Открыл дневник Пришвина за 31-й год (почему-то именно Пришвина и почему-то именно за 31-й год). Там убаюкивающие описания подмосковной природы (что и как оттаивает, распускается, зацветает в весеннем лесу) чередуется с такими фрагментами:

«Встретил искусствоведа из Третьяковки (Свирина) и сказал ему, что для нашего искусства наступает пещерное время и нам самим теперь загодя надо подготовить пещерку. Или взять прямо решиться сгореть в срубе по примеру наших предков 16-го в. Свирин сказал на это, что у него из головы не выходит – покончить с собой прыжком в крематорий.
– А разве можно? – спросил я.
– Можно, – сказал он, – когда ворота крематория открываются, чтобы пропустить гроб, есть момент, когда можно прыгнуть».

Возвращаюсь после отпуска с многокамерным жёлчным пузырём. Стрелками отметила перетяжки, разделившие полость пузыря на несколько. Внизу мелкие зеленоватые камни, в думе на второй фотографии видно, как в одной из камер камни «врастают» в стенку пузыря.
Моё предположение: по мере камнеобразования и, вероятно, развития воспаления пузырь реагировал на инородные тела и пытался их ограничить, запечатать в отдельные ячейки, от чего и образовались отдельные камеры. Вообще, это универсальная реакция организма на инородные тела — окружить, переварить, переработать, а если не удаётся, осумковать, чтобы лишний агент не вызывал беспокойства.
Хотя возможен и другой сценарий. Перетяжки в пузыре врождённые и сами способствовали камнеобразованию, поскольку нарушали ток жёлчи, создавали завихрения.
Фотографии спрятаны под первой картинкой-схемой.

https://telegra.ph/Mnogokamernyj-zhyolchnyj-puzyr-04-03 from Telegra.ph iOS App

Вчера я отменила черепно-мозговую травму после вскрытия и поставила диагноз «Хроническая субдуральная гематома».

Вся история по ссылке.

Фотографии с натуры, как обычно, спрятаны по ссылке, за первой картинкой.

https://telegra.ph/Hronicheskaya-subduralnaya-gematoma-04-08 from Telegra.ph iOS App

Красивый пример тотальной жировой дистрофии печени и мелкоузлового цирроза. Печень в буквальном смысле в теле маленькой женщины доставала до малого таза.

Самая распространённая причина таких изменений — хронический алкоголизм, хотя и чрезмерное поглощение баранины, например, может дать похожий результат. Жировая дистрофия — накопление капель липидов в клетках органов больше, чем их содержится в норме, или образование липидов там, где их в норме не содержится. Бывает не только в печени, хотя именно к варианту жировой дистрофии печени мы больше привыкли. Встречаются жировые дистрофии миокарда, почек.

Цирроз печени — хроническое заболевание, характеризующееся необратимым разрастанием соединительной ткани на месте печёночных клеток и перестройкой органа.

Жировая дистрофия в зависимости от размеров делится на мелко- и крупнокапельную, так же и цирроз бывает мелко- и крупноузловым. Если присмотреться, на фотографии можно различить мелкие бугорки на поверхности.

Рядом с печенью лежит большой раздутый желудок — он полон крови, там около 1000 г рыхлых свёртков, это причина смерти, кровопотеря. Кровотечение произошло из аррозированного сосуда в дне хронической язвы желудка — на последней фотографии фрагмент стенки, округлая язва, по сути дефект, не сквозной, стенки желудка, видны свёртки, закрывшие просвет разорвавшегося сосуда. У хронической язвы утолщенные, возвышающиеся края, неровное, зернистое дно из-за чередующихся процессов обострения и заживления, диаметр 1,5 см.

Фотографии по ссылке, первая картинка из Pinterest — чтобы никого не напугать.

https://telegra.ph/ZHirovaya-distrofiya-cirroz-pecheni-i-yazva-zheludka-04-12 from Telegra.ph iOS App

Продолжаю печёночную тему. Случайная находка на секции — злокачественное новообразование печени, которое к моменту смерти занимало уже всю печень.

Первичный узел большой, плотный, бесструктурный, белесоватый, разрастается в стороны щупальцами и ответвлениями, тянется ветвями, которые раздваиваются и размножаются. От них растут новые узлы, сливаются между собой, замещают нормальную печёночную паренхиму.

