ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА. Часть 1
 
Немного отвлечёмся от онкогематологии и переключимся на одну из самых популярных и распространенных тем — железодефицитную анемию.
 
😍 Ликбез по теории:
 
Анемия — состояние, при котором происходит снижение уровня гемоглоблина и/или эритроцитов в крови. Анемия — это не отдельное заболевание, а синдром (следствие) различных причин. Да-да, различных причин, не всегда анемия возникает из-за дефицита железа.
 
Основные механизмы развития анемии можно условно разделить на две группы:
 
▶️ повышенное разрушение эритроцитов
 
🔵следствие потери крови (острые и хронические кровотечения любой этиологии)
🔵следствие гемолиза (прямое разрушение эритроцитов из-за различных врожденных и приобретенных заболеваний)
 
▶️ нарушение продукции эритроцитов в костном мозге
 
внутри этой группы анемии делятся в зависимости от размера эритроцитов — индекса MCV (почитать подробнее про расшифровку анализа крови здесь), на:
 
🔵микроцитарные (железодефицитная анемия, анемия хронических заболеваний и пр.)
🔵нормоцитарные (анемия при почечной недостаточности, апластическая анемия, множественная миелома и пр.)
🔵макроцитарные (В12- / фолиеводефицитная анемия, миелодиспластический синдром, употребление алкоголя, заболевания печени и пр.)
 

Большой вклад в нарушение образования эритроцитов и гемоглобина вносит дефицит питательных веществ (витаминов и минералов, которые участвуют в этом процессе). Самым распространенным является дефицит железа, им страдает почти 30% населения в мире.
 
📝 Железо - важный компонент для любого живого существа. Оно необходимо для выработки гемоглобина (белка, переносящего кислород внутри организма) и ферментов, участвующих в биологических процессах. 70% железа содержится в гемоглобине, 25% депонируется «про запас» в печени, 15% - в составе миоглобина в мышечной ткани и разных ферментов.
 
Организм получает железо из пищи.
 
🐱 При сбалансированном питании в сутки человек потребляет около 5-15 мг железа, однако в конечном итоге в кишечнике всасывается только 1-2 мг (усваивается 5-30% от потребляемого железа).

😭 Также на всасывание железа влияет его химическая структура.
Пищевое железо бывает в двух формах: гемовое (Fe2+) и негемовое (Fe3+). Гемовое (содержится в мясе, птице и рыбе) легко усваивается в кишечнике. Усвояемость негемового железа, содержащегося в растительной пище, довольно низкая, т. к. ему сначала необходимо пройти превращение в гемовую форму, чтобы всосаться.
 
🔵Основной регулятор распределения железа — белок гепсидин. Он координирует всасывание, хранение и использование железа.
🔵Хранится железо в печени, в составе ферритина, а доставляет его туда транспортировщик железа - белок трансферрин.
 
Кто подвержен наибольшему риску развития железодефицита?
 
🟡дети и подростки (из-за повышенной потребности на фоне быстрого роста)
🟡женщины репродуктивного возраста, особенно беременные
🟡приверженцы диеты с отсутствием продуктов животного происхождения
🟡лица с нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (при язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишечника)
🟡лица с хронической кровопотерей (на фоне гастрита, геморроя, опухолей и пр.)
 

При истощении запасов железа в организме нарушается образование гемоглобина и возникают клинические признаки анемии: чем меньше гемоглобина, тем меньше органы получают кислорода, тем больше нарушаются их функции.
 
📌Симптомы включают
 
общий анемический синдром (гипоксический): характерен для всех типов анемий, обусловлен сниженным уровнем гемоглобина и недостатком кислорода в тканях (одышка, повышенная утомляемость, слабость, головные боли, головокружения, учащенное сердцебиение, бледность кожи и слизистых оболочек, шум в ушах, снижение внимания, памяти)
 
жалобы, характерные конкретно для дефицита железа (сидеропенический): повышение ломкости ногтей, выпадение волос, извращение вкуса и обоняния (пристрастие к мелу, сырым продуктам, глине, запахам лака, краски, ацетона), заеды в уголках рта, невротические реакции, мышечная слабость


#гем_эр

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА. Часть 2

Часто железодефицитная анемия (ЖДА) считается синонимом дефицита железа. Хотя дефицит железа – это более широкое понятие, предшествующее развитию анемии.

