من الاخطاء الشائعة بطب الاطفال .. استخدام الكمادات قبل او بدون استخدام خافض الحرارة بحالات ال fever
اول ما يدخل الجسم الغريب للانسان والي يكون من النوع الي يحفز الجسم على انتاج الحرارة تصير سلسلة من الاحداث ينفرز بيها ال interleukin رقم ١ و رقم ٦ و TNF يروحون للدماغ ووو الخ لحد ما يغيرون شيء اسمه ال hypothalamic set point ، هاي الدرجة اذا تتغير راح تتغير حرارة الجسم وياها، خلي نعتبرها مثل الدرجة الي بريموت السبلت لمن تخليها ١٨ ، تشوف بعد شوية الهوا تصير درجة حرارته ١٨، ال hypothalamic set points بعد ما كانت مثل حرارة الجسم ٣٧، تغيرت بفعل الجسم الغريب و صارت ٤٠ ، رب العالمين يخلي الجسم يستجيب لهالتغير و يبدا بسلسلة احداث خلاصتها زيادة انتاج الحرارة و تقليل خسارة الحرارة حتى تتساوى درجة حرارة الجسم الفعلية مع الدرجة الجديدة المطلوبة منه وهي ال new hypothalamic set point. زيادة انتاج الحرارة تتمثل بزيادة معدل الايض و تقلصات العضلات ( الرجفة الي تصير ببداية السخونة)
اما تقليل خسارة الحرارة تتمثل بتقلص الاوعية الدموية الي بالجلد حتى لا نفقد حرارة لحد ما جسمنا تصير حرارته الفعلية نفس الحرارة الي طلبتها ال hypothalamic set point
فلمن تجي وتسوي كمادات معناها انت دتزيد ال heat loss والجسم ديحاول يقلل ال heat loss فيضطر الجسم انه يزيد ال heat production حتى يرفع حرارة الجسم ويساويها بال new hypothalamic set point
لذلك لازم تنطي antipyretic يشتغل عال prostaglandin حتى ينزل ال hypothalamic set point لوضعها الطبيعي
بعدها بنصف ساعة يلا تكدر تسوي كمادات .. والي فائدتها الوحيدة هي تسريع فقدان الحرارة من الجلد
اكو موضوع ثاني عكس ال fever تماما، وهو ال hyperthermia الي هي ارتفاع حرارة الجسم بدون تغير ال hypothalamic set point ، هاي تصير نتيجة ارتفاع حرارة الجو وعلاجها الكمادات وليس خافض الحرارة.

كبر حجم المصيبة يتطلب زيادة التوعية والالحاح عالموضوع مثل ما يكولون كثر الدك عالحديد يفكه .. من العادات الخاطئة والسيئة الي يسويها بعض الكوادر بإنعاش الاطفال حديثي الولادة بصالة العمليات او صالة الولادة هو وضع صوندة الاوكسجين على احدى فتحات انف الطفل مع سد الفتحة الاخرى والفم لغرض استخدام ضغط الاوكسجين في اعطاء تنفس صناعي بدلا من استخدام الامبو باك
اذا يسووها و اكو امبو باك فهاي مصيبة لان الضغط الي دتنطيه متعرف شكد اصلا وممكن تسويلنا pneumothorax
فهي مو شطارة ولا ابداع هاي تخبط
واذا ماكو امبو باك فهاي مصيبة اخرى، كلنا راع وكلنا مسؤول عن رعيته
مطالعة مرتبة بالامبو باك للادارة وية الحاح شديد خلال يوم واحد يوفروها واذا ما توفرت حتى لو يوصل الموضوع للتفتيش فهذا امانة برقبتنا
الامبو باك تميزلك الشارع عن المستشفى، اذا مستشفى مبيها امبو باك شبيها لعد!
الامبو باك للاطفال لازم موجود ب اي صالة ولادة او عمليات
بدون الامبو باك، فالمكان نكدر نعتبره مصدر لل Hypoxic ischemic encephalopathy

