🧬 ИМПЛАНТЫ И РАК 🧬 часть 1

Анапластическая Т-клеточная лимфома, ассоциированная с грудными имплантами (BIA-ALCL) впервые была описана в литературе в 1997 году, а официально включена в международную классификацию лимфоидных новообразований ВОЗ только в 2016 году.

По-прежнему данный вид лимфомы относится к редко встречающимся. По данным Американского общества пластических хирургов на 2024 год в 51 стране мира задокументировано всего 1687 случаев заболевания и 59 случаев смерти.

Стоит отменить, что все случаи BIA-ALCL демонстрируют связь с текстурированной (шероховатой) поверхностью имплантов, а риск развития заболевания, связанного с гладким имплантом аналогичен таковому в общей популяции. В связи с этим в 2019 году FDA потребовало официального отзыва продажи текстурированных имплантов. Однако в настоящее время около 10 миллионов человек во всем мире имеют уже установленные грудные импланты данной характеристики, что несет в себе риски возникновения лимфомы.

BIA-ALCL развивается в среднем через 7-10 лет после имплантации, сообщается и о более ранних (до года) и поздних (до 44 лет с момента установки импланта) случаях первичного заболевания.

Заболевание, как правило, развивается в периимплантной капсуле, не проникая непосредственно в ткани молочной железы (в отличие от рака, других видов лимфом, местатазов в МЖ). Выделяют два различных подтипа лимфомы:
“effusion only” – выпотная серома (скопление жидкости вокруг импланта), для которой характерно скорее вялотекущее течение и более благоприятный прогноз.
“mass-forming” – более агрессивное, массообразующее поражение с распространением образования через капсулу импланта в окружающие ткани.
Описаны случаи редкого двустороннего поражения молочных желез.

Клиническая картина характеризуется болью, отеком, ассиметрией груди, реже – пальпируемым образованием, локальным покраснением / изъязвлением кожи, лимфаденопатией. Иногда BIA-ALCL может быть случайной интраоперационной находкой при замене импланта / рутинном гистологическом исследовании, выполненном по другим причинам.

#гем_лимфома

Большой обзор по стероид - индуцированному остеонекрозу
читайте по ссылке ниже:

https://graph.org/Steroid---inducirovannyj-osteonekroz-02-11-2

#осложнения

🩸 ЛИКБЕЗ ПО КРОВИ 🩸

1. Что такое кровь? 💭

Кровь является внутренней средой организма, которая циркулирует в кровеносных сосудах и представляет собой смесь из плазмы и форменных элементов – эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Средний объем крови в организме человека  составляет ~ 5 литров.

2. Компоненты крови 🧪

▪️Плазма – жидкая часть
крови, своего рода «бульон», состоящий в основном из воды (на 80-85%),  растворенных в ней веществ (белков, электролитов, витаминов, питательных веществ) и нерастворимых форменных элементов.

▪️Эритроциты [red blood cells, RBC – красные кровяные клетки] – самые многочисленные представители (именно их видно на картинке к посту). В своем составе они содержат гемоглобин (железосодержащий белок), который обуславливает красный цвет крови. Гемоглобин обеспечивает транспортную функцию крови за счет доставки кислорода из легких к тканям и утилизации углекислого газа из тканей в легкие.

▪️Тромбоциты [plateletes, PLT] – самые маленькие кровяные клетки (точнее, обломки клеток – мегакариоцитов костного мозга), участвующие в процессе свертывания крови. Совместными усилиями с белками плазмы (факторами свертывания) они отвечают за остановку кровотечения. Примерно треть тромбоцитов «живет» в селезенке, остальные – в крови.

▪️Лейкоциты [white blood cells, WBC – белые кровяные клетки] в отличие от эритроцитов и тромбоцитов  активничают не только в пределах кровеносного русла: они способны просачиваться через стенки капилляров в ткани. За счет этого они выполняют защитную функцию участвуя в иммунных реакциях и отвечая на внедрение чужеродных агентов (бактерий, вирусов, паразитов / внутренних продуктов распада, дефектных клеток / аллергенов). Лейкоциты в зависимости от структуры делятся на зернистые (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) и беззернистые (лимфоциты, моноциты).

3. Сколько живут и откуда берутся клетки крови? 📆

В течение нашей жизни кровь постоянно обновляется, в этом заслуга костного мозга, где ежедневно, в зависимости от актуальной потребности организма, из стволовых клеток образуются зрелые клетки крови.

