On examination, the patient is an adolescent male with a well-developed body build. He is conscious, alert, and oriented, and appears to be in pain. His speech is intact and comprehensive. There are no signs of jaundice, pallor, or cyanosis. The patient exhibits generalized body spasms in response to stimuli, has *risus sardonicus*, and a positive spatula test. There are no dysmorphic features observed, and he is lying in bed. Respiratory, cardiac, and abdominal examinations are normal. His vital signs are within normal limits, except for a temperature of 38°C. His anthropometric measurements are also normal.

تشخص المريض ب
Tetanus
والادوية الي اخذها
ATS immunoglobulin كان غير متوفر بوقتها
فالخيار البديل هو IVIG
The patient was initially sedated with Diazepam, which was later replaced by a Midazolam drip and Baclofen, along with Artane (trihexyphenidyl) tablets. Antibiotic therapy was administered to cover a broad spectrum of bacteria, including Vancomycin, Meropenem, and Metronidazole. The patient also received intravenous fluids and Paracetamol for pain management.

كل انسان تواجهه بمسيرتك الطبية تشوف عنده ايجابيات بشخصيته ك طبيب، مثلا عادات معينة بالعلاج او ال approach او طريقة الاقناع او استخدامه لادوية معينة، او اراءه الي تخص المرضى او تعامله مع الاصغر منه عمرا.. حاول تاخذ الايجابيات الي تعجبك و تعود نفسك عليها.
من الايجابيات الي مرت علية بمسيرتي راح اذكرها لعله اكو ناس تستفاد منها وتقتدي بيها
هي مواقف باقية بالبال، فد يوم كتبت على مريض بالنايت تور اما looks ill او tired ، الصبح كان هالطفل زين، لكن الاخصائي ما طلعه، من عادته يقرا كل كلمة نكتبها بالتور، كاللهم نشوف د سلمان شون يشوفه بالليل اذا شافه زين نطلعه باجر، هالشي حملني امانة الكتابة بضمير و انه احط كل قدرتي بالمريض حتى اكتب شيء صحيح رغم بعدني مقيم دوري هسة متعين!
فد يوم كتبت على طفلة عدها paralysis ، كتبت looks depressed ، ثاني اليوم الصبح شاف التور، گال فعلا، نطلعها للبيت ترتاح كم يوم وترجع نكمل علاجاتها. هالشي تعلمت منه الاهتمام بالمريض من كل جوانبه نفسيا وجسدياً مو مثل غير شخص قبل فترة كدامي يكول للاهل جبتو بنتكم فطيسة! لدرجة عفته يتور وحده من كد ما ضجت من التصرف
مريض اخر كتبت عنه لو عيونه حلوة لو شعره حلو بوقتها بالانكليزي، من ضمن التور، شافها الصبح، لا انتقد، لا كال شنو هاي !، كال اي والله فعلا حلو، خلي ناخذ وياه صورة.. هالشي تغيير جو للروتين الممل بالتور conscious alert وهم اثبات انه اني مركز بالمريض مو طياري دا اشوفه.
من المواقف التعليمية، يكول للاهل من يطلع التحليل تجيبوه لدكتور سلمان يقرر يطلعكم لو يبقيكم، ومن نطلع من يم المريض يكولي اذا طلع كذا بقيه واذا طلع بيه كذا طلعه للبيت و اذا هيج بيه انطيه كذا ( اسلوب تعليم على اتخاذ القرارات لمقيم دوري و بنفس الوقت يخلي الي بالردهة يقدرون وجودك )
فد يوم مريض كان كاتب عليه hepatomegally واني بالفحص حسيت اكو enlarged spleen ايضا، بس صاير lateral بالكوة ينحس، من كلتله، يومية بالتور يكول منو هذا المريض؟ ها هذا الي انت لكيت ال spleen واني لكيت ال liver، طريقة تحفيز وتقدير للجهود تخليك تدور بالمريض شعنده اشياء بعد سواء هستري او فحص
فد يوم ركضت لا اراديا على طفل هابط سكره وكانت اول حالة هبوط سكر اواجهها باقامتي الدورية.. من كملتها كالي عمو اجاك كتاب شكر..
هاي عدا المواقف الي لو لاه ما يصير بيها المريض زين، ومن الاهل يشكروه يكوللهم اشكروا المقيمين هم الي عالجوا ابنكم مو اني.

طبعا المنشور كانت فكرته اذكر كل المواقف الايجابية الي واجهتها مع الاخصائيين الي داومت وياهم بدون ذكر اسماء بس صار طويل كلش وبعدني بس دا اذكر مواقف مع سينير واحد ، هالسينير هو المعلم الاول الي بالاقامة الدورية بفرع طب الاطفال، والي خلاني احب البرانج
الاستشاري د حيدر مهدي الموسوي
الله يحفظه ويديمه .. علم واخلاق

