Клинический случай: двустворчатый аортальный клапан у мужчины средних лет

Больной В. 52 года с жалобами на одышку при подъёме на 4 этаж, головокружение при переходе в вертикальное положение тела, приступы сердцебиения.

Пальпация: высокий, усиленный верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуссия: левая граница относительной сердечной тупости была смещена влево, совпадала с верхушечным толчком. Аускультация: над аортой второй тон ослаблен, грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и всю прекардиальную область. АД 140/80 мм рт ст., ЧСС 72 уд/мин.

Эхо-КГ: визуализируется двустворчатый аортальный клапан, аортальный стеноз, небольшая аортальная регургитация, выраженное расширение восходящей части аорты.

Диагноз: Двустворчатый аортальный клапан. Комбинированный аортальный порок: аортальный стеноз III-IV ст. Аортальная недостаточность I ст. Артериальная гипертензия III стадии.

Новое руководство Европейского общества кардиологов по кардиологическому сопровождению пациентов, перенесших внесердечные операции

Новые рекомендации опубликовал European Heart Journal. Документ содержит подробный алгоритм оценки риска периоперационных кардиоваскулярных осложнений в зависимости от статуса пациента и характеристик самой операции. Авторы представили новые разделы по периоперационной тромбопрофилактике, диагностике и лечению послеоперационных осложнений, управлению периоперационным сердечно-сосудистым риском у онкобольных и недавно перенесших COVID-19. Пересмотрены и расширены разделы по периоперационному проведению антитромбоцитарной терапии, лечению пероральными антикоагулянтами.

Представлен подробный алгоритм предоперационного обследования с разделением пациентов на 3 категории:
1) младше 65 лет без ССЗ и факторов риска;
2) пациенты старше 65 лет и/или имеющие факторы риска ССЗ;
3) пациенты с известными ССЗ.

Отдельные рекомендации из нового руководства:

• Пациентам 45-65 лет перед операциями высокого риска следует проводить ЭКГ и определение биомаркеров.

• Пациентам с семейным анамнезом генетически обусловленных кардиомиопатий показано предоперационное проведение ЭКГ и ЭХО-КГ независимо от возраста.

• Если пациенту необходимо проведение ЭХО-КГ, но очередь на это исследование задерживает операцию, потенциально возможно проведение исследования по короткому протоколу (фокусное).

• Если пациент получает двойную антитромбоцитарную терапию в связи с перенесенной ЧКВ, плановое вмешательство нужно отложить не менее, чем на 3 мес после ЧКВ.

• Перед плановой операцией по возможности должна быть выполнена аблация аритмогенного субстрата у пациентов с устойчивыми наджелудочковыми тахикардиями, а также с мономорфной желудочковой тахикардией, ассоциированной с рубцовым поражением миокарда, если эти аритмии устойчивы к медикаментозной терапии.

• Перед плановыми операциями в связи с периферическим атеросклерозом или аневризмой брюшного отдела аорты стресс-тесты или коронарография не требуются.

• Возникшие в послеоперационном периоде осложнения следует лечить по стандартным рекомендациям, но с поправкой на риск кровотечений.

• Рутинное назначение бета-блокаторов для профилактики послеоперационной ФП не показано.

• Пациентам с повреждением миокарда после некардиальной операции вследствие истинной сопутствующей ИБС показано назначение дабигатрана 110 мг 2 раза в день начиная с 7 суток после операции.

Аспирин+варфорин. Всегда ли оправдано такое сочетание?

Сочетание аспирина с варфарином применяется у пациентов с фибрилляцией предсердий или венозной тромбоэмболией после острого коронарного синдрома или чрескожных коронарных вмешательств, а также у пациентов с искусственными клапанами сердца. По оценкам, такая комбинированная терапия приводит к увеличению риска больших кровотечений в 1,5-2 раза по сравнению с монотерапией варфарином. На каждые 1000 пациентов комбинация аспирин+варфарин может добавить 10-20 крупных кровотечений.