Главными «долгожителями» среди форменных элементов являются эритроциты, в норме они циркулируют в крови в течение 90-120 дней, после чего закономерно разрушаются в селезенке [из «лопнувшего» эритроцита высвобождается гемоглобин, от которого отсоединяется железо; оно транспортируется обратно в костный мозг и используется там для синтеза новых эритроцитов – такое вот внутреннее безотдохное производство].

Продолжительность жизни лейкоцитов вариабельна – от нескольких часов  до нескольких недель (в зависимости от физиологических и патологических условий): так, при борьбе организма с инфекцией количество лейкоцитов повышается в рамках защитного механизма, уничтожая чужеродные клетки они гибнут [остатки погибших лейкоцитов образуют гной в местах поражения].
Тромбоциты живут в среднем 7-10 дней и разрушаются в клетках печени и селезенки.

4. Про группы крови 🆎

Группа крови обусловлена присутствием набора антигенов (структуры на поверхности эритроцитов) и антител (белки, циркулирующие в плазме) в организме. В настоящий момент существует 26 систем антигенов группы крови, к наиболее известным относятся система АВ0, система Rh (резус), система Kell. 

Группа крови – генетически обусловленный и неизменяемый на протяжении жизни признак (за исключением случаев трансплантации костного мозга от донора с альтернативной группой).

5. Как узнать об отклонениях? 💉

Клинический (общий) анализ крови (КАК) позволяет оценить количественный и качественный состав периферической крови. Рекомендован к выполнению в рамках профилактического осмотра или с целью диагностики заболеваний. По результатам КАК можно оценить не только наличие / отсутствие гематологических заболеваний, но и заподозрить альтернативный патологический процесс.

#гемликбез

Вампиры существуют? 🦇

История мифов о вампирах исходит из глубины веков. Однако, как и многие легенды средневековья, она может базироваться на реальных событиях.
Казалось бы, причем тут гематология? Есть теория, что в основе вампирского фольклора лежит генетическое заболевание — порфирия.

Что мы знаем о вампирах? Они обладают бледной кожей, клыками, прячутся от солнца и не любят чеснок — бытует интересное объяснение этих характеристик с точки зрения патофизиологии болезни.
 
1. Что же такое порфирия?
 
Это группа редких заболеваний, которые возникают в результате избыточного накопления биологических веществ — порфиринов. Порфирины участвуют в образовании гема — части гемоглобина (это он внутри эритроцитов переносит кислород из легких в ткани). Для создания гема из порфиринов необходимо 8 специальных ферментов, которые запускают каскад последовательных «превращений». При врожденном или приобретенном дефиците одного из этих ферментов увеличивается содержание порфиринов в крови.
Выделяют 8 типов порфирии, каждый из которых связан с дефектом определенного фермента.
 
2. Почему возникает?
 
Большинство случаев относят к генетическим формам — унаследованным от родителя [но наличие поломанного гена не обязательно вызывает симптомы заболевания, может быть просто «носительство»].
 
Приобретенные формы не передаются по наследству, они возникают под влиянием на выработку ферментов определенных триггеров, к ним относят:
• избыточное содержание железа в организме;
• хронический гепатит С, ВИЧ-инфекция;
• злоупотреблением алкоголем и курение;
• гормональная терапия (эстрогены);
• описаны случаи связи с аутоиммуными заболеваниями, сахарным диабетом, онкогематологической патологией.
 
Приобретенные формы чаще развиваются в среднем возрасте, а врожденные - с детства.
 
3. Клинические симптомы и связь с вампирами
 
Порфирии сильно отличаются в зависимости от типа и степени тяжести симптомов; их делят на две большие группы: острые и кожные.

Острые чаще поражают нервную систему и проявляются периодически (провоцируются внешними или внутренними факторами). Приступы могут имитировать неврологические заболевания (эпилепсию, параличи, онемение мышц, изменение психического состояния и т.д), также сопровождаться резкой болью в груди, животе, спине.

