طفل عمره كم شهر
قصته اسهال و واصل للطوارىء ب acute kidney injury
لهنا الموضوع يمشي ك شيء عادي يعني .. اسهال و جفاف وصارت عنده خربطة بال electrolytes
بعد ما تعدل كلشي بردهة النفرو
الطفل بعده chronic diarrhea and failure to thrive
تحول للجهاز الهضمي
تحسن الاسهال ماله بعد العلاجات..
but he has empty scrotum..
US showed having a uterus
افترت القصة الى
Congenital adrenal hyperplasia
و تفسر سبب ال
Hyponatremia
Hyperkalemia
دخل للاندوكراين
ال
Workup لهيج كيسات
Karyotype
حتى نعرف هو بالاصل ولد لو بنية، ونشوف مستقبلا شنو العمليات الي يحتاجها
والتحاليل الي نسويها
S cortisol
ACTH
17 OH
DHEAS
نسويها بعد صيام من الساعة ٥ صباحاً
ونسحب التحليل قبل ٩ الصبح
حتى نأكد التشخيص
ونبدي العلاج

مرضى السكر
يحتاجون سنويا تحاليل غدة درقية و داء الحنطة
و كل سنتين تحاليل دهون ووظائف كبد
ماكو مراجعة لمريض سكر تكدر تمشيها صح بدون قراءات لمدة اسبوع
حتى تعرف السكر تحت السيطرة لو مضيعين كلشي

تصحيحيات الاقلام تختلف شوية عن باقي انواع الانسولين ، من افهمها زين اشرحها الكم
لحد هنا تخلص رحلة مريض السكر بالحماية ويبقى يراجع عالاستشارية كل فترة نشوف قراءاته ونعدل جرعه
نسيت اذكر انه اول ميجي نسويله HbA1C نشوف وين واصل

ان شاء الله يكون الشرح واضح ومفيد الكم

اللهم سبحانك لا علم لنا الا ما علمتنا انك انت العليم الحكيم

الجرعة التصحيحية بالاقلام ترهم بمكانين
ترهم ب sick day protocol
وترهم بالبيت

بال sick day
بوقت الوجبات حتكون كالتالي
1800
تقسمها على الجرعة اليومية الكلية
يعني مريض ياخذ ٢٠ وحدة باليوم
1800/20
يطلع ٩٠
كل ٩٠ مغ\دسيليتر فوك ال تاركت الي هو ٢٠٠-٢٥٠ تضيف وحدة
يعني مثلا
صباحا ٤
ظهرا ٤
مساءا ٤ وحدات
اجى وقت الريوك ، المفروض ياخذ ٤ وحدات اذا سكره تحت التاركت
بس اذا فوك التاركت
على كل ٩٠ زيادة فوك التاركت نزيد وحدة
لكيناه اكثر من ٣٤٠ نسويها ٥
لكيناه اكثر من ٤٣٠ نسويها ٦

خارج وقت الوجبات، نستخدم الصافي نفس غيرهم اثناء ال sickday
ونفس الطريقة مال الصافي التصحيحي الي هي ١٠٪؜ من الجرعة الكلية
—-
بال fix dose
التصحيحية تستمر وقت الوجبات كما لو كان المريض بالبيت
ال ١٨٠٠ هي
Insulin correction factor

ملاحظة : بالبيت ما ننطي تصحيحية بالقلم للتشخيص الجديد لانه اغلبهم
Insulin sensitive
وممكن يدخلون ب
Honey moon period
فيصير هايبوكلايسميا
ننطي بس للقدامى او الي عابرين فترة شهر العسل