JAMA Network Open опубликовал результаты исследования, которое показало, что можно сократить использование аспирина без четких показаний и это приводит к улучшению клинических результатов. В исследовании участвовали более 6700 пациентов, принимавших варфарин по поводу мерцательной аритмии и/или венозной тромбоэмболии без явных показаний к сопутствующему приему аспирина.

С согласия лечащего врача пациентам был проведен пересмотр показаний для назначения аспирина. В результате число принимающих аспирин участников снизилось на 46,6%. При менее частом использовании аспирина риск геморрагических осложнений снизился на 32,3%, что составляет одно предотвращенное крупное кровотечение на каждые 1000 пациентов. При этом частота тромботических событий не увеличилась.

Авторы исследования предполагают, что многие пациенты принимали аспирин для первичной профилактики еще до назначения варфарина. Когда им назначили варфарин, они продолжали приём аспирина, потому что никто его не отменил.

Книга «Иллюстрированное пошаговое руководство по применению кардиостимуляторов»

Имплантации электрокардиостимуляторов проводятся в 98 российских клиниках. По данным на 2020 год на 1 миллион населения приходится около 64 имплантаций. Число пациентов с имплантированными кардиостимуляторами и кардиовертер-дефибрилляторами неуклонно растет. Они все чаще встречаются в обыденной практике кардиолога.

Для тех, кто хочет понять особенности ведения пациентов с кардиостимуляторами, а также разобраться в устройстве этих приборов, полезно будет ознакомиться с руководством по их применению. Авторы книги имеют большой опыт в этой области, они опубликовали более 10 книг по кардиостимуляции.

Создавая иллюстрированное руководство, авторы рассчитывали на читателей, которые знают принципы электрокардиографии, но ничего не понимают в кардиостимуляции. Книга содержит множество схем и иллюстраций, благодаря которым трудно воспринимаемая техническая информация изложена простым и понятным языком. Руководство начинается с описания базовых понятий и постепенно охватывает более сложные аспекты кардиостимуляции, включая устранение возникших проблем.

The Global Clinical Trials Summit 2022

Виртуальная конференция «The Global Clinical Trials Summit 2022» состоится 23-24 сентября. Ведущие эксперты представят на ней результаты последних ключевых исследований в области диагностики и лечения сердечной недостаточности и кардиомиопатии, заболеваний почек, диабета, ожирения и дислипидемии, ишемической болезни сердца и инсульта.

В прямых онлайн-дискуссиях участники конференции обсудят вопросы внедрения новых эффективных методов лечения и их адаптации к повседневной практике. Также будут рассмотрены исследования, которые продолжаются в настоящий момент и результаты которых ожидают в 2023 году и позже.

Язык конференции английский. Регистрация бесплатная по ссылке.

Эффективность катетерной денервации почечных артерий при резистентной АГ

The Lancet опубликовал результаты исследования эффективности ренальной катетерной денервации у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией (АГ). В проведении исследования участвовали 88 медицинских центров США, в которых среди взрослых 18–80 лет отобрали пациентов с резистентной к лечению АГ, принимающих максимально переносимые дозы трех или более препаратов, у которых офисное систолическое АД в положении сидя составляло ≥160 мм рт. ст.

68% участников прошли денервацию почечной артерии с использованием катетера с одним электродом, у 32% провели плацебо процедуру. Контроль АД провели через 36 мес. Данные показали значительно большее снижение амбулаторного САД у пациентов с проведенной денервацией в сравнении с больными, которые получили плацебо процедуру. 24-часовое амбулаторное САД в группе плацебо осталось без изменений, в группе денервации – существенно уменьшилось.

Частота нежелательных явлений была одинаковой в обеих группах. Признаков поздних осложнений денервации почечных артерий не наблюдалось. Не было значимых отличий групп по частоте комбинированной конечной точки, включая смерть от всех причин, впервые возникшую терминальную стадию почечной недостаточности, значимую эмболию, сосудистые осложнения, повторное вмешательство на почечной артерии.

