توضيح فيما يخص علاج الـ Hypernatremia في الاطفال حسب معادلة كتاب نيلسون
المعادلة المذكورة في الصورة يتم تطبيقها بحساب الـ Typical rate ، وتقسيمه على عدد الايام، على اعتبار الكمية الناتجة هي كمية المحلول الوريدي الكامل الي لازم يتعوض خلال عدة ايام حسب نسبة الصوديوم، ولأنه الارقام الناتجة مقارنة بالارقام الناتجة من معادلات اخرى مذكورة بكتب اخرى مثل Manual of nephrology و uptodate هي ارقام صغيرة وغير معقولة، صار اكو اعتقاد ثاني انه نلسون ما متطرق الى الـ Maintenance اما عمداً على اعتبار الموضوع مذكور داخل جابتر اسمه Deficit therapy او سهوا على اعتبار الموضوع بديهي ما يحتاج يذكره
من خلال التواصل مع مؤلف الكتاب لطلب توضيح القصد من كلمة Typical rate ، هل هي
Typical daily rate
Or Typical rate (Total amount of deficit fluid ) over the period of correction
وما كاتبين الـ Maintenance وياها. كان الرد :
“ The 1.25-1.5 times maintenance is the daily rate. It includes the maintenance rate (1 times maintenance) and additional fluid to address the deficit (0.25-0.5 times maintenance), recognizing that boluses to correct intravascular volume are also part of the recommendation. This rate is used for the number of days needed to correct the hypernatremia (typically 1-3 depending on the severity of the hypernatremia), with the caveat that ongoing assessment of fluid status and rate of fall of sodium may influence the management “ Dr Larry A. Greenbaum
خلاصة الرد .. كمية المحلول الي راح يطلعلك بالحساب ما تقسمه على عدد الايام الي تحتاجها حتى تنزل الصوديوم بطيء انما تنطيه نفسه يومياً ولمدة الايام الي تحتاجها لتنزيل الصوديوم

وطبعاً اكيد اهم شيء بعلاج الـ Hypernatremia هو متابعة الصوديوم اكثر من المعادلات والارقام الي بالاصل هي كلها تقريبية وليست ارقام حقيقية.

Pneumatosis intestinalis , in necrotizing enterocolitis
هاي الخطوط السودة بالامعاء.. air inside wall
كلش واضحة هالاشعة .

Pneumoperitoneum , in perforated gastric ulcer in neonate ..

Xray of pulmonary interstitial emphysema, need low PEEP and PIP in ventilation
هواء بين ال Alveoli
This patient GA 28 wk survived after history of 1-2 month admission , long duration on ventilator then cpap, then nasal injury and obstruction and ventilator again, multiple blood transfusions, two time DART protocol, alot of antibiotics and anti fungal, eye examination, eventually, his life is saved and their family are really thankful for the effort done for their neonate, regarding neurodevelopmental outcomes
بالعربي اكول للاهل، بيد الله فقط، مو بيد الطب، شفنا حالات طبيا تحلف عليهم انهم صاروا psychomotor delay
يجيك ورة كم سنة يركض ورا امه ويلعب تكولك تتذكر هالطفل ؟ كلت النا عليه حيصير معوق
خلاصتها ، كلها بيد الله، اكو اطفال ما تحس صار بيهم شيء ويجون عدهم مشاكل و اطفال تعتبرهم حيتعوقون ويجون كلشي مبيهم

Lost eye in neonate 12 day old , due to Endophthalmitis , he is showing good response on systemic ( Vancomycin , Amikacin, meropenem ) and local ( gentamicin, moxifloxacin , erythromycin) covering wide range of bacteria and amphotericin to cover fungal infection in hope to save the eye but unfortunately, we lost it despite the patient showing good response in term of infection progression, pending culture result to further adjust his medication according to results