Паренхима — это основные клетки паренхиматозных, то есть не полых, органов, которые являются структурными и функциональными элементами. Соответственно, различают паренхиму лёгких, например, печени.

Вокруг основного узла в печени буйство процессов и красок: другие мелкие узлы, множественные кровоизлияния, разноцветные очаги распада, образовавшиеся на месте некротизированных участков полости, заполненные гноем.

Метастазы обнаружены в жировой клетчатке брюшной полости и малого таза, под серозной (соединительнотканной, наружной) оболочкой кишечника, под пристеночной брюшиной, тоже листком соединительной ткани, который выстилает брюшную полость изнутри.

Фотографии печени на разрезе и петель кишок с метастазами спрятаны после зубастой кошки.

https://telegra.ph/Rak-pecheni-s-metastazami-04-14 from Telegra.ph iOS App

После лихорадочных — в прямом смысле — дней возвращаюсь с историей про неудачное самоубийство.

Когда в пятницу я получила на вскрытие огнестрел с комментариями от заведующего, что ничего особенного, самострел в голову, одно ранение, я была даже рада, хотя перед выходными совсем не хочется ковыряться с обширными травмами и задерживаться на работе. История болезни тонкая, всего два койко-дня — можно быстро прочитать всю перед секцией. Клинический диагноз мне тоже понравился: огнестрельное слепое пулевое ранение головы. Теперь главное было выяснить, изъяли ли хирурги пулю при операции или нужно искать её на вскрытии.

Статус при поступлении: в сознании. Я хмыкнула, подумала, что, как обычно, отметили не то. Ситуация ургентная, пациента спасать надо, а не бумажки заполнять. На всякий случай решила проверить, кто подписывал информированное медицинское согласие, без которого теперь ни один врач, ни одна медсестра ничего сделать не могут. Глаза полезли на лоб: вместо подписей консилиума, когда пациент в бессознательном состоянии не может отвечать за себя, стояли ФИО и подпись самого стрелка. С этого момента я начала читать историю болезни со знаками препинания до тиража в типографии.

Мужчина, 69 лет, одиноко проживающий, поступил с огнестрельным ранением головы справа. И скорую при этом, видимо, тоже вызвал сам: время выстрела, указанное со слов пациента, и время вызова наряда в сопроводительном листе СП различаются на пару минут.

Локальный статус: обширная зияющая рана 7,0х4,0 см в правых височной, скуловой и щёчной областях. Сразу, конечно, больше думаешь про дробь, чем про пулю, но вспоминаешь диагноз — пулевое ранение. В сознании, контакту ограниченно доступен (всё-таки пол-лица разворотил), ещё и даже жалобы предъявляет на боль, хотя говорит плохо.

Пациента берут на операцию, выполняют ревизию раны, то есть максимально осматривают область повреждений, чтобы выявить повреждённые внутренние органы, кровеносные сосуды, нервы, сухожилия, мышцы, которые нуждаются в зашивании. Ничего достойного не находят, иссекают, по возможности, нежизнеспособные ткани, находят и извлекают пулю. (Случаи, когда пули в больницах находили, но не извлекали по разным причинам, тоже были.) Пуля — резиновый шарик, дедушка использовал «Макарыч», травматический пистолет Макарова. Рану аккуратно ушили, после стягивания краёв кожи на лице пациента красовалась причудливо изогнутая дуга с красивым насыщенным кровоподтёком вокруг.

Ожидаю, что после операции пациент уже не придёт в себя и так и умрёт в коме. Но не тут-то было. Дедушка очнулся и опять жаловался на боли. В общем, все двое суток в больнице пациент в сознании, смерть наступила остро, персонал прибежал в палату на сработавшие датчики.

Продолжение по ссылке, там же фотографии.
https://telegra.ph/Ognestrelnoe-ranenie-golovy-04-20 from Telegra.ph iOS App

Не совсем по теме канала, но про смерть точно.
Мои давние, важные и неприкаянные рассказы, отвергнутые в «Дружбе народов», «Знамени» и «Новой Юности», а так же оставшиеся вообще без ответа в «Юности» и «Этажах», вышли целой полосой все вместе, как и должно быть, в приложении «Независимой газеты» — «НГ Ex Libris».
Рассказы посвящены трём катастрофам.
Все подробности с красивыми картинками здесь https://www.ng.ru/ng_exlibris/2021-04-22/100_exl22042021.html

Время перед майскими праздниками и Пасхой — для мытья окон. Неосторожное движение, несчастный случай, падение с высоты.