طفل عمره ١٣ سنة
شاكي لاهله من الم برقبته
ماخذيه لممرض، كايللهم لو نكاف لو سن العقل، ماخذ ادوية وراجع للبيت
ثاني يوم الصبح كاعد ميكدر يحرك رقبته نهائيا
torticollis
ماخذيه للمستشفى
مسويله رنين مبيه شيء
شاكين بيه CNS infection
الطفل باقي يوم
Then he developed an attack of generalized spasm and inability to walk
اهله ماخذيه على مسؤليتهم لعيادة ثم تحول للطوارىء
بالمستشفى وصلنا يعاني من
Torticollis and ear discharge , photophobia, phonophobia
Imagining done for him with contrast looking for brain lesion or cerebellar tonsillar herniation
And treated as CNS infection before the generalized spasticity attack witnessed
هالشيء وجه الشكوك ب اتجاه ال Tetanus
الي شوية شوية ظهرت كل اعراضه
المريض دخل للعناية
Tracheostomy done
Two apnea attack due to spasm in airway
صاير عنده هالفترة
Pus discharge from tracheostomy tube
لهالسبب خاليه على ليفوفلوكساسين و تيگاسايكلين وكولستين و فوريكونازول، ومعاها باكلوفين حب، ارتان حب، و Tetrabenazine
He received ATS immunoglobulin
And we hope he improves in the next days.

طفل وزنه بحدود كيلو ونص، يومية تنعادله التحاليل صباحاً ومساءاً، وياخذ دم لان دمه ينزل بحدود ٤ درجات
بهيج حالة علميا المفروض نفكر بسبب نزول الدم ونعالجه، اكثر مما نركز بإعادة التحاليل واعطاء الدم
نفكر مثلا ، سحب التحاليل، بهيج اوزان حيل يأثر على نسبة الدم فكثرتها ممكن سبب سواء اساسي او سبب مساهم
الشيء الثاني الي نفكر بيه ال Sepsis، كلش هواية ينزل الدم
هاي اذا افترضنا ماكو hemolysis ولا اكو bleeding سواء خارجي او داخلي ولا ICH
آخر مرة انفحص بيها الطفل
كان صاير طماطية، يابة شصار !
والله دكتورة (يخاطبون الطبيبة الي نقلت القصة) كالولنا حننطيه للنص هالمرة حتى لا نبقى ننطيه يومية، واني نمت كعدت لكيته مخلص البطل كله !
بحدود ٢٠٠ مل ! وهو كل استحقاقه ما يعبر ٣٠ مل
The caregivers may lie, we are not blaming anyone
نريد ناخذ عبرة اذا رواية الاهل صحيحة ١٠٠٪؜.

استمارة اعطاء الدم الي بيها جارت المراقبة
قبل لتنطي الدم، وبعد ربع ساعة، وبعد نص ساعة، وبعد ساعة، وبعد ساعتين، ولمن ينتهي الي هو ٣-٤ ساعات. ما سووها اعتباطاً
هاي فكرتها عدا متابعة الفعاليات الحيوية للطفل علمود ال anaphylaxis و التحسس فهي تحمينا من هيج مواقف
علميا، ماكو بالاطفال للنص، للخط، اما infusion pump ، او الاهل يحسبون قطرات خصوصا الي اوزانهم قليلة حيل
You may kill the patient by over transfusion
يدخل ب heart failure عدا ال thrombosis وغيرها
بالمناسبة ال infusion pump موجودة ب اغلب مستشفيات العراق بالمخازن مضمومة.. طالبو بيها، استخدموها، علموا الكوادر عليها كلش تفيدهم وخلوها تنحسب الكم سنة حسنة لكم اجرها حتى بعد نقلكم من هالمستشفى
الي يكولك ماعدنا، تلكاه اصلا ميعرفها شنو ولا شايفها
من تكتب طلبية بيها تشوفها تطلعلك من اللوكرات
اني داومت بالحويجة وهي قضاء تابع لكركوك، وعانى الي عاناه من الحرب الاخيرة، مع ذلك عدنا infusion pumps بكثرة والممرضين هم الي كانو يطلبون من عدنا نطالب الادارة بأجهزة اكثر بعد
فما بالك بمحافظة او سنتر ! اكيد بيها بس محد يستخدمها

اذا يجيك طفل مجروح للطوارىء او يجيك سؤال بالامتحان عن طفل مجروح، يحتاج تنطيه شيء للكزاز لو ميحتاج؟
ال Human tetanus immunoglobulin تنطيه بشرطين لازم يتحققن سوية( الاول ان الجرح ملوث او كبير والثاني ان يكون ما ملقح سابقا او متعرف اذا ملقح او لا او ماخذ اقل من ٣ جرع )
بجميع الحالات الاخرى ما تنطيه يعني اذا الجرح بسيط او نظيف ما تنطيه حتى لو كان ما ملقح سابقا. .. بالامتحان واضحة يكولك الطفل ملقح بس بالطوارئ صعبة، يجوز هو ملقح بس ماخذ جرعتين فقط، شون تميز هالشي؟ اما عن طريق كارت اللقاحات مال المريض والي محد يجيبه وياه او عن طريق جدول اللقاحات
لقاح الكزاز ياخذوه بشهر ٢ ، ٤ ، ٦ ، ١٨ شهر والخامسة ب ٤-٦ سنوات ياخذوها. فتشوف عمره شكد واذا هم ملتزمين بكلهن حتعرف كم جرعة ماخذ.
واذا المريض عنده نقص بالمناعة وياخذ كيموثيرابي فهذا ياخذه بدون قيد او شرط
اما اللقاح
فينقسم الى نقطتين
1 اذا ما ملقح سابقا او متعرفه ملقح او لا او ماخذ اقل من ٣ جرع لقاح، فهذا تنطيه بدون قيد او شرط سواء جرحه بسيط ونظيف او لا
2 اذا ملقح سابقا وماخذ اكثر من ٣ جرع، تنطيه اذا بينه وبين اخر جرعة اكثر من ١٠ سنوات اذا كان جرحه نظيف وبسيط واذا جرحه كبير وملوث. تنطيه اذا بينه وبين اخر جرعة اكثر من ه سنوات
اذا اقل من هذه المدة ما تنطيه شيء