Основополагающими принципами лечения пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ) являются своевременное назначение и длительное проведение антимикробной терапии. При этом предпочтительно применение препаратов с бактерицидной активностью в высоких дозах. Рекомендован парентеральный путь введения антимикробных препаратов.

Амбулаторный этап проведения антибиотикотерапии может быть второй ступенью лечения после стационарного в отдельных клинических ситуациях. При этом возможны два варианта: продолжение парентеральной антибиотикотерапии вне стационара или назначение пероральной терапии.

Классическая схема терапии стрептококкового ИЭ предусматривает курс лечения антибактериальным препаратом первой линии в течение 4-х недель. Препаратами выбора являются бензилпенициллин, амоксициллин и цефтриаксон. При аллергии на бета-лактамные антибиотики допустимо применение ванкомицина.

С целью сокращения сроков антимикробной терапии до 2 недель рекомендуется добавление аминогликозидов II поколения. Также аминогликозиды применяются в случае устойчивости стрептококков к пенициллину. Фторхинолоны 2-го поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) более эффективны в отношении внутриклеточных возбудителей: микоплазм, легионелл, хламидий.

7-дневный курс ривароксабана вдвое снижает частоту окклюзий лучевой артерии после ЧКВ

Лучевой доступ широко используется для проведения коронарографии или чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Он ассоциируется с меньшей частотой кровотечений, меньшим риском развития острого почечного повреждения после вмешательства, а также более удобен для пациента. Однако в 8-10% случаев процедура заканчивается окклюзией лучевой артерии. В тоже время необходимо сохранение проходимости лучевой артерии, поскольку она источник «качественного» шунта при проведении коронарного шунтирования.

Эффективный метод предупреждения окклюзии радиального доступа был предложен на ежегодной конференции по транскатетерной кардиоваскулярной терапии в Бостоне. В открытом исследовании RIVARAD 538 пациентов рандомизировали для получения только ривароксабана в дозе 10 мг или стандартной терапии. Стандартная терапия включала нефракционированный гепарин в дозе 50 МЕ/кг при ангиографии и до 100 МЕ/кг при ЧКВ.

Результаты показали, что в течение 30 дней окклюзия места доступа произошла у 6,9% принимавших ривароксабан пациентов и у 13% получавших стандартную терапию. Таким образом, снижение частоты окклюзии составило 50%. При анализе подгрупп относительная защита от радиальной окклюзии при 7-дневном курсе ривароксабана была особенно выражена у пациентов с диабетом, почечной недостаточностью или артериальной гипертензией.

В настоящее время проходит крупное канадское исследование, задача которого изучить, будет ли более высокая доза ривароксабана (15мг) более эффективной и такой же безопасной.

Клинический случай. Тампонада сердца на фоне COVID-19

Женщина 47 лет с жалобами на одышку, боль в грудной клетке, сухой кашель, озноб. Без сердечно-сосудистых факторов риска в анамнезе. При поступлении температура тела 36,9С, АД 80/50 мм рт. ст., ЧСС 110 уд/мин. На ЭКГ синусовая тахикардия и вогнутый подъем сегмента ST в нижне-боковых отведениях. На рентгене грудной клетки – умеренные застойные явления в легких. Уровень тропонина Т – 253 нг/л. Эхо-КГ при поступлении нормальная функция ЛЖ, выпот по всему перикарду с максимальной толщиной 1,1 см. Положительный ПЦР-тест на COVID-19.

Гемодинамические показатели ухудшались. Повторная эхокардиография показала увеличение количества выпота в перикарде с признаками тампонады сердца (см. фото). Выполнили перикардиоцентез под рентген-контролем.

Вывод: Тампонаду сердца нужно обязательно учитывать в дифдиагностике при ухудшении состояния пациента с COVID-19.

