دوزات سريعة ( للي يوصفون الجرعة بملعقة كوب او شاي او طعام، هاي الجرع سهلة وقريبة للجرعة الصحيحة وبعضها دقيق مية بالمية وتعطى بالسي سي بالسرنجة افضل من الملعقة الي تختلف من بيت لبيت بالحجم)
—-
بروفين شراب، نص الوزن ثلاث مرات يوميا
يعني وزنه ١٠ كغم، نصها ٥ مل كل ٨ ساعات
—-
فلاجيل شراب.. اذا الشركة ١٢٥ مغ/٥ مل فالجرعة تقريبا ٢ مل لكل كيلو تتقسم على ٣ مرات
واذا الشركة بيها ٢٠٠ مغ بكل ٥ مل فالجرعة تقريبا ١ مل لكل كيلو تتقسم ٣ مرات
—
مثبريم شراب، نص الوزن مرتين باليوم
يعني وزنه ١٠ كغم، ياخذ ٥ مل مرتين باليوم
—-
سوبراكس شراب، اقل من نص الوزن بشوية، مرة باليوم ( تحديدا
0.4 ml per kg )
—-
ازثرومايسين شراب كل ٤ كغم ١ مل مرة باليوم
—
زوفران امبول كل ١٠ كغم ياخذ ١ سي سي
والشراب
كل ٢٠ كغم يستحق ٥ مل

قبل كم يوم استلمت طوارىء، من ضمن المرضى ، طفلة بحدود سنتين الى٣ عدها
Repeated sporadic vomiting and headache for 2 weeks
الاعراض مو بالشدة الي تخلي الطبيب يوجس منها خيفة، لكن شكل الطفلة محلو
Medically, looks unwell.
السينير الخفر كان رايدلها رنين، بس ماكو بالليل، اطباء الجملة العصبية اقترحوا نسوي مفراس اذا سليم نسحب CSF
طبعا هي مسوية
Eye examination, normal optic discs
المفراس مالتها
normal
CSF analysis normal
Cbc normal
Electrolytes normal
RFT normal
Well hydrated
Afebrile
طفلة ما بيها لزمة توصلك للتشخيص، الشيء الوحيد الي بيها
انها
Looks unwell
اخذت detailed history and examination ماكو شيء غير انه اخوها عنده لوكيميا صارله ٤ سنين يتعالج.. كلت اخاف هاي هم لوكيميا وال CBC مبيه شيء من باب اكيد ماخذه ستيرويد هالفترة
عموما .. شبيدنا بالليل، وب ايام العطلة، بقت للصبح
الصبح قبل لاندخلها ردهات، نفس الوضعية
نايمة، متقبل تكوم ، تكعدها منا ترجع تنام او تتمدد عالاقل ، شكلها محلو
Unwell , pale despite normal Hb
دخلناها للردهة و كنا ننتظر اعادة تقييمها من قبل الاخصائي، ونتيجة blood film و حتى نسويلها ESR نشوف شيطلعلنا
اليوم استلمنا نتيجة الرنين مالتها
There is 36x35 mm mass seen in the Lt cerebellar hemisphere with adjacent 3 smaller masses measueing 19x18 mm, 15x14 mm and 15x13 mm, showing peripheral enhancement, surrounded by edema, causing mass effect on the nearby cerebellar tissue and 4th ventricle, suggestive of multifocal Lt cerebellar tumors (or single lobulated tumor), like gliomas with signs of high grade
Dilated both lateral and 3rd ventricle (active hydrocephaly)
There are scattered small abnormal signal intensity lesions seen in the cerebral subcortical WM and in the RT thalamus, could be FAS/
There are two develpmental venous angiomas seen in the Rt frontal lobe and the Lt parietal lobe
الله يعين اهلها ويعينها على هالابتلاء
الحمدلله ما ضاعت الطفلة، وعاشت ايد د سامر و المقيمين الي وياه بالردهة على العمل والوصول الى التشخيص، الشيء المهم بالقصة
Any unwell child should be taken seriously.

