Iatrogenic petechial rash
صاير نتيجة ضربة عالمكان رغم الصفائح مالتها طبيعية

معلومات للمقيمين الدوريين :-
١- اي طفل يجي للطوارئ عنده ضيق ونفس وما تسمع بالسماعة wheeze or crepitation ، وال air entry good
سويله RBS لانه ممكن يكون هذا
Acidosis due to DKA
واذا عدكم ABG اكيد يفضل تسووله

٢- من يجي طفل عنده severe dehydration ، انطيه bolus fluid , و ركز على هالشي كلش هواية.. لا تركز عال urea and creatinine
اكيد حتكون مترفعة، اذا ركزت بيها راح تنسى تعوض ال fluid و تنشغل بتحويل المريض لغير مستشفى بدون ان تنطيه استحقاقه من ال boluses
٣- لتنطي دم لمريض عنده فقر دم بدون ما تعرف شنو سبب نقص الدم
Unless patient is hemodynamically unstable
شفنا مريض دمه ٩ ، وانطيناه دم ، وشفنا مريض دمه ٤ وما انطيناه دم، كل واحد حسب السبب، وكل واحد حسب وضعه السريري
ليش ؟ لانه اعطاء الدم بحد ذاته ممكن يدخل المريض ب heart failure
اهم شيء تقيس نبضه و معدل التنفس
Tachypnia, and significant tachycardia indicate impending heart failure
٤-
If you go systematic, you will never lose
اي مريض متعرف شبيه.. تذكر ايام الكلية، اخذ هستري، افحصه، سويله تحاليل اساسية مثل قياس السكر، قيس فعالياته الحيوية.. حتوصل لنتيجة تشخيصية او قريبة حتما مهما كانت صعوبة الحالة.
٥- لا تدخل طوارىء وانت ما قاري ال
Management of hypoglycemia
Management of seizures

6 - ( Be Clever, shift to other) , just those who know nothing do that. Never shift patients to other
Shifting to lab , to US , to X-ray without indication
هالاشياء تقلل من قيمتك العلمية .. و قدرتك على إدارة الموقف ب اصح صورة ممكنة من خلال التعلم واستشارة الاخرين و التفكير قبل كل قرار تتخذه
You should have an explanation or differential diagnosis for each request.

٧- بحالة ال
Neonatal jaundice
الموضوع متعلق بچارت.. تحط نسبة الصفار على الجارت ويطلعلك القرار الصح الي يخص المريض
ماله علاقة برقم معين او عينك ميزانك

8- Fluid and antibiotics for any fever is just a load on your ER room
انت شوكت تحتاج مضاد حيوي ؟ بالاطفال، تحتاجه بمرضى نقص المناعة او الي ياخذون كيماوي ويجوك febrile neutropenia
هذولي اذا ما انطيتهم مضاد حيوي خلال ٤ ساعات ممكن
Die due to septic shock
والشيء الثاني تحتاجه بمرضى ال
Sepsis in neonates
Meningitis after CSF
البقية بكل الحالات ما تحتاجهم ك شيء طارىء
Pneumonia?
اغلبها فيروسي.. والحالة تتحمل انتظار المقيم الاقدم
Febrile seizures?
Mostly caused by viruses
Fever ? Mostly viral

ال fluid
ابو الاسهال ما يحتاجه اذا ماعنده جفاف
ابو التقيؤ مايحتاج غير الزوفران اذا ماعنده جفاف
ال fever مراح تنزل بال fluid اذا ما عنده وياها hyperthermia due to weather
كل شوية يجيك
The fluid finished, what’s next ?
The fluid is not dripping, what to do ?
بدل ما تشوف الحالة البسيطة مرة حتشوفها عشر مرات بدون سبب
Avoid unnecessary things, you will get rid of the overload .

