Немножко на тему диагнозов

Есть забавная, но довольно популярная фантазия, которая, по-видимому, связана даже не с марксистским наследием, а в принципе с иудео-христианским основанием нашей культуры: то, что где-то есть некая священная книга, текст, вмещающий в себя весь божественный логос, весь Закон, и вот на этих скрижалях описано все сущее от начала и до конца, именно в том виде, в каком оно есть. И, если этот текст разгадать, то можно все узнать наперед, а, может, даже изменить. Буквально приговское «все что записано — на небесах записано». И особенно этот священный трепет распространен в отношении психиатрических и психотерапевтических диагнозов.

Диагнозами оправдываются, диагнозами меряются, ими бросаются и любуются. И за всем этим как-то часто забывается, что диагноз — это сугубо утилитарная штука, функционирующая исключительно в определенном контексте. Грубо говоря, это эвристический инструмент, нужный конкретным людям для решения конкретных задач в конкретных обстоятельствах. Принципы построения таких инструментов многообразны, причем у каждого из них будут свои издержки.

Так, стандартизированная дескриптивная диагностическая система вроде МКБ позволяет врачу максимально быстро гомогенизировать группы больных на основе их клинических картин и подбирать для них испытанные схемы препаратов. За эту скорость приходиться жертвовать тем, что нозологические единицы в такой системе часто сильно различаются по концептуальной наполненности, некоторые из них и вовсе являются мало, что значащими заглушками, возникающими по методу исключения (например, столь популярное ГТР). Диагностические системы, используемые в психоаналитической психотерапии, обычно построены по этиологическому принципу. С одной стороны, это позволяет строить гипотезы о причинах болезненных состояний, достигать устойчивого позитивного эффекта в долгую, с другой, на практике часто приводит к волюнтаризму, подгонке действительного под желаемое. И это не говоря о том, что даже в рамках одной психотерапевтической парадигмы (когнитивно-поведенческой или психодинамической) понимание диагностических категорий в некоторой степени меняется от школы к школе.

Специалисты, пользующиеся этими диагностическими системами, существуют не в вакууме, а в учреждениях, школах, традициях, институциях здравоохранения, идеологиях. Они зависят от мнения коллег и веяний моды. Вне этих контекстуальных нюансов диагноз значит довольно мало, особенно если возникает ощущение, что он общезначим. Столетие развития психотерапии и несколько столетий развития психиатрии дают нам множество примеров, когда диагнозы либо переставали использоваться (какие-нибудь неврастения, вялотекущая шизофрения, dementia praecox, да даже гомосексуальность), либо значительно меняли свое значение (про путь истерии от бешенства матки до гистрионного расстройства, думаю, все знают).

Короче, не стоит забывать, что диагноз — это про инструменты, а не про сущность. В первую очередь, про гносеологию, а не про онтологию.

#Entwurf

Хотел забрать с собой «хорошую грудь», а «плохую» оставить.

Как часто мы, расставшись, не выдерживая тревоги, вынуждены прибегать к расщеплению, переживая порой почти полностью изолировано то очень хорошие аспекты, то очень плохие.

Красиво еще и то, что «хорошая грудь» в данном случае – это имплант, то есть, нечто искусственно помещенное, спроецированное.

Для того, чтобы вернуть все эти спроецированные части, заставляющие воспринимать потерянное иногда то как слишком плохое, то как слишком хорошее, требуется долгая работа скорби. Но без неё мы вынуждены раз за разом воспроизводить одно и то же.

#Fetzen

Ты долгие годы бросал в океан бутылки с письмами. Или закинул всего одну бутылку? В виду размера океана неважно.

Но вдруг оказалось, что письмо каким-то чудом дошло до адресата. Тебе ответили.

Что страшнее — всю жизнь бросать эти бутылки почти без надежды на ответ или внезапно в один из дней его все-таки получить и пережить крах привычного мира? Быть вынужденным решать, что делать дальше.

