, осложнённый или повторный инфаркт миокарда.

К наиболее характерным симптомам относят лихорадочное состояние, болевые ощущения и тяжесть в груди, одышку, кашель. Главный аускультативный признак – шум трения перикарда. В первый день он определяется у 85% больных. Шум лучше всего выслушивается у левого края грудины, при задержке дыхания и наклоне туловища пациента вперед. Как и болевой синдром, шум трения перикарда уменьшается или исчезает после появления в полости перикарда выпота.

Часто (но не всегда!) отмечается повышение СОЭ и лейкоцитоз, а также эозинофилия. Весьма характерно резкое повышение уровня С-реактивного белка.

Клинический случай. Эндокардит Лёффлера

Мужчина 36 лет с жалобами на снижение толерантности к физическим нагрузкам, снижение массы тела, периодическое повышение температуры тела в течение последних 6 месяцев. В анамнезе эпизоды ТИА и перемежающаяся хромота.

В клиническом анализе крови абсолютное количество эозинифилов 4700 клеток/мкл (42%)! ЭКГ без особенностей. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей выявило тромб в левой общей бедренной артерии.

ЭхоКГ в апикальной четырёхкамерной (А) и двухкамерной (В) проекциях визуализирует выраженный эндомиокардиальный фиброз ЛЖ, вызывающий обструкцию средней части его полости.

Диагностирован идиопатический гиперэозинофильный синдром, осложнённый эндокардитом Лёффлера и тромбоэмболией периферических артерий.

Терапия будущего: управление неоваскуляризацией в ишемизированном сердце

Чрескожное коронарное вмешательство позволяет эффективно предупреждать и лечить острый инфаркт миокарда. Однако формирование постинфарктного рубца сердечной мышцы, приводящего к развитию сердечной недостаточности, по-прежнему остается большой проблемой современной кардиологии. Исследователи неустанно продолжают поиск её решения.

Cardiovascular Research опубликовал результаты исследования механизмов регуляции сосудистой регенерации после ишемических повреждений. Авторы провели комплексный метаанализ данных секвенирования одноклеточной РНК эндотелиальных клеток коронарных сосудов из сердца развивающихся и взрослых мышей и из сердца человека, охватывающих здоровую, острую и хроническую ишемическую болезнь сердца.

Исследователи идентифицировали связанные с эндогенной неоваскуляризацией гены VEGF-C, KLF4, EGR1 и ZFP36. Оказалось, что ZFP36 регулирует пролиферацию коронарных эндотелиальных клеток человека. Введение VEGF-C in vivo усиливало клональную экспансию сердечно-сосудистой системы после инфаркта миокарда. Исследователи также создали мета-атлас коронарных эндотелиальных клеток, который может служить основой для будущих углубленных исследований коронарной неоваскуляризации.

Авторы исследования надеются, что полученные ими результаты послужат основой для разработки метода стимуляции регенерации сосудов в ишемизированном сердце как нового направления в терапии ИБС.

Международный конгресс по сердечно-сосудистой реабилитации

Международный конгресс «Междисциплинарные аспекты реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях» состоится 6-7 октября в г. Кемерово. Мероприятие соответствует требованиям для НМО (12 кредитов, за каждый день по 6 кредитов). Баллы НМО выдаются только при очном участии в конгрессе.

В рамках конгресса обсудят вопросы реабилитации ургентных кардиологических пациентов, больных после кардиохирургических вмешательств и интервенционного лечения нарушений ритма и проводимости. Участники представят доклады по вопросам реабилитации при различных типах острого коронарного синдрома, хронической сердечной недостаточности, заболеваниях периферических сосудов. Обсудят роль дистанционных электронных технологий и искусственного интеллекта при разработке современных программ реабилитации кардиологических больных.

Почетные Председатели Международного конгресса: профессор Давид Меерович Аронов – президент Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, председатель правления секции Российского кардиологического общества, член рабочей группы по реабилитации и физическим нагрузкам Европейского общества кардиологов (Москва) и профессор Леонид Семенович Барбараш – академик РАН, главный научный сотрудник НИИ КПССЗ (Кемерово).

Для участия в конгрессе обязательно пройдите предварительную онлайн регистрацию по ссылке.

ТОП-5 ошибок в назначении статинов

Ошибка №1. Назначение статинов только в связи с повышенным уровнем холестерина, без учёта степени сердечно-сосудистого риска.

Ошибка №2. Отсутствие адекватного разъяснения пациенту необходимости приёма статинов. «У Вас высокий холестерин, надо пить статины» – эта фраза приводит к тому, что пациент прекращает приём препарата, как только его холестерин снижается до границ нормы.

Ошибка №3. Назначение статинов без определения целевого уровня холестерина ЛПНП, который необходимо достигнуть. А ведь именно достижение целевого уровня является основным маркером эффективности лечения.

Ошибка №4. Отсутствие контроля липидограммы после назначения терапии статинами. В то время как Европейское общество кардиологов рекомендует оценивать эффект лечения через 6-8 недель, а раз в год – только после достижения целевого уровня.

