Практически уверен, что, если дело дошло до столь масштабного кнута, то это означает отсутствие в арсенале даже теоретического намёка на достойный пряник. Помощь и поддержка скорее нужны, чтобы человек не загорелся идей "сбежать во что бы то ни стало", но не обуславливают его мотивацию к переезду в регион и трудоустройству в медицинскую организацию.

С Днём Рождения, Дмитрий Андреевич!

У автора канала "Деньги песец" сегодня юбилей)

Написать ему можно сюда @dpolarfox, а поздравить его можно здесь

Буду признателен Вам за рекомендации моего канала для Ваших подписчиков и друзей.
Если кто-то ведет свой канал - пишите мне, возможно Вам полезна будет и моя поддержка
Спасибо!

И мы трудимся

Подводя итоги года, я бы сфокусировался в первую очередь не на нерешённых вызовах, но на том арсенале средств, который уже сейчас помогает отвечать на вызовы здравоохранения вне зависимости от его политических контекстов. Вопрос "потребность в здравоохранении прирастает быстрее, чем возможное обеспечение здравоохранения, что будем делать?" приходится задавать не только в России, но и по всему миру, и, разумеется, в условиях стареющей популяции, ответы на него зачастую невесёлые . Часть из них - например, повышение доли отчислений на здравоохранение в бюджете - лежат вне зоны управляемого медицинской экспертизой русла. Часть (возраст-зависимое сокращение гарантий) является технически выполнимой - но, как справедливо отмечал Марио Драги, никто не знает, как после этого переизбраться. Часть из них и вовсе носит теоретический характер вроде борьбы с коррупцией.

Вместе с тем, существует вполне чётко очерченный класс задач, который может быть решён силами органов управления здравоохранения, доступен с с учётом текущего технологического уровня и может быть практически реализован при накоплении достаточного управленческого и кадрового резерва.

Во-первых, конечно, речь идёт об оптимизации бизнес-процессов. На сегодняшний день здравоохранение, не только российское, но и мировое, заполнено неоптимальными организационными контурами. Свой вклад в бесконечные повторные явки пациентов по незначащим поводам и избыточный документооборот вносят и особенности программы госгарантий, и сомнительных стратегий оптимизации; большинство клиницистов да и управленцев не в состоянии понять, на основании каких документов и как проводится лечение и насколько обязательны указанные в этих документах позиции; нерациональные и неоптимизированные бюрократические политики стимулируют к бесчисленным повторным явкам пациентов; сменявшиеся многократно векторы цифрового развития ведут к накоплению множества систем учёта. Простая административная оптимизация этих вопросов может значимо, местами - кратно - сократить нагрузку на системы здравоохранения.

Во-вторых - об автоматизации процессов как логичном продолжении следующего контура. Про перспективы ИИ неоднократно говорилось раньше, и могу повторно отметить, что первоочередная его задача внутри управленческих контуров и бизнес-систем - это сортировка слабо структурированных данных, к которым, в том числе, относятся и обращения пациентов с долгим рассказом о жалобах и анамнезе, и многие врачебные протоколы - в целях управления, отчётности и, в конечном счёте, упрощения управленческих процессов. Бизнес, кажется, уже начала переходить от локальных "тактических" решений по ИИ - "научим ИИ выполнять за врача задачу 1 - сократим время врачу" к вопросу "ИИ будет решать массовую кроссдисциплинарную задачу Х - и повысит продуктивность бизнес-процесса Y без прямой замены отдельных специалистов в конкретных задачах". Государственные системы здравоохранения постепенно приходит к тому же.

В-третьих, о рациональном использовании бюджета. По сути дела вопрос "нет ли у нас недофинансированных и перефинансированных профилей медицинской помощи или тарифов внутри них" и сейчас является краеугольным. Однако, в то время как в настоящий момент подход, особенно в России, во многом предполагает линейное соответствие начинке тарифа, перспективы тарификации во многом связаны с финансовым стимулированием тарифов с высоким уровнем здоровьесбережения.

В четвёртых, необходимо конкретизировать объём госгарантий. Это не вступает ни в какое противоречие со Стратегией развития здравоохранения 2030, поскольку позволит расширить гарантии не путём добавления новых позиций в номенклатуру невозможного, но через рациональные механики доступа к медицине. Напротив, продолжая предыдущий пункт с рационализацией, можно комплексно дифференцировать ПГГ и расширить номенклатуру помощи для тех случаев, когда это обеспечивает значимый прирост качества и продолжительности жизни.

Этим задачам и стоит, вероятно, посвятить следующий год - в каких бы социально-экономических условиях он не проходил.