Nice case
طفل عمره ٤ سنوات، بعمر السنتين بدأت قصته ك dry eyes
بقى يعاني من هالمشكلة ويراجع اطباء و باقي على قطرات artificial tears
بعدها بفترة بدأت قصته ب repeated vomiting
Dx at another country with Achalasia
بعدها رجع للعراق يراجع عند د رولا رائد تخصص دقيق جهاز هضمي اطفال
The patient started to get darkening of skin, ACTH was remarkably elevated
Dx as adrenal insufficiency
The final dx is done by Dr Rulla as triple A syndrome as the triad collected ( Alacrimia , achalasia, adrenal insufficiency)
another name is Allgrove syndrome

جان عدنا مريض تيفوئيد حقيقي داخل ب typhoid encephalopathy عمره ١٦ سنة
مجنت مسؤول عن متابعة حالته بس اتذكر خلوني اتابع الجارت مالته بليلة من الليالي على اعتبار مصبحجي وصاحي.. مخلينه عالدوبامين لأن ضغطه نازل كلش داخل بشوك وحرارته تنزل حيل .. صعدت لكيته
Hypothermia, blood pressure with dopamine 80/60, sweaty
يهذي ميدري بنفسه.. بوقتها مغطينه بأربع بطانيات بعز الصيف.. حولته على ردهة وشغلت كل الهيترات حتى احافظ على حرارته خفت ليصير vf بسبب انخفاض حرارته
سألت على حالته بعد فترة كالولي تحسن وطلع..بس معرفت شون وليش

بعد فترة تبين أنه منطينه ديكادرون وعرفت
ان الديكادرون علميا بال typhoid encephalopathy يقلل ال mortality rate بدون ان يزيد احتمالية حدوث المضاعفات
لكن جرعته عالية جدا
٣ مغ لكل كيلو وريدي خلال نص ساعة ثم ١ مغ لكل كيلو كل ست ساعات ول ٨ جرعات فقط
يعني اذا عندك مريض وزنه ٥٠ كيلو فهذا تنطيه
١٥٠ مغ خلال نص ساعة وبما انه الامبول بيها ٨ مغ ب ٢ سي سي
يعني تنطيه تقريبا ١٨ امبول وريدي خلال نص ساعة
ثم تستمر على ٦ امبولات كل ست ساعات
وبما انه ٨ جرع.. يعني راح ياخذ هالمريض ٥٦ امبول ديكادرون خلال يومين فقط
انطوه نصف الجرعة فقط يمكن مع ذلك تحسن
والحمدلله، الله يبارك بجهود الكوادر الي تابعته وبجهود الاخصائي الي بإذن الله وصله لمرحلة الشفاء وعبر مرحلة الخطر
لمن تشوف جرعة عالية او غريبة لتحجي ع الي كتبها .. بالبداية اقرأ وتأكد احتمال معلوماتك مو حديثة.. هالشيء ممكن يجنبنا هواية مشاكل

ال Kala Azar او Visceral leshmaniasis
شنو الي يخليك تشك بيها؟
هن ثلاث شغلات خليهن ببالك
ام الطفل تكولك دكتور مصخن صارله أكثر من أسبوعين
تباوعله تلكاه pale، تفحصه تلكاه Hepatospleenomegaly
الكبد مو شرط يتضخم.. يعني بس ثلاثة خليهن ببالك
Pallor, fever more than two weeks, HSM
إذا شكينا بيه وارسلنا تحاليل و وشخصناه نبدي علاج وهو pentostam vial او الاسم العلمي sodium stibogluconate
جرعته بالأطفال ٢٠ مغ لكل كيلو باليوم وينطي مرة واحدة عضلي ( يأذي كلش) او وريدي باستخدام الفلتر (حصرا)
هذا العلاج مشكلته بيه toxicity تظهر بشكل jaundice
فإذا كان مريض بيه jaundice قبل إعطاء العلاج فإنت انطي الجرعة كاملة على ٢٠ مغ للكيلو ولتخاف لان هذا الjaundice من المرض مو من العلاج
واذا انت ودتنطيه علاج صار jaundice بوقتها يلا تخاف وتنزل الجرعة لل ١٠ مغ للكيلو
المريض لازم يستمر عالعلاج ٢٨-٣٠ يوم، اذا استقرت حالته عادي يطلع للبيت ويجي يومية ياخذ العلاج ويروح
او امفوترسين بي، حسب الكايدلاين الي تتغير كل فترة
السؤال ليش ينطون العلاج بإستخدام فلتر؟ ليش ما يخففوه مثلا او ينطوه بالمغذي او مباشر؟!
نتيجة التفاعل بين المواد الحافظة وال antioxidants in rubber stopper
تتكون دقائق صغيرة بحجم يتراوح بين ٢٠-٣٠٠ ميكرون فلذلك سوو فلتر يعبر اقل من ٥ ميكرون حتى يمنع دخول هاي الدقائق الصغيرة للجسم