Высокий уровень холестерина ЛПВП увеличивает сердечно-сосудистый риск у пациентов с гипертонией

К такому выводу пришли итальянские исследователи, результаты работы которых опубликовал журнал Hypertension. Исследование включало около 12 тыс пациентов с артериальной гипертензией, за которыми наблюдали в течение 2 лет.

По уровню холестерина ЛПВП в плазме участников разделили на 3 группы: с низким уровнем <40 мг/дл, средним – 40-80 мг/дл и высоким – >80 мг/дл. Наблюдение показало более высокий риск сердечно-сосудистых событий у мужчин из групп с низким и высоким уровнем ХС ЛПВП по сравнению с группой среднего уровня.

Концентрация ЛПВП в мужской крови коррелировала с негативными событиями U-образно. То есть частота сердечно-сосудистых событий была значимо высокой как при низком, так и при высоком уровне ХС ЛПВП, и существенно снижалась при среднем уровне. У женщин с артериальной гипертензией такая зависимость не прослеживалась.

Результаты исследования заставляют задуматься о том, что ХС ЛПВП не так уж и хорош, как предполагали ранее. По крайней мере, для пациентов-гипертоников мужского пола. Вероятно, во всем важна «золотая середина».

Клинический случай: артериальная гипертензия из-за опухоли надпочечников

Женщина 53 лет была госпитализирована. АД 200/120. Исследования показали тяжелую гипокалиемию (1,80 ммоль/л), метаболический алкалоз и изменения на электрокардиограмме (удлинение интервала QT, видимый зубец U и уплощение зубца T). Назначили препараты калия – до 176 мэкв в сутки, амлодипин – 10 мг в сутки, гидралазин – 25 мг каждые 8 часов. Давление удалось стабилизировать, но калий держался на нижней границе нормы.

Внешних признаков эндокринных патологий не было. Дальнейшее обследование не выявило нарушений работы ЩЖ, повышения уровня альдостерона. На КТ были обнаружены узлы в надпочечниках. Повторное лабораторное исследование показало повышенный уровень 11-дезоксикортикостерона при нормальном гормональном фоне в целом.

Было принято решение об удалении надпочечников. После операции уровень 11-дезоксикортикостерона и сывороточного калия пришел в норму. Стабилизировать АД помогла антигипертензивная терапия.

Измерение АД в положении стоя улучшает выявление АГ

Диагностика артериальной гипертензии (АГ) не так проста. Она требует повторных измерений АД при не менее двух различных посещениях врача. Клинические руководства рекомендуют измерять офисное АД в положении сидя. Но ученые из Далласа решили проверить значение измерения АД в положении стоя в диагностике АГ. Результаты исследования опубликовал журнал Hypertension.

Исследователи оценили АД в положении сидя и в положении стоя у 125 здоровых взрослых людей, не принимающих антигипертензивные препараты. Средний возраст участников составил 49±17 лет. АГ диагностировали по 24-часовому амбулаторному АД ≥125/75 мм рт.ст. Её выявили у 33,6% участников.

Чувствительность и специфичность САД сидя составила 43% и 92% соответственно, стоя – 74% и 65% соответственно. Аналогичная тенденция наблюдалась для ДАД. Добавление измерения АД в положении стоя к измерению АД в положении сидя улучшило выявление АГ по сравнению с АД только в положении сидя. Авторы исследования сделали вывод, что измерение АД стоя, как отдельно, так и в сочетании с АД сидя, по своей информативности превосходит измерение АД только сидя при диагностике АГ.

История болезни в автопортрете Дика Кета

Дик Кет – голландский художник первой половины XX века, проживший всего лишь 37 лет. Из биографии художника известно, что он родился с декстракардией и с детства страдал заболеванием сердца. В эпоху отсутствия УЗИ, не говоря уже о томографии, никто не смог поставить Дику диагноз. Судить о его заболевании мы можем по 40 автопортретам, которые сделал художник.