طفلة عمرها ٧ سنوات، صارلها ٣ سنوات كلما يصير عدها viral URTI يصير عدها كحة و wheezing و repeated episodes of respiratory distress و نزول بالاوكسجين .
كلما تتمرض ينطوها تبخير موسع قصبات و ستيرويد فموي، وهي ايضا على Inhaled corticosteroids ك asthma controller لكن اهلها ما ملتزمين بالعلاج.
اجت هسة تعاني worsening cough and nasal congestion صارلها ٥ ايام، وماعدها any fever ، بالفحص السريري
she is afebrile with a room air oxygen saturation of 92% on pulse oximetry, heart rate of 130 beats/min, and blood pressure of 100/70 mm Hg. Her mucous membranes are moist and there is good skin turgor. Moderate intercostal and suprasternal retractions are seen, with generally diminished breath sounds and diffuse end-expiratory wheezes. No focal adventitious sounds can be heard in the chest.
بعد ما اخذت albuterol 2.5 mg with wet nebulization اكو تحسن عدها لكن اوكسجينها بعده ما تحسن، و ال wheezing بعده باقي وبعدها dyspnic ، اشعتها بالصورة
لوهلة يخطر ببالك لمن تشوف الاشعة انه هاي الكيس pneumonia ، الجواب هو Asthma فقط، والي تشوفه بالاشعة هو atelectasis
الي يخليك تميز بين الاثنين هو ارتفاع الحرارة
الطفلة ماعدها صخونة، ولا looks toxic حتى نفكر بال pneumonia
نفس الشي وارد بال bronchiolitis ، الطفل يلعب ويضحك و happy wheezer و اشعته مرعبلة تخليك تعتقد انها pneumonia و تعالجه ك pneumonia وهي فقط bronchiolitis
ال new onset fever ، او worsening general condition ممكن يخليك تفكر بال superadded bacterial infection لكن اذا لا هاي ولا هاي فهي viral ، وتبقى تتعالج ك viral لا تقلق من ال xray finding
بداية المنشور هي سؤال مذكور بال PREP والاشعة ايضا من ال PREP ، مو كيس واصلة لمستشفانا.

بالحالات الي تشتبه بيها
CNS infection
ومتكدر تسحب للمريض CSF لسبب ما
كأن يكون
Family refuse
Cardiopulmonary instability
Local skin infection
و تبدأ
Antibiotics
يصير تسحب للمريض لاحقا لمن يروح السبب الي مسحبت بسببه بالبداية
كونك بدأت Antibiotics مو معناها بعد ميصير تسحب او بعد ما تستفاد من السحب

In cases of sickle cell anemia when they present with features of splenic sequestration
يجي عنده فقر دم ، و ال spleen is enlarged
اذا ردت تنطيه دم لا تنطيه مثل الانسان العادي
احسبله على ٣-٥ مل لكل كيلو
لانه كريات الدم الحمر الي عنده محصورة بالطحال مو مكسرة، ومن تنطي دم راح تطلع ، فاذا انت انطيت على ١٠-١٥ مل لكل كيلو، وراها طلعت الكريات القديمة حيصير دمه هواية
و ايضا
Try to avoid isotonic fluid in symptomatic anemia , it will dilute blood further result in more hypoxia , and might precipitate heart failure.

دوزات سريعة ( للي يوصفون الجرعة بملعقة كوب او شاي او طعام، هاي الجرع سهلة وقريبة للجرعة الصحيحة وبعضها دقيق مية بالمية وتعطى بالسي سي بالسرنجة افضل من الملعقة الي تختلف من بيت لبيت بالحجم)
—-
بروفين شراب، نص الوزن ثلاث مرات يوميا
يعني وزنه ١٠ كغم، نصها ٥ مل كل ٨ ساعات
—-
فلاجيل شراب.. اذا الشركة ١٢٥ مغ/٥ مل فالجرعة تقريبا ٢ مل لكل كيلو تتقسم على ٣ مرات
واذا الشركة بيها ٢٠٠ مغ بكل ٥ مل فالجرعة تقريبا ١ مل لكل كيلو تتقسم ٣ مرات
—
مثبريم شراب، نص الوزن مرتين باليوم
يعني وزنه ١٠ كغم، ياخذ ٥ مل مرتين باليوم
—-
سوبراكس شراب، اقل من نص الوزن بشوية، مرة باليوم ( تحديدا
0.4 ml per kg )
—-
ازثرومايسين شراب كل ٤ كغم ١ مل مرة باليوم
—
زوفران امبول كل ١٠ كغم ياخذ ١ سي سي
والشراب
كل ٢٠ كغم يستحق ٥ مل