Если посмотреть на вопрос без иронии, то есть ответ - это заболевания, при которых приходится обращаться за медицинской помощью часто, и бизнес-процессы, в силу которых отдельные пациенты приходят в поликлиники даже чаще, чем необходимо.

Предположим, пациент проходит курсовое лечение злокачественного новообразования. Это предлагает от 1 до 3-4 приходов в месяц в специализированное онкологическое отделение для проведения специализированного лечения (в формате капельницы с препаратом). Перед каждым таким приходом ему необходимо сдать анализы. Итого на одноготакого пациента даже без неоптимальных бизнес-процессов приходится от 2 до 8 посещений в месяц (один раз сдать анализы, один раз прийти за лечением) или от 24 до 96 посещений в год. И это - не считая периодических проверок вроде ЭхоКГ и в целом повышенной обращаемости таких контингентов. Вот пример высокой частоты обращений по заболеванию.

Предположим, однако, что курсовое лечение проводит Центр амбулаторной онкологической помощи, который не связан структурно с поликлиникой, и, в силу локальных регуляторных особенностей, не имеет возможности выписать направление на анализы. В таком случае пациент будет обращаться и в этот центр (расположенный, например, в другой, более мощной поликлинике), и в в поликлинику по месту жительства для получения направления на анализы - и вот уже мы получаем от 3 до 12 посещений в месяц на одного пациента в месяц или от 36 до 144 посещений в год. Эта разница в числе посещений - пример неоптимального бизнес-процесса, прямого субстрата для управленческой активности.

Вообще говоря, это очень заметный количественный индикатор того, что называется социальные системы здравоохранения. Здоровый человек посещает поликлиники довольно редко, ближе к одному разу в год. Напротив, человек с хроническим заболеванием осуществляет десятки обращений. Часть из них безусловно необходимы с клинической точки зрения. Часть - являются устранимыми последствиями нерациональных принципов организации медицинской помощи. О чём, собственно, и было написано в новогоднем посте.

Борьба за качество медицинской помощи со стороны ФОМСа и страховых компаний выглядит аналогично - за то, что небогатая больница, зачастую находящаяся в кредиторской задолженности, полечила не по регламенту, её делают ещё более небогатой.

Основной вопрос в таких случаях - эффективность этих проверок. Большинство из них, к сожалению, просто оштрафуют организацию за отсутствие отдельной швабры для стен в моечной или за то, что в отделении травматологии кисти нет 20 положенных по порядку помощи аппаратов для остеосинтеза костей таза.

К сожалению, предметом плановой проверки РЗН является в основном соблюдение порядков помощи. Экспертизы для оценки качества проводимого лечения у них нет, а бизнес-процессы отделений прописаны в порядках очень рамочно. Безусловно, целевые аудиты с участием представителей профильных федеральных организаций могут повысить эффективность таких проверок, но это крайне дорого, сложно организационно и требует формализации как внешнего контроля за исполнением результатов проверок, так и конкретных санкций за неисполнение.

Также остаётся открытым вопрос - а что делать, если роддом ли скоропомощная больница не соответствуют требованиям порядка или здравого смысла настолько, что по-хорошему необходимо их закрыть? Готовы ли на это регион и жители? Готовы ли люди уволить плохого врача, не получив взамен никакого врача вообще? К сожалению, в стареющей, нуждающейся в медицинской помощи популяции мы не можем одновременно позволить себе низкие расходы на здравоохранение, высокую доступность помощи и высокое качество помощи. Два из трёх при определённых усилиях возможны - но не все три сразу.

Так выглядит то, что называется "аналитика ситуации в здравоохранении". Большая часть того, что пишется и говорится по теме - увы, в том числе и в профессиональном сообществе - это "аналитикосодержащий продукт".

Трагические события в Новокузнецке заставляют задуматься над вопросом – а как вообще изменилась ситуация в сфере медицинского обеспечения беременности и родов в России за последнюю четверть века? Официальные данные по этому вопросу представлены в справочнике «Российский статистический ежегодник. 2024»

На основе этих материалов можно сделать следующие выводы

1. Произошло кардинальное сокращение материально-технической базы.
За период с 2000 по 2023 год общее количество больничных коек в стране сократилось с 1 671.6 тыс. до 1 132.4 тыс., т.е. на 32%.
Наиболее чувствительным для родовспоможения стало сокращение специализированного коечного фонда.
Число коек для беременных, рожениц и родильниц упало с 90.7 тыс. в 2000 году до 50.3 тыс. в 2023 году, что составляет снижение на 44.5%. В пересчете на обеспеченность (на 10 тыс. женщин фертильного возраста 15–49 лет) этот показатель сократился с 23.1 до 14.7 (–36%). Почти вдвое сократилось число гинекологических коек (с 98.1 тыс. до 43.2 тыс.). Эта динамика является частью общего тренда: число больничных организаций уменьшилось с 10.7 тыс. до 5.2 тыс.