اي مريض بالردهة او بالطوارىء ديهبط سكره ، اهم سؤالين تعرف جوابهن هو شكد ال GIR
و شكد تركيز المغذي
لا تمشي ورة الفلود ماله ابو الخمس وضايفيله عشرين سي سي هايبرتونك وانت تكوللهم سووها ٣٠ ، وبالواقع انت متعرف شكد ال GIR و شكد ال concentration و ليش سويتها ٣٠ سي سي . مجرد سويتها وخلص
ال GIR هو Glucose infusion rate
ال range المطلوب يختلف بالمصادر ، مرة تلكاه من ٤-٨ مغ لكل كيلو بالدقيقة
ومرة تلكاه من ٦-٨ و مرة تلكاه ٥-٦ تحت السنة و ب older children يكون ٢-٣ لان احتياجهم للسكر اقل
خلاصته شنو ، انه انت تبدي برقم و تزيده كل ٢٠ دقيقة لحد ما يستقر السكر
اني عادة ابدي ب ٤
اجاك مريض هابط سكره ، راح تنطيه
Bolus of dextrose 10%
٢ مل لكل كيلو ( قبل جانت ٤ مل اذا عنده شمرة او اعراض هبوط سكر، اشو هسة كلها صايرة ٢ مل)
و تعيد القراءة بعد ٢٠ دقيقة، لكيته طبيعي، خير على خير، لكيته هابط بعده، حتبقى تنطي بلص وتعيد بعد ٢٠ دقيقة وهكذا
الي اريد اشرحه هو ال maintenance
حتكوللهم خلوه على GIR 4
كبداية
معادلة حساب ال GIR
GIR = (Rate * concentration) / 144
Rate
هو حاصل تقسيم الكمية الكلية للمغذي على الوزن ، يعني طفل وزنه ٥ كيلوات دتنطيه ٥٠٠ مل معناها الريت ١٠٠
Concentration
مجهول ، احنا نريد نعرفه
144
هي حاصل ضرب الدقائق ٦٠ بعدد ساعات اليوم ٢٤ فيطلع ١٤٤٠ ، طاير صفر بالاختصار

تطبق المعادلة

GIR = (Rate * concentration) / 144
4 = 100* concentration/ 144
Concentration = 5.76

شون نحضر هالتركيز علميا ؟ يتبع.

معادلة تحضير المغذي ب اي تركيز ببالك

هي

HT fluid you should add = (volume * ( required- available) ) / (added - available)
كمية الهايبرتونك الي تضيفها تساوي
الكمية الي تريد تحضرها مضروبة ب ( التركيز المطلوب - التركيز المتوفر )
الكل تقسيم
التركيز المضاف ناقص التركيز المتوفر
Volume
اني عادة احضر ٥٠٠ مل او ١٥٠ مل
حتى اسهل عالممرضين عملية المزج سواء بالبطل الكامل او بالمايكرودرب
حتى لو الطفل يحتاج بس ٣٠٠ ، احضرله ٥٠٠ بطل كامل واخليه يمشي بال infusion pump بمعدل ٣٠٠ خلال ٢٤ ساعة واذا يحتاج اكثر من ٥٠٠ نفس الفكرة

ال required هو التركيز إلي طلعلنا من المعادلة الاولى مال GIR
ال available هو التركيز المتوفر
تكتبه رقما
يعني ابو الخمس بيه ٤
ابو النصف بيه ٢.٥
النورمال سلاين بيه صفر
الكلوكوز ووتر ابو ٥ بالمية بيه ٥
ابو عشرة بالمية بيه ١٠

ال added هو الهايبرتونك الي حتضيفه، بيه ٥٠ فتكتب خمسين
خلي نحضر 500 مل من تركيز 5.76 واحنا عدنا خمس كلوكوز سلاين

= (500*(5.76-4))/(50-4) ‎ = 19.13
يعني ١٩.١٣ مل هايبرتونك تضيفه الى البطل بعد متشيل منه نفس الكمية المضافة
يعني تضيفه الى ٤٨٠ مل تقريبا
فتكتب بالطبلة
1/5 GS 480 ml + 19 ml HT / 24 hr
وتكتب بصفها
Conc 5.76
GIR 4
حتى الي يجي بعدك يفتهم انت ليش ضايف هلكد
يتبع

اجيت لمريض لكيت المغذي مكتوب
1/5 GS 500 cc + 30 cc HT /24 hr
ممكتوب شكد التركيز وممكتوب شكد ال GIR و لازم تعرفهم حتى تعرف يحتاج تتخذ اكشن لو يستمر عليه
وزن الطفل ١٠ كيلو
الخمس كلوكوز سلاين بيه 4 بالمية تركيز الكلوكوز
يعني 0.04*500 يطلعلك ٢٠ غم كلوكوز
والهايبرتونك بيه ٥٠٪؜ يعني 0.5*30 يطلعلك ١٥ غم كلوكوز
يعني كل الكلوكوز الي ياخذه المريض ٣٥ غم باليوم
35 gram * 1000
حتى نحولها مغ ، تطلع ٣٥ الف مغ ، تقسمها عالوزن وتقسمها عال ١٤٤٠
حتى تطلع
Mg/kg/minute
والي هي ال GIR
(35*1000)/10/1440‎ = 2.431
GIR = 2.43

