Прислал один из знакомых РА (physician assistant).

Пациент упал в обморок на входе в приемный покой. Затем сделал witness VF, прошел реанимацию с ROSC и поехал на катетеризацию. Но во время этой процедуры, внезапно стало падать давление, снова VF и реанимация...

К сожалению пациент скончался. На видео можно понять, в чем причина?

1. Все норм. Все когда-нибудь умирают.
2. Тампонада
3. Triple Vessel Desiase
4. Ventricular Septal Defect
5. Расслоение аорты
6. Миокардит
7. Ничего не понятно

Если кто ещё не в курсе, вчера, на исходе празднования Дня Независимости, в городе Эльад произошел ещё один теракт.

Город относительно новый, основан в 1990 году южнее Рош Ха-Айн и населен, по большей части, религиозными евреями. Ниже ссылка на перевод сообщения пресс-секретаря Мады.

https://t.me/Intellinews_russian/9265

Небольшая памятка (не знаю автора 🤷🏻‍♂️, но сделана качественно) о подходе к десекции аорты в приемном покое. Классификация, диагностика, лечение, осложнения (complications).

И первым осложнением расслоения аорты (как будто разрыв в стенке главной артерии - это недостаточно сложно 🤯) идёт Cardiac Tamponade.

Тампонада - это экстренное медицинское состояние, когда в перикарде (представьте мешок, обволакивающий сердце), начинает собираться жидкость (обычно кровь). Эта кровь в перикарде мешает сердцу как следует расправляться после сжатия и наполняться новой кровью, что в свою очередь, вызывает шок и непосредственную угрозу жизни.

На приведенном в вопросе видео, кровь видна, как темная полоска между сокращающейся мышцей и оболочкой перикарда сверху. И да, как правильно заметил др. Александр Осадчий, эта тампонада связана с десекцией аорты 👍.

Спасибо за ответы, ближе всех была @Anchar44
Действительно, мы видим на этих ЭКГ паттерн синдрома Велленса первого типа.

1-2. Как уже правильно сказали, это признак реперфузии после перенесенного инфаркта и он предполагает существенный стеноз LAD (в редких случаях он может проявиться и без формирования тромба, как в этом случае индуцированного кокаином вазоспазма). Наша работа всегда усугублять и предполагать худший вариант развития событий, и подобная реперфузия нестабильна по своей природе, поэтому мы должны быть готовы к развитию MI и/или фатальных нарушений ритма.

3. На нашем уровне мы не знаем, насколько серьезен стенозис и когда пациент перенёс инфаркт (особенно как в данном пациенте, который жалуется на жгучие боли в этот момент), поэтому работаем по протоколу ACS: контроль, первичная диагностика, исключаем контраиндикации и даем аспирин и нитраты SL. В зависимости от загруженности cathlab этот пациент может быть эвакуирован напрямую на стенирование, но в целом рекомендация (после обязательного разговора с дежурным кардиологом в CICU) для таких пациентов это эвакуация в ER с постоянным наблюдением и стенирование ASAP, а не напрямую, поэтому Гепарин этот пациент от нас не получает, пока у нас нет отрицательной клинической динамики в сторону развития MI.

Ну и в качестве завершения. Мы не раз уже говорили, что медицина постоянно меняется, и еще несколько лет назад единственное что мы искали в ЭКГ при подозрении на ишемию было STEMI и NSTEMI. Но искать стеми это как пытаться собрать кого-то после того, как его сбил поеезд, потому что эти признаки означали, что урон уже нанесен, и сейчас мы можем работать только на спасение и/или компенсацию. Сегодня концепция изменилась, и мы хотим поймать инфаркт еще до того, как он случится, и все уровни экстренного ответа работают на поиск OMI/NOMI, и синдром Велленса (наряду с другими признаками вроде Бругады или Де Винтера) сегодня большинством больниц считается STEMI equivalent. Конечно, не все динозавры легко воспринимают изменения в концепциях, но как видите мы стараемся.

Спасибо всем за участие.

Писали о браслетах и наколках около года тому назад. На самом деле, я довольно редко их встречаю в Израиле. Но вот недавно увидел у девушки с диабетом и попросил сфоткать для вас настоящий браслет.

Не все стремятся оповещать о своей болезни всех и каждого, но иногда это может быть очень полезно. У девушки внезапно появилось головокружение, слабость, покалывание кожи... Увидев браслет, первым делом замерили уровень глюкозы в крови, который оказался под 400 мг%. Видимо ее инсулиновая помпа перестала работать.

