Термин лимфома объединяет группу злокачественных опухолей, развивающихся в результате аномального роста клонов патологически измененных лимфоцитов.

📝Выделяют более 60 типов лимфом. В целом, все они классифицируются на лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы (в зависимости от типа пораженных клеток: Т- / В- / NK-клеточные лимфомы).

📝С клинической точки зрения лимфомы делятся на индолентные (вялотекущие) и агрессивные.

Каждая лимфома обладает своими молекулярно-генетическими особенностями, строением, клинической картиной и, соответственно, подходами к лечению и прогнозом.


⁉️ Причины возникновения лимфом до конца не изучены. В их основе лежит сбой в иммунной системе и появление мутаций в лимфоидных клетках. Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию некоторых видов лимфом:

▶️ Длительная стимуляция иммунной системы (хронические воспалительные процессы):
🔵хронические инфекции: Helicobacter pylori, гепатит С, человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус, герпес-вирус 8 типа, Эпштейн-Барр вирус
🔵аутоиммунные заболевания
🔵воздействия канцерогенных веществ (гербициды, пестициды, табак)
 
▶️ Угнетение иммунной системы (снижение способности обнаруживать и уничтожать опухолевые клетки или предотвращать хронические инфекции):
🔵иммунодефицитные состояния: ВИЧ-инфекция, врожденные нарушения иммунитета, пациенты после трансплантации органов
🔵лекарственные препараты: иммуносупрессанты (в т.ч. некоторые моноклональные антитела)
 

📌Клиническая картина лимфом зачастую неспецифична, могут иметь место:

🔺лимфаденопатия: в отношении злокачественности должны насторожить плотные, спаянные с окружающими тканями, безболезненные увеличенные л/у (см. тут). Однако только у 4% пациентов с лимфаденопатией старше 40 лет и у 0,5% до 40 лет -будет верифицирован диагноз лимфомы

🔺В-симптомы (лихорадка, обильная потливость, немотивированное снижение массы тела)

🔺увеличение размеров печени, селезенки

🔺атипичные проявления в зависимости от локализации лимфомы (симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта / центральной нервной системы / кожи и т.д.) – для лимфомы нет «запретного» места распространения, она может возникнуть в любом участке организма

Скорость прогрессирования симптомов зависит от типа лимфомы: для агрессивных форм – это дни / недели, для вялотекущих – годы.


#гем_лимфома

Как ставится диагноз лимфомы?

При подозрении на лимфому, в первую очередь, необходим врачебный осмотр с оценкой лимфатических узлов и признаков вовлечения других органов.

🧪Для постановки диагноза лимфомы проводят дополнительные исследования:

1️⃣ Лабораторные исследования

🟡клинический анализ крови: может наблюдаться снижение уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, повышение лимфоцитов [про анализ крови здесь]. Однако, при отсутствии поражения костного мозга, показатели общего анализа крови могут быть нормальными

🟡биохимический анализ крови: признаки синдрома спонтанного лизиса опухоли (повышение ЛДГ, фосфора, калия, мочевой кислоты)

🟡иммунофенотипирование: метод идентификации и количественной оценки клеток лимфомы по характерным наборам белков на их поверхности

🟡исследование крови на предмет вирусных гепатитов В и С, ВИЧ

🟡исследование спинномозговой жидкости: может потребоваться для исключения поражения центральной нервной системы

🟡молекулярные исследования: выявление мутаций в опухолевых клетках

2️⃣Визуализация

Является важным инструментом диагностики и стадирования заболевания, показывает расположение и размеры опухоли. Основные методы:
🟡компьютерная томография
🟡магнитно-резонансная томография
🟡позитронно-эмиссионная КТ

Лимфомы классифицируются по системе Ann-Arbor на 4 стадии в соответствии с объемом поражения. Их отличие от рака в том, что 3-4я стадии для солидных опухолей предполагают наличие метастазов и связаны с плохим прогнозом; для лимфомы стадия не обязательно коррелирует с прогнозом (хороший ответ может быть получен как при 1-й, так и при 4-й стадии).

3️⃣Биопсия с гистологическим исследованием

Забор части опухолевой ткани и изучение её под микроскопом.  Это обязательный этап для постановки онкологического диагноза. Для лимфомы на диагностику берутся  пораженные лимфоузлы.

Виды биопсии:

🟡Тонкоигольная / толстоигольная аспирационная биопсия: получение образца ткани с помощью иглы. Этот метод не рекомендован ввиду высокого риска ложноотрицательных результатов, низкой информативности [отрицательный результат не всегда исключает диагноз лимфомы].

🟡Эксцизионная биопсия: «золотой стандарт», получение материала хирургическим методом (иссечение ткани).
 


#гем_лимфома

💙 Злокачественная опухоль – это отдельный сложноустроенный организм, который умеет приспосабливаться к разным воздействиям.
В ходе формирования опухоли (канцерогенеза) происходит трансформация клеток из нормального состояния в патологическое: клетки приобретают ряд возможностей / преимуществ для роста и выживания.

