Клинический случай. Тампонада сердца на фоне COVID-19

Женщина 47 лет с жалобами на одышку, боль в грудной клетке, сухой кашель, озноб. Без сердечно-сосудистых факторов риска в анамнезе. При поступлении температура тела 36,9С, АД 80/50 мм рт. ст., ЧСС 110 уд/мин. На ЭКГ синусовая тахикардия и вогнутый подъем сегмента ST в нижне-боковых отведениях. На рентгене грудной клетки – умеренные застойные явления в легких. Уровень тропонина Т – 253 нг/л. Эхо-КГ при поступлении нормальная функция ЛЖ, выпот по всему перикарду с максимальной толщиной 1,1 см. Положительный ПЦР-тест на COVID-19.

Гемодинамические показатели ухудшались. Повторная эхокардиография показала увеличение количества выпота в перикарде с признаками тампонады сердца (см. фото). Выполнили перикардиоцентез под рентген-контролем.

Вывод: Тампонаду сердца нужно обязательно учитывать в дифдиагностике при ухудшении состояния пациента с COVID-19.

Высокий уровень холестерина ЛПВП увеличивает сердечно-сосудистый риск у пациентов с гипертонией

К такому выводу пришли итальянские исследователи, результаты работы которых опубликовал журнал Hypertension. Исследование включало около 12 тыс пациентов с артериальной гипертензией, за которыми наблюдали в течение 2 лет.

По уровню холестерина ЛПВП в плазме участников разделили на 3 группы: с низким уровнем <40 мг/дл, средним – 40-80 мг/дл и высоким – >80 мг/дл. Наблюдение показало более высокий риск сердечно-сосудистых событий у мужчин из групп с низким и высоким уровнем ХС ЛПВП по сравнению с группой среднего уровня.

Концентрация ЛПВП в мужской крови коррелировала с негативными событиями U-образно. То есть частота сердечно-сосудистых событий была значимо высокой как при низком, так и при высоком уровне ХС ЛПВП, и существенно снижалась при среднем уровне. У женщин с артериальной гипертензией такая зависимость не прослеживалась.

Результаты исследования заставляют задуматься о том, что ХС ЛПВП не так уж и хорош, как предполагали ранее. По крайней мере, для пациентов-гипертоников мужского пола. Вероятно, во всем важна «золотая середина».

Клинический случай: артериальная гипертензия из-за опухоли надпочечников

Женщина 53 лет была госпитализирована. АД 200/120. Исследования показали тяжелую гипокалиемию (1,80 ммоль/л), метаболический алкалоз и изменения на электрокардиограмме (удлинение интервала QT, видимый зубец U и уплощение зубца T). Назначили препараты калия – до 176 мэкв в сутки, амлодипин – 10 мг в сутки, гидралазин – 25 мг каждые 8 часов. Давление удалось стабилизировать, но калий держался на нижней границе нормы.

Внешних признаков эндокринных патологий не было. Дальнейшее обследование не выявило нарушений работы ЩЖ, повышения уровня альдостерона. На КТ были обнаружены узлы в надпочечниках. Повторное лабораторное исследование показало повышенный уровень 11-дезоксикортикостерона при нормальном гормональном фоне в целом.

Было принято решение об удалении надпочечников. После операции уровень 11-дезоксикортикостерона и сывороточного калия пришел в норму. Стабилизировать АД помогла антигипертензивная терапия.

Измерение АД в положении стоя улучшает выявление АГ

Диагностика артериальной гипертензии (АГ) не так проста. Она требует повторных измерений АД при не менее двух различных посещениях врача. Клинические руководства рекомендуют измерять офисное АД в положении сидя. Но ученые из Далласа решили проверить значение измерения АД в положении стоя в диагностике АГ. Результаты исследования опубликовал журнал Hypertension.

Исследователи оценили АД в положении сидя и в положении стоя у 125 здоровых взрослых людей, не принимающих антигипертензивные препараты. Средний возраст участников составил 49±17 лет. АГ диагностировали по 24-часовому амбулаторному АД ≥125/75 мм рт.ст. Её выявили у 33,6% участников.