Способ ставить венозный доступ, подсвечивая вены в инфракрасной лампой. Относительно дешовый и подходит для поверхностных сосудов, но для бабушки с лишним весом и отечными руками УЗИ лучше. Если удастся, пришлю видео 😏

Классное видео, показывающее нереальную сложность строения головного мозга.

Так тоже можно учить анатомию ☺️

Ещё немного об аорте 😏

Интересное описание случая расслоения (десекции) в дуге аорты, когда наблюдался на ЭКГ так называемый "Де-Винтер паттерн" из-за сопутствующей закупорки одного из коронарных сосудов.

Источник:
https://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12872-022-02596-8#citeas

Выглядит как Луна-парк 😄 или огромная фабрика со множеством цехов, но на самом деле это всего лишь одна человеческая клетка.

Доктор Таль Ор, главврач (и парамедик 🤗) приемного покоя больницы "Пория" возле Тверии, сделал небольшой ролик о подготовке и принятии в его отделении раненых с трагического ЧП на горе Мерон 30 апреля 2021 года.

Это не тренировки. Видео взято с камер приемного покоя в ночь ЧП. Есть пояснения на иврите и английском.

Надо заметит, что эта больница успела своевременно подготовится к принятию раненых и обеспечить им качественное лечение. Больница города Цфат была намного ближе к месту трагедии и приняла несколько десятков тяжелораненых. Надеюсь видео оттуда никогда не опубликуют 🤕

"https://player.vimeo.com/video/545492833?h=3a52a738d1"

Это не каждый день происходит, но хотя бы раз в неделю главврач (или его зам) собирают всех стажёров, интернов и РА и проводят с нами "час симуляции", основанной на случаях из практики.

Обычно это происходит утром, когда приемник ещё не забит и можно уделить этому время. Помимо обучения врачебному делу, такие симуляции помогают нам понять, как работает система приемника и учит, как должна работать голова врача🤯 для принятия правильных решений.

Ну и в добавок к симуляциям, есть две еженедельные встречи (в Зуме и в живую) для обсуждения новостей, лекций и разбора проблем. Есть teaching (обучение) во время смены, когда один из старших врачей собирает стажёров на полчаса разговора о каком-то специфическом заболевании.

Это создаёт атмосферу академии и более открытого общения, где богатый опыт и знания передаются следующему поколению врачей. В таком месте хочется работать, потому что это не только работа и многие интерны стремятся попасть именно к нам. Потому что так далеко не во всех приемниках.

Израильская Организация Парамедиков склоняет голову с гибелью парамедика Ноама Раза сегодня утром, во время операции, по защитите государства Израиль.

Ноам, 47 лет, жил в поселке Кида, служил парамедиком в спецназе полиции в течение многих лет. Его отличали смелость, профессионализм и в тоже время скромность. Ноам оставил после себя жену и 6 детей.

Израильская Организация Парамедиков приносит соболезнования семье в это тяжёлое время.

Светлая память 🙏

Источник:
https://www.facebook.com/1508036149434614/posts/3279499258954952/?sfnsn=mo

Есть такие вызовы, в которых наши действия определяет не состояние пациента а само время вызова, и я сейчас говорю про самый конец смены. К сожалению, мы тоже люди, графики работы в скорой не идеальные (спасибо тем кто придумал работать 16 через 8), и никто не хочет задерживаться дольше чем можно. Я сейчас не буду рассказывать про всю дичь, которую готовы устраивать уставшие люди без мотивации, и как у меня иногда от неё горит, в целом ситуация под контролем, и я не про это.

2240, конец вечерней смены, вызов на "бабушка упала дома, не может встать, пожарные на месте". Сразу понятно, что быстро это не закончится, и закончить за 20 минут эвакуацию и документацию, как на любом другом подобном вызове, мы не успеем. Смиряемся со своей судьбой, доезжаем, встречаем всю тусовку, поговорили с бабушкой через дверь (упала, встать не может, чувствует себя хорошо), ждём пока родственники наругаются с пожарными чтобы те не ломали дверь, заходим и видим нашу бабушку.

Я у неё уже был, забирал с осложнением сердечной недостаточности один раз, и в целом понятно, что случилось: бабушка большая, сердце слабое, ноги в отеках, без кислорода не ходит, когда хотела встать с дивана, запнулась об кислородный шнур, упала, встать не может. Проверяю радиальный пульс, немного напрягает что он достаточно быстрый в состоянии покоя и неритмичный, с другой стороны у бабушки известно про мерцательную аритмию (PAF). Усаживаем, возвращаем кислород (2 lpm), уточняем что чувствует себя хорошо, кроме лёгкой слабости жалоб нет, в больницу ехать не хочет, но соглашается на проверки.

