3. Триаж проводится по протоколу A–B–C. Приоритет — немедленное обеспечение IV или IO доступа. В условиях завала медицинский прогноз вторичен по отношению к инженерным возможностям извлечения. Медработник обязан получить от инженера чёткую оценку времени деблокировки до решения о приоритетности пациента. Если биологический резерв пациента — 1 час, а время извлечения — 6 часов, то пострадавший относится к Black Triage в пользу тех, чьё спасение технически осуществимо.

4. Синдром сдавливания = инфузионная терапия. Диагностический порог: при пребывании под завалом или неподвижность более 45 минут - есть основание подозревать начало синдрома сдавливания. Инфузия 0.9% NaCl должна быть начата ещё до деблокирования конечности. Взрослые: 1 л/час в первый час, с мониторингом пульса и давления. Дети: 20 мл/кг/час (при поддерживающей терапии не более 10 мл/кг/час); при извлечении после 2 часов — около 0.5 л/час для снижения риска гиперволемии при ограниченном контроле.

5. Crush Injury - прямое механическое повреждение кожи, мышц и нервов в результате давления. Синдром сдавливания (Crush Syndrome): системная патология с миоглобинурической почечной недостаточностью, электролитными нарушениями и шоком. Патофизиология синдрома: миоглобин блокирует почечные канальцы; калий вызывает гиперкалиемию и летальные аритмии; ураты и фосфаты формируют метаболический ацидоз; «third‑spacing» (аномальное накопление жидкости во внеклеточных / интерстициальных пространствах (например, в брюшной полости, плевре), где она задерживается и недоступна для функциональной циркуляции) ведёт к гиповолемическому шоку. Self‑Crush: неподвижность на твёрдой поверхности более 45 минут (из-за инсульта, комы, передозировки); такие пациенты тоже могут рассматриваться как пострадавшие с синдромом сдавливания.

6. Специфическая фармакотерапия: Глюкоза 5% обязательна при длительном извлечении для коррекции гиперкалиемии. Полевой метод приготовления: растворить 25 г глюкозы в 500 мл физиологического раствора для получения 5% раствора. Фуросемид (Лазикс, Фусид) абсолютно противопоказан, за исключением случаев отёка лёгких (влажные хрипы) при отсутствии мочи после 6 часов активной водной нагрузки. Дозировка фуросемида обычная: 1 мг/кг, максимум 40 мг, однократно.

7. Логистика спасательной операции (6 шагов):
-Оценка и нейтрализация рисков: газ, электричество, угроза вторичного обрушения.
- Создание пути доступа: работа инженерных подразделений по формированию безопасного подхода.
- Оказание помощи в завале: медик заползает (crawl) к пострадавшему с минимальным набором (AW, жгут, мешок Амбу, воротник филадельфия); в условиях высокой запылённости обязательно использование масок или респиратора.
- Деблокировка, фиксация (щит, фиксация шейного отдела, KED) и немедленная транспортировка с непрерывной инфузией.

8. Полевая ампутация: "Жизнь или конечности". Иерархия приоритетов: жизнь пострадавшего > безопасность спасателей > сохранение конечности. Показания к немедленной ампутации: время деблокирования конечности критически превышает жизненные резервы пациента; угроза обрушения и гибели спасательного расчёта. Катастрофические повреждения конечности делают её извлечение невозможным, при этом состояние пациента стремительно ухудшается. Ампутация может быть необходима для немедленной эвакуации и сохранения ментальной стабильности группы в условиях масштабных разрушений.

продолжение 👇

9. Техника безопасности: абсолютный запрет на кислородные баллоны внутри завала при риске искрообразования или загазованности. Контроль дыхательных путей: приоритет №1 - аспирация рвотных масс и строительной пыли; обязательный мониторинг пульса и сатурации в условиях ограниченного доступа. Психологическая устойчивость персонала: работа в зоне катастроф с десятками тысяч погибших требует исключительной дисциплины; необходим немедленный психологический дебрифинг после смены, игнорирование признаков ПТСР ведёт к потере боеспособности отряда. Психологическая поддержка пострадавших: постоянный вербальный контакт и эмпатия, особое внимание людям с ограниченными возможностями и острой реакцией на стресс; задержка инфузии или ошибка в оценке времени деблокировки приводит к потере пациента.