🩺 Как диагностировать дефицит железа?

Про клинические симптомы я уже писала в предыдущем посте (здесь), большинство из них (например, слабость, утомляемость) неспецифичны и часто игнорируются. А более характерные симптомы (выпадение волос, заеды в уголках рта, извращенные вкусовые пристрастия) возникают только при длительном дефиците.


🧪Для постановки диагноза необходимы лабораторные исследования:

☑️клинический (общий) анализ крови - основной анализ в диагностике анемии. Сам факт наличия анемии определяется сниженным уровнем гемоглобина и/или эритроцитов.

Пороговые значения гемоглобина для анемии:
< 130 г/л у мужчин
< 120 г/л у женщин
< 110 г/л у беременных женщин и детей до 5 лет
 
ЖДА относится к микроцитарным гипохромным анемиям (характеризуется сниженными индексами MCV и MCH). В микроскопе это выглядит как маленькие бледные, из-за низкого содержания гемоглобина в них, эритроциты. Изменения их внешнего вида могут быть обнаружены еще до того, как снизится гемоглобин

☑️показатели обмена железа

🟣ферритин – наиболее точный маркер, оценивающий истинные запасы железа в организме
дефицит определяется при значениях ферритина
< 12 мкг/л у детей до 5 лет
< 30 мкг/л у подростков и взрослых
 
📌ферритин является острофазовым белком (т.е. повышается при инфекционных и  воспалительных заболеваниях) и иногда может быть ложноповышенным. Поэтому его необходимо оценить вкупе с С-реактивным белком (основным маркером воспаления).

При наличии доказательств системного воспаления (повышенном уровне С-реактивного белка), железодефицит определяется при уровне ферритина
< 30 мкг/л у детей до 5 лет
< 70 мкг/л у подростков и взрослых
 
У пожилых пациентов и лиц с множеством сопутствующих заболеваний будут индивидуальные пороговые значения ферритина.

🟣сывороточное железо – должно быть снижено при его дефиците. Однако это не надежный маркер, т.к. его уровень очень изменчив и зависит от большого количества факторов

** на концентрацию сывороточного железа влияют: время суток, гормональные изменения, прием некоторых лекарств, заболевания печени
** изолировано оценивать железо – бесполезно

🟣трансферрин – транспортер железа в организме. При дефиците железа он будет повышаться, пытаясь захватить как можно больше железа для доставки его в органы

** также не является самостоятельным маркером для диагностики


Покушаясь на хлеб многих врачей частной практики, назначающих бесконечные списки анализов, скажу:

🔷в целом, в стандартной ситуации у человека без сопутствующей патологии, для первичной диагностики дефицита железа достаточно исследования общего анализа крови, ферритина и С-реактивного белка

🔷в зависимости от клинической ситуации, при сложной дифференциальной диагностике, наличии заболеваний почек, печени, сердца, злокачественных новообразований, дополнительно может потребоваться исследование других показателей обмена железа

✔️ Также в процессе диагностики очень важно найти причину дефицита железа. Ведь он, как правило, является лишь симптомом какого-то состояния. И без устранения причины иногда невозможно вылечить железодефицит.

Рекомендованный диагностический минимум:

🔺 оценка функционального состояния печени и почек (развернутый биохимический анализ крови)
🔺общий анализ мочи
🔺рентгенография органов грудной клетки
🔺женщинам УЗИ органов малого таза и осмотр гинеколога
🔺УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы
🔺ЭКГ
🔺мужчинам с анемией и женщинам в менопаузе – эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта на предмет скрытых кровотечений (ФГДС + колоноскопия)
🔺у детей исключение целиакии (нарушения всасывания)
 

#гем_эр

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА. Часть 3

⁉️ Почему важно восполнять дефицит железа и чем он опасен?

Помимо очевидных для пациентов жалоб на слабость, упадок сил и прочее, железодефицит может привести и к более серьезным последствиям для здоровья.