💙Существует огромное количество типов и подтипов опухолей с характерными для них мутациями, и соответственно, приобретаемыми особенностями.
Современная концепция канцерогенеза выделяет 10 общих отличительных признаков злокачественной опухоли, способствующих ее эволюции. Первая версия этой теории была сформулирована в 2000 году молекулярными биологами Вайнбергом и Ханаханом.

💙 Я попробую простым языком объяснить процесс канцерогенеза. Одним постом не обойтись, поэтому планирую серию публикаций по теме  #гем_рак

💙Перед этим краткий ликбез по терминологии:

Исторически сложилось, что все злокачественные заболевания обзываются раком, однако это не равнозначные понятия, не каждая опухоль = рак.

Почему💙
Злокачественная опухоль может развиться из любого вида клеток человеческого организма в любом органе. И ее вид будет зависеть от типа клеток, из которых она формируется.

💙 Виды злокачественных опухолей:

💙рак / карцинома: опухоль из клеток эпителиальной ткани
💙меланома: опухоль из меланоцитов
💙саркома: опухоль из соединительной, костной, мышечной ткани
💙лейкоз: опухоль из клеток кроветворной системы
💙лимфома: опухоль из клеток лимфатической ткани
💙глиобластома: опухоль из глиальных клеток нервной системы
 
Также опухоли делят по их локализации, в зависимости от первично пораженного органа. Например,

💙опухоли кожи: меланома кожи, плоскоклеточный рак кожи, базалиома, аденокарцинома [меланома ≠ рак кожи]

💙опухоли желудка: рак желудка, саркома желудка, лимфома желудка, меланома желудка

💙правильно говорить не «рак крови», а лейкоз


В контексте этой темы для удобства я буду употреблять общий термин «рак», без привязки к конкретным типам опухолей.

💙Итак, общие признаки рака:

💙Поддержание пролиферативного сигнала
💙Избегание супрессоров клеточного роста
💙Избегание иммунного ответа
💙Неограниченный рост
💙Опухоль-стимулирующее воспаление
💙Инвазия и метастазирование
💙Индукция ангиогенеза
💙Геномная нестабильность
💙Сопротивление клеточной гибели
💙Изменение клеточного метаболизма

разберем каждый подробнее

HALLMARKS OF CANCER

#гем_рак
 
💙«Ученые изобрели лекарство от рака» - кликбейтный и неправдивый заголовок новостных статей.

Дело в том, что невозможно создать универсальное лекарство от рака, ведь рак – это целая группа заболеваний.
Например, термин «рак молочной железы» включает в себя разные по происхождению и механизмам развития заболевания. Объединяет их только одинаковая локализация.
 
💙Каждый тип злокачественной опухоли имеет свои характерные генетические поломки и признаки, которые способствуют его выживанию.
 
💙перейдем к основным признакам рака
 
⚠️ Сопротивление клеточной гибели / evading apoptosis
 
В норме в организме существует процесс запрограмированной гибели клеток – апоптоз, такое регулируемое самоубийство клетки.
Это жизненно важный процесс, поддерживающий корректное функционирование организма за счет удаления поврежденных или ненужных клеток.

💙В каких случаях он запускается?
 
💙клетка состарилась или выполнила свои функции
например:
💙разделение пальцев рук и ног у эмбриона происходит за счет апоптоза клеток между ними;
💙отторжение маточного эндометрия во время менструального цикла у женщин тоже следствие апоптоза
 
💙 клетка подверглась внешнему стрессу, инфицировалась вирусом или в ней возникла генетическая поломка
💙важная функция апоптоза — профилактика рака путем устранения измененных клеток
 

💙Апоптоз представляет собой сложный многоступенчатый процесс, регулируемый группами белков: Bcl-2, р53, Fas, Caspase-3..
 

💙Как это происходит?
 
💙вследствие, например, радиационного воздействия в клетке повредилась ДНК = возникла мутация
💙в ответ на повреждение ДНК активируется белок р53
💙он останавливает клеточный цикл (клетка перестает размножаться) и дает возможность исправить мутацию и восстановить клетку
💙если устранить повреждение не получается, то р53 активирует проапоптотические белки (Bax, Bak..), которые уже запускают процесс апоптоза
💙активируются ферменты каспазы – своего рода ножи, разрезающие клетку
💙клеточная мембрана фрагментируется и клетка распадается на множество мелких частиц
💙апоптотические клетки дают сигналы «найди меня» и «съешь меня» для привлечения клеток врожденной иммунной системы (фагоцитов)
💙фагоциты поглощают свой ужин
 

💙Для баланса этого процесса есть антиапоптотические белки (Bcl-2, Bcl-XL, Mcl-1..), при необходимости они блокируют апоптоз.

 
Выживание клеток с мутациями приводит к их размножению и росту, формируя злокачественную опухоль. При раке часто мутируют гены, регулирующие апоптоз, что способствует его отключению, а соответственно, и выживанию опухоли.
 