Молодая женщина, А., 32 года. Окна были на десятом этаже. При скорой дала остановку, реанимировали, в коме после клинической смерти доставили в стационар, где она прожила два часа.

На вскрытии обнаружены следующие повреждения.

Множественные двусторонние переломы рёбер с повреждениями лёгких, двусторонний гемопневмоторакс. Гемо- и пневмоторакс это скопление в плевральных полостях, где располагаются лёгкие, крови и воздуха соответственно. И кровь, и особенно воздух приводят к коллапсу лёгких, лёгкие поджимаются к корням, теряют воздушность, уменьшаются, в них нарушается газообмен, так важный для всего организма.

Двусторонние оскольчатые переломы костей таза и крестца с обширными гематомами в клетчатке малого таза, распространяющимися в забрюшинную клетчатку. Клетчатка представлена жировой тканью, расположенной между соединительнотканными тяжами, и выполняет опорную, поддерживающую функцию для органов малого таза — половых, мочевого пузыря, кишки — и органов забрюшинного пространства — почек и надпочечников. Кровь секвестрируется, накапливается в клетчатке, кровопотеря распространённая причина смерти при травмах.

Компрессионный, то есть от сжатия, при воздействии силы по вертикальной оси позвоночника, перелом 9-го грудного позвонка со смещением отломков и сдавленным спинного мозга.

Множественные оскольчатые переломы правых локтевой, лучевой костей и костей правого запястья, а также оскольчатые переломы нижних третей костей голеней и костей стоп с разрывами капсул и связок голеностопных суставов и размозжением мышц.

Снаружи — множественные ссадины, кровоподтёки, рвано-ушибленные раны верхних конечностей, туловища, промежности и нижних конечностей.

Анализ всех обнаруженных повреждений в совокупности позволил сделать вывод, что падение, скорее всего, было ступенчатым, с соударениями различными частями тела о препятствия при полёте, приземлением на ноги и затем на заднюю поверхность тела.

Появление камер наружного наблюдения позволило увидеть, что на самом деле тела после первого соприкосновения с поверхностью ещё подпрыгивают и переворачиваются, а не приземляются строго по научному, как считали раньше, на какую-то часть тела с закономерным последующим отбрасыванием, например, на голову и назад или вперёд.

По ссылке фотографии, как обычно, спрятаны — за фрагментом «Триптиха» Френсиса Бэкона.

https://telegra.ph/Padenie-s-vysoty-04-24 from Telegra.ph iOS App

Неделя началась бодро. Сегодня на вскрытие были: огнестрел, двое с ожогами, ЧМТ, токсика и железнодорожная травма. Мне достался огнестрел и ожоги. Соберусь с мыслями и расскажу про огнестрел завтра. Опять в голову, опять слепое, но уже проникающее в полость черепа с обширными повреждениями мозга.

«В Уголовном кодексе нет отдельной статьи за расчленение, которая утяжеляла бы вину преступника, — добавляет врач — судебно-медицинский эксперт, писатель, блогер, автор книги „Скоропостижка“ Ольга Фатеева. — Есть не очень подходящая для таких случаев статья 244 „Надругательство над телами умерших либо уничтожение, повреждение или осквернение мест захоронения, надмогильных сооружений или кладбищенских зданий“, что, по сути, о другом».

Я попросила автора книги «Скоропостижка» Ольгу Фатееву рассказать, как устроена работа судмедэкспертов в случае расчлененного трупа.

«В моей практике было всего несколько случаев работы с криминальными расчлененными останками, больше встречались скелетированные, разделенные в результате «естественного» хода вещей. Все же именно убийств с последующим расчленением по всей России не так много.

Нередко бывает, что разные части тела не обнаруживают сразу в полном комплекте, а доставляют с временны́ми промежутками, которые могут исчисляться годами. Соответственно, фрагменты будут в разном состоянии, разной степени сохранности, с разными показателями для трупных явлений, по которым судмедэксперты традиционно определяют время наступления смерти.