قبل كم يوم استلمت طوارىء، من ضمن المرضى ، طفلة بحدود سنتين الى٣ عدها
Repeated sporadic vomiting and headache for 2 weeks
الاعراض مو بالشدة الي تخلي الطبيب يوجس منها خيفة، لكن شكل الطفلة محلو
Medically, looks unwell.
السينير الخفر كان رايدلها رنين، بس ماكو بالليل، اطباء الجملة العصبية اقترحوا نسوي مفراس اذا سليم نسحب CSF
طبعا هي مسوية
Eye examination, normal optic discs
المفراس مالتها
normal
CSF analysis normal
Cbc normal
Electrolytes normal
RFT normal
Well hydrated
Afebrile
طفلة ما بيها لزمة توصلك للتشخيص، الشيء الوحيد الي بيها
انها
Looks unwell
اخذت detailed history and examination ماكو شيء غير انه اخوها عنده لوكيميا صارله ٤ سنين يتعالج.. كلت اخاف هاي هم لوكيميا وال CBC مبيه شيء من باب اكيد ماخذه ستيرويد هالفترة
عموما .. شبيدنا بالليل، وب ايام العطلة، بقت للصبح
الصبح قبل لاندخلها ردهات، نفس الوضعية
نايمة، متقبل تكوم ، تكعدها منا ترجع تنام او تتمدد عالاقل ، شكلها محلو
Unwell , pale despite normal Hb
دخلناها للردهة و كنا ننتظر اعادة تقييمها من قبل الاخصائي، ونتيجة blood film و حتى نسويلها ESR نشوف شيطلعلنا
اليوم استلمنا نتيجة الرنين مالتها
There is 36x35 mm mass seen in the Lt cerebellar hemisphere with adjacent 3 smaller masses measueing 19x18 mm, 15x14 mm and 15x13 mm, showing peripheral enhancement, surrounded by edema, causing mass effect on the nearby cerebellar tissue and 4th ventricle, suggestive of multifocal Lt cerebellar tumors (or single lobulated tumor), like gliomas with signs of high grade
Dilated both lateral and 3rd ventricle (active hydrocephaly)
There are scattered small abnormal signal intensity lesions seen in the cerebral subcortical WM and in the RT thalamus, could be FAS/
There are two develpmental venous angiomas seen in the Rt frontal lobe and the Lt parietal lobe
الله يعين اهلها ويعينها على هالابتلاء
الحمدلله ما ضاعت الطفلة، وعاشت ايد د سامر و المقيمين الي وياه بالردهة على العمل والوصول الى التشخيص، الشيء المهم بالقصة
Any unwell child should be taken seriously.

GIT pearls:-
- All viruses , might cause elevated liver enzymes
- regarding lower Gastrointestinal bleeding :
In early infancy, think about allergies
In late infancy think about intussusception
In 2 years, think about meckle diverticulum
In preschool age think about polyps
In adolescent think about IBD

The most recent definition of direct hyperbilirubinemia is more than 1 mg/dl regardless the TSB
قبل كانت
اكثر من ٢ اذا كان ال TSB اقل من ٥
واكثر من ٢٠٪؜ اذا كان ال TSB اكثر من ٥
هذا التعريف ما يعني
انه اذا اجى مريض
ABO or Rh hemolysis or Hemolysis of any cause
With TSB 25
Direct 3
Indirect 22
تعتبره دايركت وما تتعامل معاه ب
Phototherapy or exchange transfusion
انما تتعامل معاه ك indirect hyperbilirubinemia
و هو الدايركت ( الي صار نتيجة Inspissated bile ) ينزل لحالة من تحل المشكلة الاساسية
للعلم اكو اختلاف بين المصادر
هذا المصدر من Uptodate
اكو كتب مثل Avery كتاب neonatology
يكول انه اكثر من ١٥٪؜ من ال TSB
واكو كتب تكول اكثر من ٢

قصة وعبرة
ب ايام الاقامة الدورية ب ٢٠١٨ اجى طفل عمره شهر
Multi drug resistant klebseilla pneumonia
Wbc 78 , elevated plt , positive CRP , elevated liver enzymes , horrible CXR finding, got stress ulcer , repeated uncontrolled seizures due to hyponatremia and SIADH , patient got multiple attacks of desaturation but unfortunately no RCU bed was available for 3.5 kg infant
Temp 40 , RR 130 initially
I couldn’t counsel the mother about possibility of her infant death within few hours to prepare them as he was having severe distress and he seems a dying patient
كانت كلش متفائلة و تلعب وياه اصلا وهو بين الحياة والموت
العبرة وين
انه بكل المقاييس الطبية وكل الاطباء كان رأيهم انه الطفل لازم يصير
Developmental delay , due to hypoxia
يعني نكدر نكول نفس وضعية الاطفال ال CP الي تشوفوهم
الي صار شنو، انه الطفل حاليا طبيعي و يلعب ويسولف
الحمدلله ، هذا ان دل على شيء ، يدل على انه محد يكدر يتوقع مستقبل الاطفال وتطورهم العصبي بالحالات المعقدة و انه لازم الواحد يسعى و يقاتل مع كل طفل متمسك بالحياة لاخر لحظة حتى لو تحسه صار brain death استمر بالمعالجة والمحاولة وخليها اساس بحياتك
اي ام تكولك، حيصير معوق ؟ حيعيش ؟ كوللها محد يعلم الغيب غير رب العالمين .. اكو ابسط منه و صاروا Psychomotor delay واكو حالات اسوء منه و طلعت منها سلامات
احنا الي علينا نقاتل مع الطفل ونحاول ننقذه لاخر لحظة
شفت حالات bleeding from trachea
قوي لدرجة انه خليتله ETT بالمكان الي يطلع منه دم لانه كلشي منشوف وحتى ال sucker ميلحك يسويلنا رؤية زينة ، واقصى spo2 حصلناه بوقتها كان ٦٠ بعد ٣ ساعات وكفة فوك الطفل وامبو باك و تبديل بالفنتليترات على امل الخلل من الجهاز ومديصعد الاوكسجين، اخذ بيها بلازما وستيرويد و دم .. الى ان أيسنا وعفناه على ال ٦٠ spo2 رغم اوكسجين ١٠٠٪؜ واعدادات الفنتليتر على افضل ما يمكن
بعد عدة ايام وشوية شوية .. من فنتليتر الى سيباب الى room air الى discharge well
سبحان من يحيي العظام وهي رميم.. خصوصا ال neonate ، مقاتلين ويتحملون مضاعفات كارثية ويعبرون منها الحمدلله