هالكلام اعلاه ينطبق على كل الجروح من اول يوم الى ٢١ يوم بعد الجرح بالنسبة لغير الملقحين تماما حتى من يجيك متأخر وملتئم الجرح تنطيه، اما الملقحين لكن ما كاملة لقاحاتهم، فالمصل فائدته كلش قليلة بعد ال ٧ ايام من الجرح.

هذا المنشور كاتبه ب ٢٠٢٠ عن ال excessive crying infant
الي يجي دائما للطوارئ بتالي الليل.
فد شيء كلش طويل ومفصل 😂

ال Infantile colic
دكتور طفلنا بس يبجي، صارله هواية هيج!

هذه مشكلة من المشاكل الشائعة بالطوارئ فيما يخص ال infants و كلش متعبة للطفل و للأهل و للطبيب يسموها Persistent or excessive crying ويخلون بين قوسين colic

الأهل يلومون نفسهم وكأنه مديكدرون يهتمون بطفلهم فيجوك متنرفزين اصلا او يلومون الطبيب انه مديكدر يعالج ابنهم

ال colic فد شي طبيعي ومو خطر ينتهي بمرور الوقت

خلي ببالك انه كل الأطفال سواء عدهم colic أو ماعدهم فهم يبجون أكثر خلال الثلاث اشهر الأولى من حياتهم بحيث سوو دراسة على ٨٦٩٠ طفل شافو انه وقت البجي ساعتين الى ساعتين وربع اول شهر ونص ثم قلت بعدها الى ساعة باليوم بالشهر الثالث

بعض الأطباء موافقين على دراسة تكول البجي لمدة ٤ ساعات تقريبا يعتبر excessive ومؤلف واحد كال لا، المدة متفيدنا وما تساعدنا بالعملي حتى نميز البجي الطبيعي من غير الطبيعي لازم ننتبه على سياق البجي و على ال quality مالته

بإختصار ماكو تعريف لل colic قياسي لكن بشكل عام وواسع يكولون هو البجي بدون سبب لمدة اكثر من ٣ ساعات باليوم يصير خلال أكثر من ثلاث ايام بالاسبوع في الأطفال الي صحتهم زينة وعمرهم اقل من ٣ أشهر

شنو اسبابه؟

بصراحة السبب ممعروف لكن يعتقدون انه هو جاي نتيجة عوامل كثيرة
1- Gastrointestinal reasons

- غلط بالرضاعة سواء قلة رضاعة او زيادة او متساعدوه انه يتجشأ او يبلع الهوا

- Cow's milk protein intolerance
اكو بعض الدراسات تقترح انه ال hydrolysate formulas للي يرضعون صناعي و hypoallergenic diet للامهات الي يرضعن طبيعي ممكن يقلل من ال colic

- ال Lactose intolerance، الدراسات حوله متضاربة احتمال الة ارتباط بال colic واحتمال لا

- ال Gastrointestinal immaturity : إحدى النظريات تكول انه بسبب عدم الامتصاص الكامل للكاربوهيدرات داخل الأمعاء الدقيقة راح تنتجلنا غازات هواية نتيجة تخمرها بوساطة البكتريا الي بالجسم وعدم الامتصاص الكامل سببه intestinal immaturity.. و الأدلة على هذه النظرية ايضا غير حاسمة او مقنعة

- ال Intestinal hypermotility هاي النظرية تنص على انه نتيجة ال autonomic imbalance فزيادة حركة الامعاء هي سبب ال colic والادلة على هذه النظرية متناقضة رغم انه اكو دراستين يدعمنها

- الAlterations in fecal microflora
اكو عدة دراسات شافو بيها انه اكو اختلافات بال microflora بين الي عدهم colic والي ماعدهم colic و لاحظوا أيضا انه بعض الأطفال الي انطوهم probiotics كان عدهم تحسن واضح بمرور الوقت

2- Biological reasons

- ال Immature motor regulation
العديد من ال mechanisms الي تنظم ال motor activity عند الطفل بعدها immature وهالشي سبب بكون الطفل اكثر عرضة لل feeding intolerance

- اكو دراسات لاحظو بيها انه الطفل الي عنده colic عنده increased serotonin level فكالوا هالشيء ممكن يكون سبب بيه

- تدخين الأم أثناء الحمل وتعرضها للنيكوتين شافوه مرتبط بزيادة ال Infantile colic

- ربما ال colic هو early manifestation of childhood migraine ، شافو اكو ارتباط بين داء الشقيقة مع الأطفال الي صار بيهم colic ب الطفولة لكن ممتاكدين اذا كان هو early manifestation لو marker of migraine genetics