2. Стагнация кадрового обеспечения при росте общей численности врачей.
Несмотря на общий рост численности врачей с 680.2 тыс. до 758.8 тыс. человек, кадровый состав в акушерстве и гинекологии остался практически неизменным.
За 23 года количество врачей акушеров-гинекологов увеличилось: с 41.9 тыс. до 43.5 тыс. человек. Обеспеченность ими на 10 тыс. женщин осталась на уровне 5.5–5.6. Проблемой является сокращение среднего медицинского персонала – основы повседневного ухода. Число акушерок снизилось с 76.7 тыс. в 2000 году до 48.5 тыс. в 2023 году (–37%). Их обеспеченность на 10 тыс. женщин снизилась с 9.9 до 6.2. Т.о. на каждую акушерку теоретически приходится все большее число беременных и родов при сокращении коечного фонда.

3. Снижение числа абортов при сохранении высокой нагрузки на систему.
В сфере репродуктивного поведения произошел радикальный перелом. Общее число абортов сократилось в 4.6 раза: с 2 138.8 тыс. в 2000 году до 467.6 тыс. в 2023 году. Соотношение абортов к родам упало с 168.7 до 37.2 на 100 родов.
Однако это не привело к пропорциональному снижению нагрузки на систему охраны материнства. Число женщин, закончивших беременность и состоявших на учете, в 2023 году составило 1 165.5 тыс. человек, что практически равно уровню 2000 года (1 155.9 тыс.). Система принимает почти всех этих женщин, но теперь – в условиях вдвое меньшего коечного фонда и на треть меньшего числа акушерок.

4. Значительное изменение и отягощение профиля здоровья беременных.
Структура заболеваний у беременных претерпела серьезные изменения. С одной стороны, отмечается снижение распространенности анемии с 43.9% до 34.7% (на 100 завершивших беременность). С другой стороны, произошел взрывной рост эндокринной патологии. Частота сахарного диабета у беременных увеличилась со 0.1% в 2000 году до 11.4% в 2023 году, то есть более чем в 100 раз. Это напрямую отражается на структуре осложнений в родах: диабет как осложнение родов сегодня встречается с частотой 126.9 случаев на 1000 родов против 1.3 в 2000 году (рост почти в 100 раз). Это резко повышает требования к квалификации персонала, интенсивности наблюдения и техническому оснащению роддомов.

5. Результаты для новорожденных: незначительное улучшение при сохраняющемся высоком уровне проблем.
Доля детей, родившихся больными или заболевшими в раннем неонатальном периоде (с массой тела от 1000 г), снизилась с 38% в 2000 году до 31.5% в 2023 году. Однако в абсолютных цифрах это по-прежнему 385.6 тыс. новорожденных с теми или иными проблемами здоровья ежегодно. Количество детей с врожденными аномалиями остается стабильно высоким – около 45–47 тыс. в год. Число недоношенных детей также не показывает существенного снижения, колеблясь в последние годы в районе 73–84 тыс. ежегодно.

Таким образом, система родовспоможения вынуждена обеспечивать примерно тот же объем помощи (по числу беременных) с существенно меньшими ресурсами, но с более тяжелыми пациентами.

Грустная правда медицины, в том числе связанная с её социальным значением (т.е., например, с тем, как даже в самой внимательной к чаяниям граждан системе люди предпочтут распределять средства) состоит в том, что даже крайне образованные страты плохо представляют себе принципы функционирования системы здравоохранения.

И это - никоим образом не упрёк людям. Системы здравоохранения в современном мире с одной стороны крайне сложны, с другой - крайне динамично меняются. И всё это - на фоне категорического отсутствия ликбезов о функционировании системы здравоохранения в целом. Хуже того, зачастую отдельные сегменты плохо понимают функционирование других элементов. Поэтому, если говорить о сверхзадачах организаторов здравоохранения, я бы на первое место поставил именно такую системно-просветительскую работу - как с широкими группами населения, так и с коллегами-управленцами.

Впрочем, эта преамбула актуальна для доброй половины постов на канале. Поэтому применительно к конкретно этому кейсу комментарии будут такими:

1. Любая медицинская профилактика - это профилактика вероятностей, которые достигают значений 0 и 1 в редчайших случаях типа противооспенной вакцинации. В большинстве случаев наша профилактика - это снижение на Х процентов риска события, которое иначе бы наступило с вероятностью Y процентов при одновременном риске побочных явлений в Z %.