Но наиболее распространенным видом является поздняя кожная порфирия [примерно 1 случай на 25 тысяч человек]. Симптомы кожной порфирии хронические, отличаются по тяжести и продолжительности. Как раз, вероятно, в контексте этой формы заболевания рассматривается явление «вампиризма». Итак:
 
▫️ повышенная чувствительность к солнечному свету: боль, жжение, отек, появление волдырей на открытых участках кожи под воздействием солнца приводят к рубцовой деформации кожи и ее пигментации (вампиры избегают солнца);
▫️рецессия десен: повторные приступы деформируют лицо и вызывают «опущение» десен, обнажая зубы (вампирские клыки);
▫️триггеры: ряд факторов может провоцировать приступ острой порфирии, среди них некоторые виды лекарственных препаратов, вредные привычки, стресс, голодание, изменение гормонального фона (есть данные, что сера, содержащаяся в большом количестве в чесноке, также может вызывать приступ);
▫️красно-коричневый цвет мочи (характерный цвет при остром приступе мог лечь в основу мифа о питье чужой крови);
▫️психические нарушения (связь с безумием и невменяемостью).
 
4. Лечение

Порфирия — хроническое заболевание, его нельзя полностью вылечить, но можно контролировать. Профилактика направлена на модификацию образа жизни — исключение потенциально триггерных факторов, ограничение пребывания на солнце. И специфическая интенсивная терапия при возникновении острых приступов.
 
5. Из истории
 
Самый известный случай порфирии в истории - семья королевского дома Великобритании. Ретроспективно было прослежено наследование заболевания от короля Георга III (правившего в 1760-1820 гг.). У современного представителя династии — британского принца, двоюродного брата Елизаветы II, Ульяма Глостерского, была официально диагностирована порфирия.



#гем_орф

🦠 ВИРУСЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАК 🦠 часть 1

Возникновение раковой опухоли (канцерогенез) — многоступенчатый процесс накопления мутаций в нормальной клетке, приводящих к ее «озлокачествлению». Т.е. мутированная клетка приобретает ряд свойств, с помощью которых она способна бесконтрольно размножаться, уклоняться от иммунной системы, метастазировать, формируя опухоль.

Есть несколько теорий канцерогенеза, одна из них — вирусно-генетическая: существуют определенные вирусы, способные стимулировать развитие различных видов рака, их называют онкогенными. Примерно 10% всех видов рака провоцируются вирусами.

Как это происходит? 
Размножаться самостоятельно вирусы не могут, для этого им необходимо внедриться в ДНК клетки и создать ее копии. Обычно, после образования новых вирусов, использованная клетка разрушается. Но онкогенные вирусы внедряются в структуру клетки и не уничтожают ее [им не выгодна смерть хозяина]. Они могут вызывать хронические инфекции или запускать каскад мутаций, - у каждого свой механизм стимуляции канцерогенеза. Как правило, вирусы являются необходимой, но не единственной причиной развития рака.

Канцерогенные вирусы:

🦠 Эпштейн-Барр вирус (ВЭБ)

▪️Широко распространенный патоген инфицирует 95% населения. Передается воздушно-капельным путем (с частицами слюны), поэтому большинство людей заполучает его еще в детстве. При заражении обычно нет никаких симптомов, в частных случаях развивается заболевание инфеционный мононуклеоз. После заражения вирус сохраняется в «клетках памяти» В-лимфоцитах в скрытной форме — остается с нами на всю жизнь.

▪️Долгосрочным последствием ВЭБ является увеличение риска развития опухолей, таких как лимфома Беркитта, лимфома Ходжкина, рак носоглотки, рак желудка.

🔺Профилактика: само по себе наличие вируса в организме не требует специального вмешательства при отсутствии симптомов. Специфическая профилактика и лечение ВЭБ-инфекции отсутствует. В настоящее время активно разрабатываются вакцины с целью снижения риска развития ВЭБ-ассоциированных опухолей.

🦠 Вирус папилломы человека (ВПЧ)

▪️Наиболее известный и изученный пример онкогенного вируса. ВПЧ высокого онкогенного риска — 16, 18, 31, 33 типы. Вирус передается контактным, преимущественно половым путем и обычно не вызывает никаких симптомов.

▪️Доказана связь ВПЧ с развитием рака шейки матки, полового члена, анального канала, опухолей головы и шеи. Рак шейки матки занимает 4-е место по уровню заболеваемости среди женщин и в 95% случаев ассоциирован с ВПЧ высокого риска.
 
🔺Профилактика рака шейки матки: не существует надежных методов для защиты от заражения ВПЧ, но регулярный скрининг способен выявить и устранить аномальные изменения в клетках до того, как они перерастут в рак.
 