3- Psychosocial

- المزاج او الطبع، لاحظوا انه تحسين استجابة و رد فعل الأهل للبكاء افضل بهواية من تغيير الأكل حتى يقل ال colic.. يعني تغيير سلوك الأبوين

- اكو نظرية تكول انه البجي بنهاية اليوم هو تفريغ لكل الشحنات الي حصل عليها بالنهار من البيئة الخارجية

- اكو روابط بين كآبة الام او شدها النفسي بالحمل و بعده مع حدوث ال colic من عدمها

شون نفرق بين البجي الطبيعي عن ال colic؟
‏
١- Paroxysms
بداية البجي غير الطبيعي عادة تكون واضحة ونهايته واضحة والطفل يكون فرحان او ديرضع او نايم او بحالة اهتياج ثم يبدأ يبجي فجأة، يعني بداية البجي مالها علاقة بالوضع الي يسبق البجي، أحيانا انت ضربت الطفل وكام يبجي فهنا اكيد مو colic لان ديبجي بسبب الضربة. وغالبا هالبجي يصير بالليل.

٢- بجي الطفل نتيجة ال colic يختلف عن البجي العادي، يكون أعلى و اقوى و بنبرة صوت تختلف بحيث تحس الطفل يتوجع او ديصرخ اكثر مما هو يبجي حتى الأم من توصفه تحسه طارئ او حاد او مزعج او مكره او غير مريح يعني بجي مختلف عن غيره

٣- البجي نتيجة ال colic احيانا يكون مصحوب ب علامات ال hypertonia مثل وجه الطفل يحمر و حول فمه يكون شاحب، بطنه تكون منفوخة و قوية، يسحب رجليه على بطنه، يقبض أصابعه، يصلب او يشد الاذرع، او يقوس ظهره

٤- صعب تكدر تهديه لو مدري شتسوي، ممكن اكو شغلات تخفف البجي لكن الطفل يبقى بحاله هياج واحيانا يسكت بعد ما تطلع بطنه او يطلع غازات

ملاحظة : هاي الأعراض ممكن تصير بالطفل الي مبيه colic لكن بمعدل اقل حدوثا وبوقت اقصر متطول هواية.

كطبيب راح تشخص ال Colic من الهستري لكن الأهم انه تستثني الحالات الي ممكن تسبب excessive crying غير ال colic الي راح نشوفها بعد شوية
حلو انه تشوف الطفل أثناء بجيه وتشوف الاهل شنو يسووله حتى يسكتوه و تشوف شنو استجابة الطفل للبجي

شنو نسأل بالهستري؟

١- نسأل عن رضاعته و خروجه و أدراره ونومه واذا عنده تقيؤ او لا حتى نفرق بين ال colic عن بقية الأمراض
٢- نسأل عن ايام الولادة قبلها وأثنائها حتى تشوف هل هذا البجي sepsis لو لا
٣- شون الاهل ديحاولون يسكتون طفلهم؟ اكو أمهات تحاول تسكته بقوة او تصيح عليه لان يضوجها او تبقى تسب وتلعن يومها او تلوم زوجها
أحيانا من خلال جوابهم قد تشوف انهم يستخدمون طريقة تزيد بجي الطفل اكثر من تقليله
٤- شوكت يبجي الطفل؟ ال colic غالبا بالليل، اذا البجي بعد الرضاعة مباشرة ممكن لان بلع هواء او لان عنده GERD وممكن يستجيب لتغيير طريقة الرضاعة ( رفع الجسم وبكميات قليلة و الخ)
٥- شكد يستمر البجي؟ عادة ال Colic يستمر أكثر من ٣ ساعات باليوم
٦- شون دترضعوه او شنو دتنطوه رضاعة؟
٧- بعض العوائل البجي يأثر عليها من باب الاب يلوم زوجته او يظنها مقصرة وية الطفل لذلك قد يكون ضروري تفهمهم وتوضح سبب البجي مو من الام ولا لأن الاب رجع متأخر للبيت حتى ميتعاركون

شنو مهم تشوفه بالفحص؟

١- شوف مزاج الطفل او تحسسه، مرات بس تلمسه يبجي..
٢- شوفه خوما عنده جفاف؟ شكله مال واحد رضاعته تمام لو قليلة؟ لان اذا شكله ضعيف ممكن رضاعته قليله او عنده تقيؤ مستمر او اسهال او عنده ال absorption قليل
٣- بالفم خوما عنده tongue tie ؟
٤- شوف عيونه خوما بيهن FB او فد Corneal abrasion او retinal hrg ولو بالعراق صعبة بالطوارئ تسوي هالشيء
٥- شوف اذنه خوما عنده OM
٦- حلكه خوما بيه فطريات؟
٧- خوما عنده Signs مال heart failure او SVT
اذا لكيت عنده Tachycardia, tachypnea, pallor, poor perfusion ممكن يكون عنده heart failure
٨- بطنه خوما عنده Tenderness or tense او ماكو Bowel sound لان ممكن يكون acute abdomen سواء volvulus او intussuseption ويكون عنده تقيؤ سواء bilious او projectile vomiting
٩- شوف خوما عنده طفح نتيجة الحفاظات، او testicular torsion او hair tourniquet او inguinal hernia او anal fissure
١٠- شوف جلده خوما اكو علامات مال ضربة او التهاب لان Petechiae or bruising may indicate infection, trauma
١١- شوف ال fontanelle خوما bulging؟! لان اذا bulging ممكن يكون Meningitis او Intracranial Hrg
١٢- اسهاله بيه دم لو مبيه؟ اذا بيه ممكن يكون cow's milk or soy-induced colitis, anal fissure او حتى intussuseption