В целом в теле для возраста и для базового состояния все в норме: давление 140/80, сатурация с кислородом 98%, вот только пульс вместо синуса работает в нестабильном флаттере на 120 ударах в минуту. Прошу дочь которая на месте открыть карточку бабушки в поликлинике в телефоне, уточняю что известно про аритмию в базе, уточняю что бабушка приняла Кардилок (лекарство против аритмии которое должно замедлить пульс) пару часов назад, и обычно он работал. Плюс дочь уточняет, что когда она уходила два часа назад, на пульсоксиметре у бабушки был пульс 70, а не 120 как сейчас.

Окей, с одной стороны бабушка стабильная, показатели в норме, жалоб нет, ситуация из-за которой нас вызвали достаточно логичная, в этой ситуации проще всего уговорить её принять ещё один Кардилок (по наставлению семейного врача), подписать на отказ и ехать сдавать смену. С другой стороны, аритмия относительно свежая, не среагировала на стандартное лечение, бабушка могла упасть не только из-за запутавшегося кислородного шланга, да и нестабильный флаттер мы видим не каждый день.

Принимаю то, что спать мне осталось часов 5 (третью ночь подряд), объясняю бабушке что состояние в целом нормальное но аритмия это аритмия (хоть и к флаттеру у нас отношение в целом скорее пренебрежительное), моя работа это усугублять и подозревать, уговариваю бабушку сгонять до больницы, усаживаем её на нашу каталку, заводим в амбуланс, перепроверяем показатели (стабильная, после кислорода без жалоб, показатели без изменений) и начинаем ехать до ближайшего ER, который в 10 минутах от нас. Я по дороге обновляю давление, пару раз пытаюсь поставить катетер без особого успеха (конец смены, флаттер, стабильное состояние, -- факторы не в пользу катетера) и уже сочиняю в голове что я напишу в своих документах чтобы время сэкономить, и на фоне общаемся с бабушкой про Одессу, Украину, Россию детей и в целом.

За 3 минуты до ER бабушка на середине слова закатывает глаза, начинает хрипеть и умирает. Но мы в скорой, у нас никто не умирает просто так. Резко опускаю спинку, за 3 секунды проверяю сознание и пульс (нет и нет), начинаю массаж сердца, бросаю взгляд на монитор, на мониторе VF (смертельный ритм, когда сердце не сокращается последовательно, а начинает трепыхать всей своей площадью, кровообращение останавливается и человек умирает), ору водителю что у нас реанимация и чтобы он тормозил и давал ко мне, 40 секунд делаю массаж ("Oh shit oh shit oh shit...") одной рукой пытаясь открыть коробку с наклейками дефибрилляции. Наконец у меня получается, наклеиваю их на грудь бабушки, в этот момент как раз появляется водитель, подключает их к монитору, я продолжаю массаж, он заряжает 200 джоулей, разряд, и бабушка приходит в себя.

Это не та ситуация, где возвращаются к тому слову, на котором остановились. Сердцу берет несколько минут вернуться в синусовый ритм, а бабушка в целом в пост-шоковом состоянии и с сильными болями в груди (СЛР это очень агрессивное действие). Но учитывая близость к больнице времени всем этим заниматься нет, передаю в приёмный покой, чтобы готовились (84 года, после реанимации VF и одного шока, в сознании, нестабильная), все-таки ставлю катетер (на злости к самому себе, не иначе), делаю повторное экг (синус, все так же без признаков инфаркта) и через 3 минуты завожу её в шоковую комнату и пересказываю встречающему кардиологу всю историю. Пока я пишу отчёт, бабушку проверяют, делают ЭКО и повторно исключают инфаркт, и через 40 минут она и её дочь счастливо машут мне ручкой с обычной койки (пусть и напротив медсестринского поста).

Выводы тут простые, на самом деле, и от этого бесят ещё сильнее:
1. В очередной раз нет никакой разницы между пациентом в начале смены и в конце, и любой из них может тебя удивить, и с любым нужно держать свои подозрения как можно ближе.
2. Нет никакой причины не выполнять свою работу до конца и опускать стандарты в зависимости от "тяжести" состояния пациента, потому что чем дальше тем сильнее эти стандарты будут размываться, мы такое уже видели и увидим ещё не раз.
3. Плохие смены, поздние вызовы и тяжёлые условия это часть работы, и если согласился то работай до конца, пациенты не виноваты в твоих сложностях и организационных проблемах.