За счет того, что организм умеет адаптироваться к негативным воздействиям, многие изменения внутри нас, особенно на ранних стадиях, часто проходят незамеченными. Вредные привычки, неправильное питание, дефициты питательных веществ, низкая физическая активность – всё это ведет к постепенному формированию хронических заболеваний.
Здесь сконцентрируемся конкретно на дефиците железа и о том, как он влияет на организм с точки зрения основных функций железа.

❗️Напомню, что железо участвует в образовании гемоглобина, а гемоглобин переносит кислород ко всем органам.
Следовательно, при длительной железодефицитной анемии (и вообще любой анемии), органы и ткани не получают достаточного количества кислорода, т.е. находятся в состоянии хронической анемической гипоксии.

🔻А что такое гипоксия для любого органа? Это стресс! Каждая клетка нашего организма очень чувствительна к гипоксии. В подобной ситуации организм запускает те самые механизмы адаптации – приспосабливается к дефициту кислорода.

🔻Доказано, что гипоксия вносит большой вклад в развитие почти всех острых (инфаркт, инсульт) и хронических (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, заболевания почек, опухолеобразование) заболеваний.

🔻Но изначально основной удар на себя принимает сердце, как орган, ответственный за перекачивание крови.

Сердце пытается восполнить дефицит кислорода за счет более активной деятельности. Оно начинает быстрее сокращаться, увеличивать количество выбрасываемой крови, расширять сосуды.

С одной стороны это хорошо, но подобная переработка со временем приводит к перегрузке сердца. В результате полости сердца расширяются, сердечная мышца (миокард) слабеет и формируется сердечная недостаточность [серьезное заболевание, при котором сердце не способно нормально сокращаться и выталкивать кровь].
 
❗️Помимо гемоглобина, железо входит в состав миоглобина – белка, содержащегося в мышцах (в т.ч. и в миокарде - сердечной мышце).
🔻Он помогает кислороду перемещаться внутри мышечных клеток и участвовать в выработке энергии.
Клетки миокарда для своей работы требуют большого количества энергии.

🔻Соответственно, при дефиците железа сократительная способность сердечной мышцы снижается. Что также ведет к сердечной недостаточности.

Конечно, чтобы сформировалась сердечная недостаточность нужно много времени. Но даже железодефицит без анемии не оставит организм без влияния.

❌ Но теперь представим ситуацию, когда анемия развивается у пациента с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одно будет усугублять другое и усиливать гипоксию других органов.

🔸Кстати, такие пациенты имеют фактор риска развития железодефицита. Например, большинство из них пожизненно принимают препараты, разжижающие кровь (аспирин, варфарин и др.).
Их распространенный побочный эффект – кровотечения, особенно хронические желудочно-кишечные кровотечения. Они могут быть и незаметными для человека, т.к. потеря до 100 мл крови в сутки не сопровождается характерным окрашиванием стула в темный цвет.

Получается, что дефицит железа будет ухудшать состояние пациентов с наличием патологии сердца.

❌ По данным исследований, при дефиците железа:

🟡у больных с сердечной недостаточностью риск смерти повышается в 1,5 раза
🟡риск развития ишемической болезни сердца (в т.ч. инфаркта) повышается на 20%
🟡повышается риск смертности от любых сердечно-сосудистых заболеваний на 26% и общей смертности на 12%
 

#гем_эр

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА И АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
 
📝Хроническая болезнь почек (ХБП) – прогрессирующее снижение почечной функции, вплоть до полной ее потери. Это необратимый процесс снижения скорости клубочковой фильтрации*.
* показатель, оценивающий эффективность работы почек (количество крови, которое почки могут очистить за минуту)
 
😱 ХБП является следствием других состояний, среди которых артериальная гипертензия, сахарный диабет, высокий уровень холестерина, перенесенные заболевания почек. Такой набор болезней типичен для многих людей старше 50-60 лет и относит их в группу риска развития ХБП.

😭 Примерно 10-15% людей в мире (~ 10 человек из 100) имеют ХБП. Хотя сложно достоверно оценить ее распространенность, т.к. вплоть до поздних стадий она бессимптомна.

Частым осложнением ХБП является анемия, ее распространенность увеличивается по мере прогрессирования заболевания.
 
❓ Почему при ХБП развивается анемия?
 