💙 Раковые клетки могут избегать апоптоза разными путями:

💙увеличение количества / усиление функции антиапоптотических белков (Bcl-2, Bcl-XL, Mcl-1): повышенное образование BCL-2 часто встречается при гематологических опухолях (В-клеточные лимфомы, ХЛЛ), раке легкого

💙уменьшение количества / снижение функции проапоптотических белков

💙мутации / выпадение гена р53 (встречаются в 50% различных видов опухолей, часто связаны с запущенными стадиями, резистентностью опухоли к терапии и плохим прогнозом для пациента)
 
Стратегии лечения направлены на запуск апоптоза для уничтожения раковых клеток.
В настоящее время активно разрабатываются и исследуются новые лекарственные молекулы, целящиеся в разные пути избегания апоптоза. Такая целенаправленная терапия называется таргетной — препарат бьет в конкретную биологическую мишень.
 
💙 Список официально одобренных в мире противораковых препаратов, воздействующих непосредственно на пути апоптоза, ограничен одной группой препаратов: BH-3 миметики.
Это ингибиторы антиапоптотических белков семейства BCL-2: за счет связывания BCL-2, они активируют апоптоз, что приводит к гибели опухолевых клеток
 
венетоклакс — таблетированный препарат, официально одобренный для применения в терапии хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ) и острого миелоидного лейкоза (ОМЛ)

 
💙 Пациенты с онкологическим диагнозом могут принять участие в клинических исследованиях новых препаратов.
Информация о действующих исследованиях на территории России на сайте


https://clinline.ru/

😱 Пост из серии «чего только не бывает» - лимфома с поражением конъюнктивы

На всех слизистых оболочках нашего организма присутствует лимфоидная ткань (мукоза-ассоциированная лимфоидная ткань, сокращенно MALT). Она представляет собой часть иммунной системы и защищает все внутренние и наружные покровы. 
 
MALT есть и на поверхности глаза. Логично, что там, где есть лимфоидная ткань, может возникнуть лимфома, и конъюнктива глаза* - не исключение.

* конъюнктива представляет собой тонкую прозрачную оболочку, которая покрывает поверхности верхнего и нижнего века и переднюю поверхность глазного яблока.
 
❌ Статистика

🔻поражение конъюнктивы встречается редко (0,2 случая на 100 000 человек) и наблюдается в 1-2% всех неходжскинских лимфом
🔻лимфома конъюнктивы занимает третье место среди злокачественных новообразований поверхности глаза, после плоскоклеточного рака и меланомы
🔻чаще всего заболевание возникает у пациентов старше 60 лет
 
▶️ Описаны случаи поражения конъюнктивы для нескольких типов лимфом:
 
🔷наиболее частыми являются индолентные (вялотекущие) В-клеточные лимфомы: экстранодальная лимфома маргинальной зоны / MALT-лимфома (> 70%) и фолликулярная лимфома (8%)
🔷реже здесь возникают агрессивные В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности: диффузная крупноклеточная В-клеточная (10%), лимфома из клеток зоны мантии
🔷лимфомы из Т- / NK-клеток встречаются крайне редко (1%)
 

▶️ Лимфомы конъюнктивы могут быть первичными или вторичными.

 🔹первичные – это когда поражение затрагивает только глаз, таких случаев большинство (~ 90%)
🔹вторичные – когда лимфома присутствует и в других органах. Системное распространение характерно для лимфом высокой степени злокачественности. На момент постановки диагноза первичный очаг лимфомы в другом месте регистрируется в 50% случаев диффузной В-крупноклеточной лимфомы, 90% лимфом из клеток зоны мантии и 80% Т-клеточных лимфом.


📖 Причины развития до конца не изучены. Предполагается, что возникновение конъюнктивальных лимфом часто связано с хроническим воспалением, которое приводит к потере контроля над размножением лимфоцитов.

Есть несколько возможных этиологических факторов заболевания, однако достоверно их связь с лимфомой конъюнктивы не доказана:

🔵некоторые инфекционные агенты, вызывающие хроническое воспаление (Helicobacter pyloiy, вирус гепатита С, хламидии)
🔵ряд аутоиммунных заболеваний (синдром Шегрена, тиреоидит Хашимото, системная красная волчанка)
🔵ряд генетических мутаций, иммунодефицитные состояния также вносят вклад в развитие лимфомы


‼️Как проявлется?

Клинические признаки конъюнктивальной лимфомы разнообразны и зависят от подтипа лимфомы (вялотекущий / агрессивный).

Чаще всего поражение одностороннее (задействован один глаз). Большинство опухолей скрыто под веками.

Классически лимфома конъюнктивы представляет собой опухолевую массу по типу «salmon-pink patch» (признак лососево-розового пятна).
Наиболее частые жалобы – это припухлость, раздражение и птоз (опущение) века; реже наблюдаются сухость, боль, патологические выделения, слезотечение, визуальная деформация конъюнктивы / роговицы, светобоязнь, ограничение подвижности глаз, нарушение зрения. Иногда заболевание может маскироваться под конъюнктивит.

➡️Для диагностики конъюнктивальной лимфомы необходимо полное офтальмологическое обследование с исследованием глазного дна.

Золотым стандартом для постановки диагноза является выполнение биопсии опухоли с гистологической оценкой материала.