9- A lot of abnormal auscultatory chest findings are caused by nasal obstruction
بس خلي سماعتك على انف الطفل تسمع نفس الصوت الي سمعته ب chest
وهذا كلش شائع ودائما يجون الاهل للطوارىء علموده
الحل مو فنتولين.. الحل تنظيف الانف

١٠- لا يخدعك ال skin turgor بتقييم الجفاف
هالشي بيه
False positive like malnutrition
يجيك طفل عمره 9 اشهر ووزنه ٣ كيلو.. لو تنطيه كذا شوت هم تلكي delayed skin turgor

False negative like hypernatremic dehydration
تفحص الطفل ماعنده جفاف وهم ما باقي بيه مي
اعتمد على العلامات بشكل مجموع
شوف ال mucous membrane
Activity
Urine output كلش كلش مهم
اكو حالات منكدر نعرفها جفاف الا من خلال Vital signs
Pulse and BP
وهي اهم شيء ال Vital signs بتقييم الجفاف .. اهم من كل الباقيات.
قبل الفحص اصلا الهستري.. طفل رضاعته زينة و ماعنده اسهال او تقيؤ، ليش تفكر بالجفاف؟
الجفاف تدورله لمن الهستري يخليك تفكر بيه

١١ - some tricks in communication skills ..
—
Explain what you know, they will be calm like you
اجاك طفل عنده شمرة .. اجاك post ictal
اذا كلت للاهل جيبو باص ( تذكرة ).. راح تنگلب الدنيا لانهم مرعوبين وخايفين هسة وكت باص لو وكت فحص
الحل
Examine him well , even if he looks very well , speak with each step
تفحص القلب وتكول الحمدلله دقات قلبه زينه.. ومن تتحول عالرئة ، تكول الرئة هم زينة، نشوف بطنه الحمدلله ماعنده بيها شيء و جفاف ماكو
وما شاء الله الوعي ماله راجع طبيعي
وية كل خطوة فحص تحجي كلمه تطمن اهله
بعد الفحص تباوع للاهل تطمنهم انه بهاللحظة الفعاليات مستقرة لا تخافون وتمدح جهودهم ( لانهم حققوا المستحيل بجلب الطفل بهيج سرعة و ركض ومخبوصين ) بكلمة عاشت ايدكم جبتوه النا ما تأخرتوا
هسة نريد منكم مدام الطفل بخير
واحد يروح يجيب باص حتى نفتح كارت للطفل
والثاني يحجيلي شنو صار بالبيت
After hx and examination
Explain to them that you suspect certain differential diagnosis and you will request these investigation to differentiate between it
In case of febrile seizures
اشرحلهم انه
Antipyretic doesn’t prevent recurrence of seizures
وممكن يعرض الطفل لخطورة التسمم بالبراسيتول بسبب الجرع الزايدة الي تنطوها خوفا عليه
وانه الشمرة اذا تريد تجي محد يكدر يمنعها او يتوقع حدوثها بدقة.. اصلا أغلب الحالات تصير الشمرة يلا بعدها تحس عالطفل مرتفعة حرارته
فلا تقلقون من ارتفاع الحرارة
وتعاملوا معاه بشكل طبيعي مثل اي طفل
حيكبر وان شاء الله متبقى وياه الشمرة و تفرحون بيه و باطفاله وهالمواقف كلها تصير ذكريات
على النقيض تماما
لمن تفحص طفل وانت تدري حيل طبيعي.. بس هم ميدرون، حتصيرلك مشكلة اذا ما تشرحلهم
اشرح كلشي
Magnify your efforts
لا تسوي اشياء المقابل ميعرف قيمتها وبالنهاية يشوفك بلا انسانية لانه اصلا ميعرف انت شدتسوي و شدتقدم من اشياء خارج واجبك

12 - Make some jokes with children during tour
تترك أثراً طيباً لا يمكن ان ينسوه .
Ask the child some math for those who are old enough to answer
1+1 = 2
2+2 = 4
وبشكل تضاعفي .. شوفه وين يوكف وكوله طلعت شاطر و تعرف وذكي
بهالوقت انت اصلا تكون مخلص ال abdominal examination و مسوي distraction للطفل حتى تعرف اذا فعلا اكو tenderness او لا
الطفل الي خايف منك .. كوله تبيع شعرك؟ كلش حلو عجبني .. سؤال غريب ما متوقع بنفس الوقت يجذب انتباهه ويفرحه خصوصا البنات الصغار يحبون يسمعون كلام عن جمالهم
الولد يحبون يسمعون كلمات تدل على انهم ابطال و اذكياء
The family are listening to your words, for them , these jokes or speeches are the highest level of humanity because we are not doing it routinely due to being busy or tired or out of the mood , and they keep seeing us serious personalities.
They will tell each other ( the mother will tell her husband that the doctor came and made our baby happy etc )
They will memorize your name .
Families especially those with chronic diseases are really sad , even their children are depressed
اليوم احد الاطفال ما احس بيه الا حضنني .. ما مسويله شيء غير انه اشاقيه بالتور وهم على كد ٣ مرات شايفه مو اكثر..