Порой люди ждут чего-то — изменения отношения к себе, встреч, чудес — исключительно ради самого ожидания, психического равновесия, которое в нем достигается. В своей ригидности оно оказывается самоценным. Примерно об этом «В ожидании Годо» Беккета.

#Fetzen

Есть значительная разница между высказываниями о наличии или отсутствии какого-либо аффекта, обычно тревоги, и высказываниями о правомерности его наличия или отсутствия. Между тем, часто они оказываются совершенно спутаны. Многие из нас не способны говорить о своих состояниях — по крайней мере, в определенных областях, — не примешивая к этому оценочный компонент.

Лакан как-то заметил, что «тревога — это то, что не обманывает». Впрочем, пол дела — довериться собственной тревоге, перестать отчуждать свое право на неё, согласиться с её наличием. Вернуть ей сигнальную функцию. Когда она воспринимается, пусть и отрицается, все не так уж и плохо. Но порой в терапии/анализе приходиться проделывать огромную работу только для того, чтобы возникла возможность даже не признания её наличия, а самого её восприятия.

#Fetzen

Мне не положен будет рай,
Его сначала заказать,
Затем руками, своею головой
Конструктор сложный собирать.

Порой я не могу не думать о той безмерной грусти, которая высвобождается, когда плохое и хорошое, до того момента лежавшее по разным уголкам, расслоенное по аспектам, вдруг сталкивается друг с другом, мешается. И все становится таким сложным.

С какого-то момента уже не выходит ненавидеть или презирать, хотя бы злиться, не угрожая при этом любимому и святому. Еще сложнее тосковать по хорошему, не забывая о плохом. Выдерживать эту тоску, не сваливаясь в фантазию об обратимости.

Мы как-то слишком привыкли думать о кляйнианской депрессивной позиции как о чем-то хорошем, подразумевая безусловную ценность интеграции. Часто забывая, что эта интеграция порой связана с такой интенсивной болью, что наличной прочности психического аппарата может просто не хватить для того, чтобы её выдержать.

#Fetzen

«Бессмысленность не переживалась, поскольку ничего не переживалось: бессмысленность не была бессмысленной, так как способность чувствовать или преживать что-либо отсутствовала».

См. «Проективная идентификация и терапевтическая техника»

Порой само наличие способности чувствовать/мыслить, насколько все плохо, парадоксальным образом свидетельствует, что все еще не настолько плохо.

Иначе говоря, если пытаться увязывать Биона и Ежи Леца, подлинный показатель дна — не тогда, когда снизу не стучат, а тогда, когда этот стук уже глубоко безразличен, вернее, когда он уже просто не может быть воспринят.

#Fetzen
#Огден

Все хрупко.

Объект не существует сам по себе. Необходимо постоянное усилие, чтобы он сохранялся, пусть даже внешне неподвижным. Чтобы отдельные лоскуты и аспекты вычленялись из массива, сплавлялись в нечто цельное, обретали прошлое и будущее, становились притягательными или отвратительными, требуется сочетание многих факторов.

Все это разворачивается преимущественно бессознательно: чаще всего эти процессы опознаются лишь постфактум, и то, если что-то пошло не так. В разрывах. Это хорошо показал Владимир Бурич в своем верлибре:

Смотрел на нее —
не видел

видел солнце
выпрыгнувшее из моря

ветку пальмы
плывущую по волнам

берег

Смотрел на нее —
не видел

видел мамин халат на веревке

себя
купаемого в корыте

Увидел

Внезапно распалась

голова
туловище
руки
ноги

#Fetzen
#Бурич

Психоаналитический парадокс: парциальность предшествует целому, разрывы предшествуют протяженности. Целое обретается задним числом и обретается как фантазия. На её изгибах формируется мир, у каждого свой. Иного под Луной нам не дано.

В годы моей учебы по философскому факультету МГУ ходил такой апокриф. После ифрановского мероприятия, посвященного памяти Мамардашвили, когда все уже перешло к неформальной части, одну пожилую профессоршу, лично заставшую Мераба, спросили, почему он пользовался такой популярностью у женщин. И она ответила: «Понимаете, даже когда он трахался, он мыслил».