Всем пациентам с выявленной конъюнктивальной лимфомой проводится стадирование заболевания. Для оценки распространенности процесса обязательна визуализация (компьютерная томография или ПЭТ-КТ) и аспирационная биопсия костного мозга.

➡️Лечение конъюнктивальной лимфомы подбирается в зависимости от типа лимфомы, степени ее распространения (локальная / системная) и индивидуальных особенностей пациента. Варианты лечения включают региональную радиотерапию, химиотерапию и таргетную терапию.
 

#гем_лимфома

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА. Часть 1
 
Немного отвлечёмся от онкогематологии и переключимся на одну из самых популярных и распространенных тем — железодефицитную анемию.
 
😍 Ликбез по теории:
 
Анемия — состояние, при котором происходит снижение уровня гемоглоблина и/или эритроцитов в крови. Анемия — это не отдельное заболевание, а синдром (следствие) различных причин. Да-да, различных причин, не всегда анемия возникает из-за дефицита железа.
 
Основные механизмы развития анемии можно условно разделить на две группы:
 
▶️ повышенное разрушение эритроцитов
 
🔵следствие потери крови (острые и хронические кровотечения любой этиологии)
🔵следствие гемолиза (прямое разрушение эритроцитов из-за различных врожденных и приобретенных заболеваний)
 
▶️ нарушение продукции эритроцитов в костном мозге
 
внутри этой группы анемии делятся в зависимости от размера эритроцитов — индекса MCV (почитать подробнее про расшифровку анализа крови здесь), на:
 
🔵микроцитарные (железодефицитная анемия, анемия хронических заболеваний и пр.)
🔵нормоцитарные (анемия при почечной недостаточности, апластическая анемия, множественная миелома и пр.)
🔵макроцитарные (В12- / фолиеводефицитная анемия, миелодиспластический синдром, употребление алкоголя, заболевания печени и пр.)
 

Большой вклад в нарушение образования эритроцитов и гемоглобина вносит дефицит питательных веществ (витаминов и минералов, которые участвуют в этом процессе). Самым распространенным является дефицит железа, им страдает почти 30% населения в мире.
 
📝 Железо - важный компонент для любого живого существа. Оно необходимо для выработки гемоглобина (белка, переносящего кислород внутри организма) и ферментов, участвующих в биологических процессах. 70% железа содержится в гемоглобине, 25% депонируется «про запас» в печени, 15% - в составе миоглобина в мышечной ткани и разных ферментов.
 
Организм получает железо из пищи.
 
🐱 При сбалансированном питании в сутки человек потребляет около 5-15 мг железа, однако в конечном итоге в кишечнике всасывается только 1-2 мг (усваивается 5-30% от потребляемого железа).

😭 Также на всасывание железа влияет его химическая структура.
Пищевое железо бывает в двух формах: гемовое (Fe2+) и негемовое (Fe3+). Гемовое (содержится в мясе, птице и рыбе) легко усваивается в кишечнике. Усвояемость негемового железа, содержащегося в растительной пище, довольно низкая, т. к. ему сначала необходимо пройти превращение в гемовую форму, чтобы всосаться.
 
🔵Основной регулятор распределения железа — белок гепсидин. Он координирует всасывание, хранение и использование железа.
🔵Хранится железо в печени, в составе ферритина, а доставляет его туда транспортировщик железа - белок трансферрин.
 
Кто подвержен наибольшему риску развития железодефицита?
 
🟡дети и подростки (из-за повышенной потребности на фоне быстрого роста)
🟡женщины репродуктивного возраста, особенно беременные
🟡приверженцы диеты с отсутствием продуктов животного происхождения
🟡лица с нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (при язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишечника)
🟡лица с хронической кровопотерей (на фоне гастрита, геморроя, опухолей и пр.)
 

При истощении запасов железа в организме нарушается образование гемоглобина и возникают клинические признаки анемии: чем меньше гемоглобина, тем меньше органы получают кислорода, тем больше нарушаются их функции.
 
📌Симптомы включают
 
общий анемический синдром (гипоксический): характерен для всех типов анемий, обусловлен сниженным уровнем гемоглобина и недостатком кислорода в тканях (одышка, повышенная утомляемость, слабость, головные боли, головокружения, учащенное сердцебиение, бледность кожи и слизистых оболочек, шум в ушах, снижение внимания, памяти)
 
жалобы, характерные конкретно для дефицита железа (сидеропенический): повышение ломкости ногтей, выпадение волос, извращение вкуса и обоняния (пристрастие к мелу, сырым продуктам, глине, запахам лака, краски, ацетона), заеды в уголках рта, невротические реакции, мышечная слабость


#гем_эр

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА. Часть 2

Часто железодефицитная анемия (ЖДА) считается синонимом дефицита железа. Хотя дефицит железа – это более широкое понятие, предшествующее развитию анемии.

🩺 Как диагностировать дефицит железа?

Про клинические симптомы я уже писала в предыдущем посте (здесь), большинство из них (например, слабость, утомляемость) неспецифичны и часто игнорируются. А более характерные симптомы (выпадение волос, заеды в уголках рта, извращенные вкусовые пристрастия) возникают только при длительном дефиците.


