#pro_онкохирургию_печени
В продолжение публикаций о паренхимосберегающих вмешательствах представляем клиническое наблюдение правой верхней поперечной резекции печени:

Пациентка, 3 года, гепатобластома S7,8 печени, PRETEXT II, C0E0F0H0N0M0P0V1. Болезнь манифестировала жалобами на эпизоды беспокойства, отказ от еды, ребенок дообследован по м/ж, при УЗИ выявлено новообразование правой доли печени, выполнена пункционная биопсия новообразования под контролем УЗИ, установившая диагноз «гепатобластома». Проведено 4 блока неоадъювантной химиотерапии по протоколу SIOPEL-3SR, после которых объем новообразования уменьшился на 15%. На представленных томографиях новообразование расположено в верхних правых сегментах печени, не вовлекает правую ветвь воротной вены, в связи с чем принято решение о выполнении паренхимосберегающей резекции S7,8 печени. Учитывая отсутствие эктсрапеченочного распространения опухоли, несмотря на высокий уровень сложности, вмешательство выполнено из лапароскопического доступа.

Положение пациента «French position», хирург располагается в ногах, ассистенты по сторонам от пациента, установлено 5 лапарсокопических портов:
• оптический троакар (10 мм) - околопупочная область;
• два рабочих порта (10 мм) - правая подвздошная и левая параумбиликальная области по среднеключичной линии;
• два дополнительных троакара для ассистентов (5 мм) – под мечевидным отростком и в правой мезогастральной области.

Перед вмешательством и интраоперационно по данным УЗИ была проведена оценка венозного оттока от правой доли печени. Правая печеночная вена (RHV), инфильтрированная опухолью, заблаговременно выделена, взята на держалку, пересечена сшивающим аппаратом на завершающем этапе резекции. Венозный отток от S5 обеспечен правыми ветвями средней печеночной вены (MHV), от S6 - через нижнюю правую печеночную вену (IRHV), которая впадает непосредственно в нижнюю полую вену (НПВ).
Разделение паренхимы выполнено вдоль анатомических границ сегментов с использованием ультразвукового деструктора, что позволило минимизировать кровопотерю, прецизионно выделять внутрипеченочные сосудисто-секреторные структуры и избежать повреждения желчных протоков и сосудов.

Плоскости резекции:
• горизонтальная - в проекции правой ветви воротной вены
• вертикальная - в проекции средней печеночной вены
Подобный подход соответствует принципам анатомической сегментарной резекции, снижает риск осложнений и обеспечивает радикальность удаления опухоли.

Прингл-манёвр
В данном случае выполнено пережатие гепатодуоденальной связки на 10 минут с целью уменьшения интраоперационной кровопотери во время разделения паренхимы печени. Применение Прингл-манёвра оправдано в условиях вмешательства вблизи магистральных сосудов.

Обработка сосудистых структур
Интраоперационно были выделены и лигированы:
• Правая печеночная вена
• Ветви воротной вены к S7 и S8
• Притоки к RHV
Целенаправленное выделение глиссоновых ножек в данном случае не проводилось, сосудисто-секреторные структуры были лигированы интрапаренхиматозно, что допустимо при малом объёме анатомической резекции при условии визуального и УЗ-контроля. Это снижает травматичность вмешательства и исключает манипуляции в воротах печени, если в этом нет необходимости.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка переведена из ОРИТ на первые послеоперационные сутки, страховочный дренаж удален на вторые. Пациентка выписана на 7-е п/о сутки после получения результатов гистологического исследования. Катамнестический период составляет 41 месяц от момента постановки диагноза. Данных за рецидив опухоли нет.

#чтопочитать
Монография Владимира Станиславовича Шапкина "Резекция печени" - лаконичный труд 1967 г., описывающий хирургическую анатомию, этапы и трудности оперативных вмешательств по поводу очаговых новообразований печени.

Несмотря на прошедшие десятилетия и непрекращающееся развитие HPB хирургии, ряд оперативных приемов, ушедших в прошлое, данный труд заслуживает ознакомления, среди интересующихся вмешательствами на печени как с исторической, так и с практической точки зрения благодаря детальному описанию хода операции, способам борьбы с интраоперационными осложнениями, в том числе жизнеугрожающим кровотечением, используя лишь знания анатомических особенностей кровоснабжения печени, поиск сосудисто-секреторных ножек второго и третьего порядка в толще паренхимы печени, что и в настоящее время считается хирургией печени "высокого" уровня.

Клинические наблюдения дополняют теоретические главы и позволяют погрузиться с историю гепатопанкреатобилиарной хирургии прошлого столетия.

"Возможно даже удаление доли печени, само собой разумеется, только левой" - Н.К. Диц, 1939 г., - цитата из приведенной книги. Во многом благодаря трудам Владимира Станиславовича данный постулат в наше время остался памятником истории.

Сегодня в стенах нашего Центра проходит выпускной!

Спешим поздравить наших выпускников с окончанием школы!

Пусть впереди будет много радости, побед и светлых дорог. Верьте в себя, мечтайте смело и знайте — вы уже самые сильные и вдохновляющие люди.

Пусть здоровье и счастье всегда будут рядом!