Каждый фрагмент, каждую самую маленькую косточку, если невозможно достоверно утверждать, что все объекты принадлежат одному лицу, маркируют отдельно, заводят отдельную экспертизу, с каждым проводят необходимые и возможные лабораторные исследования. Если разные части тела были обнаружены в разное время, они, естественно, попадают в разные экспертизы, могут попасть на исследование к разным экспертам.

При исследовании описывают трупные явления, по крайней мере, те из них, что можно найти на останках. К ранним трупным явлениям, на которые ориентируются эксперты в своих выводах, относятся трупные пятна, трупное окоченение, трупное охлаждение и подсыхание. К поздним — гниение, мумификация и так далее. Ищут и исследуют повреждения, описывают линию отчленения, пытаются установить прижизненность повреждений и расчленения и, если возможно, давность. Отправляют биологический материал на судебно-химическое, медико-криминалистическое, биологические и генетическое исследования. Важно определить, одному ли человеку принадлежат все доставленные останки. Устанавливают совпадения одежды, сопряжение частей тела, линий и поверхностей отчленения, по морфологическим характеристикам стараются установить предполагаемое орудие расчленения.

При совпадении результатов генетики эксперт в своих выводах в каждой отдельной экспертизе пишет об этом и обращает внимание следователя. В предположительной форме эксперт может также высказаться о наиболее вероятной причине смерти, но достоверно утверждать этого по останкам нельзя.

Нередко эксперт сталкивается с тем, что в образцах тканей, направленных на исследования, обнаруживают разные концентрации алкоголя или любых других токсикологически значимых веществ.

Сведения о личности расчлененного гражданина, как правило, на момент обнаружения фрагментов отсутствуют, поэтому задача эксперта — помочь с идентификацией трупа. Для этого подробно описывают все особенности одежды, если она есть, устанавливают группу крови, проводят генетическое исследование, по результатам которого полиция сможет проверять другие образцы на предмет соответствия. На каждом фрагменте ищут и описывают какие-то приметы и особенности, по возможности составляют зубную формулу.

Устанавливают, если это необходимо и возможно, пол, предполагаемые возраст и рост.

Если следствие обнаружило предполагаемое орудие расчленения, в медико-криминалистическом отделении судебно-медицинской экспертизы можно провести трасологические исследования.

Исследуя расчлененные останки, не стоит забывать, что расчленение не обязательно совершено преступником с целью сокрытия убийства, а могло произойти при железнодорожной травме, переезде транспортным средством, производственной травме и т. п., а скелетирование трупа может быть результатом жизни и деятельности окружающей и трупной фауны».

Немного рассказала про расчленёнку для "The Village"–Петербург. https://www.the-village.ru/city/stories/raschleninburg

Копирую из Фейсбука, фотографии по ссылке.

Этот случай встроился в мою историю детско-родительских отношений, хотя обстоятельства произошедшего достоверно не известны.

Мальчик восемнадцати лет — язык не поворачивается назвать его мужчиной, и это говорит не судебно-медицинский эксперт, а мама дочери-подростка. В стационаре два койко-дня, даже меньше двух суток, койко-дни считаются, как считают дни поминок, а не по суткам: если вы пробыли в больнице час, на языке медицинской статистики этот час равен одному койко-дню.

Слепое пулевое проникающее ранение головы с переломами костей черепа и повреждениями головного мозга.

На границе лобной области слева и левой височной области зияющая, частично ушитая рана. Хирург при осмотре в приёмном отделении описывают классическую входную огнестрельную рану: округлой формы, неровные, отслоенные края с поперечными надрывами, дефект ткани в центре, так что края раны полностью сопоставить невозможно — пуля выбивает этот кусочек мягких тканей, отслойка и надрывы образуются от действия газов. Вокруг раны штанц-марка — отпечаток дульного среза оружия, который остаётся на коже при выстреле в упор.

Я называю врачей в шутку вредителями, потому что они уничтожают вещественные доказательства: ушивают раны, извлекают осколки и пули, которые потом передают не любопытным судмедэкспертам, а полиции, проводят репозицию отломков, дренируют полости, заполненные кровью и воздухом, и т. п. — в общем, активно изменяют первоначальную морфологическую картину повреждений, необходимую для установления механизма их образования и выявления особенностей травмирующего орудия.

