Итак, познакомьтесь с HAGMA - High Anion Gap Metabolic Acidosis + Диабетический Кето-Ацидоз (ДКА)

Что бы не усложнять — у таких диабетиков сахар в крови есть, но в клетки он не поступает из-за отсутствия гормона инсулина, который должен вырабатываться в поджелудочной железе.

В результате, клетки "голодают" → начинают расщеплять, вместо глюкозы, другой вид энергии - жиры → и как побочный продукт появляются кетоны. А кетоны - это кислоты, т.е. появляется метаболический ацидоз.

А если немного подробнее, то при дефиците инсулина, клетки не могут использовать глюкозу для получения энергии и организм начинает расщеплять жиры. Это называется липолиз.

В результате этого липолиза образуются кетоновые тела👻: (ацетоацетат, В-гидроксибутират 1 ацетон). Ацетон, как летучее соединение, выделяется с выдыхаемым воздухом и через кожу, что и приводит к характерному запаху.

А в анализах это проявляется как HAGMA — High Anion Gap Metabolic Acidosis.

Пациент выглядит обычно так:
- много пьет воды и часто бегает в туалет.
- и при этом кожа сухая
- дышит дыханием Куссмауля — глубокое, шумное, будто пробует «выдохнуть» всю кислоту.
- от него/ее разит запахом ацетона
- сознание скачет от вялости до комы (та пациентка лишь слабо реагировала на боль).

Диагностику делаем на основании⚗:
- Глюкоза более > 250 мг/дл (13.9 ммоль/л)
- pH крови< 7.3
- бикарбонат HCO₃⁻ < 18 ммоль/л
- Кетоны в моче/крови +

На реанемобиле🚑 на данный момент☝️ мы не можем как следует диагностировать это состояние и при подозрении, лишь деём жидкость, обеспечиваем проходимость дыхательных путей и насыщение кислородом

А в приёмнике🏨:
1. Снова вливаем жидкость- 0.9% NaCl (пациент реально обезвожен).
2. Инсулин rapid обычно 10IU и потом добавляем ещё, если надо.
3. Следим за калием — пока даем инсулин, надо убедиться, что калий остаётся в норме, иначе рискуем убить пациента сердечной аритмией.
4. И наверное главное: ищем причину ДКА- чаще всего это инфекция, сепсис, или просто «не сделал укол инсулина», или переборщил с метформином и сделал MALA.

---
Та пациентка получила две дозы бикарбоната и пару литров солевого раствора 0.9%, 10 единиц инсулина и раствор D5%W. Вернулась в сознание и была госпитализирована в терапии.

Источник фото - ChatGPT 🙏
Текст написан с помощью АI на 50%

---
Для тех, кто хочет узнать больше по этой теме📚 - Diabetes Care

А какие интриги вас заводят сейчас? 😁

От себя могу добавить, что на догоспитальном этапе при любом подозрении на сепсис/метаболический ацидоз первым раствором выбора будут сбалансированные растворы (у нас доступен раствор Хартмана), а не физраствор. У нас нет проверок крови, поэтому мы в первую очередь ориентируемся на клиническую картину ацидоза, и будем стараться его хотя бы не ухудшить, чтобы довести пациента до места, где действительно знают, что с ним делать (терапия или интенсивка это вы уже сами там разбирайтесь) .

И выбор между физраствором и раствором Хартмана существеннен достаточно, чтобы учитывать разницу в кислотности, наличии хлора/лактата/калия и т.д.

Больших рандомных двойных слепых исследований не было, но на уровне мады существует соответстветствующая инструкция.

Насколько у этого выбора есть клиническая значимость на догоспитальном этапе на самом деле, мне и самому интересно услышать.

Просто вид из окна😍.
Хотите заставку на десктоп? Забирайте 🤗

Кстати, анонс - мы снизили цены до конца месяца и вы можете заказать рекламу на нашем канале через @AdMe_admin всего за 100 шек.

Будем рады сотрудничеству и продвижению ваших инициатив🤝

(☺️вы случайно не знаете, где ChatGPT берёт таких красивых парамедиков?🤷‍♂)

Вот уж кому точно можно дать Цалаш (циюн ле-шевах - первая "медаль почета" в АОИ), так это парамедику Аяле Хаимсон - у неё внезапно начались роды на 25 неделе. Ребенок вышел в амниотическом мешке весом 650 грамм😳. Она порвала пленку, а малыш не дышит.

