💭 Сейчас большое внимание уделяется предраковым заболеваниям, выявляя которые можно было бы «поймать» онкологию на ранней стадии.
Известны два состояния, способные трансформироваться в множественную миелому: моноклональная гаммапатия неясного значения и тлеющая множественная миелома.

🔖Моноклональная гаммапатия неясного значения (MGUS) - самая ранняя «предмиеломная» стадия. Для нее характерно наличие низкого уровня моноклонального белка (М-белка) в крови и/или в моче, без признаков активной миеломы.
 
🔸считается доброкачественным состоянием
🔸присутствует у 3% людей старше 50 лет и у 5% старше 70 лет (однако сложно достоверно оценить распространенность из-за недостатка информации)
🔸только у 20% людей с MGUS развивается миелома, но у всех пациентов с миеломой присутствовала MGUS
🔸риск прогрессирования до злокачественного заболевания - 1% в год
 
⁉️ Причина этого состояния неизвестна. Считается, что инфекции или повреждения в иммунной системе (хроническая антигенная стимуляция) могут стать пусковым механизмом для мутаций в плазматических клетках. Большее количество пациентов с MGUS уже имеют генетические поломки, характерные для множественной миеломы (задолго до дебюта заболевания).
 
🔴MGUS обычно является случайной лабораторной находкой при обследовании на предмет другого заболевания.
Скрининг у бессимптомных пожилых людей не рекомендован: его стоимость и связанная с ним тревожность превышает преимущества и ценность полученных результатов.
🟡В настоящее время проводятся два крупных клинических исследования iSTOPMM и PROMISE, которые изучают полезность скрининга и выявление кандидатов на раннее лечение.
 
🔴Всем пациентам с уже выявленной MGUS рекомендовано обследование с целью определения группы риска трансформации в опухоль и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
 
🔴Лечение с точки зрения гематологии, при отсутствии поражения органов, не проводится. Тактика «wait and watch» заключается в том, что пациенты должны наблюдаться врачом, по рекомендациям IMWG (Международной группы по изучению миеломы), каждые 12-24 месяца в зависимости от группы риска.
 
🔴В случае появления симптомов со стороны пораженных органов, MGUS становится уже моноклональной гаммапатией клинического значения. Среди часто вовлекаемых органов – почки, кожа, глаза, нервная система. Подробнее о каждом из них позже поговорим отдельно.
 

#гем_мм

⁉️ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА. Часть 1

📖 Трансплантация костного мозга, а если точнее, гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – процедура, при которой «больные» клетки костного мозга пациента заменяются «здоровыми» донорскими.

Этот метод лечения применяется, в основном, в онкогематологии.

🔖ТГСК состоит из нескольких этапов:

1️⃣Кондиционирование – подготовительное проведение высокодозной химиотерапии / тотального облучения тела.

Его цели:
🟡миелодеплеция (подавление собственного кроветворения);
🟡лимфодеплеция (подавление иммунитета);
🟡уничтожение оставшихся опухолевых клеток;
 
После воздействия химиотерапии наступает период аплазии кроветворения – костный мозг перестает вырабатывать клетки крови.
 
📌по интенсивности режимы кондиционирования делят на:

🔵MAC (миелоаблативные): очень высокие дозы химиопрепаратов, приводящие к необратимой аплазии костного мозга
🔵RIC (пониженной интенсивности): вызывают обратимую аплазию кроветворения и более низкую токсичность

Выбор режима кондиционирования зависит от конкретного заболевания, типа донора, возраста и сопутствующей патологии пациента.
 
2️⃣Трансплантация  (день 0) –  переливание ГСК путем внутривенной инфузии (происходит аналогично переливанию крови).

3️⃣Период аплазии и «приживления»

Период аплазии опасен возможным развитием большого спектра осложнений, обусловленных отсутствием выработки эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Перелитые ГСК, сокращая этот период, из крови попадают в костный мозг и начинают «приживаться», создавая новые клетки крови.

«Приживление» трансплантата определяется как достижение:
🟡нейтрофилов > 500 тыс/мкл
🟡тромбоцитов > 20 тыс/мкл

Сроки приживления зависят от характеристик трансплантата и текущих осложнений. В среднем - это 12-15 дней после ТГСК.
 
🔖Виды ТГСК:

▶️ Аутологичная: пациент является донором сам для себя. Основной лечебный эффект достигается за счет химиотерапии (режимов МАС) и уничтожения остаточного опухолевого клона.
 
🟡у пациента (в ремиссии) заранее забирают и замораживают собственные стволовые клетки
🟡после этапа кондиционирования, заготовленный трансплантат размораживается и возвращается пациенту
 
Данный вид ТГСК применяется в терапии лимфом, множественной миеломы, некоторых видов солидных опухолей.
 