🧪Для постановки диагноза необходимы лабораторные исследования:

☑️клинический (общий) анализ крови - основной анализ в диагностике анемии. Сам факт наличия анемии определяется сниженным уровнем гемоглобина и/или эритроцитов.

Пороговые значения гемоглобина для анемии:
< 130 г/л у мужчин
< 120 г/л у женщин
< 110 г/л у беременных женщин и детей до 5 лет
 
ЖДА относится к микроцитарным гипохромным анемиям (характеризуется сниженными индексами MCV и MCH). В микроскопе это выглядит как маленькие бледные, из-за низкого содержания гемоглобина в них, эритроциты. Изменения их внешнего вида могут быть обнаружены еще до того, как снизится гемоглобин

☑️показатели обмена железа

🟣ферритин – наиболее точный маркер, оценивающий истинные запасы железа в организме
дефицит определяется при значениях ферритина
< 12 мкг/л у детей до 5 лет
< 30 мкг/л у подростков и взрослых
 
📌ферритин является острофазовым белком (т.е. повышается при инфекционных и  воспалительных заболеваниях) и иногда может быть ложноповышенным. Поэтому его необходимо оценить вкупе с С-реактивным белком (основным маркером воспаления).

При наличии доказательств системного воспаления (повышенном уровне С-реактивного белка), железодефицит определяется при уровне ферритина
< 30 мкг/л у детей до 5 лет
< 70 мкг/л у подростков и взрослых
 
У пожилых пациентов и лиц с множеством сопутствующих заболеваний будут индивидуальные пороговые значения ферритина.

🟣сывороточное железо – должно быть снижено при его дефиците. Однако это не надежный маркер, т.к. его уровень очень изменчив и зависит от большого количества факторов

** на концентрацию сывороточного железа влияют: время суток, гормональные изменения, прием некоторых лекарств, заболевания печени
** изолировано оценивать железо – бесполезно

🟣трансферрин – транспортер железа в организме. При дефиците железа он будет повышаться, пытаясь захватить как можно больше железа для доставки его в органы

** также не является самостоятельным маркером для диагностики


Покушаясь на хлеб многих врачей частной практики, назначающих бесконечные списки анализов, скажу:

🔷в целом, в стандартной ситуации у человека без сопутствующей патологии, для первичной диагностики дефицита железа достаточно исследования общего анализа крови, ферритина и С-реактивного белка

🔷в зависимости от клинической ситуации, при сложной дифференциальной диагностике, наличии заболеваний почек, печени, сердца, злокачественных новообразований, дополнительно может потребоваться исследование других показателей обмена железа

✔️ Также в процессе диагностики очень важно найти причину дефицита железа. Ведь он, как правило, является лишь симптомом какого-то состояния. И без устранения причины иногда невозможно вылечить железодефицит.

Рекомендованный диагностический минимум:

🔺 оценка функционального состояния печени и почек (развернутый биохимический анализ крови)
🔺общий анализ мочи
🔺рентгенография органов грудной клетки
🔺женщинам УЗИ органов малого таза и осмотр гинеколога
🔺УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы
🔺ЭКГ
🔺мужчинам с анемией и женщинам в менопаузе – эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта на предмет скрытых кровотечений (ФГДС + колоноскопия)
🔺у детей исключение целиакии (нарушения всасывания)
 

#гем_эр

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА. Часть 3

⁉️ Почему важно восполнять дефицит железа и чем он опасен?

Помимо очевидных для пациентов жалоб на слабость, упадок сил и прочее, железодефицит может привести и к более серьезным последствиям для здоровья.

За счет того, что организм умеет адаптироваться к негативным воздействиям, многие изменения внутри нас, особенно на ранних стадиях, часто проходят незамеченными. Вредные привычки, неправильное питание, дефициты питательных веществ, низкая физическая активность – всё это ведет к постепенному формированию хронических заболеваний.
Здесь сконцентрируемся конкретно на дефиците железа и о том, как он влияет на организм с точки зрения основных функций железа.

❗️Напомню, что железо участвует в образовании гемоглобина, а гемоглобин переносит кислород ко всем органам.
Следовательно, при длительной железодефицитной анемии (и вообще любой анемии), органы и ткани не получают достаточного количества кислорода, т.е. находятся в состоянии хронической анемической гипоксии.

🔻А что такое гипоксия для любого органа? Это стресс! Каждая клетка нашего организма очень чувствительна к гипоксии. В подобной ситуации организм запускает те самые механизмы адаптации – приспосабливается к дефициту кислорода.

🔻Доказано, что гипоксия вносит большой вклад в развитие почти всех острых (инфаркт, инсульт) и хронических (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, заболевания почек, опухолеобразование) заболеваний.

🔻Но изначально основной удар на себя принимает сердце, как орган, ответственный за перекачивание крови.

Сердце пытается восполнить дефицит кислорода за счет более активной деятельности. Оно начинает быстрее сокращаться, увеличивать количество выбрасываемой крови, расширять сосуды.