تركيز المغذي هو عدد الغرامات الي بيه على كمية الفلود الكلية
يعني ٣٥ غم تقسمها على ٥٣٠ مل ، وتضربها ب ١٠٠
حيطلعلك 6.6 تركيز المغذي
اذا مريض بعده هايبو كلايسيميا
تزيد ال GIR تدريجيا وتبقى تزيد ، بكيسات ال hyper insulinemia نوصل حتى لل ١٦ واكثر ك GIR
بخصوص التركيز ، اعلى تركيز تكدر تنطيه بالوريد هو ١٢.٥ الى ١٢ ، اذا تحتاج تركيز اعلى لازم تخلي CV line
فد يوم كيس نيونيت
GIR=(rate*concentration) /144
ماعدنا سي في لاين، كان out وشلناه
وال GIR السابق كان ١٧ والتركيز فد شيء عالي
شنو الحل ؟
كتبنا بالمعادلة التركيز ١٢٪؜ ، حتى نشوف شكد نكدر نحصل GIR
GIR = (100*12)/144 ‎ = 8.333
شنكدر نسوي بعد حتى نحصل GIR اعلى ؟
نكدر نزيد ال rate طالما المريض نيونيت فيتحمل ياخذ مثلا ١٢٠ مل لكل كيلو
GIR=(120*12)/144‎ = 10
حصلنا GIR عشرة بدل ٨.٣
من خلال زيادة كمية المغذي الي هي تزيد ال rate
عكس الشيء بحالات ال heart failure تنجبر تقلل ال rate بالمقابل تحصل تركيز اعلى يجوز يجبرك على سي في لاين و GIR اقل لانه الريت قليل ، فلازم توزنها وتشوف شنو اقصى شيء تكدر تقدمه للمريض
بين fluid restriction و بين GIR need و concentration limitations لمن ماعندك سي في لاين

معادلة التحضير هاي اسهل معادلة للحفظ واسرعهم بالاستخدام وترهم بالحاسبة بخط واحد بدون ورقة وقلم

(((GIR*144 / 100 )-available (4) ) * 500 )/ 46
الرقم الي تريده من ال GIR تضربه ب ١٤٤ و تقسمه على ١٠٠ على اعتبار الريت اغلب الاوقات ١٠٠ لمن تحسبله المغذي كامل للطفل خصوصا النيونيت و تطرح الناتج ( الي هو التركيز المطلوب ) من ٤ الي هو تركيز الخمس الي اغلب الاوقات نستخدمه وتضرب الناتج ب ٥٠٠ ( الكمية الي تريد تحضرها ) و تقسم الرقم على ٤٦ الي هو حاصل طرح ال ٥٠ من ٤ ، يعني بثواني تكدر تطلع كمية الهايبرتونك الي يحتاج تضيفها للمغذي حتى تحضرله التركيز المطلوب الي يوصله ال GIR المطلوب بدون ورقة وقلم

مريض الـ CAH ، Congenital adrenal hyperplasia
الي عمره صغير سواء شهر او كم شهر جوا السنة.. ميكدر ياكل ملح براحته حتى يعوض نقص الصوديوم او يشرب مي اذا يحتاج
ولا كلياته شغالة الشغل التمام بحيث تكدر
compensate for hypo or hypernatremia
لازم انت تعوضه الصوديوم الي يحتاجه
هيج اطفال يحتاجون ٦-٨ ملي مول صوديوم لكل كيلو باليوم .
لو فرضنا وزنه ٣ كغم ، يعني يحتاج ٢٤ ملي مول صوديوم باليوم الواحد.
النورمال سلاين شكد بيه ؟ بيه 154 ملي مول لكل لتر

تسويها وسطين في طرفين

154/1000=24/X
X = 24000/154  = 155.844
يعني يومياً المريض يحتاج ١٥٥ مل من النورمال سلاين حتى ياخذ استحقاقه من الصوديوم .
ال ١٥٥ مل كم رقم حليب بيها ؟ لأنه انت تريد شيء تنطيه بالبيت مو وريدي انما فموي
اذا كلنا كل رقم بيه ٣٠ مل ، يطلع ٥ ارقام نورمال سلاين
155/30  = 5.167

تسأل الام .. كم رضعة تنطيه باليوم ؟ ممكن تكولك انطيه ١٠ رضعات.. كل رضعة شكد تخلين بيها مي و شكد حليب ؟
تكولك كل رضعة اخليله رقمين مي ، و مكيالتين حليب