الحالة الثانية، للاسف طلعوا على مسؤوليتهم، كل الي كدرت احصله منهم هو ال detailed hx and examination و صور للطفلة، ان شاء الله بناءا على الهستري والصور نحاول نوصل لتوقع بخصوص اسم المتلازمة الي تعاني منها .. الصورة اعلاه هي صورة شجرة العائلة الخاصة بيهم، pedigree حاولت اخذها قدر الامكان لمعرفة نوع الوراثة بالمتلازمة لانه عدهم وفيات هواية .. الام فاقدة ٤ اطفال، و ٣ اخوات، و اختها فاقدة ٤ اطفال واخوها فاقد ٣ اطفال.. هواية وفيات بنفس العائلة نتيجة زواج الاقارب، ان شاءالله اشاركها بشكل علمي لمن اوصل لشيء مفيد

الطفل الي يجي وزنه اقل من ١.٥ كغم واقل من ٣٠ اسبوع ، ال retina تكون كلش حساسة للاوكسجين
لمن ننطيه nasal o2 او mask o2 او o2 in incubator ايا كانت الطريقة الي تخلي ال o2 concentration in blood is high
هذا الاوكسجين العالي بالدم راح يخلي ال retina توقف انتاج الاوعية الدموية الي كان المفروض تنتجها بشكل طبيعي. الجزء المتبقي من ال retina راح يحس ب hypoxia و نتيجة هذا الاحساس ومحاولة التعويض راح ينتج اوعية دموية جديدة بشكل سريع ومخربط ما بيها اي فائدة بس مضرة ممكن حتى توصل العين لل retinal detachment و انه الطفل يصير اعمى مستقبلا
يسمون هذه الحالة retinopathy of prematurity
اسبابها هواية منها premature و منها low birth weight ومنها الاوكسجين العالي ومنها تسمم الدم الجرثومي ومنها توقف النفس المتكرر وكل شغلة من هالشغلات تشارك بالاذية.
شون اني وانت نكون عامل خير لهذولي الاطفال ؟
١- نفهم انه مو الهواء المباشر الي يطخ العين يشارك في زيادة خطورة حصول العمى انما تركيز الاوكسجين بالدم هو السبب لذلك الاوكسجين الي بالحاضنة نفس ضرر الاوكسجين الي بالماسك طالما اثنينهم يساهمون بزيادة تركيز الاوكسجين بالدم.
٢- نقلل اعطاء الاوكسجين للاطفال قليلي الوزن قدر الامكان
لان الماسك والنيزل وغيره كله يعتبر اعطاء للاوكسجين بدون قياس ممكن يكون ٢٤ او يكون ٦٠ او ٩٠ حسب الطريقة الي تنطي بيها اوكسجين للطفل ، الارقام الي نختارها هي flow مالها علاقة شكد تركيز الاوكسجين، تركيز الاوكسجين يتأثر بمدى اختلاطه بهواء الجو، يعني منعرف شكد التركيز الي ديوصل للمريض ممكن ال ٢٤٪؜ تخلي الطفل بحالة hyperoxia لذلك القاعدة تكول تنطي اقل كمية اوكسجين للطفل يحتاجها حتى لو توصل لل ٢١٪؜ الي هو هواء الجو فمعناها هالشي كافي