🔺Программа обязательного скрининга для женщин (гинекологическое обследование):
- возраст 21-29 лет: РАР-тест каждые 3 года.
- возраст 30-65 лет: РАР-тест + ВПЧ-тест каждые 5 лет.
- возраст после 65 лет: завершение скрининга, если последние два тестирования были отрицательными.
 
• РАР-тест (мазок по Папаниколау) – цитологическое исследование материала с шейки матки, которое выявляет атипичные (предраковые / раковые) клетки.
• ВПЧ-тест – выявляет ДНК вируса в клетках шейки матки.
 
При положительном результате скрининга рекомендовано повторное ежегодное цитологическое исследование в сочетании с кольпоскопией.
 
🔺Безопасный и эффективный способ профилактики -  вакцинация от ВПЧ (в 2006 году разработана вакцина Гардасил). Она доступна для защиты от заражения основными типами ВПЧ, вызывающими рак, и способна предотвратить более 90% случаев ВПЧ-ассоциированных опухолей. Однако она не останавливает и не помогает лечить уже существующую инфекцию.

Вакцинация рекомендована:
• девочкам и мальчикам 9 - 12 лет;
• лицам 13 - 26 лет, не вакцинированным ранее;
* в возрасте старше 26 лет вакцинация не рекомендована.

▪️Медикаментозного лечения ВПЧ не существует! В течение времени, при нормальной работе иммунной системы, вирус может самоустраниться из организма. Методы терапии направлены только на уже сформировавшиеся предраковые изменения шейки матки.

#гем_рак

🦠 ВИРУСЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАК 🦠 часть 2

🦠 Вирусы гепатита В и C

▪️Это вирусные инфекции, поражающие печень, они бывают острыми и хроническими. Их опасность в том, что часто первичная острая инфекция протекает скрытно и выявляется уже на запущенной стадии при появлении симптомов, связанных с серьезным поражением печени.
Около 80% случаев хронического гепатита С годами протекает абсолютно бессимптомно, не случайно его называют «ласковый убийца».

▪️Заражение вирусами происходит при контакте с биологическими жидкостями (кровь, слюна, семенная жидкость, от матери к ребенку при родах, при нанесении татуировок и пирсинга и пр.).

▪️Хронические вирусные гепатиты (ХГВ) являются одним из основных факторов риска развития рака печени, также есть данные о связи с внепеченочными опухолями – раком поджелудочной железы, легких, кишечника, онкогематологических неоплазий. Рак печени стоит на 5-м месте по распространенности и на 2-м по смертности, т.к. зачастую трудно поддается лечению. Почти 75% ХГВ переходят в цирроз или рак печени.

🔺Профилактика: существуют скрининговые тесты на вирусные гепатиты, куда входят исследование крови на HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) и anti-HCV (суммарные антитела к вирусу гепатита С), при положительных результатах проводят дополнительные исследования.
Скрининг рекомендован:
• лицам в возрасте 18 лет и старше хотя бы один раз в жизни;
• всем беременным женщинам;
• лицам из групп риска;

🔺Вакцинация от гепатита В входит в национальный календарь прививок и делается новорожденным в первые 24 часа жизни, далее – через 1 и 6 месяцев. Иммунитет сохраняется до 20 лет,  при снижении титра антител (Anti-HBs) взрослым может потребоваться ревакцинация.

Вакцинации от гепатита С не существует ввиду способности вируса к мутациям и высокой изменчивости. Поэтому основным методом профилактики является соблюдение мер предосторожности и регулярный контроль анализов крови.

🦠 Т-клеточный лимфотропный вирус человека

▪️Отдаленный родственник ВИЧ, вызывающий хроническую инфекцию, наиболее распространён в Японии и некоторых тропических странах. Передается через биологические жидкости.
В 5-10% случаев развиваются ассоциированные злокачественные заболевания крови – Т-клеточный лейкоз / лимфома, агрессивные опухоли с неблагоприятным прогнозом.

🔺Профилактика: специфической вакцины, как и лечения вирусной инфекции не существует. Профилактические мероприятия направлены на соблюдение мер предосторожности в отношении факторов риска.

🦠 Полиомавирус клеток Меркеля (MCV)

▪️Недостаточно изученный вирус, открытый в 2008 году. Большинство людей являются его пожизненными бессимптомными носителями. Передается он, предположительно, контактным и воздушно-капельным путем. При здоровой иммунной системе вирус себя никак не проявляет.

▪️Он способен вызывать редкую агрессивную форму рака кожи – карциному клеток Меркеля, поражающую чаще пожилых и иммунодефицитных лиц.