(написано с помощью ИИ 🤖)

⚠️⚠️⚠️ ОТЗЫВ ПРОДУКЦИИ ⚠️⚠️⚠️

Компания טמפו משקאות בע"מ сообщает, что по результатам проведённых сенсорных проверок, а также в связи с обращениями клиентов о необычном запахе и отличиях во вкусе продукции XL (кошерно на Песах) по сравнению с обычной продукцией XL (в связи с изменённой рецептурой, соответствующей требованиям Песаха), было принято решение о превентивной приостановке продаж и изъятии данной продукции из торговых точек.

Детали продукции:
• Наименование: XL
Штрихкод: 5906485301012
Партии: L86057–L86071
Срок годности: 25/12–12/01/26
• Наименование: XL TEN
Штрихкод: 5902198160403
Партии: L86054–L86057
Срок годности: 23–25/12/26
На упаковке данных продуктов рядом с датой указано: «מתכון לפסח».

Сообщение опубликовано в координации с продавольственной службой Центрального округа.
Потребителям, у которых имеются указанные продукты, рекомендуется не употреблять их и обратиться в службу поддержки компании по телефону: ‎1-800-300-370 для получения дополнительной информации.

Пишет парамедик др. Орен Вахт:

Потеря сознания от боли при травме: миф или реальность?
В отличие от популярных сцен в кино, в реальной клинической практике мы почти никогда не сталкиваемся с потерей сознания только из-за боли. Физиология нашего организма при тяжелых травмах обычно работает совершенно иначе:

* Симпатическая активация: Травма вызывает мощный выброс адреналина и катехоламинов. Они поддерживают состояние бодрствования и удерживают артериальное давление в моменты сильного стресса.

* Боль — это сильнейший стимулятор: Она напрямую воздействует на ретикулярную формацию (RAS) в мозге, что вызывает состояние резкого возбуждения и не дает отключиться.
Единственное возможное исключение — это вазовагальная реакция (когда стимуляция блуждающего нерва приводит к брадикардии и резкому падению давления). Обычно это случается при тупой боли или сильной панике, но почти никогда при тяжелой травме, где симпатическая нервная система доминирует на 100%.

Так когда же пострадавший теряет сознание?
Ухудшение сознания «в поле» почти всегда связано с проблемами гемодинамики или дыхания:

* Снижение кровотока в мозге из-за гиповолемического шока (массивной кровопотери);

* Гипоксия (недостаток кислорода);

* Черепно-мозговая травма (ЧМТ), тяжелое повреждение мозга или сотрясение.
Итог: Пострадавший, который кричит от боли — это пациент, который контактирует с вами и получает кислород. Если при тяжелой травме человек вдруг начинает «засыпать» — это мигающая красная сирена, сигнализирующая о резком клиническом ухудшении, а вовсе не «защитный механизм» организма от боли.

И да, драматичные киношные фразы в духе: «Эй, не смей закрывать глаза, останься со мной!» в реальной критической ситуации не изменят абсолютно ничего.

Ну и конечно пришло время "убить" полностью выражение "болевой шок"...

Операция "Львиный Зёв"😅

В ноябре пройдет очередная, седьмая, конференция IPRED -International Preparedness & Response to Emergencies & Disasters.

IPRED - одна из самых больших международных площадок для изучения вопросов подготовки, управления и решений при различных катаклизмах. В этот раз она будет посвящена теме подготовки к конфликтам🤼‍♂️.

Стоимость не маленькая, но возможно на один день лекций ваш главрач сможет найти бюджет 😉.

Как «авиационное мышление» может помочь здравоохранению снизить количество лекарственных ошибок — и изменить культуру, которая им способствует

Снижение числа лекарственных ошибок в больницах — это не только техническая задача. В первую очередь это вопрос профессиональной культуры. Безопасное назначение препаратов возможно лишь там, где медсёстры и фармацевты могут без страха задавать вопросы и уточнять назначения. Когда сотрудники «передовой линии» сомневаются, но молчат из-за давления или снисходительного отношения, важные барьеры безопасности просто исчезают. Национальный опрос, проведённый Институтом безопасного применения лекарств (ISMP), показал это предельно ясно: устрашающее поведение со стороны назначающих специалистов напрямую связано с предотвратимым вредом пациентам.

Здравоохранение не первая отрасль высокого риска, столкнувшаяся с подобной проблемой. Авиация прошла через аналогичные вызовы десятилетия назад, особенно в период перехода от экипажей из четырёх–пяти человек к современному стандарту из двух пилотов. Это обнажило жёсткие иерархические барьеры и сбои в коммуникации, которые ставили под угрозу безопасность полётов. Ответом стало внедрение концепции Crew Resource Management (CRM) — системного подхода к командной работе, основанного на deceptively простой идее: каждый голос имеет значение.