Автопортрет, который вы видите, сделан примерно за год до смерти автора. Что обращает на себя внимание? Конечно, пальцы рук! В клинической практике они носят название «барабанные палочки» и считаются признаком декомпенсированной хронической сердечной недостаточности. Прибавьте к этому цианотичный оттенок кожных покровов и выраженный цианоз ногтевых пластин, которые очень реалистично изображены на картине.

Какой предположительный диагноз можно поставить? Похоже, что художник страдал врожденным пороком сердца.

Консенсусное заявление экспертов по использованию КТ сердца в кардиоонкологии

Общество кардиоваскулярной компьютерной томографии SCCT выпустило консенсусное заявление экспертов по использованию КТ сердца при лечении пациентов с кардиоонкологическими заболеваниями. Заявление опубликовал журнал JCCT. Авторы подчеркивают, что формат «консенсусного документа», а не руководства, был выбран, поскольку пока не хватает научных данных для разработки стандартизированных рекомендаций.

Отдельные главы документа авторы посвятили факторам риска, мультимодальной визуализации, роли КТ сердца в оценке эффектов лучевой терапии, у пациентов с нейроэндокринными опухолями и при заболеваниях перикарда, а также будущим направлениям развития КТ сердца. Некоторые важные моменты заявления:

• Настоятельно рекомендуется проводить оценку коронарной кальцификации по имеющимся у пациента КТ-изображениям. Это позволит выявить риск атеросклеротического поражения и получить прогностическую информацию в отношении последующих сердечно-сосудистых событий.

• КТ-ангиография коронарных артерий должна быть предпочтительным методом для оценки значимой обструктивной ИБС как причины дисфункции левого желудочка у онкологических пациентов с повышенным риском кровотечения из-за тромбоцитопении или коагулопатии.

• У бессимптомных онкологических больных с предшествующим облучением органов грудной клетки и отсутствием ССЗ в анамнезе следует рассмотреть возможность КТ-сканирования коронарных артерий через 5-10 лет после последней лучевой терапии для выявления радиационно-индуцированной ИБС.

• КТ сердца следует проводить пациентам, перенесшим резекцию опухоли сердца, для оценки анатомических взаимоотношений между опухолью и коронарными артериями и исключения обструктивной ИБС.

Поиск оптимальной гипотензивной терапии у пациентов с АГ II стадии

Детальное изучение показателей СМАД у больных АГ II стадии в зависимости от получаемой гипотензивной терапии провели в Тверском медицинском университете. 60 амбулаторным пациентам с АГ II стадии провели оценку показателей СМАД на фоне плановой гипотензивной терапии БРА и диуретиком в средней дозе 50 мг и 12,5 мг.

В связи с тем, что по данным СМАД целевой уровень АД не был достигнут и отмечалась повышенная суточная вариабельность АД, гипотензивная терапия была скорректирована. Тем же пациентам назначили комбинированную терапию периндоприл + амлодипин в средней дозе 5/5 мг в сутки. Скорректированную терапию пациенты получали в течении 3 месяцев. Затем провели контрольное СМАД.

После коррекции терапии отмечалось значительное улучшение гемодинамических показателей: были достигнуты целевые показатели суточного АД, имелось достоверное снижение вариабельности в течении суток, скорости утреннего подъема АД, а также увеличилась доля больных с нормальным суточным профилем АД. Авторы исследования подчеркивают, что при выборе антигипертензивного препарата следует не забывать об особом положении Са-блокаторов, которые являются лидерами по контролю вариабельности АД при монотерапии и единственной группой, снижающей вариабельность АД, при добавлении в комбинацию.

Исследователи также рекомендуют детально оценивать циркадный ритм АД, вариабельность АД в течение суток, скорость утреннего подъема АД у больных АГ II стадии особенно на этапе подбора гипотензивной терапии.