٣- نطالب اذا كنا مسؤولين بتوفير اجهزة blender or mixer فائدة هذا الجهاز البسيط هو السيطرة على تركيز الاوكسجين، يعني تكدر تخلي المريض على اوكسجين ٢٢ او ٢٣ لان انت تتحكم والجهاز يخلطلك هواء واوكسجين نقي وينطيك نتيجة. فراح تكدر بكل سهولة تنطي اقل رقم يحتاجه الطفل.
٤- اذا عدنا سيباب او فنتليتر، مو شرط لان الطفل على سيباب او فنتليتر لازم ننطيه fio2 عالي، ننطي ال fio2 حسب ال spo2 بحيث نحافظ على الاوكسجين بالحد الطبيعي مو نلكاه ١٠٠٪؜ لان هذا معناه احنا معرضين الطفل ل hyperoxia وهواية أطفال على فنتليتر وسيباب ومخلين ال fio2 نسبته ٢١ يعني جاي ننطيه هوا طبيعي ( الطفل كان محتاج support وليس اوكسجين)
٥- ننقل الرسالة للكوادر الي معانا كلها لان هواية نشوف حالات بس الطفل ينزل ال spo2 ماله يحطوه على ١٠٠٪؜ اوكسجين حتى ينام مرتاح او حتى لا يكعد يدور للاسباب الي ممكن تكون انسداد بالانف ببساطة وتنحل بغسل الانف خصوصا بحديثي الولادة.
سامعين من رأى منكم منكرا فليغيره بيده؟ اذا متكدر فبلسانك. اذا متكدر تحل اي مشكلة من المشاكل الفوك نتيجة نقص الامكانيات عالاقل بلغ الاهل باهمية فحص العين واستمر بالتوعية ونقل الرسالة للجميع، الاهل نفهمهم انه طالما طفلهم وزنه اقل من كيلوين و اقل من ٣٤ اسبوع يحتاج فحص عين لمن يوصل عمره ٤ اسابيع او ٦ اسابيع. او ٣١ الى ٣٣ اسبوع بعد اضافة عمره بعد الولادة لعمره الجنيني. اذا نسيت الارقام دزهم لطبيب اطفال او عيون يوجههم اذا طفلهم يحتاج فحص او لا.
امام الله كون بريء ذمة وسوي الي عليك
كلمة مطالبة بتصحيح خطأ او توفير جهاز من الاعلى منك تخليك امام رب العالمين تكول يارب اني طلبت تصحيح الخطأ او توفير الجهاز لكن ما سووه.
كلمة توعية للاهل تخلي الطفل الاعمى ما يوقفك امام رب العالمين لانك ما بلغت اهله بضرورة فحص عينه بالوقت المناسب.
بالنهاية انوه ان المرض اسمه
Retinopathy of prematurity
وليس
Retinopathy of oxygen
يعني كون الطفل خديج و جاي قبل وقته هو السبب الاساس وليس الاوكسجين، الاوكسجين وتسمم الدم الجرثومي و الخداجة وغيرها كلها هي مجرد عامل اضافي يزيد نسبة حدوث الحالة