انت تحتاج تستبدل ٥ ارقام من المي ، بنورمال سلاين، فراح توصيها انه كل رقم ونص مي ، تضيفله نص رقم نورمال سلاين ، حتى تصير رقمين ، وتضيف مكيالتين حليب
بالنتيجة حتحصل انه انت ناطي للطفل ٥ ارقام نورمال سلاين محلول بيها الحليب كل ٢٤ ساعة وتعوضه احتياجه للصوديوم كونه دائما هايبوناتريميا
هالشيء بيه شوية من الصعوبة شون تكدر ترتبها للام بحيث سهلة بالتطبيق.. تشوف احتياجك كم رقم نورمال سلاين يومياً ، و هالارقام تدخلها بدل الماء اثناء تحضير الحليب حتى ياخذها الطفل

من يكبر .. حيعوض نفسه تلقائياً .. يكوم ياكل اكل مالح ، والكلية مالته تكوم تشتغل بصورة كاملة وتعوض اي خلل بالعناصر ..
بحيث مريض ال CAH الي كبير بالعمر .. مو دائما نحتاجله S electrolyte لأنه راح نلكيها طبيعية او قريبة عالطبيعي .. هو معدلها بنفسه من خلال الاكل
الا اذا كلش مريض وميكدر ياكل تماما يلا تتخربط

اليوم شفت جرعة سكر عجبتني .. اجت مريضة كلش تخربط بالاكل بحيث قراءاتها كلها عالية
بكل الاوقات .. الاخصائي نصحهم يتلزمون بالاكل واوقات الجرع
زين هي جاية ومتعنية ، ممكن حتى من تلتزم تبقى القراءات عالية
الحل شنو ؟
الحل الي صار .. انه زيدنا الجرعة مالتها ٢٠٪
وهالعشرين بالمية حتى لا تسويلها هبوط لمن تلتزم بالاوقات وبالعلاج، قسمناها قسمين
قسم ثابت .. نفس قبل بس زيدنا الارقام
والقسم الثاني صار تصحيحي

فإنكتبت جرعتها كالتالي

صباحاً .. ٦-٨ صباحا قبل الريوك
خابط ٢٤ وحدة
صافي
اذا كان السكر ٧٠-١٥٠ - ١٠ وحدات صافي
اذا كان السكر ١٥٠-٢٥٠ - ١٢ وحدة صافي
اذا كان السكر ٢٥١-٣٥٠ ، ١٣ وحدة صافي
اذا كان السكر اكثر من ٣٥٠ ، ١٤ وحدة صافي

---
ظهراً قبل الغداء
اذا كان السكر اكثر من ٢٥٠ ، ٥ وحدات صافي
اذا كان السكر اكثر من ٣٥٠ ، ٦ وحدات صافي
——
مساءاً ٦-٨ مساءاً قبل العشاء
خابط ١٢ وحدة
اذا كان السكر ٧٠-١٥٠ ، ٦ وحدات صافي
اذا كان السكر ١٥٠-٢٥٠ ، ٨ وحدة صافي
اذا كان السكر ٢٥١-٣٥٠ ، ٩ وحدة صافي
اذا كان السكر اكثر من ٣٥٠ ، ١٠ وحدة صافي

فكرة هالوصفة شنو .. انه زيدنا جرعتها ١٠٪ ، فإذا التزمت مراح يصيرلها هبوط ان شاء الله واحتمال بهاي العشرة بالمية يستقر السكر مالتها
بس اذا ما التزمت، وسكرها بقى عالي، فإحنا ضفنا ١٠ بالمية من الجرعة الكلية تعطى حسب القراءات، يعني احتياطي

الارقام تقريبية .. مو كلش دقيقة يعني حاطها بس كمثال ، الحسابات تتطلب ورقة وقلم ووزن
ثلثين الصبح
ثلث بالليل
والصبح ينقسم ثلثين خابط
ثلث صافي
والليل كذلك وهكذا ..

ليش ٧٠-١٥٠ ؟ ١٥٠-٢٥٠ ؟ لأنه العوائل ما تكدر تضبط الاكل ولا الالتزام فما نكدر نطبق وياهم ال
insulin correction factor
بالحرف الواحد .. ونقسم ١٥٠٠ على عدد الوحدات الكلي ( اذا كانت قناني تستلم ) او ١٨٠٠ على عدد الوحدات الكلي ( اذا كانت اقلام ) والرقم الي يطلع هو الي يحدد الرينج الي نتحرك بيه من قراءة لقراءة .. يعني اذا طلع ٤٠ ، نكتب من ٧٠- ١١٠ ، من ١١١ الى ١٥٠ ، من ١٥١ الى ١٩٠ وهكذا .