Аяла не растерялась- вызвала реанемобиль, сама сделала реанимацию до его прибытия и потом ещё выходила младенца в неонатологии несколько месяцев. Малыша назвали Лави - в переводе лев. Ну, имя подстать его маме😏.

Респект - не то слово...
Пребольшой, красивый и офигенно полный Респектище 💪 👏😍

Видео интервью с Аялой на иврите

Вам тоже надоел сектор газа? 😒

Прошло два года с того сообщения, а мы никак не можем придти в себя🤷‍♂.

В первую очередь, я думаю, потому что 48 наших все ещё в плену😤.

Во вторых, потому что ещё не провели независимое расследование☝️и не наказали ВСЕХ виновных в этом ужасном провале системы безопасности🤯.

В третьих, потому что каждый день быть евреем и израильтянином становится все опаснее😒.

Государство Израиль создавалось после Холокоста😞, чтобы такого больше никогда не происходило и чтобы евреи смогли жить хотя бы в некоторой безопасности🙏.

Но оно не смогло нас защитить 7.10.23 и пока эти три причины не будут окончательно устранены, мы так и не сможем придти в себя.

Утро второго дня беды. 8.10. ночь прошла бурно .. мы были на месте проникновения террористов в Ашкелон и забирали раненных на точке обмена с армией.
Там я столкнулся в первый раз с моральной дилеммой. Спецназ полиции передал нам дикаря из газы раненного в лицо и попросил лечить.
Я честно отвечаю - "бро, я не знаю , мне честно хочется ему сделать что то похуже".
А полицейский мне - "будь уверен что тут есть человек 50 которые его хотят разорвать на куски. Но он говорит. А у нас там - показывает в сторону газы - иди знай сколько людей"...

По истории , полицейские наткнулись на аварию и нашли этого раненного с "проникающим ранением шеи"
Копы провели тампонирование раны с объективной остановкой кровотечения и потом перевязали израильским бандажом
Полицейским в Израиле до такого ещё далеко. Есть чего ждать...

Во второй раз выкладываем хроники первых трех дней войны со стороны одного из админов канала, чтобы напомнить, почему эта тема для нас настолько личная.

https://telegra.ph/Sderot-2-10-12

Я полностью согласен с тем, что Дани написал, и рано или поздно мы дойдем до этапа комиссии и голов тех, кто довел до этой ситуации, но лично от себя хочу добавить кое-что.

Я решил восполнить пробел и пройтись по новостям за 7, 8 и 9 октября в том порядке, в каком они появлялись в сети, и в целом даже рад, что тогда у меня не было времени на эти новости, потому что они достаточно характерны (в том числе и сегодня, как бы иронично это не звучало): хамас, который выкладывает видосы, как режут гражданских или увозят их в Газу, видосы с отрезанными головами солдат, лидеры Хамаса из Дохи говорят что гражданских они не режут, а потом сразу выкладывают видос с телом Шани Лук, скулеж на второй день войны "мы своего добились, теперь давайте переговоры", и куча комментариев от русскоговорящих пользователей от "не, ну нам это выгодно, Иран наш братюня" до обычного бытового антисемитизма и "евреи это сами устроили, биби нацист" и т.д.

Я напоминаю: мы убьем всех, кто приходит к нам с мечом в руках и за нашей кровью. И будем убивать всех, кто мешает нам вернуть своих людей домой. И каждый камень перевернем если нужно будет. А потом сядем и подумаем, как так получилось, и кто виноват. И в целом эта гифка, которая показывает состояние Газы 6 октября и сегодня, лучше всего иллюстрирует мои слова.

Ам Исраиль Хай.

Нобелевская премия по медицине 2025 была вчера присуждена троим исследователям в области иммунологии, которые открыли механизм саморегуляции и поняли, почему тело не устраивает "гражданскую войну" против самого себя.

Учёных зовут Mary Brunkow, Fred Ramsdell и Shimon Sakaguchi (он из Японии на сей раз 😉) и их исследования касаются так называемой периферической иммунной толерантности — механизма, который защищает организм от самого себя.