В данном контексте анемия имеет сложный механизм. Она может быть обусловлена абсолютным и функциональным дефицитом железа. Рассмотрим каждый из них:
 
👇 абсолютный дефицит железа - истинное снижение его запасов

По сути это «классический» железодефицит со сниженным ферритином, возникший на фоне:
🟡нарушения всасывания железа
🟡дефицита питания
🟡хронической кровопотери, в т.ч. при гемодиализе у пациентов с терминальной стадией ХБП
 
💹 функциональный дефицит железа -  состояние, при котором организм не может эффективно использовать свои запасы железа (железо есть, но оно недоступно)
 
почему возникает функциональный дефицит?
 
1️⃣первая причина – это ты гепсидин

Гормон гепсидин регулирует всасывание железа в кишечнике и его высвобождение из депо. В норме при истощении запасов железа, уровень гепсидина снижается (и наоборот). Это усиливает поглощение железа извне и вытаскивает нужное из депо. Но…

❗️гепсидин - белок острой фазы: повышается при воспалительных состояниях. ХБП и сопутствующие ей заболевания вызывают в организме хроническое воспаление, что ведет к повышению уровня гепсидина

❗️гепсидин выводится почками, а при ХБП их выделительная функция снижена, что также хронически повышает его уровень
 
Что в итоге?
🟡воспаление + нарушение функции почек = высокий гепсидин
🟡высокий гепсидин = блокировка всасывания железа и его высвобождения из депо (железа в виде ферритина много, но оно вне зоны доступа) 🐱
 
2️⃣второй нарушитель порядка - эритропоэтин
гормон эритропоэтин необходим для образования эритроцитов в костном мозге, а вырабатывается он.. конечно, в почках
 
❗️при нарушении функции почек, будет нарушаться образование эритропоэтина, что снизит количество новых эритроцитов и гемоглобина

❗️и снова вмешивается воспаление, подавляя активность эритропоэтина 😔

❗️и финальный удар 🔫: для лечения анемии при ХБП применяются препараты эритропоэтина. При его введении железо истощается быстрее, чем высвобождается из депо (напомню, оно там в заложниках). Это ведет к несоответствию спроса и предложения и усугубляет железодефицит
 
❓ Как диагностировать дефицит железа при ХБП?
 
🔻гемоглобин (тут стандартный порог для анемии):
🟡< 130 г/л у мужчин
🟡< 120 г/л у женщин
🔸традиционные маркеры (гемоглобин, эритроцитарные индексы) не помогут дифференцировать абсолютный и функциональный железодефицит
 
🔻ферритин (SF): отличается у пациентов с дефицитом железа с и без ХБП (при ХБП порог будет выше) - ферритин как острофазовый маркер повышается при воспалении
🔸оценивается вкупе с С-реактивным белком
 
🔻насыщение трансферрина железом (TSAT): этот маркер меньше подвержен воспалительным изменениям. Трансферрин – переносчик железа в крови и при низкой доступности железа, TSAT будет снижаться
🔸TSAT – расчетный показатель, для его определения необходимы сывороточное железо и ОЖСС
 
🔖Пороговые значения для определения железодефицита при ХБП:
SF < 100 нг/дл; TSAT < 20-30%
 
💡 В анонсированных рекомендациях KDIGO 2025 (опубликованный проект) рекомендуют цифры:
🟡SF < 100 нг/дл; TSAT < 40%
🟡SF < 300 нг/дл; TSAT < 25%
🟡для пациентов на гемодиализе: SF < 500 нг/дл; TSAT < 30%


to be continued ✍️

#гем_эр

ЛЕЧЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
 
У вас диагностировали дефицит железа, что делать?

1️⃣выяснить причину его развития

2️⃣обеспечить достаточное потребление железа с пищей

3️⃣начать заместительную терапию препаратами железа. Они существуют в двух формах: пероральные (те, что принимают в рот) и внутривенные.

❌ Только не внутримышечно! Этот вид введения нежелателен из-за низкой эффективности, болевых ощущений, риска осложнений в местах инъекций.


⁉️ Какая форма железа лучше?