▶️ Аллогенная: трансплантация донорского костного мозга. Преимущественно применяется при онкогематологических заболеваниях с поражением костного мозга (острые лейкозы, некоторые случаи хронических лейкозов и лимфом, миелодиспластичский синдром, апластическая анемия).

🔵Здесь целью является достижение эффекта GvL (graft versus leukemia) / «трансплантат против лейкоза»: воздействие донорской иммунной системы против оставшихся опухолевых клеток.
 
🔵Есть и вторая сторона медали: из-за генетических различий между донором и реципиентом существуют риски развития реакции GvHD (graft versus host disease) / «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В этом случае иммунные клетки донора атакуют клетки органов реципиента.
 
С целью профилактики РТПХ (снижения активности донорских Т-лимфоцитов) проводят иммуносупрессивную терапию.


#гем_ткм

⁉️ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА. Часть 2

📌Кто может стать донором?

📖 На поверхности всех наших клеток есть особые белки - молекулы HLA (главного комплекса гистосовместимости), они играют главную роль в распознавании чужеродных организму структур.
У каждого человека свой набор генов HLA (гаплотип). Он наследуется от родителей: половина генетического материала от папы, половина от мамы.
➡️Соответственно, вероятность, что кровные брат / сестра (сиблинги) будут полностью HLA-совместимы – 25%; совместимы наполовину (гаплоидентичны) – 50%.
➡️Родители всегда гаплоидентичны.
➡️Существует вероятность найти неродственного HLA-близнеца в Регистре доноров костного мозга.
 
🔵Для определения генетической совместимости донора и реципиента проводят HLA – типирование: подбор по пяти локусам (А, В, С, DRB1, DQB1 - всего 10 из двух гаплотипов). Полная степень совместимости – 10/10.
 
Доноры в порядке предпочтительности:
1️⃣полностью совместимый родственный / неродственный
2️⃣гаплоидентичный
3️⃣частично совместимый неродственный (9/10)
 
📌Источники трансплантата:

🔵Костный мозг: забор осуществляется из подвздошной кости. Процедура называется миелоэксфузия, она проводится под наркозом в условиях операционной.

🔵Периферические стволовые клетки крови: проводится мобилизация ГСК специальными препаратами (Г-КСФ), стимулирующими их выход из костного мозга в кровь. Далее процедура афереза: кровь делят на компоненты с помощью центрифуги, нужную часть (стволовые клетки) забирают, а остальная кровь возвращается донору.

🔵Пуповинная кровь: с согласия родителей, кровь забирают сразу после рождения ребенка (во время внутриутробного развития в пуповине содержится много стволовых клеток). Кровь хранится в банке донорства для возможного будущего использования.


#гем_ткм

Для многих пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями крови, аллогенная трансплантация костного мозга // гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является единственным шансом на спасение жизни.

💔 Помочь пациенту в борьбе с агрессивным заболеванием может донор, отдавший небольшую часть стволовых клеток для пересадки больному. Донорство осуществляется на добровольной и безвозмездной основе.

По данным Всемирной Ассоциации доноров костного мозга в регистрах мира состоит  ~ 42 млн доноров, но этого не достаточно, чтобы найти подходящего для всех нуждающихся пациентов.

Как подбирают донора?

🟣В первую очередь потенциального донора ищут среди родственников пациента, однако только у ~30% в семье есть подходящий донор. Вероятность, что родные брат / сестра будут полностью совместимы – 25%. Это значит, что для ~70% человек требуется поиск неродственного донора.

🟣Донор костного мозга подбирается по генетическому сходству – определенному набору генов HLA (см. тут), при этом группа крови и резус-фактор на совместимость не влияют.

🟣Набор HLA-белков на наших клетках – это такой «штрихкод», который иммунная система постоянно считывает, отделяя «своих и чужих». Соответственно, чем больше HLA-совместимость, тем меньше шансов, что иммунные клетки пациента и донора вступят в конфликт.

🟣Для выявления генетического родства выполняют анализ - HLA-типирование: сопоставление 10 антигенов потенциального донора и пациента и определение степени совместимости.

🟣Наиболее предпочтительными являются полностью совместимые родственные / неродственные доноры. За ними – гаплоидентичные доноры (совместимые на 50%  члены семьи). При отсутствии таковых – частично-совместимые (9/10) неродственные доноры.

🟣Для поиска неродственного «HLA-брата» существуют Регистры доноров костного мозга, куда может вступить человек, желающий помочь.

Кто может стать донором?

Любой здоровый человек от 18 до 45 лет, весом более 50 кг.

Абсолютные противопоказания к донорству:

- инфекционные заболевания
- онкологические заболевания
- психические расстройства в стадии обострения
- болезнь Крейтцфельдта-Якоба
- прием определенных лекарств
- беременность, ГВ
 
Для вступления в Регистр требуется заполнить необходимые документы на портале Госуслуг и сдать кровь или мазок со слизистой оболочки полости рта на типирование. Вероятность стать реальным донором составляет ~2%.