Попробую объяснить просто:
Иммунитет — это система защиты нашего организма от любых патогенов (вредителей). У этой системы есть армия, в которой есть разные виды "войск" и разные "солдаты": лимфоциты, фагоциты, дендритные клетки, гранулоциты, и есть Т-клетки (Treg), осуществляющие надзор и контроль и без них, как оказалось, другие "солдаты" начинают стрелять по своим, т.е. уничтожать здоровые клетки организма.

Именно эти "регуляторные" Treq клетки и открыли лауреаты премии. В 1995 году Симон Сакагути впервые показал, что иммунитет не ограничивается "центральной толерантностью" (вилочковая железа), а контролируется ещё и на периферии. Он нашёл особый тип Т-клеток, которые тормозят автоиммунные атаки (т.е. атаки против своих собственных клеток).

Через несколько лет Мари Бранкоу и Фред Рамсделл в экспериментах на мышах 🐁обнаружили, что всем этим управляет особый ген FOXP3. Без него у мышей развивались тяжёлые аутоиммунные заболевания. А у людей мутация в этом же гене вызывает редкий синдром IPEX 😒.

Их открытия дали старт целому новому направлению лечения через модуляцию иммунного ответа и сегодня на их основе тестируют новые методы лечения не только аутоиммунных болезней, но и в онкологии и трансплантации.

Оказывается медицина — это не только борьба с микробами, но и попытка убедить организм не воевать с самим собой. А за открытие способности иммунитете "держать себя в руках" теперь ученые официально и вполне заслуженно получили Нобеля👏

-----
Не мог не подумать и провести аналогию и про наше общество - кто в нем осуществляет контроль и регуляцию силовых органов и насколько хорошо? Но это уже не про медицину...😌

Источник текста и для углубления знаний см. здесь

Иллюстрация и 60% текста написаны с помощью AI

Подытожим про проникающие ранения шеи (сорян, хотел покороче вышло как обычно).

Высококинетические ранения в большинстве случаев смертельны, либо в момент ранения, либо сразу после. Либо из-за прямого попадания в крупные сосуды/трахею/позвоночный столб/основание черепа (или все сразу), либо из-за воздействия ударной волны и контузий этих структур. Даже если такой раненный не умер на месте, скорее всего никакие наши вмешательства уже не помогут (смотрите случай с Кирком). Если раненный не умер сразу и не видно потока крови как из крана (как на видео), то это не значит, что ранение несерьезное, но у нас, скорее всего, есть несколько минут на первичную стабилизацию. Приоритеты:

1. Остановка кровотечения.
Раненный при травме умирает от потери способности крови переносить кислород к органам, и пока мы не остановим кровотечение, никакие другие манипуляции смысла не имеют. И чем меньше он ее потеряет, тем больше у него шансов дожить до следующего этапа стабилизации.
В первую очередь пальцевое прижатие, чтобы выиграть время и подготовить тампонаду. Жгут на шею наложить невозможно, несмотря на все рекомендации в советских учебниках, так что тампонада (то есть создание прямого давления на полости изнутри раны) оправдана. В зависимости от глубины раневого канала и его направления должна выполняться аккуратно, с учетом возможности повредить трахею или позвоночный столб (особенно при наличии осколков в полости).
Обязательно обязать кого-нибудь создать прямое давление рукой на затампонированную рану, пока мы продолжаем манипуляции, гемостазу нужно время чтобы заработать.
Давящая повязка обязательна, как на видео через подмышку. Не столько для создания давления (раненный очень подвижен, давление будет так или иначе изменяться в зависимости от положения/движения), сколько для страховки тампонады.

2. Дыхательные пути.
Ранение может напрямую задеть трахею, либо привести к образованию гематомы, которая со временем сдавит дыхательные пути. Процесс может быть очень быстрым, и при мелких ранениях будет даже более опасным, чем при крупных как на видео. В любом случае такие пациенты кандидаты на профилактическую интубацию/кониотомию, пока не доказано обратное. Чему отдать приоритет я не скажу из-за недостаточного клинического опыта, но в обоих вариантах есть как минусы, так и плюсы. Решает, как обычно, наличие навыка, доступного оборудования, окружения и времени эвакуации (под огнем никто не будет интубировать а потом вводить седацию каждые 15 минут) и самого ранения. Врачи нас тут поправят и расскажут, что лучше с их точки зрения. Но даже если после остановки кровотечения признаков гематомы и угрозы дыхательным путям нет, такие раненные все равно должны осматриваться каждые несколько минут, чтобы не пропустить момент для решения.