13
عود نفسك من تكتب العلاج ان تكتب فوك اسم المريض و العمر والوزن .. هالشي عدا اهميته الادارية، يخليك تكتشف ال
Wrong doses
الي تصير بالنقل .. زيادة صفر، نقص صفر ، بنفس الوقت يعود عينك على جرع الادوية المقبولة مقارنة بالوزن المكتوب
الادوية المهمة تنكتب اعلى شيء، والفموية والثانوية تنكتب اخر شيء ، هالشي يسهل عالكادر التمريضي تمييز اولويات العلاج
١٤- بالطوارىء لا تنطي فنتولين بدون اوكسجين
اكو نسبة من الاطفال الي يجوك ك
Status asthmaticus
عدهم hypoxemia
من تنطيهم فنتولين بدون اوكسجين تتدهور حالتهم
Because of ventilation perfusion mismatch
الصحيح انه ياخذون اوكسجين يلا ياخذون فنتولين، وبالعملي تكدر تسوي تبخير الفنتولين بالاوكسجين وتحل المشكلة.
١٥-
Neonate + fever
Admission
حتى اذا ماعدكم مكان بالخدج.. لا تشفت المريض شفهيا، لازم يدخل مستشفى

hands washing , avoid overcrowded places, take vaccines, all what we can do right now to protect our children.

شون تشخص مريض ال celiac disease ؟
لازم المريض عنده اعراض داء الحنطة او معرض انه يصير عنده داء الحنطة لاسباب أخرى مثلا تاريخ مرضي بالعائلة او عنده سكر النوع الاول وتريد تشوف صار عنده داء الحنطة لو لا
اول خطوة :-
ترسل المريض الى
Anti tissue transglutaminase IgA , IgG
Anti endomysial Antibody
Total IgA level

طلع عندك
tTG-IgA positive - possible celiac disease
تشوف النسبة شكد صاعدة، ضعف الى اقل من ٣ اضعاف الطبيعي، اذا اعراضه قوية لازم OGD
اذا اعراضه بسيطة وبيها مجال ، يعيد التحليل بعد ٦ اشهر بدون ان يترك الحنطة طبعا.
اذا كانت صاعدة ٣-١٠ اضعاف الطبيعي تسويله ناظور
اذا صاعدة اكثر من ١٠ اضعاف الطبيعي ، اما تسوي ناظور ، او تشوف ال EMA (anti endomysial Ab)
اذا لكيتها موجبة هذا داء الحنطة. واذا سالبة ترجع للناظور
هذا طريق ..
الطريق الاخر نرجع لل Total IgA اذا لكيته قليل شوف ال tTG-IgG و تسوي deamidated gliadin peptide اذا لكيتهم بوزتف تسوي ناظور
اذا سلبي، عالاكثر مو داء الحنطة
اما اذا ال Total IgA طبيعي و tTG IgA نكتف هذا مو داء الحنطة

نكول سويت ناظور، وطلع طبيعي ؟ تعيد الناظور والخزعة اذا عنده اعراض ، وممكن تنطيه محاولة علاجية بدون حنطة وتشوف.. طلع الناظور مو طبيعي تعتبره داء الحنطة

بالعملي واستشارية الجهاز الهضمي
جاي ندز
tTG IgA , IgG
Anti endomysial antibody
اذا لكيناهم significantly elevated نسويله ناظور
اذا عالحافة وبسيط الارتفاع نعيدها ورة ٣ اشهر ونشوف .
واكيد Case by case يصير القرار
المعلومة المهمة شنو، انه الارتفاع البسيط بالتحاليل مو ذات اهمية و جاي نرجع المرضى المحالين النا لاعادة التحاليل بعد ٣ اشهر
فلازم الواحد يكون عنده معلومة عن انه الارتفاع العالي عدة اضعاف يلا نفكر بالتشخيص.
واذا المريض كاطع الحنطة ف التحليل حيطلع طبيعي ف لازم يكون المريض ياكل اكل عادي يلا يسوي تحليل او ناظور
و لان قرار التشخيص مدى الحياة يكطع الحنطة لهالسبب لا تشخص المريض بدون ناظور ولا تحرمه من اكلات بدون تشخيص ١٠٠٪؜