GIT pearls:-
- All viruses , might cause elevated liver enzymes
- regarding lower Gastrointestinal bleeding :
In early infancy, think about allergies
In late infancy think about intussusception
In 2 years, think about meckle diverticulum
In preschool age think about polyps
In adolescent think about IBD

The most recent definition of direct hyperbilirubinemia is more than 1 mg/dl regardless the TSB
قبل كانت
اكثر من ٢ اذا كان ال TSB اقل من ٥
واكثر من ٢٠٪؜ اذا كان ال TSB اكثر من ٥
هذا التعريف ما يعني
انه اذا اجى مريض
ABO or Rh hemolysis or Hemolysis of any cause
With TSB 25
Direct 3
Indirect 22
تعتبره دايركت وما تتعامل معاه ب
Phototherapy or exchange transfusion
انما تتعامل معاه ك indirect hyperbilirubinemia
و هو الدايركت ( الي صار نتيجة Inspissated bile ) ينزل لحالة من تحل المشكلة الاساسية
للعلم اكو اختلاف بين المصادر
هذا المصدر من Uptodate
اكو كتب مثل Avery كتاب neonatology
يكول انه اكثر من ١٥٪؜ من ال TSB
واكو كتب تكول اكثر من ٢

قصة وعبرة
ب ايام الاقامة الدورية ب ٢٠١٨ اجى طفل عمره شهر
Multi drug resistant klebseilla pneumonia
Wbc 78 , elevated plt , positive CRP , elevated liver enzymes , horrible CXR finding, got stress ulcer , repeated uncontrolled seizures due to hyponatremia and SIADH , patient got multiple attacks of desaturation but unfortunately no RCU bed was available for 3.5 kg infant
Temp 40 , RR 130 initially
I couldn’t counsel the mother about possibility of her infant death within few hours to prepare them as he was having severe distress and he seems a dying patient
كانت كلش متفائلة و تلعب وياه اصلا وهو بين الحياة والموت
العبرة وين
انه بكل المقاييس الطبية وكل الاطباء كان رأيهم انه الطفل لازم يصير
Developmental delay , due to hypoxia
يعني نكدر نكول نفس وضعية الاطفال ال CP الي تشوفوهم
الي صار شنو، انه الطفل حاليا طبيعي و يلعب ويسولف
الحمدلله ، هذا ان دل على شيء ، يدل على انه محد يكدر يتوقع مستقبل الاطفال وتطورهم العصبي بالحالات المعقدة و انه لازم الواحد يسعى و يقاتل مع كل طفل متمسك بالحياة لاخر لحظة حتى لو تحسه صار brain death استمر بالمعالجة والمحاولة وخليها اساس بحياتك
اي ام تكولك، حيصير معوق ؟ حيعيش ؟ كوللها محد يعلم الغيب غير رب العالمين .. اكو ابسط منه و صاروا Psychomotor delay واكو حالات اسوء منه و طلعت منها سلامات
احنا الي علينا نقاتل مع الطفل ونحاول ننقذه لاخر لحظة
شفت حالات bleeding from trachea
قوي لدرجة انه خليتله ETT بالمكان الي يطلع منه دم لانه كلشي منشوف وحتى ال sucker ميلحك يسويلنا رؤية زينة ، واقصى spo2 حصلناه بوقتها كان ٦٠ بعد ٣ ساعات وكفة فوك الطفل وامبو باك و تبديل بالفنتليترات على امل الخلل من الجهاز ومديصعد الاوكسجين، اخذ بيها بلازما وستيرويد و دم .. الى ان أيسنا وعفناه على ال ٦٠ spo2 رغم اوكسجين ١٠٠٪؜ واعدادات الفنتليتر على افضل ما يمكن
بعد عدة ايام وشوية شوية .. من فنتليتر الى سيباب الى room air الى discharge well
سبحان من يحيي العظام وهي رميم.. خصوصا ال neonate ، مقاتلين ويتحملون مضاعفات كارثية ويعبرون منها الحمدلله

عدنا طفل عمره ٣ اشهر
Hx of diarrhea and fever since age of 10 days
داخل خدج و ردهة عادية لمدة ٤٠ يوم، تحول للمستشفى
Suspicion of renal tubular acidosis
وبعدها تحول من ردهة النفرو الى ال GIT لانه
Patient condition goes witg congenital diarrhea more than RTA
بالجي اي تي انطيناه كريون، انزيمات البنكرياس بين ما نسويله وورك اب بالدوام الرسمي ونشوف وين نوصل وياه
الحجية شكالت .. دكتور اشو من ابوسه احس بوسته مالحة
كانت هالسالفة كلش مفيدة ومهمة على انه المريض
Cystic fibrosis not having pulmonary symptoms yet
And improvement on creon suggest pancreatic insufficiency
Patient is pending further workup and confirmation of diagnosis.