С одной стороны это хорошо, но подобная переработка со временем приводит к перегрузке сердца. В результате полости сердца расширяются, сердечная мышца (миокард) слабеет и формируется сердечная недостаточность [серьезное заболевание, при котором сердце не способно нормально сокращаться и выталкивать кровь].
 
❗️Помимо гемоглобина, железо входит в состав миоглобина – белка, содержащегося в мышцах (в т.ч. и в миокарде - сердечной мышце).
🔻Он помогает кислороду перемещаться внутри мышечных клеток и участвовать в выработке энергии.
Клетки миокарда для своей работы требуют большого количества энергии.

🔻Соответственно, при дефиците железа сократительная способность сердечной мышцы снижается. Что также ведет к сердечной недостаточности.

Конечно, чтобы сформировалась сердечная недостаточность нужно много времени. Но даже железодефицит без анемии не оставит организм без влияния.

❌ Но теперь представим ситуацию, когда анемия развивается у пациента с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одно будет усугублять другое и усиливать гипоксию других органов.

🔸Кстати, такие пациенты имеют фактор риска развития железодефицита. Например, большинство из них пожизненно принимают препараты, разжижающие кровь (аспирин, варфарин и др.).
Их распространенный побочный эффект – кровотечения, особенно хронические желудочно-кишечные кровотечения. Они могут быть и незаметными для человека, т.к. потеря до 100 мл крови в сутки не сопровождается характерным окрашиванием стула в темный цвет.

Получается, что дефицит железа будет ухудшать состояние пациентов с наличием патологии сердца.

❌ По данным исследований, при дефиците железа:

🟡у больных с сердечной недостаточностью риск смерти повышается в 1,5 раза
🟡риск развития ишемической болезни сердца (в т.ч. инфаркта) повышается на 20%
🟡повышается риск смертности от любых сердечно-сосудистых заболеваний на 26% и общей смертности на 12%
 

#гем_эр

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА И АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
 
📝Хроническая болезнь почек (ХБП) – прогрессирующее снижение почечной функции, вплоть до полной ее потери. Это необратимый процесс снижения скорости клубочковой фильтрации*.
* показатель, оценивающий эффективность работы почек (количество крови, которое почки могут очистить за минуту)
 
😱 ХБП является следствием других состояний, среди которых артериальная гипертензия, сахарный диабет, высокий уровень холестерина, перенесенные заболевания почек. Такой набор болезней типичен для многих людей старше 50-60 лет и относит их в группу риска развития ХБП.

😭 Примерно 10-15% людей в мире (~ 10 человек из 100) имеют ХБП. Хотя сложно достоверно оценить ее распространенность, т.к. вплоть до поздних стадий она бессимптомна.

Частым осложнением ХБП является анемия, ее распространенность увеличивается по мере прогрессирования заболевания.
 
❓ Почему при ХБП развивается анемия?
 
В данном контексте анемия имеет сложный механизм. Она может быть обусловлена абсолютным и функциональным дефицитом железа. Рассмотрим каждый из них:
 
👇 абсолютный дефицит железа - истинное снижение его запасов

По сути это «классический» железодефицит со сниженным ферритином, возникший на фоне:
🟡нарушения всасывания железа
🟡дефицита питания
🟡хронической кровопотери, в т.ч. при гемодиализе у пациентов с терминальной стадией ХБП
 
💹 функциональный дефицит железа -  состояние, при котором организм не может эффективно использовать свои запасы железа (железо есть, но оно недоступно)
 
почему возникает функциональный дефицит?
 
1️⃣первая причина – это ты гепсидин

Гормон гепсидин регулирует всасывание железа в кишечнике и его высвобождение из депо. В норме при истощении запасов железа, уровень гепсидина снижается (и наоборот). Это усиливает поглощение железа извне и вытаскивает нужное из депо. Но…

❗️гепсидин - белок острой фазы: повышается при воспалительных состояниях. ХБП и сопутствующие ей заболевания вызывают в организме хроническое воспаление, что ведет к повышению уровня гепсидина

❗️гепсидин выводится почками, а при ХБП их выделительная функция снижена, что также хронически повышает его уровень
 
Что в итоге?
🟡воспаление + нарушение функции почек = высокий гепсидин
🟡высокий гепсидин = блокировка всасывания железа и его высвобождения из депо (железа в виде ферритина много, но оно вне зоны доступа) 🐱
 
2️⃣второй нарушитель порядка - эритропоэтин
гормон эритропоэтин необходим для образования эритроцитов в костном мозге, а вырабатывается он.. конечно, в почках
 
❗️при нарушении функции почек, будет нарушаться образование эритропоэтина, что снизит количество новых эритроцитов и гемоглобина

❗️и снова вмешивается воспаление, подавляя активность эритропоэтина 😔

❗️и финальный удар 🔫: для лечения анемии при ХБП применяются препараты эритропоэтина. При его введении железо истощается быстрее, чем высвобождается из депо (напомню, оно там в заложниках). Это ведет к несоответствию спроса и предложения и усугубляет железодефицит
 
❓ Как диагностировать дефицит железа при ХБП?
 