Выбор препарата зависит от нескольких факторов:

▶️ медицинские показания

🟣у пациентов с заболеваниями кишечника и после операций на ЖКТ, пероральное железо может не всасываться. Также есть данные, что не всосавшееся железо вредит слизистой оболочке кишечника и изменяет состав микрофлоры, что приведет к ухудшению симптомов заболевания.

🟣пациенты с воспалительными заболеваниями (хроническая болезнь почек / сердечная недостаточность / онкология), из-за высоких уровней гепсидина, также не восполнят дефицит перорально

🟣беременным во II и III триместре предпочтительнее внутривенное введение. По данным ряда исследований, оно, в сравнении с пероральным, на 21% снижает материнские осложнения при ЖДА

🟣необходимость быстрого восполнения запасов железа, например, перед операцией

🟣отсутствие реакции на пероральные препараты

🟣плохая переносимость перорального железа: у ~ 60% возникают желудочно-кишечные побочные эффекты, из-за чего пациенты часто вынуждены бросать лечение

▶️ предпочтения пациента

🟣длительность лечения (внутривенная инфузия восполняет дефицит за 1-2 введения, таблетки придется пить не менее 3-х месяцев)

🟣стоимость (пероральное железо более доступно)


Получается, в неосложненных случаях, выбор падает на пероральные препараты. Они бывают в виде таблеток, капсул и жидких форм.

⁉️ Как выбрать пероральный препарат железа?

Доступных препаратов очень много. Они различаются по химической форме железа и наличию дополнительных соединений.

Соли двухвалентного железа
🟡сульфат железа (Сорбифер, Тардиферон)
🟡глюконат железа (Тотема)
🟡фумарат железа (Ферретаб)
 
Комплексы трехвалентного железа
🟡сукцинилат железа (Ферлатум)
🟡гидроксиполимальтозат железа (Феррум Лек, Мальтофер)
 
Все эти препараты одинаковы по эффективности. Основную роль играет количество элементарного железа в препарате и их переносимость.
Также считается, что соли железа имеют больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (металлический привкус во рту, потемнение зубов, боль в животе, запоры, диарея, тошнота).
Но «золотым стандартом» первой линии лечения до сих пор является использование сульфата железа. Хотя недавние исследования показывают, что в конечном итоге по лечебному эффекту разницы между группами препаратов нет.

 
⁉️ В какой дозе пить железо?

По современным рекомендациям, начинать прием нужно с солей железа (сульфат / глюконат / фумарат) по одной таблетке (с содержанием 80-100 мг элементарного железа) каждый день.
При непереносимости – чередовать прием одной таблетки через день.

⁉️ С чем нельзя сочетать?

Ряд продуктов и лекарственных препаратов ухудшает всасывание железа.

🔹Рекомендуется разграничить (с интервалом около 1,5-2 часов) прием с молочными продуктами, полифенолами (овес, шпинат, чай, кофе, какао, отруби, рис, соя, горох), препаратами из группы антацидов (алмагель, маалокс..), ингибиторов протонного насоса (омепразол, пантопразол..), антибиотиками.

🔹Для улучшения усвояемости можно добавить в рацион овощи и фрукты с высоким содержанием аскорбиновой кислоты (черная смородина, шиповник, цитрусовые, красный перец, яблоки, зелень и др.).

⁉️ Когда принимать железо?

Для усвоения лучше пить препарат натощак или между приемами пищи.

☕️ При наличии побочных эффектов можно принимать железо вместе с едой или через час после кружки черного чая.

⁉️ Как долго придется пить железо?

Длительность приема для латентного железодефицита (без анемии) не менее 3-х месяцев, а для ЖДА – 3-6 месяцев. Всё будет зависеть от скорости нормализации ферритина. Об этом скоро поговорим подробнее.
 

Остались вопросы? Задавайте в комментариях 💬
 

#гем_эр

АНЕМИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Злокачественные опухоли и их лечение влекут за собой большой спектр осложнений. И одно из них – анемия. Причин для развития анемии у онкологического пациента много. Как правило, она имеет сложный многофакторный характер.

Что способствует развитию анемии?
 