Нейрохирурги провели операцию — первичную хирургическую обработку раны с иссечением краёв, это классика хирургии: максимально возможное иссечение повреждённых и нежизнеспособных тканей — и декомпрессионную трепанацию черепа, которая предполагает выпиливание достаточно крупного фрагмента костей черепа со вскрытием твёрдой оболочки головного мозга для устранения возможной компрессии, то есть сдавления мозга, и уменьшения внутричерепного давления.
Соответственно, такая важная для экспертизы штанц-марка осталась у врачей, вид раны был изменён. При трепанации часть переломов, а именно дырчатый перелом лобной кости, место входа пули, остались на выпиленном фрагменте (тоже у врачей). (Во время распила могут образовываться дополнительные переломы костей, имевшиеся линии переломов могут продолжиться дальше, так же меняя первоначальную морфологическую картину.)

Сама по себе черепно-мозговая травма была довольно традиционной и понятной: субдуральная гематома, скопление крови под твёрдой оболочкой головного мозга, объёмом 150 мл — это очень много, размозжение левой лобной доли с внутримозговой гематомой, когда в ткани мозга появляется полость с кровью, ушиб правой лобной доли.

Причиной смерти стала двусторонняя пневмония и резко выраженный отёк головного мозга с дислокацией его ствола.

Пневмония считается закономерным осложнением черепно-мозговых травм и для этого есть несколько причин: при отёке мозга нарушается работа дыхательного центра и нейрогуморальная регуляция; при переломах основания черепа очень часто через воздухоносные пазухи черепа, которые есть не только в верхних челюстях, но и в других костях, кровь попадает в дыхательные пути, происходит её аспирация, вдыхание в лёгких, где любое постороннее содержимое быстро приводит к развитию воспаления; к развитию воспаления приводит и аспирация рвотных масс, а рвота частый спутник ЧМТ; и наконец, не последнюю роль играет искусственная вентиляция лёгких, как правило, необходимая при ЧМТ, когда интубационная трубка или трахеотомии становятся входными воротами для инфекции.

Отёк нарастает довольно быстро, мозг увеличивается, заполняет всё свободное пространство в полости черепа, прижимается к костям, так что на мозге остаются полосы и борозды от вдавления. Отёк сильнее выражен на стороне поражения, поражённое полушарие набухает и смещается в сторону соседнего, интактного — это поперечная дислокация. Продолжение 👇

Следующий этап — смещение мозга в сторону позвоночного канала, аксиальная дислокация (аксиальный значит осевой, направленный вдоль оси). Аксиальная дислокация опасна сдавленным ствола головного мозга, отдела, который переходит в спинной мозг и в котором локализованы жизненно важные центры, центры дыхания и кровообращения. Дислокация ствола головного мозга — непосредственная причина смерти. Она бывает настолько выражена, что в большое затылочное отверстие (отверстие в затылочной кости черепа, через которое головной мозг проходит в спинномозговой канал, переходя в спинной мозг) вклиниваются лежащие по бокам от ствола мозга полушария мозжечка.

Так было и в этом случае, ничего необычного в пато- и танатогенезе.

Вся проблема заключается в условиях и обстоятельствах произошедшего. Входная рана расположена слева. Сейчас, конечно, не переучивают левшей и их довольно много, но, по словам мамы, мальчик был правшой. В квартире вместе с ним находился отец, пистолет хранился у него. Мальчик высокий, руки длинные, мог и вывернуться, конечно — мы всем моргом по очереди проводили «следственный эксперимент», пытаясь приставить воображаемый пистолет ко лбу слева на границе с виском. Получилось, конечно, хоть и с некоторыми усилиями, но отделаться от мысли, что рана аккуратно расположена под правую руку стрелявшего другого человека, я так и не смогла. https://telegra.ph/Ognestrelnoe-ranenie-golovy-04-29 from Telegra.ph iOS App

А вот такой был перформанс на презентации моей книжки в Гостином дворе на ярмарке Non/fictio№ 22, а теперь сделали фильм. Авторы перформанса художник Лена Авинова и филолог Наташа Осипова, съёмки Инна Омельченко, смелые участники: Ольга Брейнингер, Ню Симакина, Дмитрий Ефремов, Наташа Осипова. Мне нравится всё — идея, исполнение, звук, камеры, анимация, титры. https://m.youtube.com/watch?fbclid=IwAR1CupUPPXsnXU3ZBbXelk-B_QvUG42IjdFajhtGY9arVrZkit2BcZvbvF4&v=3qnPrjaGEkwLazyMalevich&feature=youtu.be

Случайная секционная находка — вырезка верхушки сердца.