الحالة الي وعدتكم انه نسعى لتوقع نوع المتلازمة، طفلة عمرها ٢٠ يوم، ولادتها بعملية قيصيرية
For a mother with G9P7-4A2 with -ve PMHx , +ve LL for 3 days , +ve steriod
داخلة للخدج لمدة ٣ ايام علمود عسر تنفس على جهاز cpap وطالعين على مسؤليتهم ، دخلوا مرة ثانية بعمر ٢٠ يوم تعاني الطفلة من flu like ilness و abdominal distention
ام الطفلة، عدها ٣ اخوات متوفيات و اختها عدها ٤ اطفال متوفين، واخوها عنده ٣ اطفال متوفين. وام الطفلة نفسها عدها اسقاطين، و ٤ وفيات، واثنين طبيعين ، بنية عمرها ١١ سنة، وولد عمره ٨ سنوات.
وفياتها
1st one is NVD IUD due to abruptio placenta at 7 mp
2nd one is IUD or stillbirth at 9 mp midwife interference
3rd one is female died after 2 days at NICU despite having good weight
4th is female died at 3 months of age at CWTH due to Cardiomegaly and CHD
بالفحص السريري للطفلة
Awake, hypotonic
Dysmorphic facies ( proptosis, infraorbital folds, large, low-set, posteriorly rotated ears, thick vermilion of the upper and lower lips )
Fair air entry with no added sound
Normal heart sounds
Distended abdomen
Abnormal genitalia?
CBC normal, Crp negative, Na 132 K 4.4 Cl 102 , normal RFT, Normal GUE , TSH 0.141 T4 78.1 T3 2.06+ ECHO PFO, RBS one reading is 263 , HbA1C 3.2 .
تشخيص الحالة هو Donohue syndrome
الشكر موصول لدكتورة اسراء على التشخيص
Donohue syndrome is characterized by severe insulin resistance (hyperinsulinemia with associated fasting hypoglycemia and postprandial hyperglycemia), severe prenatal growth restriction, postnatal growth failure, hypotonia, developmental delay, characteristic facies (proptosis, infraorbital folds, large, low-set, posteriorly rotated ears, thick vermilion of the upper and lower lips, and gingival hypertrophy), and organomegaly involving the heart, kidneys, liver, spleen, and ovaries. Death usually occurs before age one year
بالصور أدناه، صور الطفلة، وصورة لحالة مشابهة بالانترنت، واشعتها

وهاي صورة من النت لحالة مشابهة

ممكن يجيك طفل حديثي الولادة عنده عسر تنفس ولادي و تخليه على سيباب او فنتليتر ويصير نيموثوراكس، بعد ما تخليله chest tube بيوم او يومين تشوف انه الرئة مالته بعدها not fully expanded
بالواقع العملي نربط ال underwater seal على جهاز ال sucker وبشكل مستمر بقوة -١٠ الى -٢٠ cmH2O لحد ما تفتح الرئة.
اهم شيء تركز انه وحدة القياس هي cm H2O و ليس KPA لان اكو فرق كبير بين الاثنين. اذا غلطت واستخدمت ال KPA احتمال تشفط الرئة
نظريا حسب اطلاعي انه ال underwater seal لازم تنربط على continues suction بكل الحالات سواء لكيت الرئة فاتحة او ما فاتحة، بقوة -١٠ الى -٢٠ cmH2O ، عمليا نطبقها بس لمن ما تفتح
ملاحظة اخيرة .. بحديثي الولادة
NEVER clamp chest tube
هالكلمة مذكورة بالكتاب المنهجي Gomella
هالشي يزيد احتمالية حدوث tension pneumothorax

كلش هواية يراجعوننا اطفال مشكلتهم الاساسية fever
And it’s difficult to reach dx within a limited resources
حتى تعاملهم بشكل علمي قدر الامكان
Common is common
الفيروسات اكثر شيوعا من البكتريا
شوف الطفل
If active, looks well, when he is a febrile , he plays around , no alarming signs
حتى لو اكله اقل من الطبيعي، اكيد اي واحد ترتفع حرارته تقل شهيته، فكر انه هذا فيروس
Give antipyretic only with counseling and education
بعد ٣ الى ٥ ايام اذا بقت حرارته مرتفعة، او استجد شيء يخليك تفكر بالبكتريا، ممكن تعيد فحصه و consider investigation
وعلى ضوءها تقرر تبدا مضاد حيوي
ام لا
التوعية لازم تشمل الاحتمالات ، انه ابنكم عالاكثر ٩٠٪؜ عنده التهاب فيروسي، واحد من اربعة، اما فيروس غير معروف النمط تروح اعراضه خلال عدة ايام، او فيروس يسبب حرارة عالية وبعدها تختفي ويطلع طفح نسميه الحمى الوردية، او فيروس يسبب طفح وكحة و احمرار بالعين نسميه الحصبة او فيروس كورونا الي تطول فترة سخونته
الحلو بالفيروسات انه كلها علاجها ثابت وهو علاج تحفظي، مع مراقبة، لو نكدر نسمي الفيروس ونعرفه من نمطه لو يبقى مجهول وابنكم يصير بخير، مرات و بنسب قليلة الفيروس يجيب عمامه البكتريا، ذاك الوكت تجيبون ابنكم نفحصه مرة لخ ونرسله تحاليل ونضيفله مضادات حيوية
واذا كان الطفل
If toxic
Looks ill
Lethargic ( even if afebrile at time of examination)
Look for a bacterial cause, take swabs and investigation seeking for a source, and start empirical Antibiotics pending culture results
القضية قضية مبدأ ، لا تنطي مضاد حيوي حتى ترضي المريض حتى لو هو يطلب خلي يروح يشتري لنفسه مو احنا نكتبه
احنا ما صرنا اطباء حتى ننفذ طلبات المستمعين، احنا واجبنا نعالج المريض وفق العلم، اما رغبته اذا غلط وبقى مصر عليها فعلينا ننصحه و بعد يتحمل مساوىء قراراته.