🔻гемоглобин (тут стандартный порог для анемии):
🟡< 130 г/л у мужчин
🟡< 120 г/л у женщин
🔸традиционные маркеры (гемоглобин, эритроцитарные индексы) не помогут дифференцировать абсолютный и функциональный железодефицит
 
🔻ферритин (SF): отличается у пациентов с дефицитом железа с и без ХБП (при ХБП порог будет выше) - ферритин как острофазовый маркер повышается при воспалении
🔸оценивается вкупе с С-реактивным белком
 
🔻насыщение трансферрина железом (TSAT): этот маркер меньше подвержен воспалительным изменениям. Трансферрин – переносчик железа в крови и при низкой доступности железа, TSAT будет снижаться
🔸TSAT – расчетный показатель, для его определения необходимы сывороточное железо и ОЖСС
 
🔖Пороговые значения для определения железодефицита при ХБП:
SF < 100 нг/дл; TSAT < 20-30%
 
💡 В анонсированных рекомендациях KDIGO 2025 (опубликованный проект) рекомендуют цифры:
🟡SF < 100 нг/дл; TSAT < 40%
🟡SF < 300 нг/дл; TSAT < 25%
🟡для пациентов на гемодиализе: SF < 500 нг/дл; TSAT < 30%


to be continued ✍️

#гем_эр

ЛЕЧЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
 
У вас диагностировали дефицит железа, что делать?

1️⃣выяснить причину его развития

2️⃣обеспечить достаточное потребление железа с пищей

3️⃣начать заместительную терапию препаратами железа. Они существуют в двух формах: пероральные (те, что принимают в рот) и внутривенные.

❌ Только не внутримышечно! Этот вид введения нежелателен из-за низкой эффективности, болевых ощущений, риска осложнений в местах инъекций.


⁉️ Какая форма железа лучше?

Выбор препарата зависит от нескольких факторов:

▶️ медицинские показания

🟣у пациентов с заболеваниями кишечника и после операций на ЖКТ, пероральное железо может не всасываться. Также есть данные, что не всосавшееся железо вредит слизистой оболочке кишечника и изменяет состав микрофлоры, что приведет к ухудшению симптомов заболевания.

🟣пациенты с воспалительными заболеваниями (хроническая болезнь почек / сердечная недостаточность / онкология), из-за высоких уровней гепсидина, также не восполнят дефицит перорально

🟣беременным во II и III триместре предпочтительнее внутривенное введение. По данным ряда исследований, оно, в сравнении с пероральным, на 21% снижает материнские осложнения при ЖДА

🟣необходимость быстрого восполнения запасов железа, например, перед операцией

🟣отсутствие реакции на пероральные препараты

🟣плохая переносимость перорального железа: у ~ 60% возникают желудочно-кишечные побочные эффекты, из-за чего пациенты часто вынуждены бросать лечение

▶️ предпочтения пациента

🟣длительность лечения (внутривенная инфузия восполняет дефицит за 1-2 введения, таблетки придется пить не менее 3-х месяцев)

🟣стоимость (пероральное железо более доступно)


Получается, в неосложненных случаях, выбор падает на пероральные препараты. Они бывают в виде таблеток, капсул и жидких форм.

⁉️ Как выбрать пероральный препарат железа?

Доступных препаратов очень много. Они различаются по химической форме железа и наличию дополнительных соединений.

Соли двухвалентного железа
🟡сульфат железа (Сорбифер, Тардиферон)
🟡глюконат железа (Тотема)
🟡фумарат железа (Ферретаб)
 
Комплексы трехвалентного железа
🟡сукцинилат железа (Ферлатум)
🟡гидроксиполимальтозат железа (Феррум Лек, Мальтофер)
 
Все эти препараты одинаковы по эффективности. Основную роль играет количество элементарного железа в препарате и их переносимость.
Также считается, что соли железа имеют больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (металлический привкус во рту, потемнение зубов, боль в животе, запоры, диарея, тошнота).
Но «золотым стандартом» первой линии лечения до сих пор является использование сульфата железа. Хотя недавние исследования показывают, что в конечном итоге по лечебному эффекту разницы между группами препаратов нет.

 
⁉️ В какой дозе пить железо?

По современным рекомендациям, начинать прием нужно с солей железа (сульфат / глюконат / фумарат) по одной таблетке (с содержанием 80-100 мг элементарного железа) каждый день.
При непереносимости – чередовать прием одной таблетки через день.

⁉️ С чем нельзя сочетать?

Ряд продуктов и лекарственных препаратов ухудшает всасывание железа.

🔹Рекомендуется разграничить (с интервалом около 1,5-2 часов) прием с молочными продуктами, полифенолами (овес, шпинат, чай, кофе, какао, отруби, рис, соя, горох), препаратами из группы антацидов (алмагель, маалокс..), ингибиторов протонного насоса (омепразол, пантопразол..), антибиотиками.

🔹Для улучшения усвояемости можно добавить в рацион овощи и фрукты с высоким содержанием аскорбиновой кислоты (черная смородина, шиповник, цитрусовые, красный перец, яблоки, зелень и др.).