Чувствительность и специфичность САД сидя составила 43% и 92% соответственно, стоя – 74% и 65% соответственно. Аналогичная тенденция наблюдалась для ДАД. Добавление измерения АД в положении стоя к измерению АД в положении сидя улучшило выявление АГ по сравнению с АД только в положении сидя. Авторы исследования сделали вывод, что измерение АД стоя, как отдельно, так и в сочетании с АД сидя, по своей информативности превосходит измерение АД только сидя при диагностике АГ.

История болезни в автопортрете Дика Кета

Дик Кет – голландский художник первой половины XX века, проживший всего лишь 37 лет. Из биографии художника известно, что он родился с декстракардией и с детства страдал заболеванием сердца. В эпоху отсутствия УЗИ, не говоря уже о томографии, никто не смог поставить Дику диагноз. Судить о его заболевании мы можем по 40 автопортретам, которые сделал художник.

Автопортрет, который вы видите, сделан примерно за год до смерти автора. Что обращает на себя внимание? Конечно, пальцы рук! В клинической практике они носят название «барабанные палочки» и считаются признаком декомпенсированной хронической сердечной недостаточности. Прибавьте к этому цианотичный оттенок кожных покровов и выраженный цианоз ногтевых пластин, которые очень реалистично изображены на картине.

Какой предположительный диагноз можно поставить? Похоже, что художник страдал врожденным пороком сердца.

Консенсусное заявление экспертов по использованию КТ сердца в кардиоонкологии

Общество кардиоваскулярной компьютерной томографии SCCT выпустило консенсусное заявление экспертов по использованию КТ сердца при лечении пациентов с кардиоонкологическими заболеваниями. Заявление опубликовал журнал JCCT. Авторы подчеркивают, что формат «консенсусного документа», а не руководства, был выбран, поскольку пока не хватает научных данных для разработки стандартизированных рекомендаций.

Отдельные главы документа авторы посвятили факторам риска, мультимодальной визуализации, роли КТ сердца в оценке эффектов лучевой терапии, у пациентов с нейроэндокринными опухолями и при заболеваниях перикарда, а также будущим направлениям развития КТ сердца. Некоторые важные моменты заявления:

• Настоятельно рекомендуется проводить оценку коронарной кальцификации по имеющимся у пациента КТ-изображениям. Это позволит выявить риск атеросклеротического поражения и получить прогностическую информацию в отношении последующих сердечно-сосудистых событий.

• КТ-ангиография коронарных артерий должна быть предпочтительным методом для оценки значимой обструктивной ИБС как причины дисфункции левого желудочка у онкологических пациентов с повышенным риском кровотечения из-за тромбоцитопении или коагулопатии.

• У бессимптомных онкологических больных с предшествующим облучением органов грудной клетки и отсутствием ССЗ в анамнезе следует рассмотреть возможность КТ-сканирования коронарных артерий через 5-10 лет после последней лучевой терапии для выявления радиационно-индуцированной ИБС.

• КТ сердца следует проводить пациентам, перенесшим резекцию опухоли сердца, для оценки анатомических взаимоотношений между опухолью и коронарными артериями и исключения обструктивной ИБС.

Поиск оптимальной гипотензивной терапии у пациентов с АГ II стадии

Детальное изучение показателей СМАД у больных АГ II стадии в зависимости от получаемой гипотензивной терапии провели в Тверском медицинском университете. 60 амбулаторным пациентам с АГ II стадии провели оценку показателей СМАД на фоне плановой гипотензивной терапии БРА и диуретиком в средней дозе 50 мг и 12,5 мг.

В связи с тем, что по данным СМАД целевой уровень АД не был достигнут и отмечалась повышенная суточная вариабельность АД, гипотензивная терапия была скорректирована. Тем же пациентам назначили комбинированную терапию периндоприл + амлодипин в средней дозе 5/5 мг в сутки. Скорректированную терапию пациенты получали в течении 3 месяцев. Затем провели контрольное СМАД.