اذا كلشي ماعنده واستثنيت اي شي مرضي فهذا تكدر تكول عليه colic لمن يكون الطفل healthy و عمره اقل من ٣ أشهر و بجيه بدون سبب اكثر من ٣ ساعات باليوم وخلال أكثر من ٣ أيام

تسألك الأم، هل ابني يطيب من ال colic؟! كوللها اي واصلا مو خطر ويروح بمرور الوقت بس ينرادله صبر وتحمل .

ليش دنعالج الطفل؟

نعالجه حتى يقل البجي ماله وحتى يرتاحون الأهل لان كثرة البجي تخرب العلاقة بين الطفل والاهل
لذلك ال mainstay of management هي ال parental support
بداية التدخل بالعلاج خليها تكون بتعليمهم على طريقة الرضاعة الصحيحة وعلمهم طرق تسكيت الطفل و خل يقللون ال environmental stimuli
طبعا ماكو طريقة تنفع وية كل الأطفال، كل طفل الة طريقة و كل طريقة ممكن تفيد لبعض الوقت وبعدها تكوم متفيد، يعني حسب كل طفل

شون تسوي Parental support؟
١- تطمنهم انه هذا شي طبيعي يختفي بعمر ال ٣-٤ أشهر
٢- تطمنهم انه طفلهم مو مريض
٣- تعلمهم انه سبب ال colic مو صوج طريقة تعاملهم مع الطفل او ديحتاج شي هم ممسوينه و لا يعني انه الطفل ميريدهم
٤- مهم انه تكوللهم صعب تسكتون الطفل لمن تجيه نوبة ال colic وانه انت تدري انه هم ما مقصرين وية الطفل
٥- تعلمهم طرق ونصائح تفيدهم بتخفيف بجي الطفل
هاي الأمور شافوا بدراسة انه كلش تفيد بتقليل بجي الطفل مقارنة بغير عوائل ما تعلموها

طريقة الرضاعة الصحيحة انه ميكون الطفل نايم انما مرفوع جسمه وهواية تخلوه يتجشأ حتى يقل الهوا الي بلعه
شون نخفف من بجي الطفل؟
الأهل لازم يتعلمون طرق تخفيف البجي ويجربوها كل وحدة منهن عدة دقائق اذا ما نجحت يتحولون للثانية سواء يستخدمون طريقة وحدة او عدة طرق سوية و بكل نوبة بجي يجربوهن مرة لخ لان الي متنفع بهاي النوبة ممكن تنفع بغير نوبة
١- بإستخدام اللهاية
٢- ياخذون الطفل ويطلعون بالسيارة او يخلوه بعربة أطفال ( الي هم يدفعوها مو الحجلة)
٣- يخلون الطفل بالحمالة الي تلنبس، يلبسوها الكبار بحيث يصير الطفل كدامهم
٤- يأرجحون الطفل
٥- يغيرون المنظر الي يشوفه، او يقللون ال visual stimuli

٦- يخلوه بحمام دافئ
٧- يفركون بطن الطفل
٨- الكماط بحيث يخلون مساحة واسعة انه يحرك رجليه
٩- يشغلوله صوت دقات القلب
١٠- يشغلوله white noise مثل صوت مكنسة كهربائية او غسالة مواعين او غسالة ملابس او حتى اكو أجهزة اسمها infant sleep machine شغلتها تطلع أصوات يسموها white noise وطبعا لازم بعيدة عن اذنه ويشغلوها لوقت قصير حتى ما يتأذى
هاي الطرق اجت نتيجة خبرات بس ماكو دراسة تثبتها لكن عالاقل متكلف ومتضر و تشغل الأهل ايضا ومفيدة

في حال جربوا هاي الطرق لعدة ايام واسابيع بلا فائدة، اكو طرق ثانية وهي
* تغيير ال diet
اذا رضاعته صناعية :
Extensive hydrolysate formula
تنطيه هذا النوع من الحليب مدة يومين اذا ما قل البجي ماله ترجع على حليبه القديم

اما اذا رضاعته طبيعية:
الام تقلل الالبان و الحليب و البيض و الجوز والأمور الي تجي من الحنطة

* هل ال Probiotics تفيد الطفل؟ بصراحة هو مو شي روتيني بالعلاج لكن الادلة تدعمه أكثر من غيره، كعلاج ممكن يفيد الطفل حسب بعض الدراسات اما كوقاية من المغص فمينصحون بيه
* ال Lactase الدراسات حوله متضاربة
* ال sucrose ايضا ماكو دليل يثبت فائدته رغم انه استخدامه يقلل بعض الالام بحديثي الولادة
* ال Semithcone مينصحون بيه لعلاج المغص بالأطفال، دراستين لكو دليل بسيط على استخدامه بال colic
* الاعشاب والادوية العشبية مينصحون بيها خصوصا شاي الاعشاب و مي الغريب وبيها مضرة لان ممكن تحتوي بكتريا او سموم او فد مادة مضرة او بيها مواد مضافة ممكتوبة عالعلبة (غش)