Ошибка №5. Назначение статинов отдельными курсами, чтобы избежать перегрузки печени. Возникновение симптомов со стороны печени, в первую очередь, требует поиска причины, ведь ею может быть не только статинотерапия.

Роль аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике у пациентов с генотипом повышенного липопротеина (а)

Журнал JACC опубликовал результаты исследования, которые показывают, что аспирин может быть полезен в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у людей с повышенным уровнем липопротеина (а) – ЛП(a). Авторы проанализировали данные исследования ASPREE, в котором 19 тыс. человек в возрасте ≥70 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе были рандомизированы для приема аспирина (100 мг/день) или плацебо. Хотя предоставленные ранее результаты ASPREE не показали пользы аспирина для населения в целом, новое исследование доказывает его эффективность при повышении ЛП(a).

ЛП(a) – это молекулярный комплекс липопротеина низкой плотности (ЛПНП) и белка аполипопротеина (а). Уровень ЛП (а) генетически обусловлен. В отсутствие дополнительных факторов чрезмерное содержание ЛП (а) увеличивает риск ИБС в 2 раза, а в сочетании с повышением ЛПНП – в 12 раз. Несмотря на это, пока нет одобренных фармакологических методов лечения, нацеленных на этот липопротеин.

Исследователи проанализировали 12 815 генотипированных лиц, включенных в ASPREE. Оказалось, что аспирин снижал число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 6,5 раз лучше в группе носителей гена rs3798220-C и в 2 раза лучше в группе с высоким уровнем ЛП(a) в сравнении со средним показателем у всех участников, принимавших аспирин.

Скрининг мерцательной аритмии под управлением искусственного интеллекта

Среднегодовой рост глобального рынка искусственного интеллекта (ИИ) в сфере здравоохранения составляет 44,9%. ИИ применяется для анализа медицинских изображений, в диагностике, оценке тяжести заболевания и его прогноза, определении рисков, подборе персонализированной терапии и др. Технология широко распространяется. Возможно, что она войдёт в повседневную клиническую практику быстрее, чем мы предполагаем.

Журнал The Lancet опубликовал результаты оценки эффективности целевого скрининга на основе ИИ для выявления ранее нераспознанной фибрилляции предсердий (ФП). Исследование включало более 1000 пациентов с факторами риска инсульта, но без известной фибрилляции предсердий, которым была сделана обычная ЭКГ. Участники носили непрерывный амбулаторный монитор сердечного ритма в течение 30 дней. Данные передавались в реальном времени через сотовую связь.

Алгоритм ИИ применили для разделения пациентов на группы высокого и низкого риска. Первичным исходом была недавно диагностированная ФП. В среднем за 22,3 дня непрерывного наблюдения ФП была обнаружена у шести (1,6%) из 370 пациентов с низким риском и у 48 (7,6%) из 633 пациентов с высоким риском. При медиане наблюдения 9,9 мес в группе высокого риска выявление ФП составило 3,6% при обычном скриниге и 10,6% при скрининге под контролем ИИ.

В Волгоградской области начали делать операции по пересадке сердца

Благодаря развитию системы оказания высокотехнологичной медпомощи с 2020 года волгоградские врачи успешно выполняют трансплантации печени и почек. Теперь они могут пересаживать и сердце. В Волжском филиале ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» была выполнена первая кардиотрансплантация. Операцию провели совместно с прибывшими из Москвы специалистами. Спустя 10 дней кардиохирурги филиала самостоятельно выполнили вторую трансплантацию. Прооперированные мужчины 52 и 55 лет находится под бдительным медицинским контролем и идут на поправку.

Большинство пациентов филиала НМИЦ трансплантологии им. В.И. Шумакова – жители области, которым теперь не нужно ехать в столицу. Старт программы трансплантации сердца стал настоящим прорывом не только для учреждения, но и для всей медицины региона.

У больных острым миокардитом выявили генетические изменения, ассоциированные с наследственными кардиомиопатиями

Каждый 13-й пациент с острым миокардитом имеет генетические варианты, связанные с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) или аритмогенной кардиомиопатией (АКМ). К такому выводу пришли авторы исследования, результаты которого опубликовал журнал Circulation.

Генетическое тестирование провели у 336 пациентов с острым миокардитом из двух популяционных когорт (Лондон и Маастрихт) и у 1053 здоровых участников группы контроля. Ассоциированные с кардиомиопатиями генные изменения выявили у 8% больных с миокардитом по сравнению с <1% в группе контроля. Среди них у пациентов с нормальной фракцией выброса левого желудочка наиболее распространёнными были варианты в гене десмоплакина (DSP-tv). У пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка преобладали изменения в гене TTN-tv, который кодирует саркомерный белок титин.

В обеих когортах за 5 лет смертность от всех причин составила 5,4%. Две трети смертей были вызваны прогрессирующей сердечной недостаточностью (92%) или внезапной сердечной смертью (8%). Риск 5-летней смертности составил 3,3% у генотип-отрицательных пациентов против 11,1% у генотип-положительных пациентов.