После коррекции терапии отмечалось значительное улучшение гемодинамических показателей: были достигнуты целевые показатели суточного АД, имелось достоверное снижение вариабельности в течении суток, скорости утреннего подъема АД, а также увеличилась доля больных с нормальным суточным профилем АД. Авторы исследования подчеркивают, что при выборе антигипертензивного препарата следует не забывать об особом положении Са-блокаторов, которые являются лидерами по контролю вариабельности АД при монотерапии и единственной группой, снижающей вариабельность АД, при добавлении в комбинацию.

Исследователи также рекомендуют детально оценивать циркадный ритм АД, вариабельность АД в течение суток, скорость утреннего подъема АД у больных АГ II стадии особенно на этапе подбора гипотензивной терапии.

«Кардиологические дебаты 2»

Завтра на Первом медицинском канале состоится научно-практическая онлайн-конференция «Кардиологические дебаты 2». Время проведения: 10:00-16:00. Участие бесплатное. Конференция подана на аккредитацию в системе НМО.

Участники конференции обсудят недавно обновлённые клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, изменения в тактике лечения артериальной гипертензии, вопросы интенсивной терапии дислипидемии. На повестке дня также методы эффективного лечения амилоидоза сердца, спорные моменты антикоагулянтной терапии фибрилляции предсердий, амиодарон-индуцированные тиреопатии.

Научный руководитель конференции – Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог высшей квалификационной категории, доцент кафедры факультетской терапии №1 Сеченовского университета.

Предварительная регистрация по ссылке

Клинические особенности ОКС у пациентов старше 75 лет

В пожилом и старческом возрасте наиболее характерно атипичное течение острого коронарного синдрома (ОКС). Это связано с развитием атеросклероза на фоне слабой вазомоторной реактивности и снижения уровня метаболизма в сердечной мышце. Наиболее часто атипичную манифестацию ОКС отмечают у пациентов с повторным инфарктом миокарда, выраженным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью.

В возрастной группе старше 75 лет типичный ангинозный вариант наблюдается менее чем у 30 % больных. Чаще встречаются другие клинические варианты ОКС, которые зачастую воспринимают за обострение сопутствующих заболеваний. Атипичная клиника является причиной позднего оказания специализированной помощи, что приводит к увеличению количества осложнений и летальных исходов.

К особенностям клинических проявлений ОКС у пациентов старческого возраста относятся:
• Постепенное начало.
• Менее яркая эмоциональная окраска.
• Отсутствие выраженного болевого синдрома.
• Ангинозный синдром выражается только ощущением давления или лёгкой ноющей боли за грудиной.
• Эквивалентом боли выступают аритмия, приступ одышки, астматическое состояние.
• Единственной жалобой может быть затруднение глотания или чувство остановки пищи в пищеводе.

Какие данные МРТ сердца имеют прогностическую ценность при остром миокардите

Позднее повышение уровня гадолиния и фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) – известные прогностические маркеры МРТ сердца. Но их прогностическая ценность в отношении возникновения сердечной недостаточности или угрожающих жизни аритмий у пациентов с острым миокардитом ограничена. Поэтому исследователи из Нидерландов решили оценить прогностическое значение деформации ЛЖ, правого желудочка и левого предсердия у данной категории больных. Результаты опубликовал JAHA.

В исследование включили 162 пациента с острым миокардитом. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события включали смертность от всех причин, трансплантацию сердца, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и угрожающие жизни аритмии. В течение 5,5 лет наблюдения они произошли у 18% участников.

Измерялись глобальная продольная деформация ЛЖ, глобальная окружная деформация и глобальная радиальная деформация, глобальная продольная деформация правого желудочка и деформация левого предсердия. Все параметры деформации ЛЖ были независимыми предикторами исхода, наряду с клиническими признаками, фракцией выброса ЛЖ и поздним повышением концентрации гадолиния. Для деформации правого желудочка и левого предсердия такую связь не обнаружили.

В Северо-Кавказском округе впервые выполнили аутовенозное шунтирование среднего сегмента позвоночной артерии.