المصدر :UpToDate 2018

اثناء ال exchange transfusion
من تخلي ال catheter
ميحتاج تسوي وراها اشعة تشوف وين راحت.. و شكد تدخل ؟ تدخل لحد ما يجيك دم وتوكف
لان الموضوع طارىء ميتحمل تأخير
بينما اذا ردت تخلي كاثيتر علمود اعطاء علاج
خصوصا ب ال premature
فلازم مكانها يكون صحيح..
هاي الاشعة واضحة كلش والمكان صحيح 👍
الشكر لدكتورة سارة على تركيبها، اذا رايح زايد لل Right atrium
تسحبها ، واذا الى الكبد مفترة
ف لازم ايضا تعدل مكانها من اتجاه الكبد
وهالتعديلة مزعجة بيها اكثر من technique لو تنجح لو تفشل انت وحظك

اكثر شيء يخلينا نحب برانج الاطفال، انه تشوف نتائج التعب الي تواجهه على ارض الواقع ، القصة قبل سنتين بالبرايمري

الطفلة ( م )
طفلة حديثة الولادة ، عمرها ساعات معدودة
وصلتنا الساعة ٩ مساءا منقولة من مستشفى آخر لاحتياجها الى جهاز مساعدة التنفس و المعروف ب سيباب CPAP و الذي يحتاجه الاطفال ذوي عسر التنفس الولادة متوسط الشدة
عند وصولها، كانت سرعة تنفسها تسابق الوقت، فهي تتنفس بمعدل ١٣٦ مرة بالدقيقة وهذا الرقم مخيف في الطب
اذ ان معدل التنفس الطبيعي هو اقل من ٦٠ مرة بالدقيقة
تم وضعها على جهاز التنفس الصناعي Mechanical Ventilator لخطورة حالتها و لعدم مناسبة جهاز السيباب لها
قراءات الجهاز لم تكن تبشر بخير Mean 17 فهي جميعها تدل على شدة المرض و على ان رئتها تخلو من المرونة Lung compliance 0.3 و تدل على احتياجها الى جهاز تنفس صناعي فيه مميزات HFV اعلى من المتوفر PTV ، اشعتها كانت ( لا بأس بها )
بقينا معها حتى الساعة ٣ فجرا ثم خرجنا الى مكان الاستراحة المجاور للخدج لان التعب قد انهكنا و النعاس و كنا على موعد الساعة ٥:٣٠ صباحا للعمل بيوم جديد متعب ف قمنا بتبليغ الممرضين الابطال و اهل الطفلة بمراقبة نسبة الاوكسجين و إبلاغنا بأي نقص يحصل فيها للتدخل على وجه السرعة
في اليوم التالي كانت الامور تسير بنفس الشدة و لكن دون الحاجة الى اجراء تداخل جديد ، فنحن بقينا بانتظار استجابة الطفلة للعلاج الا ان الحالة مساءا تفاقمت باسترواح صدري Pneumothorax ( خروج الهواء من الرئة الى داخل الغلاف المحيط بالرئة ) وهذا يعتبر احد مضاعفات الامراض الرئوية الخطيرة التي تتطلب تفريغ هذا الهواء على وجه السرعة و قد تم ذلك بعملية وضع انبوبة داخل غلاف الرئة Chest tube لتفريغ الهواء الخارج منها، اضافة الى اصابتها باسترواح المنصف Pneumomediastinum الذي لا يحتاج تداخل سوى المتابعة
كدنا نعود الى نقطة الصفر او اقل منها لو لا لطف الله بنا وبها وبأهلها
اشعتها التي كانت جيدة اصبحت سيئة للغاية، لم تعد تبشرنا بخير
استقرت حالة الطفلة ليوم او يومين و لكنها ما زالت على جهاز التنفس الصناعي ، رئتها مريضة لا تكاد تسعفها للتنفس بدون الجهاز، و الهواء خارج الرئة لم نتخلص منه رغم وضعنا لانبوبة التفريغ الا ان التسريب مستمر
كنا مكلفين بمتابعتها بشكل اساسي انا و زميلي في آخر ايامنا المتبقية في وحدة الخدج احدنا يبدل الاخر واطباء المرحلة الثالثة الذي يتواجدون معنا ويشرفون على عملنا بمعدل ٢٤ ساعة يوميا مع اطباء دراسة التخصص الدقيق و الاطباء الاختصاص
احتجنا صباحا لإجراء مفراس لها لمعرفة لماذا التسريب الهوائي مستمر لحد الآن ولاننا شككنا بوجود شيء اخر على عكس ما كنا نظن، ولكنها على جهاز تنفس صناعي فكيف سيتم انزالها الى وحدة المفراس من الطابق الثالث الى الطابق الارضي ؟! رغم صعوبة الأمر الا اننا قمنا بجمع فريق من طبيبين و ممرضة و مساعد و والد الطفلة وقمنا بنقلها مع الحاضنة باكملها ومع الاوكسجين وصولا الا وحدة المفراس مع كامل التجهيز في حال احتجنا الى تبديل انبوبة التنفس في الطريق، كانت نتيجة المفراس استرواح صدري كبير و كان ذلك تأكيدا لتشخيصنا الاول لكن يبدو ان عدم استجابتها للعلاج هو بسبب شدة مرضها
في اليوم الخامس كانت الحالة اكثر استقرارا و كنا على موعد خلال الايام التالية لتحويلها من جهاز التنفس الصناعي الى السيباب وكنا فرحين ب ان جهودنا لم تضيع سدى، وان الساعات التي قضيناها معها كانت مثمرة و اننا على موعد قريب مع الفرح الا ان القدر كان يخبئ لنا كارثة من العيار الثقيل فوجئنا مساءا ذلك اليوم بانسداد انبوبة التنفس الصناعي بدم طازج خارج من الرئة مع هبوط في نسبة الاوكسجين من ٩٧ الى ٣٤ خلال اقل من دقيقة واحدة ( اختناق ) استطعنا اسعافها على وجه السرعة بازالة الانبوبة extubation و سحب الدم النازف وكأنه فيضان من فم الطفلة لدرجة ان وضع انبوبة ثانية جديدة كان صعبا للغاية وسط الدماء التي تملئ جوف الطفلة، كنا في صراع مع الوقت، مع الموت ، كان التحدي هو القيام بالمستحيل لانقاذ طفلة، الطفلة التي اخبرنا ذويها (ان فقدناها في وقت انشغالنا بالاطفال البقية او في وقت الاستراحة نتيجة عدم انتباهكم الى نسبة الاوكسجين سنحاسبكم وكأنها طفلتنا و هم مكلفون بمراقبتها لنا ) تم اعطائها دم PRBC مع بلازما FFP مع عوامل الدم التي تساعد على توقف النزيف Cryoprecipitate مع مراقبة مستمرة و اعطاءها تنفسا صناعيا يدويا بالامبو باك Ambobag لان الاوكسجين لم يكن يزداد رغم كل الاجراءات ، استمرت المتابعة معها من الساعة ٧ مساءا وحتى الساعة ١ بعد منتصف الليل حيث كانت نسبة الاوكسجين لا تتجاوز ال ٦٠ رغم اعطاءها اعلى درجة من نسبة الاوكسجين الا ان الرئة كانت مليئة بالدماء تسمى هذه الحالة ب pulmonary hemorrhage وهي من مضاعفات المرض التي حدث خلال دقيقة واحدة اعادتنا الى نقطة ما قبل الصفر بكثير 😢
كانت الحادثة بمثابة صراع مع الموت