Изначально называвшаяся Cockpit Resource Management, CRM представляет собой структурированную философию обучения для сред, где человеческая ошибка может иметь катастрофические последствия. Она развивает чёткую коммуникацию, разделённую ответственность и совместное принятие решений. Хотя CRM создавалась для авиации, её принципы напрямую применимы и в медицине, где лекарственные ошибки остаются одной из самых частых и значимых причин клинических неудач.

Ошибки в назначении и применении препаратов нарушают лечебный процесс и могут приводить к тяжёлым последствиям: росту смертности, удлинению госпитализаций и увеличению затрат системы здравоохранения. В США число смертей, связанных с лекарственными ошибками, в отдельные периоды превышало показатели смертности от дорожно-транспортных происшествий, рака молочной железы и ВИЧ/СПИДа. Эти данные подчёркивают необходимость менять не только технические аспекты назначения терапии, но и межличностную динамику, влияющую на клинические решения. CRM предлагает практическую рамку для такой трансформации — за счёт снижения вредных иерархических барьеров и укрепления каналов коммуникации.

В авиации управление конфликтами, связанными с авторитетом, начинается с чёткой позиции организации. Цель — не поиск виновных, а понимание причин ошибок и совершенствование систем. Такой подход формирует доверие и снижает потребность использовать давление или статус для поддержания контроля. Исследования показывают, что большинство конфликтов, связанных с иерархией, коренятся именно в организационной культуре — прежде всего в страхе наказания, — а не только в личных особенностях сотрудников.

Опыт и подготовка также имеют большое значение. Менее опытные специалисты одновременно чаще допускают ошибки и чувствуют себя менее уверенно, чтобы оспаривать решения. Без явной поддержки руководства это сочетание подрывает командную работу, усиливает культуру молчания и лишает систему возможности учиться на «почти произошедших» инцидентах. Культура, вдохновлённая CRM, рассматривает большинство ошибок (за исключением явной халатности) как источник системных улучшений и профессионального развития.

В конечном счёте реальный прогресс возможен только при формировании доверия внутри медицинской команды. Руководители должны активно поощрять сотрудников высказывать опасения, воспринимать вопросы как вклад в безопасность, а не как вызов авторитету, и ставить понимание выше обвинений. В такой среде врач будет благодарен медсестре, заметившей несоответствие в назначении или предложившей дополнительную проверку.

Авиация давно усвоила простой урок: безопасность — это результат коллективной бдительности. Здравоохранение может извлечь ту же пользу — ведь самые надёжные команды — это те, где действительно важно мнение каждого.

В продолжении темы наших ошибок - когда ещё только учился на парамедика и делал смены, как волонтер в Беер-Шеве, я попал на смену с одним таким кадром. Это такой прообраз "бешеного парамедика мароканца" из первых курсов парамедиков.

У меня было масса вопросов и в какой-то момент я его реально вывел из себя и он зоорал, что если я ещё слово скажу, он вышвырнет меня из реанемобиля.

В итоге я спускал бабушку по лестнице с водителем и кислородный баллон остался на вызове , потому что мне нельзя было об этом говорить😏

Потом я уехал работать в Хайфу и когда через несколько лет вернулся на Юг , то мы встретились и оба поржали от души, вспомнив тот случай.

Есть вопросы, которые нельзя задавать на вызове в присутствии семьи. Или задавать в очень определенном формате. Есть такие правила коммуникации, которые понимаешь лишь побывав на месте того парамедика... И неопытные люди должны быть очень осторожными в своих высказываниях.
-----

Теперь, когда мы делаем симуляции в приемном покое и когда позже мы заходим в шоковую комнату, то необходимо ☝️чтобы был лишь один "командир", который говорит громко , четко , с именем того, кому даёт указания и получает фидбэк от команды.

И есть форма предложения, которое мы условились использовать, когда кто-то из команды видит что что-то идёт не так - "доктор, я могу предложить то-то и то-то?"

Иногда это работает на ура, иногда не очень. В основном это сильно зависит от "командира" - его профессионализма, уверенности, внутреннего спокойствия.

Всем добра и благополучия 🙏

(иллюстрация ИИ 🤖- но только она. все описанное происходило на самом деле)