Люди часто противопоставляют одно другому, но секс действительно предполагает мышление, по крайней мере, в его бионовском понимании. Строго говоря, едва ли одно вообще представимо без другого.

И секс, и мышление интерсубъективны: чтобы они могли состояться, необходима другая психика (и самые жесткие перверсии, и мастурбация всегда несут на себе след объектных отношений). Человеческий секс мало похож на спаривание у прочих животных, и дело совсем не в том, что мы занимаемся им ради удовольствия. У людей этот процесс является, в первую очередь, символическим: аффективные содержания дифференциируются, связываются с определенными означающими, сознательно выражаются или отыгрываются, за счет этого изменяется состояние психики, снижается напряжение. Что-то переносится вовне, в другого, предъявляется ему или протискивается, что-то принимается внутрь, метаболизируется.

Хороший секс, как и хорошее мышление, способствует интеграции психики, увеличению степени её цельности. Оргазм возникает на пересечении символических рядов, и хороший оргазм — всегда немножко инсайт, это всегда про знание, про ту самую К-связь. Но сексом можно заниматься вхолостую, минуя образование новых связей, и тогда он походит на руминацию, мышление без мышления.

Несколько огрубляя, и секс, и мышление — это два уровня одного и того же процесса, который может быть рассмотрен как проективная идентификация. В зависимости от уровня психической организации участников, эти проективные идентификации могут быть как брутальными, пенетрирующими, так и эмпатическими, бережными.

Иначе говоря, секс — это частный случай мышления, понятого в широком смысле как символический процесс по стабилизации аффекта и снижения тревоги, отличающийся лишь спецификой своего языка, большей укорененностью его в соматическом.

Короче, в этом моменте с Сиораном можно не согласиться: оргазм всегда был событием именно что философским.

#Entwurf

Зигмунд Фрейд страдал от того, что не мог пойти на компромисс с собственным сомнением. В средней и дальней перспективе оно всегда оказывалось сильнее.

И это особенно примечательно потому, что когда-то он влез во всю эту игру в общем-то по меркантильным причинам: как Фрейд много раз прямо признавался, для обеспечения семейной жизни с молодой женой требовалось расширение врачебной практики. Как-то я уже приводил здесь милый отрывок из его письма:

«Маленькая Принцесса, моя маленькая Принцесса. О, как это будет прекрасно! Я приеду с деньгами… Потом я отправлюсь в Париж, стану великим учёным и вернусь в Вену с большим, просто огромным ореолом над головой, мы тотчас же поженимся, и я вылечу всех неизлечимых нервнобольных!»

Потом, уже соприкоснувшись с неизвестным, Фрейд, как образцовый викторианский ученый, мечтал о построении полной, совершенной, герметичной системы, которая это неизвестное если не подчинит, то максимально картографирует. Но, несмотря на все восторги и уверения своих учеников, Фрейду хватило честности так и не позволить себе поверить, что он достиг её. Хотя и были периоды, когда он был очень близок к этой уверенности.

Что бы ни происходило — стремительный рост популярности, споры фанатов и ненавистников, бюрократические склоки, соперничество учеников, войны, преследования, мучительная болезнь — Фрейду удавалось не закрывать глаза на противоречия. Как бы его не пугали и не искушали, он оставался ученым и оставался философом. До последних своих дней этот человек искал пустоты и разрывы в созданном им дискурсе более въедливо, чем кто-либо. Это хорошо видно в его поздних текстах. И в этом смысле по панковости, революционности и постмодернистскости он многократно превосходит и Юнга, и Гросса.

Фрейду хватало мудрости и мужества жить и умереть в зыбкости, которую он так когда-то ненавидел. Он приучил себя к отказу от надежды на то, что эту зыбкость когда-либо получится усмирить. И именно к этому знанию — зиянию разрыва — он вновь и вновь возвращал своих учеников.

#Fetzen