🔺 Специфической вакцины против вируса не существует.

🦠 Вирус герпеса 8-го типа

▪️Первичное инфицирование вирусом протекает бессимптомно. Передается через слюну или половые контакты. В наибольшей степени вирус ассоциирован с ВИЧ-инфекцией и другими иммунодефицитными состояниями.

▪️Провоцирует развитие саркомы Капоши и ряда гематологических опухолей: HHV-8 позитивные В-клеточные лимфомы, болезнь Кастлемана.
 
🦠 Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

▪️Косвенно связан с риском развития рака через хроническую иммуносупрессию. ВИЧ-инфекция ослабляет иммунную систему так, что она не может адекватно подавлять и уничтожать онкогенные вирусы, что в разы увеличивает риски всех вышеперечисленных злокачественных исходов.

▪️Выделяют «СПИД-индикаторные» опухоли: неходжскинские лимфомы, инвазивный рак шейки матки.

🔺Профилактика: направлена на снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией (см.тут).


Таким образом, многие онкогенные вирусы живут в скрытной форме у большинства людей в организме всю жизнь. И под влиянием определенных условий, способствующих снижению иммунитета, способны вызывать злокачественную трансформацию клеток.

#гем_рак

🩸 ПРО ТРОМБОЦИТЫ 🩸

🔹Тромбоциты – это мелкие фрагменты клеток. Они образуются путем отщепления от своих костномозговых предшественников мегакариоцитов.

🔹Средняя продолжительность жизни тромбоцита после выхода в кровоток составляет 7-10 дней, после чего они утилизируются клетками печени и селезенки, а на их место приходят новые. Ежедневно обновляется примерно 15% популяции тромбоцитов. В течение своего жизненного цикла тромбоциты уменьшаются в размерах, поэтому молодые клетки заметно больше стареющих.

🔹Основная функция тромбоцитов – участие в свертывающей системе крови (гемостаз). Благодаря активации каскада коагуляции, они предотвращают большие кровопотери.

В нормальных условиях это происходит так:

• в сосудах тромбоциты движутся вдоль стенки сосуда, как бы мониторируя её состояние;

• в ответ на повреждение сосуда они активируются, прилипают друг к другу и к сосудистой стенке [с помощью особенностей структуры они способны менять форму и выпячивать щупальцы], образуя «пробку» - сгусток, который обеспечивает первоначальную остановку кровотечения;

• под воздействием веществ, высвобожденных из тромбоцитов, активируются белки плазмы крови (плазменные факторы свертывания). Они стимуляруют переход неактивного белка фибриногена в активную форму – фибрин, который создает вокруг первичного сгустка «сетку» из волокон, так формируется уже прочный тромб;

• когда задача тромба выполнена – кровотечение остановлено, происходит фибринолиз – процесс его растворения, во избежании нарушения кровотока.

* как происходит этот процесс наглядно можно посмотреть на видео к посту
 
🔹В норме количество тромбоцитов составляет 150 000 - 450 000 на микролитр крови. Их можно измерить с помощью стандартного клинического (общего) анализа крови.

🔹Патологии, связанные с тромбоцитами делятся  на количественные и качественные.

Количественные:

• тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов в крови (ниже 150 тысяч/мкл);
• тромбоцитоз – повышение уровня тромбоцитов в крови (выше 450 тысяч/мкл).

Качественные:

• тромбоцитопатии – структурные или функциональные аномалии тромбоцитов.

Каждую группу заболеваний будем разбирать отдельно в ближайшее время.


#гемликбез
#гем_тромб

🤱🏻 ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Снижение тромбоцитов – распространенное явление среди беременных женщин. Но редко их количество падает ниже 100 × 10^9 /л.

Причины тромбоцитопении могут быть специфическим осложнением беременности или не иметь к ней отношения. О причинах, не связанных с беременностью, можно почитать тут. Здесь обсудим характерные только для беременности состояния.

🟥 Гестационная тромбоцитопения (ГТ) –  доброкачественное изолированное снижение тромбоцитов, составляет 70-80% тромбоцитопений у беременных и объясняется физиологическими механизмами. Как правило, она возникает во II-III триместре, бывает легкой или умеренной степени тяжести (не ниже 80 × 10^9 /л; описаны редкие случаи с уровнем тромбоцитов 40-50 × 10^9 /л) и протекает бессимптомно.

