💊 Успешный опыт лечения гепаторенального синдрома у коморбидного пациента

Разбираем интересный клинический случай — комбинация гепаторенального синдрома (ГРС) на фоне тяжелой механической желтухи и сниженной ФВ у мужчины 68 лет.

Что было?
Пациент поступил экстренно с симптомами механической желтухи. В ходе обследования (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) выявлено объемное образование головки поджелудочной железы с полной обструкцией холедоха. Проведено экстренное эндоскопическое билиарное стентирование. Однако, на фоне тяжелой билиарной инфекции и интоксикации развился гепаторенальный синдром (ГРС 1 типа) с прогрессирующей ОПП и полиорганной недостаточностью. Важный момент — у пациента имелась фоново сниженная фракция выброса (ФВ) ≈45% по данным ЭхоКГ, что усугубляло гемодинамические проблемы.

📈 Патофизиология ГРС и роль сердца
Классический патогенез ГРС — это выраженная вазодилатация в спланхническом русле → активация РААС и симпатической системы → компенсаторный спазм почечных сосудов → снижение почечного кровотока и СКФ. В нашем случае усугубляющим фактором стала сниженная насосная функция сердца (ФВ 45%), что привело к недостаточной перфузии почек даже в условиях вазопрессорной поддержки.

💊 Тактика лечения: мультимодальный подход

1. Гемодинамическая поддержка:

Добутамин — введен для инотропной поддержки с целью увеличения сердечного выброса и улучшения перфузии почек. Это ключевой элемент при ГРС на фоне сниженной ФВ.

Терлипрессин — вазопрессор выбора при ГРС 1 типа. Селективно сужает расширенные спланхнические сосуды, «обманывая» барорецепторы и снижая гиперактивацию вазоконстрикторных систем, тем самым улучшая почечный кровоток.

Альбумин — инфузии для коррекции гипоальбуминемии и поддержания онкотического давления, потенцирования эффекта терлипрессина.

2. Экстракорпоральная гемокоррекция :

Два сеанса плазмодиафильтрации (ПДФ) с использованием фракционатора плазмы EVACLIO EC-2C20. Это был ключевой метод эфферентной терапии.

Параметры процедуры: режим плазмодиафильтрации. Диализат — 1000-1200 мл/ч. Объем фильтрата ≈5000 мл за процедуру, из которых 1500 мл замещено свежезамороженной плазмой (СЗП), а остальной объем — раствором для гемофильтрации (МультиБИК).

Преимущества метода: одновременное удаление средних молекул с фильтратом (билирубин, цитокины) и проведение гемодиализа (коррекция уровня креатинина, электролитов, удаление аммиака). Сохранение иммуноглобулинов, низкий риск волемической перегрузки в отличие от плазмообмена.

Спиронолактон — введен в схему для контроля асцита и вторичного гиперальдостеронизма, характерного для цирроза и сердечной недостаточности (после купирования водно-электролитных нарушений и нормализации диуреза).

3. Антибактериальная терапия: Эмпирическая схема (защищенные ЦФ)
📊 Лабораторная динамика (ключевые маркеры):

Прокальцитонин: Подъем >2 нг/мл (высокий риск сепсиса) на пике состояния с последующим снижением до 0.578 нг/мл к выписке.

СРБ: Пиковые значения >130 мг/л с постепенной регрессией до 25 мг/л.

Билирубин общий: Максимальный уровень >700 мкмоль/л. После стентирования и ПДФ — уверенное снижение до 138 мкмоль/л.

Креатинин: Рост до 467 мкмоль/л. После комплекса мер, включая ПДФ и гемодинамическую поддержку — снижение до 140 мкмоль/л.

NLR (нейтрофильно-лимфоцитарное отношение): Высокий показатель на старте (отношение ≈8), отражающий тяжелый системный воспалительный ответ. К выписке — тенденция к нормализации.

Альбумин: Исходно критически низкий (21-28 г/л). Корригировался инфузиями человеческого альбумина.

🧠 Что говорят маркеры?
Высокий NT-proBNP (1110 пг/мл) подтверждает наличие хронической сердечной недостаточности, что внесло весомый вклад в развитие кардиоренального синдрома и усугубило течение ГРС.

🎯 Итог:
Провёл 6 дней в реанимации, после чего переведён в хирургию ещё на 4 дня. Общий срок госпитализации — 10 дней. Выписан в удовлетворительном состоянии. Ключ к успеху:

Быстрое устранение причины желтухи (стентирование).

Раннее начало комбинированной гемодинамической поддержки (терлипрессин + добутамин) с учетом низкой ФВ.

Своевременное применение селективной плазмодиафильтрации позволяет сохранить антитела, факторов гемостаза, альбумин и значительно снизить риск осложнений связанных с трансфузией СЗП.

Вывод: Гепаторенальный синдром, отягощенный сердечной недостаточностью — сложная, но решаемая задача. Успех лежит в четком понимании патофизиологии, быстром устранении триггера и комплексном использовании современных методов гемодинамической и эфферентной поддержки.

#реаниматология #гепаторенальныйсиндром #кардиоренальныйсиндром #эфферентнаятерапия #плазмодиафильтрация #терлипрессин #добутамин #критическоесостояние