نموذج من الصعود الخرافي للتحاليل .. هذا علميا ميحتاج OGD ، لانه صعود ال tTG IgA اكثر من ١٠ اضعاف، و ال EMA بوزتف يشخص ال Celiac ، واقعيا الاهل اجو يريدون ناظور ، و لانه على gluteen free diet لازم يرجع ياكل طبيعي وراها يسوي ناظور حتى يتأكدون من التشخيص بالناظور

عملي من الردهات :-
بمدينة الطب ردهة الجهاز الهضمي، مرضى ال
Hepatitis A
ننطيهم لاكتلوز شراب حتى تطلع بطنه واذا ما طلعت رغم زيادة الجرعة دننطيهم موڤي كول اكياس واحيانا تحاميل كلسرين،
وننطيهم اورسو كبسول ١٠-٣٠ مغ لكل كيلو
Fluid if needed
اذا يحتاج انتي بايوتك، كلافوران او سبرودار فيال
فيتامين كي امبول
If PT, PTT, INR normal
Patient is improving
No vomiting , looks well
نطلعه للبيت

اذا تحاليله عالية..
Significant TSB elevation
The diagnosis is not confirmed yet
Still have vomiting
Elevated PT PTT INR
نبقيه بالمستشفى.. ونتابعه
اذا حسينا راح يدخل المريض ب
Hepatic encephalopathy
نبدأ وياهم
NAC N-acetyl cystine
بالردهة كبل جاي نحسبه على ١٠٠ مغ لكل كيلو خلال ٢٤ ساعة
هذا عملي من واقع الردهة.. ولقاح hepatitis A على حد علمي ماكو بالعراق.

عملي :- مرضى ال hematamesis
اذا ما وكف ( لان مرات يصير مرة مرتين ويوكف) ننطيهم
Octeriotide amp 1-2 mcq / kg / hr
خصوصا الي عدهم enlarged spleen
نفكر ب portal hypertension و esophageal varices
و نحضرلهم دم .. و اكيد حسب التحاليل بعد
سواء يحتاج بلازما او ميحتاج
وبعدها ندور للسبب
هاي كلها تتشخص وتنحل بالناظور.
الدم بالمناسبة اكو حالات تضطر تنطي بيها مرتين باليوم
اتذكر كيس..
Upper GIT bleeding and pneumonia
دمها ٥ ، ننطيها دم نلكيه ثاني يوم ٥ .. اخر شيء كمنا ننطيها صباحا ومساءا مع الاوكتريوتايد يلا تشافت بعد فترة شهر تقريبا
لا تتحمل تخدير.. لا تتحمل شيء ، وفوكاها الاهل مو عراقيين و الاب مسجون والام تروح لباقي اطفالها تجيب اختها ١١ سنة تبقى مع الطفلة.
الكيس اتذكر كانت
5 years , Cystic fibrosis
Failure to thrive
Developmental delay
Severe pneumonia

معلومة :-
تكدر تدز المريض تحليل CBC بعد انتهاء اعطاء الدم بربع ساعة و تحصل نتيجة حقيقية ودقيقة
هالمعلومة طلعتها من مصادر موثوقة وعلمية و سؤال اطباء اختصاص دقيق امراض الدم
المعلومة الي تكول بعد ٦ ساعات، او بعد ٢٤ ساعة يلا تكدر ترسل تحليل مو صحيحة

اي طبيب مهما كانت علميته بسيطة يكدر يعرف اذا الطفل عنده تشوهات بالقلب لمن يكون الطفل عنده Cyanosis واضح. او يجي بأعراض تدل على وجود تشوهات بالقلب وبالنتيجة يرسل الطفل الى الايكو ويساهم بتشخيصه و وضعه على الطريق الصحيح بالعلاج.
مو هنا الشطارة
الشطارة لمن انت مقيم دوري و تكدر تميز يا طفل من الي استلمتهم بالخدج وماعدهم اي اعراض واضحة، يحتاج يسوي ايكو بأسرع وقت !