اهم نقطة ب تحضير المريض لل discharge والي هي واجب اي طبيب مو الا الاختصاص
هي ايقاف الادوية الي ميحتاجها
مثل المحاليل الوريدية.. مريض مثلا
دخل ك hepatitis
او chest infection
و اكله زين بدا يتحسن حتى لو بس سوائل
اذا ما وقفت المحاليل الوريدية
لا الاهل راح يحسون انه آن الاوان للخروج لان مبقت عدنا علاجات ناخذها
ولا السينير من يجي يكدر يطلع المريض كبل ( الا اذا واضح انه كلش زين) بلا ما ينطيه فرصة يشوفه بلا محاليل وريدية
اصلا ال sticky patient
مدام دياخذ fluid ميطلع.. وين لاكي هيج تبريد

Iatrogenic petechial rash
صاير نتيجة ضربة عالمكان رغم الصفائح مالتها طبيعية

معلومات للمقيمين الدوريين :-
١- اي طفل يجي للطوارئ عنده ضيق ونفس وما تسمع بالسماعة wheeze or crepitation ، وال air entry good
سويله RBS لانه ممكن يكون هذا
Acidosis due to DKA
واذا عدكم ABG اكيد يفضل تسووله

٢- من يجي طفل عنده severe dehydration ، انطيه bolus fluid , و ركز على هالشي كلش هواية.. لا تركز عال urea and creatinine
اكيد حتكون مترفعة، اذا ركزت بيها راح تنسى تعوض ال fluid و تنشغل بتحويل المريض لغير مستشفى بدون ان تنطيه استحقاقه من ال boluses
٣- لتنطي دم لمريض عنده فقر دم بدون ما تعرف شنو سبب نقص الدم
Unless patient is hemodynamically unstable
شفنا مريض دمه ٩ ، وانطيناه دم ، وشفنا مريض دمه ٤ وما انطيناه دم، كل واحد حسب السبب، وكل واحد حسب وضعه السريري
ليش ؟ لانه اعطاء الدم بحد ذاته ممكن يدخل المريض ب heart failure
اهم شيء تقيس نبضه و معدل التنفس
Tachypnia, and significant tachycardia indicate impending heart failure
٤-
If you go systematic, you will never lose
اي مريض متعرف شبيه.. تذكر ايام الكلية، اخذ هستري، افحصه، سويله تحاليل اساسية مثل قياس السكر، قيس فعالياته الحيوية.. حتوصل لنتيجة تشخيصية او قريبة حتما مهما كانت صعوبة الحالة.
٥- لا تدخل طوارىء وانت ما قاري ال
Management of hypoglycemia
Management of seizures

6 - ( Be Clever, shift to other) , just those who know nothing do that. Never shift patients to other
Shifting to lab , to US , to X-ray without indication
هالاشياء تقلل من قيمتك العلمية .. و قدرتك على إدارة الموقف ب اصح صورة ممكنة من خلال التعلم واستشارة الاخرين و التفكير قبل كل قرار تتخذه
You should have an explanation or differential diagnosis for each request.

٧- بحالة ال
Neonatal jaundice
الموضوع متعلق بچارت.. تحط نسبة الصفار على الجارت ويطلعلك القرار الصح الي يخص المريض
ماله علاقة برقم معين او عينك ميزانك

8- Fluid and antibiotics for any fever is just a load on your ER room
انت شوكت تحتاج مضاد حيوي ؟ بالاطفال، تحتاجه بمرضى نقص المناعة او الي ياخذون كيماوي ويجوك febrile neutropenia
هذولي اذا ما انطيتهم مضاد حيوي خلال ٤ ساعات ممكن
Die due to septic shock
والشيء الثاني تحتاجه بمرضى ال
Sepsis in neonates
Meningitis after CSF
البقية بكل الحالات ما تحتاجهم ك شيء طارىء
Pneumonia?
اغلبها فيروسي.. والحالة تتحمل انتظار المقيم الاقدم
Febrile seizures?
Mostly caused by viruses
Fever ? Mostly viral

ال fluid
ابو الاسهال ما يحتاجه اذا ماعنده جفاف
ابو التقيؤ مايحتاج غير الزوفران اذا ماعنده جفاف
ال fever مراح تنزل بال fluid اذا ما عنده وياها hyperthermia due to weather
كل شوية يجيك
The fluid finished, what’s next ?
The fluid is not dripping, what to do ?
بدل ما تشوف الحالة البسيطة مرة حتشوفها عشر مرات بدون سبب
Avoid unnecessary things, you will get rid of the overload .