ГТ не несет рисков для матери или плода и спонтанно разрешается через 1-2 месяца после родов. Также она не вызывает тромбоцитопению у родившегося ребенка.

ГТ – диагноз исключения. Наличие у женщины в анамнезе тромбоцитопении до беременности, уровень тромбоцитов менее 80 × 10^9 /л должны стать поводом для поиска альтернативной причины изменений в анализах.

🟥 Тромботические микроангиопатии (ТМА) – группа жизнеугрожающих для матери и плода расстройств, требующих неотложной помощи. Беременность – период высокого риска ТМА.

ТМА развивается в результате повреждения эндотелиальных клеток сосудистой стенки и включает в себя ряд синдромов, сходных по клинической картине (иногда их сложно дифференцировать).

Они характеризуется триадой симптомов:

- неиммунная гемолитическая анемия (механическое разрушение эритроцитов в крови);
- тромбоцитопения;
- органное поражение (центральной нервной системы, почек, печени) вследствие микротромбозов.
 
Выделяют:

🔺ТМА, ассоциированные с акушерской патологией - они вторичны по отношению к беременности и регрессируют после родоразрешения, это преэклампсия / HELLP – синдром, острая жировая дистрофия печени.
 
🔺ТМА, спровоцированные беременностью: здесь беременность / роды являются пусковым механизмом  врожденного или иммунноопосредованного процесса. Они могут возникать и в общей популяции людей.  Это тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико – уремический синдром (ГУС). Их характеристика выходит за пределы данного обзора.

▪️Преэклампсия  (ПЭ) развивается у 20-25% женщин с гестационной гипертензией и характеризуется повышением артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. после 20 недели беременности в сочетании (или без) с острым повреждением почек и/или протеинурией (появление белка в моче > 0,3 г/сутки).

Примерно у половины женщин с ПЭ наблюдается снижение тромбоцитов. Иногда тромбоцитопения может быть единственным начальным симптомом преэклампсии.

▪️HELLP – синдром поражает до 20% женщин с тяжелой преэклампсией / рассматривается как её вариант.

Критерии синдрома заключены в аббревиатуру:

H [hemolysis] – гемолитическая анемия
EL [elevated liver ferments] – повышение печеночных ферментов
LP [low plateletes] – тромбоцитопения
 
Клинические симптомы включают: боль в животе / грудной клетке, тошноту, рвоту, головную боль, не проходящую после приема анальгетиков, кровотечение, неврологические нарушения (изменение зрения, двоение в глазах, судороги), отеки, одышку.

Наиболее распространенными причинами смерти от HELLP – синдрома являются разрыв печени или инсульт (кровоизлияние в головной мозг). Если у вас или ваших знакомых есть какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу.

▪️Острая жировая дистрофия печени (ОЖБП) редкое осложнение, чаще встречается при многоплодной беременности.

ОЖБП может соответствовать критериям ПЭ / HELLP – синдрома, иногда симптомы могут отсутствовать.


Эти осложнения несут высокие риски материнской и внутриутробной смертности и могут развиться также во время родов или раннем послеродовом периоде.

Основа лечения этих состояний - немедленное родоразрешение. При беременности < 34 недель и благоприятном состоянии матери и плода, рекомендуется терапия кортикостероидами для ускорения созревания легких плода и родоразрешение в течение 48 часов.


#гем_тромб
#гем_берем

🤰🏼 ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система маркирует тромбоциты как чужеродные, атакует и разрушает их.

▫️ИТП может впервые возникнуть при беременности или быть известной ранее. Встречается она у 1 из 1000 беременных и чаще проявляется с первого триместра.

▫️Для диагноза ИТП должны быть исключены все альтернативные причины тромбоцитопении (см. тут).

▫️ИТП не является противопоказанием к беременности, за исключением тяжелых случаев и необходимости приема токсичных для плода препаратов, когда показано откладывание беременности.

▫️Способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями и не зависит от степени тромбоцитопении.