⁉️ Когда принимать железо?

Для усвоения лучше пить препарат натощак или между приемами пищи.

☕️ При наличии побочных эффектов можно принимать железо вместе с едой или через час после кружки черного чая.

⁉️ Как долго придется пить железо?

Длительность приема для латентного железодефицита (без анемии) не менее 3-х месяцев, а для ЖДА – 3-6 месяцев. Всё будет зависеть от скорости нормализации ферритина. Об этом скоро поговорим подробнее.
 

Остались вопросы? Задавайте в комментариях 💬
 

#гем_эр

АНЕМИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Злокачественные опухоли и их лечение влекут за собой большой спектр осложнений. И одно из них – анемия. Причин для развития анемии у онкологического пациента много. Как правило, она имеет сложный многофакторный характер.

Что способствует развитию анемии?
 
🔖Факторы, связанные с опухолью
 
🟣кровотечения, обусловленные раком
🟣поражение костного мозга метастазами или первичной опухолью и нарушение кроветворения
🟣гемолиз: разрушение эритроцитов в результате иммунных процессов при лимфомах, хроническом лимфолейкозе
🟣функциональный железодефицит, вызванный раковым воспалением
 
🔖Факторы, связанные с лечением
 
🟡токсичность химио - / лучевой терапии
🟡кровопотеря во время операции
 
🔖Факторы пациента
 
🔵дефицит питания
🔵сопутствующие заболевания
 
N.b! дальше речь пойдет о негематологических опухолях, т.к. это тема отдельного разговора
 
Примерно у 30% пациентов с раком анемия есть еще до начала лечения. Помимо симптомов анемии, которые негативно влияют на качество жизни больных, ее наличие может ухудшать прогноз основного заболевания.

Есть 3 основных метода борьбы с анемией у онкологических пациентов:

📌Переливание крови

Быстрый и эффективный метод, подходящий для случаев, когда надо срочно восполнить запас крови. В каких ситуациях?
🔷при проведении операций и/или больших кровопотерях
🔷при тяжелой симптоматической анемии

Определенного порогового значения гемоглобина для переливания крови нет. Рекомендации NCCN советуют проводить гемотрансфузии пациентам с выраженными симптомами анемии или бессимптомным пациентам с сопутствующими заболеваниями.
Есть ряд патологий, которые требуют более высоких показателей крови. Это заболевания сердца, сосудов головного мозга, хронические заболевания легких. Например, при ишемической болезни сердца нужно стремиться к уровню гемоглобина не менее 80-100 г/л.

Однако считается, что «лучшая трансфузия – не выполненная трансфузия». Переливание крови должно проводится строго при наличии показаний.

Сейчас риски нежелательных событий, связанных с переливаниями, крайне малы, но они есть (~ 1-3% случаев). Наиболее частые осложнения включают фебрильную негемолитическую реакцию, острый гемолиз. Также частые переливания крови могут привести к перегрузке организма железом.

📌Эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА)

Аналоги человеческого гормона эритропоэтина, который значимо подавляется при раковой анемии.

Рекомендации ASCO/ASH гласят, что основные цели терапии ЭСА – устранение симптомов анемии и снижение трансфузионной зависимости. Необходимо достичь самого низкого уровня гемоглобина, позволяющего предотвратить переливания крови.
 
Кому можно?
 
🔸Пациентам с анемией, получающим паллиативную химиотерапию с гемоглобином менее 100 г/л.
🔸Пациентам, получающим химио- / лучевую терапию, при симптомной анемии и гемоглобине < 100 г/л или бессимптомной анемии и гемоглобине < 80 г/л, после коррекции железа и других причин
🔸Пациентам с низким риском развития миелодиспластических синдромов и уровнем сывороточного эритропоэтина < 500 МЕ/л
 
Кому не нужно?

🔸Пациентам с анемией, получающим потенциально излечивающее лечение от рака
🔸Пациентам с плохо контролируемой артериальной гипертензией
 
❗️до начала терапии ЭСА должны быть исключены любые причины анемии и онкогематология
❗️ЭСА повышают риск тромбозов
❗️терапию ЭСА следует прекратить при отсутствии эффекта в течение 6-8 недель
 
короткодействующий ЭСА: эпоэтин-α вводится подкожно 150 МЕ/кг 3 раза в неделю или 40000 МЕ 1 раз в неделю

длительнодействующий ЭСА: дарбэпоэтин вводится подкожно 2,25 мкг/кг 1 раз в неделю или 500 мкг каждые 3 недели
 
📌Препараты железа

🔹при функциональном дефиците железа [ферритин 30-500 нг/мл, TSAT < 50%] рекомендуется применение внутривенного железа в сочетании с ЭСА
🔹при абсолютном дефиците железа [ферритин < 30 нг/мл, TSAT < 20%] рекомендуется монотерапия железом
🔹при возможном функциональном дефиците железа [ферритин 500-800 нг/мл, TSAT > 50%] не рекомендуются ни ЭСА, ни препараты железа
🔹если ферритин > 800 нг/мл и TSAT > 50%, препараты железа следует прекратить


#гем_эр