اليأس تغلغل في داخلي وانا اتابع صعود الاوكسجين الذي لا يزداد لامتلاء الرئة بالدماء

وكنا في سباق مع الوقت لدرجة ان اردنا اشعة لها لا وقت لدينا لانتظار المصور الاشعاعي للصعود الى وحدة الخدج واخذ اشعة لها، كنا نجلب الجهاز المتنقل ب انفسنا وناخذ لها الاشعة وسط عدم اكتراثنا لمخاطر الاشعاع وعدم اخذنا للاحتياطات اللازمة فالوقت كان العامل الحرج الذي علينا ان نستغله بشدة حتى لا نخسر المعركة
كان همنا الوحيد هو انقاذ هذه الطفلة
وكانت هذه خفارتي الاخيرة في الخدج، في صباح اليوم التالي تم تسليمها الى زميلي الذي استمر معها لآخر ثلاثة ايام متتالية من عمله في هذه الوحدة، بشرني بعد ثلاثة ايام
( تم انقاذ الطفلة بنجاح وحالتها الصحية افضل بكثير و هي حاليا على جهاز السيباب )
الشكر لله اولا ثم لكل ابطال هذه القصة من استاذتنا الدكتورة المبدعة د منال في وحدة الخدج مستشفى حماية الاطفال و اطباء دراسة التخصص الدقيق جميعهم و اطباء المرحلة الثالثة د افانين و د احمد و اطباء المرحلة الاولى د علي و د حسن و د حسنين و الكوادر التمريضية والمختبرية و المصور الاشعاعي و مهندسي الاجهزة الطبية و وحدة الاستعلامات لحرصهم على الوحدة و المعينين الذين لهم الدور في الحفاظ على نظافة المكان لسلامة الاطفال و هم من ساعدنا في انزالها للخدج و لجدة الطفلة واختها واهلها الذين كانوا يسهرون حتى الصباح وهم يتابعون نسبة اوكسجين الطفلة ويخبرونا بكل جديد
شكرا لهم جميعا
نشرت القصة واحنا فرحانين بيها عالسيباب
امها هسة دزتلي صورة للطفلة بضحكة مليانة فرح وهي تحتفل بعيد ميلادها
هالشيء نتمنى يكون رسالة لانفسنا وللاخرين انه الله ميضيع تعبك، و الساعة الي تقضيها لخاطر طفل تزرع فرحة عمر كاملة ببيوت الناس