Сердце имеет конусовидную форму, основание его обращено вверх и кзади, верхушка вниз и кпереди. Сердце человека, как известно, четырёхкамерное: по два предсердия и желудочка, которые внутри отделены друг от друга межпредсердной и межжелудочковой перегородками соответственно. На наружной поверхности этим перегородкам соответствуют борозды, разграничивающие правые и левые отделы сердца, при этом наиболее выражены передняя и задняя межжелудочковые борозды, которые стремятся навстречу друг и другу и соединяются в области верхушки.

Границей между предсердиями и желудочками снаружи служит венечная борозда, опоясывающая сердце, в ней залегают венечные артерии, которые кровоснабжают само сердце, как и в межжелудочковых бороздах тоже. Венечная и межжелудочковые борозды вместе образуют букву «Т», если смотреть на плоскости, а если представить объёмное изображение — на мой взгляд, они напоминают стринги в самом минималистичном варианте, в виде двух полос.

Вырезка верхушки сердца образуется в месте соединения передней и задней борозд между правым и левым желудочками, расположена на правом крае сердца тотчас вправо от верхушки и обычно слабо различима.

Редкий случай — в моей практике впервые — вырезка верхушки сердца хорошо различима.

https://telegra.ph/Vyrezka-verhushki-serdca-05-04 from Telegra.ph iOS App

Поболтаем? Приходите!

​💀 «Русский танатос»: как в России говорить о смерти и всем, что лежит за ее пределами. Библиотека им. Ф.М. Достоевского, 27 мая, 19:00.

Россию принято считать страной фаталистов. Мы давно привыкли к трагическим новостям, любим эстетику vanitas и черный юмор. Тем удивительнее, что российское общество, по сути, так и не выработало адекватного языка для разговора о смерти и посмертном (не)бытии. Эта особенность лишь отчасти объясняется бурным прошлым нашей страны, сломом старого уклада и смешением различных традиций. Танатос — зеркало общества. Недаром тема смерти и посмертных ритуалов все чаще попадает в фокус внимания исследователей, философов, художников и писателей.

Почему нам так сложно говорить о смерти и было ли когда-то по-другому? Почему похоронная индустрия в России обесчеловечена и напоминает промышленность? Как смерть влияет на политические и экономические системы? Можно ли воспринимать смерть в качестве инструмента противостояния умиранию? Насколько язык смерти находится в общефилософском пространстве? Каково эзотерическое представление современного российского общества о танатосе? Какие в нем существуют представления о бессмертии? Как смерть проникает в искусство, и почему эта эстетика так привлекает?

Эти и многие другие вопросы мы обсудим вместе с нашими спикерами:

— Сергеем Моховым, социальным антропологом, танатологом, автором книг «Рождение и смерть похоронной индустрии: от средневековых погостов до цифрового бессмертия», «История смерти. Как мы боремся и принимаем» и «Археология русской смерти. Этнография похоронного дела в современной России».

— Сержем Степанищевым, философом-фанероскопистом, субтрактивным онтологом, исследователем тупиков философии XXI в., автором книг «Внутренность без внешности. Феноменология не/очень естественного» и «Ø ⊂ Ø (Пустота включает в себя пустоту)».

— Ольгой Фатеевой @preparatorium, врачом, судебно-медицинским экспертом, автором книги «Скоропостижка. Судебно-медицинские опыты, вскрытия, расследования и прочие истории о том, что происходит с нами после смерти».

За полтора часа дискуссии мы пройдем все круги death studies и постараемся заглянуть в возможное будущее нашей смерти. Приходите в @dostoevsky_lib и отправляйтесь на ту сторону — с максимально возможным комфортом!

Вход свободный по регистрации. https://dnostation.timepad.ru/event/1651703/

Отсиделась немного в своей ракушке, возвращаюсь с рассказом про медицинские манипуляции.

Женщина 83 лёт провела в больнице 169 дней. Поступила с ожогами IIIАБ степени 9 % поверхности тела. Ожоги, конечно же, вылечили, но не смогли справиться с имевшимися соматическими заболеваниями: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая ишемия головного мозга, сахарный диабет.