9- A lot of abnormal auscultatory chest findings are caused by nasal obstruction
بس خلي سماعتك على انف الطفل تسمع نفس الصوت الي سمعته ب chest
وهذا كلش شائع ودائما يجون الاهل للطوارىء علموده
الحل مو فنتولين.. الحل تنظيف الانف

١٠- لا يخدعك ال skin turgor بتقييم الجفاف
هالشي بيه
False positive like malnutrition
يجيك طفل عمره 9 اشهر ووزنه ٣ كيلو.. لو تنطيه كذا شوت هم تلكي delayed skin turgor

False negative like hypernatremic dehydration
تفحص الطفل ماعنده جفاف وهم ما باقي بيه مي
اعتمد على العلامات بشكل مجموع
شوف ال mucous membrane
Activity
Urine output كلش كلش مهم
اكو حالات منكدر نعرفها جفاف الا من خلال Vital signs
Pulse and BP
وهي اهم شيء ال Vital signs بتقييم الجفاف .. اهم من كل الباقيات.
قبل الفحص اصلا الهستري.. طفل رضاعته زينة و ماعنده اسهال او تقيؤ، ليش تفكر بالجفاف؟
الجفاف تدورله لمن الهستري يخليك تفكر بيه

١١ - some tricks in communication skills ..
—
Explain what you know, they will be calm like you
اجاك طفل عنده شمرة .. اجاك post ictal
اذا كلت للاهل جيبو باص ( تذكرة ).. راح تنگلب الدنيا لانهم مرعوبين وخايفين هسة وكت باص لو وكت فحص
الحل
Examine him well , even if he looks very well , speak with each step
تفحص القلب وتكول الحمدلله دقات قلبه زينه.. ومن تتحول عالرئة ، تكول الرئة هم زينة، نشوف بطنه الحمدلله ماعنده بيها شيء و جفاف ماكو
وما شاء الله الوعي ماله راجع طبيعي
وية كل خطوة فحص تحجي كلمه تطمن اهله
بعد الفحص تباوع للاهل تطمنهم انه بهاللحظة الفعاليات مستقرة لا تخافون وتمدح جهودهم ( لانهم حققوا المستحيل بجلب الطفل بهيج سرعة و ركض ومخبوصين ) بكلمة عاشت ايدكم جبتوه النا ما تأخرتوا
هسة نريد منكم مدام الطفل بخير
واحد يروح يجيب باص حتى نفتح كارت للطفل
والثاني يحجيلي شنو صار بالبيت
After hx and examination
Explain to them that you suspect certain differential diagnosis and you will request these investigation to differentiate between it
In case of febrile seizures
اشرحلهم انه
Antipyretic doesn’t prevent recurrence of seizures
وممكن يعرض الطفل لخطورة التسمم بالبراسيتول بسبب الجرع الزايدة الي تنطوها خوفا عليه
وانه الشمرة اذا تريد تجي محد يكدر يمنعها او يتوقع حدوثها بدقة.. اصلا أغلب الحالات تصير الشمرة يلا بعدها تحس عالطفل مرتفعة حرارته
فلا تقلقون من ارتفاع الحرارة
وتعاملوا معاه بشكل طبيعي مثل اي طفل
حيكبر وان شاء الله متبقى وياه الشمرة و تفرحون بيه و باطفاله وهالمواقف كلها تصير ذكريات
على النقيض تماما
لمن تفحص طفل وانت تدري حيل طبيعي.. بس هم ميدرون، حتصيرلك مشكلة اذا ما تشرحلهم
اشرح كلشي
Magnify your efforts
لا تسوي اشياء المقابل ميعرف قيمتها وبالنهاية يشوفك بلا انسانية لانه اصلا ميعرف انت شدتسوي و شدتقدم من اشياء خارج واجبك

12 - Make some jokes with children during tour
تترك أثراً طيباً لا يمكن ان ينسوه .
Ask the child some math for those who are old enough to answer
1+1 = 2
2+2 = 4
وبشكل تضاعفي .. شوفه وين يوكف وكوله طلعت شاطر و تعرف وذكي
بهالوقت انت اصلا تكون مخلص ال abdominal examination و مسوي distraction للطفل حتى تعرف اذا فعلا اكو tenderness او لا
الطفل الي خايف منك .. كوله تبيع شعرك؟ كلش حلو عجبني .. سؤال غريب ما متوقع بنفس الوقت يجذب انتباهه ويفرحه خصوصا البنات الصغار يحبون يسمعون كلام عن جمالهم
الولد يحبون يسمعون كلمات تدل على انهم ابطال و اذكياء
The family are listening to your words, for them , these jokes or speeches are the highest level of humanity because we are not doing it routinely due to being busy or tired or out of the mood , and they keep seeing us serious personalities.
They will tell each other ( the mother will tell her husband that the doctor came and made our baby happy etc )
They will memorize your name .
Families especially those with chronic diseases are really sad , even their children are depressed
اليوم احد الاطفال ما احس بيه الا حضنني .. ما مسويله شيء غير انه اشاقيه بالتور وهم على كد ٣ مرات شايفه مو اكثر..