🔖Факторы, связанные с опухолью
 
🟣кровотечения, обусловленные раком
🟣поражение костного мозга метастазами или первичной опухолью и нарушение кроветворения
🟣гемолиз: разрушение эритроцитов в результате иммунных процессов при лимфомах, хроническом лимфолейкозе
🟣функциональный железодефицит, вызванный раковым воспалением
 
🔖Факторы, связанные с лечением
 
🟡токсичность химио - / лучевой терапии
🟡кровопотеря во время операции
 
🔖Факторы пациента
 
🔵дефицит питания
🔵сопутствующие заболевания
 
N.b! дальше речь пойдет о негематологических опухолях, т.к. это тема отдельного разговора
 
Примерно у 30% пациентов с раком анемия есть еще до начала лечения. Помимо симптомов анемии, которые негативно влияют на качество жизни больных, ее наличие может ухудшать прогноз основного заболевания.

Есть 3 основных метода борьбы с анемией у онкологических пациентов:

📌Переливание крови

Быстрый и эффективный метод, подходящий для случаев, когда надо срочно восполнить запас крови. В каких ситуациях?
🔷при проведении операций и/или больших кровопотерях
🔷при тяжелой симптоматической анемии

Определенного порогового значения гемоглобина для переливания крови нет. Рекомендации NCCN советуют проводить гемотрансфузии пациентам с выраженными симптомами анемии или бессимптомным пациентам с сопутствующими заболеваниями.
Есть ряд патологий, которые требуют более высоких показателей крови. Это заболевания сердца, сосудов головного мозга, хронические заболевания легких. Например, при ишемической болезни сердца нужно стремиться к уровню гемоглобина не менее 80-100 г/л.

Однако считается, что «лучшая трансфузия – не выполненная трансфузия». Переливание крови должно проводится строго при наличии показаний.

Сейчас риски нежелательных событий, связанных с переливаниями, крайне малы, но они есть (~ 1-3% случаев). Наиболее частые осложнения включают фебрильную негемолитическую реакцию, острый гемолиз. Также частые переливания крови могут привести к перегрузке организма железом.

📌Эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА)

Аналоги человеческого гормона эритропоэтина, который значимо подавляется при раковой анемии.

Рекомендации ASCO/ASH гласят, что основные цели терапии ЭСА – устранение симптомов анемии и снижение трансфузионной зависимости. Необходимо достичь самого низкого уровня гемоглобина, позволяющего предотвратить переливания крови.
 
Кому можно?
 
🔸Пациентам с анемией, получающим паллиативную химиотерапию с гемоглобином менее 100 г/л.
🔸Пациентам, получающим химио- / лучевую терапию, при симптомной анемии и гемоглобине < 100 г/л или бессимптомной анемии и гемоглобине < 80 г/л, после коррекции железа и других причин
🔸Пациентам с низким риском развития миелодиспластических синдромов и уровнем сывороточного эритропоэтина < 500 МЕ/л
 
Кому не нужно?

🔸Пациентам с анемией, получающим потенциально излечивающее лечение от рака
🔸Пациентам с плохо контролируемой артериальной гипертензией
 
❗️до начала терапии ЭСА должны быть исключены любые причины анемии и онкогематология
❗️ЭСА повышают риск тромбозов
❗️терапию ЭСА следует прекратить при отсутствии эффекта в течение 6-8 недель
 
короткодействующий ЭСА: эпоэтин-α вводится подкожно 150 МЕ/кг 3 раза в неделю или 40000 МЕ 1 раз в неделю

длительнодействующий ЭСА: дарбэпоэтин вводится подкожно 2,25 мкг/кг 1 раз в неделю или 500 мкг каждые 3 недели
 
📌Препараты железа

🔹при функциональном дефиците железа [ферритин 30-500 нг/мл, TSAT < 50%] рекомендуется применение внутривенного железа в сочетании с ЭСА
🔹при абсолютном дефиците железа [ферритин < 30 нг/мл, TSAT < 20%] рекомендуется монотерапия железом
🔹при возможном функциональном дефиците железа [ферритин 500-800 нг/мл, TSAT > 50%] не рекомендуются ни ЭСА, ни препараты железа
🔹если ферритин > 800 нг/мл и TSAT > 50%, препараты железа следует прекратить


#гем_эр