2. ИИ может ошибаться также, как и любой другой тест. Важны не название инструмента предсказаний, не его агентность, и даже не подсудность, а его прогностическая точность. У нас есть модели разной предсказательной точности от генетического тестирования, о котором так пренебрежительно отозвались в контексте истории Анджелины Джоли, точного почти в 100% случаев, до ориентирующих на необходимость дальнейшего обследования техник, которые тоже варьируются от примитивного опросника Гейла до сложных калькуляторов типа Тирер-Кузик. Будем честны - и окончательный диагноз (патологоанатомический, по результатам биопсии тканей живого пациента) бывает ошибочным - про это есть отличная одноимённая книжка Хейли.

3. Скрининг злокачественных новообразований - всегда этапный процесс, и на каждом этапе пациент может нервничать. Современные тесты кала на скрытую кровь позволяют отсортировать из тысяч больных сотни с потенциальной опухолью, которым нужна колоноскопия - но из них лишь у десятка найдут опухоль (и ещё у пары десятков - полностью излечимый предрак). Множество результатов классической маммографии - это BIRADS 3, неопределенный риск злокачественности - и пациенту подчас приходится ждать сначала проведения биопсии, а потом её результатов, чтобы определить характер заболевания. И вместе с тем, каждый более точный тест делает врача и пациента чуточку увереннее в своих планах и в своей стратегии, и, соответственно, должен быть встречен с оптимизмом.

4. Медицинские истории действительно подчас являются "модными" среди самих исследователей, и модным подчас становится как требование доказывать очевидное, так и различное ниспровержение устоев. Это нормальный процесс, если относиться к нему столь же критично, скол и к любому экспертному движению. Более того, любая медицинская мода кра медленно трансформируется в практику через механизм клинических рекомендаций.

4. Современные скрининги - явления, требующие согласованной государственной политики, явления массовые, размазанные по годам и персоналиям столь тонко, что почти не ощущаются индивидуальным пациентом. В знаменитой Анн-Арборской речи Бродский отмечал относительно политики - "каким бы существенным ни было улучшение, с этической точки зрения оно всегда будет пренебрежимо мало, потому что всегда будут те - хотя бы один человек, - кто не получит выгоды от этого улучшения". Тут действует примерно тот же принцип, и разумный индивидуализм заставляет нас сомневаться в эффективности того, что в целом хорошо подтверждено в масштабах популяции.

Пожалуй, публичный язык биомедицинской политики, не превращающий её в парафраз Фуко, был бы крайне ценным приобретением для здравоохранения будущего.

Цели и ценности

Как бы цинично это не звучало, одним из потенциальных конкурентых преимуществ российского биотеха было вольготное отношение регуляторов к агрегации клинических данных со стороны ведущих медицинских организаций федерального уровня - научно-медицинские исследовательские центры, НМИЦы.

Понятно, что в антикреативных условиях нашей научной деятельности шансов систематически использовать их с умом для создания прорывных продуктов было не так много, всё-таки условия, которыми обладали наши потенциальные техногиганты в лице НМИЦев могли бы стимулировать мощнейшую экономическую активность в области биотехнологий.

Пожалуй, тут было и остаётся одно из главных преимуществ страны в мировом рынке - колоссальная, национального масштаба доступность довольно качественных данных, подчас первичных, в рамках одного учреждения, фактически - готовый датасет для гигантского количества решений, который можно осваивать самим или продавать на конкурсной основе внутренним субподрядчикам.

Однако ввиду несопоставимых инвестиций в биотехнологию и объективно больших возможностей по обеспечению качества данных США，более гибкое отношение к праву на использование медицинских данных может помочь им просто-таки революционизировать этот рынок, создав небывалые условия для масштабирования.

И тогда из конкурентных преимуществ у нас останется разве что относительно меньшая сумма возврата инвестиций.

Почему мне кажется это важным? В первую очередь потому, что критически важным мне представляется изыскивать средства, позволяющие в средне- и долгосрочной перспективе разгрузить медицину, превратив её из абсолютного потребителя ресурсов в генератора пусть небольшой, но устойчивой экспортной выручки. И в этом смысле невозможность, неумение или нежелание воспользоваться своими активами мне видится большой трагедией. Кроме того, критически важно честно говорить о тех мощностях, которые реально могут быть использованы в качестве конкурентоспособного экспорта - и тех, для которых такая перспектива невелика, даже если они кажутся концептуально красивыми.

Биотехнологии куда менее волатильны по сравнению с углеводородными рынками, они создают долгосрочный пул специалистов широкой компетенции, способных находить различные классы решений, обеспечивает локальную индустрию заказами и способствует долгосрочной, устойчивой модели формирования экспорта.

И, в случае конкурентного акцента на агрегированные данные федеральных организаций, обеспечивает столь любимую начальством управляемость финансовых потоков. Да, это не якобы любимые всеми заводы - зато позволяет строить экономику будущего, а не прошлого.