▫️Риски, связанные с ИТП:
 
• кровотечения: условные безопасные уровни тромбоцитов для родов > 50 × 10^9 /л, для эпидуральной анестезии >  80 × 10^9 /л;
• при хронической ИТП беременность может вызвать тяжелые рецидивы;
• неонатальная ИТП: может возникать у 8-37% новорожденных из-за проникновения материнских антител через плаценту и разрушения тромбоцитов ребенка (обратимое осложнение)
 
▫️Лабораторный контроль:

• до 34 недели беременности анализ крови контролируется каждые 3-4 недели;
• с 34 недели при уровне тромбоцитов < 80 × 10^9 /л показан еженедельный контроль

▫️Лечение:

• лечение при отсутствии симптомов кровоточивости проводят только при уровне тромбоцитов < 20-30 × 10^9 /л до подготовки к родам;
• первая линия терапии - кортикостероиды и внутривенные иммуноглобулины: обычно применяют низкие дозы преднизолона для достижения безопасного уровня тромбоцитов перед родами;
• к терапии второй линии относят иммуносупрессанты, ритуксимаб, но данные об их безопасности при беременности ограничены и должны интерпретироваться индивидуально

▫️Антикоагулянты и ИТП:

Наличие ИТП не исключает возможность развития тромбоза. Рекомендованная в ряде случаев тромбопрофилактика проводится в соответствии со стандартными протоколами. Для профилактического приема антикоагулянтов предпочтителен уровень тромбоцитов  > 30 × 10^9 /л

▫️Грудное вскармливание:

Ограничений для кормления грудью нет. В случае, если при неонатальной ИТП уровень тромбоцитов ребенка не восстанавливается к должному сроку, рекомендуется прервать кормление и контролировать анализ крови.
 
#гем_тромб
#гем_берем

▪️Эритроциты - самая многочисленная группа клеток крови, в норме их количество у мужчин составляет 4-5,9 млн/мкл, у женщин – 3,8-5,2 млн/мкл; у детей диапазон зависит от возраста и пола. Нормы могут немного отличаться в разных лабораториях.

▪️Эритроциты не содержат ядра и имеют форму двояковогнутого диска, что обеспечивает их гибкость и позволяет перемещаться в сосудистом русле. Также это увеличивает площадь их поверхности, что способствует выполнению основной функции эритроцитов – газообмена.

▪️На поверхности эритроцитов содержатся белки (антигены), определяющие группу крови и резус-фактор человека.

▪️Для чего же они нужны? Как сказано выше, их главная роль состоит в транспортировке и обмене кислорода и углекислого газа между легкими и тканями. Это обеспечивается содержащимся в эритроцитах гемоглобином:

• в капиллярах (самых мелких сосудах) легких гемоглобин связывается с вдыхаемым кислородом, образуя оксигемоглобин – вещество, придающее артериальной крови ярко-красный цвет;
• богатые кислородом эритроциты перемещаются по артериям к тканям, где высвобождают  кислород;
• углекислый газ из тканей в виде дезоксигемоглобина – вещества, придающего венозной крови темно-красный цвет, наоборот, уносится в легкие;
• в легких углекислый газ освобождается от гемоглобина и выдыхается наружу, взамен на новую порцию кислорода

▪️Каждый эритроцит живет 90-120 дней, проходя жизненный цикл «образование – созревание – старение – разрушение». Производство и созревание происходят в костном мозге под влиянием гормона эритропоэтина.

Первые юные предшественники эритроцитов, попадающие в кровь – ретикулоциты. В норме их содержание в крови не превышает 2%. Их увеличение указывает на процессы, связанные с патологическим разрушением эритроцитов (гемолитическая анемия, кровотечение и пр.) – организм старается восполнить утраченные клетки и активно синтезирует новые, которые выходят в кровь не успевая созреть.

Со временем, при циркуляции по сосудам, клеточная поверхность эритроцита повреждается. Старые и нежизнеспособные клетки распознаются иммунной системой и разрушаются в селезенке. В здоровом организме процессы образования и гибели эритроцитов находятся в равновесии.

▪️Снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови – анемия, повышение – эритроцитоз.

#гемликбез
#гем_эр

▫️Гемоглобин – белок, содержащийся внутри эритроцитов и обеспечивающий функцию газообмена между легкими и тканями. Норма гемоглобина для мужчин – 130-160 г/л, женщин –120-140 г/л.
 
▫️Молекула гемоглобина – тетрамер, состоит из четырех цепей белка глобина. Каждая цепь глобина содержит гемовую часть – двухвалентное железо (Fe2+) и протопорфириновое кольцо. Именно железо связывает / отщепляет кислород в процессе газообмена.
 
Железо придает человеческой крови красный оттенок. Например, у членистоногих и моллюсков кровь сине-зеленого цвета, т.к. вместо железа их пигментом является медь. У примитивных хордовых (асцидий и морских огурцов) кровь желтая из-за содержания ванадия.
 