اليوم حضرنا دورة تقارير طب عدلي اولي ، راح احاول اشرح الي تعلمناه عن الموضوع حتى يفيد المقيمين الي بتماس مباشر مع هالموضوع
١- اسمه تقرير طبي عدلي اولي
طبي : يعني تكتب الاشياء الطبية الي تشوفها Signs
عدلي : يعني تكتب الاستنتاجات بصيغة غير مؤكدة، مثلا ( انبعاث رائحة شبيهة برائحة النفط ، وجود سحجات ختمية … يغلب على وصفها انها اثار تطابق اسنان، يغلب على وصفها انها اثار شدة خارجية انبوبة أسطوانية، يغلب على وصفها انها اثار اظافر ، يغلب على وصفها انها اثار حرق بالسكائر)
اولي : يعني خلال ٢٤ ساعة من وقت الحادث فقط

٢- ممكن يجيك الشخص، يكولك الحادث صارله ٨ ساعات، وانت تدري بيه كذاب والحادث شكله مال يومين، وجايبلك ورقة فحص ومعالجة من مركز الشرطة، انت من واجبك هنا تسويله تقرير طبي عدلي اولي لكن بالمشاهدات تكتب ما يدل على كذب المدعي، تكتب مثلا وجود جرح مع اثار شفاء مثلا، يعني كلمات تدل على انه الجروح قديمة من خلال وصف الجروح او ذكر السكار الي صاير عليها، حتى القاضي يفهم انه الحادث قديم بس اكو ادعاء انه حديث

٣- ممكن يجيك المصاب، وتسويله كارت، وتكتب مشاهدات بالكارت، بس ميجيب ورقة فحص ومعالجة، يجيبها ورة اسبوع، هنا عادي نفس المشاهدات تنقلها وتنقل تاريخها و وقتها ، يعني التاخير مو بالمشاهدات صار انما بطلب التقرير وهذا وارد.. ماكو مشكلة انت تسويلهم التقرير بالمشاهدات القديمة
اما اذا ماعنده مشاهدات قديمة وعبر على الحادث ٢٤ ساعة، فهذا تحوله الى الاستشارية لاخذ تقرير نهائي بدل تقرير اولي

٤- الرقائق الشعاعية ونتائج الفحوصات تنذكر بالتقرير، تم ارساله الى الرقائق الشعاعية وكانت تخلو من وجود اجسام غريبة او كسور، او وكان يوجد كسر في العظم الكذا، لانه تقرير طبي ، قبل لا يكون تقرير عدلي، فلازم تكتب مشاهداتك الطبية

٥- كراس المقيم الدوري مال ٢٠١٥ و ٢٠١٨ واكو احدث منهم، بيه اغلاط، بخصوص نقل ادعاءات المريض، راح يتم انشاء كراس خاص بالتقارير الطبية العدلية الاولية.. الصحيح ان ما تذكر اي ادعاء، اذا المريض يدعي وجود الام بذراعه، راح تفحصه وتشوف اكو
Tenderness
Limitation of movement
اذا ماكو متكتب شيء، واذا اكو تكتب وجود الم بالمكان الفلاني وتقيد بالحركة ( هنا انت دتكتب signs ما تكتب symptoms )
لذلك الادعاءات ما تنكتب لانها اعراض
تريد تكتبها ؟
اكتبها داخل الكارت بالهستري.. الهستري من حقك تكتب بيه اي شيء يكوله المريض
والقضاة هم من خلال اطباء الطب العدلي راح يسحبون الكارت والتقرير حتى يقروه

٦- يمنع منعا باتا تسوي تقرير طبي عدلي اولي ب اي مستشفى برايفت.. ممنوع ممنوع حتى لو ينضغط عليك من مدير المستشفى حتى لو الاهل يجيبون الورقة فارغة بس تمليها حتى لو انت مستقبله بالطوارىء ، والحل شنو؟ اذا الاهل يروحون للحكومي مراح يحررولهم لان عبر مثلا ٢٤ ساعة
الحل انه توثق المشاهدات داخل الكارت او الفايل مال المريض، والاهل بدون ان يحصلون على تقرير طبي عدلي اولي يذكرون للقاضي انه مشاهداتهم موثقة بفايل المريض فراح يطلبون الفايل كله
وبهيج حقهم ما يكون ضاع
بنفس الوقت انت حميت نفسك
لان تحرير تقرير طبي عدلي اولي بمستشفى غير حكومي يعتبر مخالف للقانون

٧- الي يسوي التقرير الطبي العدلي الاولي هو المقيم الاقدم، واذا ما موجود وبمركز صحي، فيحق لطبيب التدرج يسويه
اما المقيم الدوري فلا من قريب ولا من بعيد مسؤول عنه
انت مقيم دوري ومسوي تقرير وانسحبت للقضاء
القاضي اذا يريد يساعدك يستدعي الاقدم الي وياك خفر بذاك اليوم ويحاسبه ليش ممسوي التقرير وشامره براسك
واذا يريد يشد وياك، يكولك ميحقلك تسوي تقرير ليش مسويه !

٨- اكو نقاط بين الواقع والقانون مختلفة جدا.. مشكلة القانون ما يحاسبك وفق الواقع مالك انما يحاسبك وفق القانون، فماعندك اي مبرر امام القضاء
ماتكدر تكوله مجبور ، المقيم الاقدم ميقبل يسويه، ماكو غيري.. تتحمل مسؤولية ختمك