الطريقة بسيطة، بإستخدام ال Pulse oximetry
١- تقيس الاوكسجين بالايد اليمين و الرجل اليمين ( او اليسار ) ، اذا الاوكسجين لكيته ٩٥ و فوك، والفرق بين الرجل و الايد ٣٪ او اقل ، فهذا ميحتاج ايكو
٢- اذا لكيت الاوكسجين جوا ٩٠٪ سواء بالايد او الرجل فهذا المريض يحتاج ايكو بأسرع وقت
٣- اما اذا لكيته بين ٩٠-٩٤ ، او اكو فرق بين الايد والرجل اكثر من ٣٪ ، لا تستعجل بالقرار، عيد الفحص بعد ساعة، اذا نفس الشيء، اصبر بعد، وعيده بعد ساعة، اذا نفس الشيء معناها المريض يحتاج ايكو، واذا ما لكيته نفس الشيء بالاعادة، فإنت اما تنتقل الى النقطة الاولى وميحتاج ايكو او تنتقل الى النقطة الثانية ويحتاج ايكو

ملاحظة مهمة :- الفحص هذا نسويه بعد ٢٤-٤٨ ساعة، او لمن نريد نطلع الطفل للبيت، ما نسويه بأول دقايق بعد الولادة لأنه نسبة الاوكسجين بالدم الطبيعية تختلف عن الي نعرفه وبكل دقيقة تتغير وبعد ١٠ دقايق تقريباً يلا توصل للتسعينات.
https://t.me/pediatricmastering

مو كل Low albumin معناها لازم ننطي البومين، خصوصاً بحديثي الولادة الي عدهم Sepsis لأنه هالشيء راح يزيد الـ Edema.
طبعاً نسبة الالبومين الطبيعية بالاطفال حديثي الولادة ماكو رقم ثابت بيها بالمصادر ولا نكدر ناخذ النسبة الطبيعية مال الكبار ونعممها عليهم، خلاصة البحوث هو انه نسبته تتراوح من ٢ بالاطفال الي اعمارهم الجنينية بين ٢٧-٣٠ اسبوع الى ٣ بالـ Term. بعض المصادر تذكر نسب طبيعية لل Preterm حتى اقل من ٢
لمن يدخل الطفل بحالة Sepsis، راح يعاني من hepatic mRNA diminution ، ويقل انتاج الالبومين عنده، والـ Pro-inflammatory cytokines راح تساهم اكثر بعد بتقليل انتاج الالبومين بالجسم، لكن اهم من كل هالمسببات هو زيادة الـ Capillary leak و الـ Redistribution و Increased catabolism ، الـ Capillary leak يزيد اكثر من ١٣ مرة لمن يصير sepsis
فلمن تجي وتنطيه البومين.. راح يطلع عالسريع الى الـ Interstitial space، ويسحب وياه الصوديوم والمي، وبالنتيجة يزيد الـ Edema
هذا الشي ينطبق على ما بعد العمليات الجراحية ايضا كذلك رح تطلع الcytokine وتزيد الcapillary permeability
ف مجرد ننتظر انه الطفل يطلع من الstress وتمشي الامور و تروح الedema
كتاب Avery من الكتب المعتمدة بإختصاص الـ Neonatology يذكر
“ Even in the presence of hypoalbuminemia, when sick neonates are treated with frequent albumin boluses, much of the infused albumin rapidly leaks into the interstitium. This creates a vicious cycle of intravascular volume depletion and edema formation “
ويكمل قائلاً انه هاي الحلقة اذا ما وكفتها ( وهي انه الطفل مورم، وتنطيه البومين وهالشيء يزيد الوروم) راح تدخل الطفل بـ Anasarca ، ونتيجتها يتصنف الطفل على انه extremely poor prognosis
خلاصة الكلام انه ال Sick neonate ماعنده القدرة الكافية على تنظيم ال Intravascular volume و تنظيم حجم و مكونات الـ interstitium لذلك لازم تتابعه وتعالجه بصورة صحيحة بما يشمل عدم الاستخدام الروتيني للالبومين. العلاج الصحيح لقلة الالبومين عند هذولي الاطفال هو معالجة الـ Sepsis وحتشوف شون شوية شوية يتحسن الطفل. ومن القصص الواقعية الي ممكن تفيدكم للمعلومة .. كيس بالخدج، بالعامية نكول بقت تفرش بالحاضنة من كد ما edematous ، تبين لاحقاً انها Hypothyroidism ، فهاي هم تخليها ببالك كأحد اسباب الـ hypoalbuminemia الي ما تكدر تعالجها بدون ثيروكسين.
الشكر لدكتورة فاطمة جمعة على المحاضرة المقدمة بهالخصوص وعلى تجميعها للمصادر.
https://t.me/pediatricmastering

Esophageal stenosis bypass surgery…
هاي الي تشوفوها بال chest هي المعدة مال الطفل.