13
عود نفسك من تكتب العلاج ان تكتب فوك اسم المريض و العمر والوزن .. هالشي عدا اهميته الادارية، يخليك تكتشف ال
Wrong doses
الي تصير بالنقل .. زيادة صفر، نقص صفر ، بنفس الوقت يعود عينك على جرع الادوية المقبولة مقارنة بالوزن المكتوب
الادوية المهمة تنكتب اعلى شيء، والفموية والثانوية تنكتب اخر شيء ، هالشي يسهل عالكادر التمريضي تمييز اولويات العلاج
١٤- بالطوارىء لا تنطي فنتولين بدون اوكسجين
اكو نسبة من الاطفال الي يجوك ك
Status asthmaticus
عدهم hypoxemia
من تنطيهم فنتولين بدون اوكسجين تتدهور حالتهم
Because of ventilation perfusion mismatch
الصحيح انه ياخذون اوكسجين يلا ياخذون فنتولين، وبالعملي تكدر تسوي تبخير الفنتولين بالاوكسجين وتحل المشكلة.
١٥-
Neonate + fever
Admission
حتى اذا ماعدكم مكان بالخدج.. لا تشفت المريض شفهيا، لازم يدخل مستشفى

hands washing , avoid overcrowded places, take vaccines, all what we can do right now to protect our children.

شون تشخص مريض ال celiac disease ؟
لازم المريض عنده اعراض داء الحنطة او معرض انه يصير عنده داء الحنطة لاسباب أخرى مثلا تاريخ مرضي بالعائلة او عنده سكر النوع الاول وتريد تشوف صار عنده داء الحنطة لو لا
اول خطوة :-
ترسل المريض الى
Anti tissue transglutaminase IgA , IgG
Anti endomysial Antibody
Total IgA level

طلع عندك
tTG-IgA positive - possible celiac disease
تشوف النسبة شكد صاعدة، ضعف الى اقل من ٣ اضعاف الطبيعي، اذا اعراضه قوية لازم OGD
اذا اعراضه بسيطة وبيها مجال ، يعيد التحليل بعد ٦ اشهر بدون ان يترك الحنطة طبعا.
اذا كانت صاعدة ٣-١٠ اضعاف الطبيعي تسويله ناظور
اذا صاعدة اكثر من ١٠ اضعاف الطبيعي ، اما تسوي ناظور ، او تشوف ال EMA (anti endomysial Ab)
اذا لكيتها موجبة هذا داء الحنطة. واذا سالبة ترجع للناظور
هذا طريق ..
الطريق الاخر نرجع لل Total IgA اذا لكيته قليل شوف ال tTG-IgG و تسوي deamidated gliadin peptide اذا لكيتهم بوزتف تسوي ناظور
اذا سلبي، عالاكثر مو داء الحنطة
اما اذا ال Total IgA طبيعي و tTG IgA نكتف هذا مو داء الحنطة

نكول سويت ناظور، وطلع طبيعي ؟ تعيد الناظور والخزعة اذا عنده اعراض ، وممكن تنطيه محاولة علاجية بدون حنطة وتشوف.. طلع الناظور مو طبيعي تعتبره داء الحنطة

بالعملي واستشارية الجهاز الهضمي
جاي ندز
tTG IgA , IgG
Anti endomysial antibody
اذا لكيناهم significantly elevated نسويله ناظور
اذا عالحافة وبسيط الارتفاع نعيدها ورة ٣ اشهر ونشوف .
واكيد Case by case يصير القرار
المعلومة المهمة شنو، انه الارتفاع البسيط بالتحاليل مو ذات اهمية و جاي نرجع المرضى المحالين النا لاعادة التحاليل بعد ٣ اشهر
فلازم الواحد يكون عنده معلومة عن انه الارتفاع العالي عدة اضعاف يلا نفكر بالتشخيص.
واذا المريض كاطع الحنطة ف التحليل حيطلع طبيعي ف لازم يكون المريض ياكل اكل عادي يلا يسوي تحليل او ناظور
و لان قرار التشخيص مدى الحياة يكطع الحنطة لهالسبب لا تشخص المريض بدون ناظور ولا تحرمه من اكلات بدون تشخيص ١٠٠٪؜