🧬Ориентированная на гликокаликс терапия сепсиса: что говорят современные данные?

Сепсис — это всегда удар по эндотелию. Согласно свежему обзору (Iba T. et al., Annals of Intensive Care, 2024), деградация эндотелиального гликокаликса является ключевым звеном микроциркуляторного хаоса, капиллярной утечки и органной дисфункции.

❓Но насколько стандартный протокол терапии сепсиса «дружелюбен» к гликокаликсу?

Разберем основные точки приложения.

💧Инфузионная терапия: кристаллоиды, альбумин и ловушка перегрузки
Хотя альбумин теоретически стабилизирует гликокаликс (доставляя сфингозин-1-фосфат из эритроцитов), на практике крупные РКИ (включая post-hoc анализ ALBIOS) не показали значимого снижения маркеров деградации (синдекан-1).
⚡️Важно: Перегрузка объемом вызывает высвобождение предсердного натрийуретического пептида (ANP), который сам по себе работает как «шеддаза» и разрушает гликокаликс.
Мнение статьи: Рестриктивная тактика пока не победила либеральную по чистой выживаемости, но стремление избегать гиперволемии — это вклад в целостность эндотелия.

💊Вазопрессоры: почему мы добавляем вазопрессин?
Это прямо соотносится с рекомендацией SSCG 2026 (добавление вазопрессина вместо эскалации доз норадреналина). Катехоламины повышают активность MMPs и ADAM-протеаз, стригущих гликокаликс. Уровни эндогенного норадреналина четко коррелируют с уровнем синдекана-1.
Минимизация доз норадреналина здесь выступает не только как кардиопротекция, но и как защита эндотелия (хотя прямых доказательств, что вазопрессин безопаснее для гликокаликса, пока нет).

💉Гепарины и антитромбин: больше чем антикоагулянты
Нефракционированный и низкомолекулярный гепарины показали протективные свойства в экспериментах — они уменьшают шеддинг гликокаликса. Но ключевым игроком может быть антитромбин, который напрямую связывается с гепарансульфатами гликокаликса и стабилизирует его. При сепсисе уровень антитромбина резко падает, что делает эту стратегию многообещающей, хотя рутинных клинических рекомендаций пока нет.

💊Гликемический контроль и стероиды
Гипергликемия — доказанный фактор деградации гликокаликса (в том числе через RAGE и NETоз). Контроль глюкозы (цель 144–180 мг/дл) остается обязательным.
Что касается низкодозовых стероидов — их эффективность в плане сохранения гликокаликса клинически не подтверждена (несмотря на позитивные сигналы в неонатальной кардиохирургии и при COVID-19).

🧩 Восстановление или сохранение?
Попытки ввести экзогенные компоненты (гиалуронан, сулодексид) пока остаются экспериментальными, хотя сулодексид активно изучается.

Вывод для практики:
Наше текущее лечение сепсиса и так во многом «гликокаликс-протективное», если мы:

❤️Не заливаем пациента лишней водой.
2️⃣Не пытаемся тянуть гемодинамику только предельной дозой норадреналина.
3️⃣Контролируем гликемию.

Будущее — за созданием протоколов, которые будут оценивать эффективность терапии по состоянию эндотелия (например, через сублингвальную микроскопию — GlycoCheck), а не только по макрогемодинамике.

💡Источник: Iba T. et al. Managing sepsis and septic shock in an endothelial glycocalyx-friendly way. Ann. Intensive Care 14, 64 (2024).т

🧐Кортикостероиды при сепсисе: 80 лет испытаний, а всё ещё актуально!

Свежий обзор в Intensive Care Medicine (июль 2025) от Djillali Annane напоминает: тема стероидов при сепсисе — это не только про «быстрее снять шок», но и про тонкие детали. Разбираемся, где доказательства тверды, а где — остаётся «зыбкая трясина».

📊 Что говорит статистика? (Кокрейновский мета-анализ 2025, n=22915)
• Benefit: Стероиды снижают 28-дневную летальность (ОР 0.89). Звучит убедительно!

✅ Что мы знаем ТОЧНО:
• Гемодинамика: Ускоряют отмену вазопрессоров (ОР 1.22).
• Органная дисфункция: Улучшают SOFA на 7-й день (в среднем −1.27 балла). Сокращают койко-день.
• Мишени: Лучший эффект при внебольничной пневмонии, ОРДС и септическом шоке. При «неосложненном» сепсисе профит сомнителен.

❓Где «зыбкая трясина» (Неясности):
1. Дети: Данных мало.
2. Флудрокортизон: Нужен ли? Вопрос открыт.
3. Нелёгочный сепсис: Эффективность при абдоминальном септическом шоке или МВП не доказана.
4. Долгосрочные исходы: Нет данных по выживаемости и когнитивным функциям через год.
5. Вирусный сепсис: Ясность только по COVID-19.

⚖️Вред (Harm):
• Транзиторная гипергликемия и гипернатриемия.
• Риски кровотечений и вторичных инфекций — по современным данным, значимо не увеличены.

💡Парадокс практики:
SCCM 2024 рекомендует стероиды при шоке/ОРДС, но в США лишь 1 из 3 врачей реально верит в их влияние на смертность, хотя 81% назначают при шоке!

💧Что льём?
• Чаще всего — Гидрокортизон 200 мг/сут (инфузия, не болюс).
• Annals напоминает: эффект лучше при низких кумулятивных дозах и более длительном введении (7+ дней).

🤔Мысль для размышления:
Стероиды — это не антибиотик. Это модулятор воспаления. Если «матовое стекло» на КТ и норадреналин на 0.25, возможно, не стоит ждать «утра второго дня шока».

#реанимация #сепсис #стероиды #доказательная_медицина #ICM