3. Иммобилизация.
В целом сегодня нет рекомендации на обязательную иммобилизацию при проникающих ранениях, но я не имею в виду иммобилизацию с целью снижения нейронального повреждения (хотя при проникающих ранениях шеи позвоночный столб всегда под подозрением). Тампонада, особенно в структурах без развитой мускулатуры, очень неустойчива, и постоянное движение как тканей, так и самого бинта может привести к тому, что либо тромб оторвется, либо бинт сместится (одна из причин почему мы накладываем давящую повязку). Как вы понимаете, воротник на такого пациента не наденешь, но ограничить подвижность позвоночника и уложить голову между двумя подушками стоит в любом случае.

4. Кислород, восполнение объема крови и обогрев.
Тут все просто, пациент в шоковом состоянии должен получить кислород, чтобы максимально насытить оставшийся гемоглобин. Наверное, эта рекомендация релевантна только для скорой, а не для тактического окружения, но все равно. То же самое и с переливанием крови как можно ближе к точке ранения (лить или не лить холодную кровь мы еще сами не знаем). Поддержание нормальной температуры тела важно, потому что холодный пациент не оксигенирует и не коагулирует.

5. Первичный и вторичный осмотр.
Проблема с подобными ранениями в том что они перекрывают собой все остальное, занимают все внимание и требуют серьезных манипуляций от всей бригады. Но это может быть не единственное ранение, и обязательно нужно закончить первичный осмотр после того, как первичная угроза в области шеи устранена. Возможно что это не единственное ранение? Возможно что повреждены легкие? Возможно что пациент уже давно умер, и нужно перестать тратить на него ресурсы (реальный пример)? Механика мышления и мышечная память очень помогают не отвлекаться на то, что больше всего бросается в глаза, пусть это и не сразу приходит в практике.

6. Анальгезия и седация.
По своему опыту (пусть и не в область шеи) могу сказать, что тампонада намного менее болезненна чем она выглядит, и момент когда ты ощущаешь как из тебя прекратила литься твоя собственная горячая кровь перевешивает всю болезненность процедуры, но это я. В целом место для анальгезии всегда есть, но подход к ней, как и к седации, должен быть на основе общей клинической картины. Седация и аальгезия сильно нагружают кардиоваскулярную систему и могут сами по себе уронить гемодинамику. Я еще не встречал людей, которые умирали от боли как таковой (болевой шок там же, где и советские учебники), а вот от падения давления или снижения дыхательного драйва после введения фентанила/кетамина вполне себе.

7. Повторный осмотр.
Подобные пациенты, даже если ранение шеи изолированное, очень сложны в логистике и эвакуации. Необходимо постоянно проверять, что тампонада на месте, что она работает, что нет отека который бы угрожал дыхательным путям, что нет дополнительных ранений которые мы пропустили, и тд. Подобные пациенты (даже если на данный момент они в сознании и отказываются от эвакуации, потому что осколок маленький, а их друзья остаются в бою) первые кандидаты на эвакуацию, потому что их management на догоспитальном этапе всегда сложен, ресурсозатратен и с большими рисками, и пусть лучше такими занимаются херурги и ЛОРы (привет Влад), чем мы.

P.S. На первой коникотомии на фоне травмы шеи, на которой я был, все что могло пойти не так пошло не так, и пациент выжил только из-за того, что мы были недостаточно плохи для него.
На видео отличная работа, кроме минимальной иммобилизации шеи я бы ничего по-другому не сделал.

В догонку к теме про ранения шеи. Вот так выглядит коникотомия на пациенте с нормальной анатомией и без ранений шеи, если я правильно помню историю процедура под огнём на фоне брадипнеи после ЧМТ. Выглядит легко, но это только потому что тот, кто выполняет процедуру, знает, уверен и на опыте.
Видео натуральное, смотрите на свой страх и риск.

Новый амбуланс предназначенный для перевозки двух лежачих пациентов присоединяется к станции Южного города Эйлат
Из Эйлата очень часто нужно перевозить пациентов на север страны и эта машина может помочь сократить время ожидания.
Пока не ясно какие протоколы работы и какого размера будет бригада. Думаем что во многих случаях к парамедику будет присоединяться врач и медсестра но может и будут два парамедика

Video from Eddy Vershilovsky