При наружном исследовании обнаружены множественные красно-синюшные внутрикожные кровоизлияния, преимущественно в области верхних конечностей. Возможно, вы видели пожилых людей с морщинистой бурой кожей, напоминающей пергамент, на отёчных, набухших руках или ногах, когда любое прикосновение оставляет синяк, а бывает, что эпидермис от касания отслаивается, так что образуются мокнущие раненые поверхности, покрывающиеся потом корками. Всё вместе наводит на мысль, как будто бабушку били.

Такие изменения связаны с множеством причин — в том числе с нарушениями трофики, то есть питания тканей, когда чаще всего как раз первой начинает страдать периферия, конечности, а также с нарушениями свёртывающей системы крови, работа которой, естественно, ухудшается с возрастом, с гормональной перестройкой организма и т. п.

В пупочной области множественные точечные инъекционные раны. Читаю историю болезни: в листе назначений инъекции гепарина. Гепарин — антикоагулянт прямого действия, оказывает противосвёртывающий эффект. Используется при профилактике и терапии тромбоза вен конечностей и венечных артерий, кровоснабжающих само сердце, нестабильной стенокардии, инфарктов миокарда, мерцательной аритмии, ДВС-синдрома, микротромбообразования и нарушения микроциркуляции и т. д. Уколы гепарина делают в живот подкожно, следы инъекций как раз гепариновые.

Изучаю историю дальше. За 169 дней написано три тома. Результат ультразвукового сканирования сосудов нижних конечностей — флотирующий тромб в одной из вен левой голени. Флотирующий значит подвижный. Тромбы имеют головку и хвост, головка прикрепляется к внутренней оболочке сосуда, и так тромб удерживается в сосуде, не вымываясь током крови. Тромбы могут закрывать просветы сосудов целиком — окклюзионный тромбоз — и долго сохраняться на месте. Самыми опасными считаются флотирующие, подвижные, тромбы при неокклюзионном тромбозе, когда тромб не полностью закрывает просвет. В любой момент такой тромб может оторваться и по току крови переместиться в лёгочные артерии, закупоривая их. Тромбоэмболия лёгочных артерий смертельное осложнение. Одна из причин назначения гепарина найдена.

За время пребывания в стационаре пациентка перенесла инфаркт головного мозга, кардиоэмболический вариант. У пациентки были нарушения ритма сердца, а любые подобные нарушения сопровождаются завихрениями крови, которые создают условия для тромбообразования в сердце, откуда тромбы могут разноситься в сосуды мозга в том числе. Это вторая серьёзная причина назначения гепарина.

Находки при внутреннем исследовании с фотографиями по ссылке.

https://telegra.ph/Inekcii-geparina-05-20 from Telegra.ph iOS App

Четверг уже через два дня, так что не забываем регистрироваться на дискуссию про «русский танатос», которая состоится в Библиотеке им. Ф.М. Достоевского. Будет трансляция, так что занесите в свои молескины.

https://dnostation.timepad.ru/event/1651703/

В Фейсбуке почти лирическая история про этот случай, а здесь суровый материализм. ДТП, мужчина, 36 лет, сбит и придавлен машиной.

Черепно-мозговая травма, два месяца в коме. Множественные оскольчатые переломы черепа, которые разделили череп практически пополам: от левой височной и лобной кости слева, через стенки левой глазницы, турецкое седло к пирамиде правой височной кости. Обширные ушибы головного мозга и тяжёлые вторичные изменения, которые неизбежно сопутствуют такому объёму травмы. Сделали операцию, удалили осколки костей, а дальше поддерживали жизнь, как могли.

Продержаться, пусть даже в коме, такое длительное время удалось, видимо, только из-за молодого возраста, но даже это не помогло. Присоединилась инфекция, гнойный менингит — воспаление оболочек мозга. Гной распространился в желудочки мозга и на саму ткань.

Желудочки мозга это полости, заполненные цереброспинальной жидкостью и сообщающиеся с подоболочечным пространством, где тоже циркулирует цереброспинальная жидкость. Желудочки головного мозга сообщаются с каналом в спинном мозге и с пространством под мягкими оболочками.

Гнойный менингит и вентрикулит (воспаление внутренней оболочки желудочков) можно посмотреть на фотографиях по ссылке.

https://telegra.ph/Gnojnyj-meningit-i-ventrikulit-05-28 from Telegra.ph iOS App