Операцию провели специалисты Ставропольской краевой клинической больницы. Мужчина 56 лет поступил с жалобами на интенсивное головокружение. Диагностировали окклюзию и стеноз позвоночной артерии. В связи с высокой вероятностью развития ишемического инсульта приняли решение о необходимости операции для восстановления гемодинамики вертебро-базилярного бассейна.

Хирургическое вмешательство потребовало участия нейрохирургов. Они выполнили резекцию передних дужек поперечных отростков позвонков для доступа к среднему сегменту позвоночной артерии. Затем к операции подключились сосудистые хирурги. Во время операции проводили аппаратный мониторинг состояния головного мозга.

Клинический случай: Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Пациент К., 18 лет, с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, возникающие при умеренной физической нагрузке, сопровождающиеся одышкой, головокружением, потливостью и однократной – потерей сознания. При госпитализации зарегистрирован пароксизм устойчивой желудочковой тахикардии с частотой 200 уд/мин, который был купирован в/в введением кордарона.

В результате детального обследования больного были выявлены следующие диагностические критерии АДПЖ: выраженная дилатация и снижение систолической функции ПЖ при отсутствии изменений ЛЖ, локализованные аневризмы ПЖ, инверсия Т волны в соответствующих отведениях, неустойчивая ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (документированная при холтеровском мониторировании).

На фото Эхо-КГ: дилатация полости ПЖ, выраженная трабекулярность ПЖ (отмечена стрелками).

Значение измерения ночного АД в первичной диагностике артериальной гипертензии

У большинства людей АД снижается ночью во время сна, а затем повышается после пробуждения. Однако около 15% людей в возрасте 40–75 лет имеют недиагностированную форму артериальной гипертензии (АГ), возникающую только в ночное время. Отсутствие диагноза, а следовательно и лечения, приводит к высокому риску сердечно-сосудистых осложнений.

Сотрудники Оксфордского университета изучили 24-часовой профиль АД у пациентов 40–75 лет, поступивших в больницу, и обнаружили, что почти у половины из них АД повышается ночью. Затем исследователи проанализировали профили АД у амбулаторных пациентов той же возрастной группы по данным СМАД. Среди них доля больных с ночным подъёмом АД не превысила 15%. Это обусловлено тем, что амбулаторная группа включала гораздо больше пациентов, у которых уже была диагностирована гипертония.

Диагностика АГ основана на измерении АД только в дневное время, что не позволяет поставить диагноз пациентам, у которых артериальное АД повышается ночью. Результаты исследования показывают, что измерение АД в ночное время даёт возможность выявить 1 из 8 взрослых с АГ. Авторы исследования подчёркивают необходимость широкого применения СМАД для выявления АГ, особенно у лиц старше 60 лет.

Герои нашего времени

Ранним утром бригада «скорой помощи» доставила 40-летнего мужчину с инфарктом миокарда в отделение сердечно-сосудистой хирургии Тольяттинской больницы им. Баныкина. Необходима была срочная коронарная реперфузия. Однако попытка стентирования коронарной артерии не удалась из-за окклюзии сосуда, через который осуществлялось проведение катетера.

Заведующим отделения было принято решение о проведении аортокоронарного шунтирования. Решение довольно рискованное. Как вы знаете, в остром периоде инфаркта миокарда операции на открытом сердце далеко не всегда заканчиваются успешно. Но команде из двух хирургов и анестезиолога удалось дать пациенту еще один шанс. Уже на вторые сутки после вмешательства больной был переведен из реанимации в палату и начал самостоятельно ходить.

«Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология. Краткое руководство»

Небольшая книга в мягком переплёте, чтобы можно было без труда всегда иметь её под рукой. Автор руководства Виктор Викторович Руксин – доктор медицинских наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. Автор известных, неоднократно переиздававшихся монографий и руководств по неотложной кардиологии.

Руководство содержит ранние диагностические признаки неотложных кардиологических состояний и пошаговые рекомендации по оказанию первой медицинской помощи в рамках действующих профессиональных алгоритмов. В конце каждой главы изложены основные врачебные ошибки. Отдельная глава посвящена лекарственным препаратам для оказания неотложной помощи кардиологическим больным. Книга радует читателей доступностью, чёткостью и простотой изложенного материала.