عدنا طفل عمره ٣ اشهر
Hx of diarrhea and fever since age of 10 days
داخل خدج و ردهة عادية لمدة ٤٠ يوم، تحول للمستشفى
Suspicion of renal tubular acidosis
وبعدها تحول من ردهة النفرو الى ال GIT لانه
Patient condition goes witg congenital diarrhea more than RTA
بالجي اي تي انطيناه كريون، انزيمات البنكرياس بين ما نسويله وورك اب بالدوام الرسمي ونشوف وين نوصل وياه
الحجية شكالت .. دكتور اشو من ابوسه احس بوسته مالحة
كانت هالسالفة كلش مفيدة ومهمة على انه المريض
Cystic fibrosis not having pulmonary symptoms yet
And improvement on creon suggest pancreatic insufficiency
Patient is pending further workup and confirmation of diagnosis.

اهم نقطة ب تحضير المريض لل discharge والي هي واجب اي طبيب مو الا الاختصاص
هي ايقاف الادوية الي ميحتاجها
مثل المحاليل الوريدية.. مريض مثلا
دخل ك hepatitis
او chest infection
و اكله زين بدا يتحسن حتى لو بس سوائل
اذا ما وقفت المحاليل الوريدية
لا الاهل راح يحسون انه آن الاوان للخروج لان مبقت عدنا علاجات ناخذها
ولا السينير من يجي يكدر يطلع المريض كبل ( الا اذا واضح انه كلش زين) بلا ما ينطيه فرصة يشوفه بلا محاليل وريدية
اصلا ال sticky patient
مدام دياخذ fluid ميطلع.. وين لاكي هيج تبريد

Iatrogenic petechial rash
صاير نتيجة ضربة عالمكان رغم الصفائح مالتها طبيعية

معلومات للمقيمين الدوريين :-
١- اي طفل يجي للطوارئ عنده ضيق ونفس وما تسمع بالسماعة wheeze or crepitation ، وال air entry good
سويله RBS لانه ممكن يكون هذا
Acidosis due to DKA
واذا عدكم ABG اكيد يفضل تسووله

٢- من يجي طفل عنده severe dehydration ، انطيه bolus fluid , و ركز على هالشي كلش هواية.. لا تركز عال urea and creatinine
اكيد حتكون مترفعة، اذا ركزت بيها راح تنسى تعوض ال fluid و تنشغل بتحويل المريض لغير مستشفى بدون ان تنطيه استحقاقه من ال boluses
٣- لتنطي دم لمريض عنده فقر دم بدون ما تعرف شنو سبب نقص الدم
Unless patient is hemodynamically unstable
شفنا مريض دمه ٩ ، وانطيناه دم ، وشفنا مريض دمه ٤ وما انطيناه دم، كل واحد حسب السبب، وكل واحد حسب وضعه السريري
ليش ؟ لانه اعطاء الدم بحد ذاته ممكن يدخل المريض ب heart failure
اهم شيء تقيس نبضه و معدل التنفس
Tachypnia, and significant tachycardia indicate impending heart failure
٤-
If you go systematic, you will never lose
اي مريض متعرف شبيه.. تذكر ايام الكلية، اخذ هستري، افحصه، سويله تحاليل اساسية مثل قياس السكر، قيس فعالياته الحيوية.. حتوصل لنتيجة تشخيصية او قريبة حتما مهما كانت صعوبة الحالة.
٥- لا تدخل طوارىء وانت ما قاري ال
Management of hypoglycemia
Management of seizures

6 - ( Be Clever, shift to other) , just those who know nothing do that. Never shift patients to other
Shifting to lab , to US , to X-ray without indication
هالاشياء تقلل من قيمتك العلمية .. و قدرتك على إدارة الموقف ب اصح صورة ممكنة من خلال التعلم واستشارة الاخرين و التفكير قبل كل قرار تتخذه
You should have an explanation or differential diagnosis for each request.

٧- بحالة ال
Neonatal jaundice
الموضوع متعلق بچارت.. تحط نسبة الصفار على الجارت ويطلعلك القرار الصح الي يخص المريض
ماله علاقة برقم معين او عينك ميزانك