الاقناع وال counseling لازم يكون بمستوى تفكير المريض..
كمثال ،
اذا اني وياك واكفين خارج غرفة بابها مسدود، و الدخان يطلع من جوا الباب.. انت تكول هذا واحد ديشرب نرگيلة جوا، واني اكول لا ، هذا حريق ، شنو الحل الامثل حتى نتاكد ؟ نفتح باب الغرفة ونشوف مو ؟
بالمثل ، ابنك عنده اعراض وعلامات مال التهاب سحايا، حتى نتاكد لازم نسحب سائل النخاع الشوكي ونحلله نشوف اكو التهاب لو سليم
اذا سليم فالحمدلله اطمئنينا ، واذا مو سليم ف احنا عرفنا العلة و لازم نعالجها ممكن اسبوع ممكن اسبوعين ممكن ٣ اسابيع حسب شدة الالتهاب
مثل ما لمن نريد نشخص التهاب المجاري البولية، نحلل الادرار
ولمن نريد نشخص التهاب الدم نحلل الدم
لمن نريد نشخص التهاب الدماغ نحلل سائل الدماغ
انت خايف من السحب وهذا حقك بسبب الاشاعات الي الناس تحجيها عنه، بالحقيقة الي لازم تخاف منه هو التهاب الدماغ مو السحب
تتوقع لو السحب هلكد خطير وممكن يأذي طفلك، احنا نمد ايدنا عليه ونأذيه؟ هو طفل شنو شاف من حياته حتى الواحد يحاول ياذيه بشيء ؟
ممكن يكولك : يعني دكتور مية بالمية السحب امين؟ هنا لازم توازن كلامك
تكوله، اذا انطيك بطل مي، وتكولي تحلف عليه امين؟ اكولك لا، يجوز تغص و انت تشرب
انت تحلف انه العملية القيصيرية الي كل الامهات يسوونها امينة؟ وانه التخدير امين؟ اكيد ما تحلف
مع ذلك تسويها لانها مهمة و لمصلحة الام
نفس الشي السحب.. مثل الميزان بيه مساوىء وبيه فوائد لكن لمن فوائده تصعد فوك ف اكيد نكولك تعال نسحب
لان القضية صارت قضية تشخيص و انقاذه من خطر السحايا
انت بكيفك والقرار قرارك، واني لو بمكانك وهذا ابني اسحبله احسن مما ابقى اعمى ما اعرف شنو بيه من مرض والاطباء يعالجون بدون تشخيص.
وهكذا
شاركت طريقتي باقناع المرضى لسحب النخاع لعلها تناسب ان تستخدموها
او تضيفون عليها
واكيد تتعدل بالواقع حسب تفكير المقابل و مستوى فهمه

هذا الطفل اليوم صار عنده نيموثوراكس.. انطيناه فرصة قبل لا نخليله chest tube ، شنو فائدة هالفرصة وشنو ننتظر منها اذا هو نيموثوراكس، وهل فعلا مفيدة ؟ ان شاء الله اشارك شرحهها بالليل.