▫️В нашей крови есть несколько типов нормального гемоглобина:
- во внутриутробном периоде у плода преобладает фетальный гемоглобин (HbF), за счет своей структуры он обладает бОльшим сродством к кислороду, что способствует газообмену через плаценту; у взрослых его количество 2-3%;
- гемоглобин взрослого человека (HbA) – резко увеличивается после рождения и составляет у взрослых 95-99%
 
▫️Процесс образования гемоглобина происходит в несколько этапов, на каждом из которых могут возникать ошибки. Это приводит к заболеваниям, когда в крови преобладает аномальный гемоглобин: порфирия (см. тут), талассемия, серповидно – клеточная анемия.
 
▫️Количественные изменения гемоглобина: снижение – анемия, повышение – эритроцитоз.


#гемликбез

▫️Эритроцитоз - увеличение содержания эритроцитов и, соответственно, гемоглобина в крови. Критерии:

- мужчины: гемоглобин > 165 г/л или гематокрит > 49%
- женщины: гемоглобин > 160 г/л или гематокрит > 48%
 
▫️Напомню, что основную роль в регуляции образования и созревания эритроцитов играет гормон эритропоэтин (ЭПО). Он вырабатывается в почках и очень чувствителен к гипоксии  (снижению кислорода в организме): когда уровень кислорода падает, количество ЭПО растет и помогает восполнить его недостаток за счет увеличения продукции эритроцитов и гемоглобина.
 
▫️Симптомы эритроцитоза обусловлены увеличением объема и вязкости крови, это головные боли, повышение артериального давления, покраснение лица, затуманенность зрения, кожный зуд и пр.
 
▫️Бывает относительный эритроцитоз – он обусловлен «сгущением» крови и не является патологией; возникает при обезвоживании организма. И абсолютный эритроцитоз –истинное увеличение массы эритроцитов, о нем и поговорим дальше.
 
▫️♦️Первичный эритроцитоз возникает в результате автономной активации выработки эритроцитов в костном мозге (без необходимости в ЭПО).
 
• Это врожденные мутации, они крайне редки и мало изучены.
 
• Самой распространенной причиной является хроническое миелопролиферативное новообразование – истинная полицитемия (ИП). ИП развивается преимущественно вследствие приобретенной мутации JAK2, которая стимулирует неограниченную выработку эритроцитов клетками костного мозга.
 
▫️♦️Вторичный эритроцитоз возникает при увеличении количества эритропоэтина, что физиологически усиливает активность костного мозга.
 
• Состояния, вызванные гипоксией
 
- курение
- синдром обструктивного апноэ сна
- проживание в высокогорье
- хронические заболевания легких
- локальная гипоксия почек (стеноз почечной артерии, терминальная почечная недостаточность)
 
• Прием лекарственных препаратов
 
- тестостерон
- эритропоэз-стимулирующие агенты
- некоторые противодиабетические средства
 
• Патологическая выработка ЭПО опухолями
 
- рак почки
- рак печени
- гемангиобластома мозжечка
- лейомиома матки
- рак паращитовидной железы
 
• Другие причины
 
- трансплантация почки
- семейные эритроцитозы
 
▫️Наиболее опасное осложнение эритроцитоза - сосудистые тромбозы. Чаще они возникают у пациентов с ИП.
 
▫️Выявить наличие эритроцитоза можно при сдаче общего анализа крови.
 

#гем_эр

Онкологию называют «болезнью современности», что оправдано ростом заболеваемости за последнее столетие. Во всем мире рак - вторая по значимости причина смерти, после сердечно-сосудистых событий. По данным ВОЗ, в год регистрируется около 20 млн новых случаев онкологии и почти 10 млн смертей. Вероятно, это связано с увеличением продолжительности жизни и улучшением методов диагностики.

Однако корни онкологии растут из глубины веков.

◾️Первая запись о раке, датированная ~ 2500 г. до н.э, найдена в Древнем Египте. Старейший хирургический папирус Эдвина Смита содержит описание опухоли молочной железы и проведенного лечения с использованием «огненной палки» для прижигания тканей.

◾️В папирусе Эверса ~ 1500 г. до н.э. больше информации о различных типах новообразований (головы, кожи, прямой кишки, матки). Египтяне пытались лечить опухоли примочками, прижиганием:

«Лечение предписано в виде припарки, состоящей из воска, коровьего жира, тмина, медной стружки, свежей свинцовой земли, морской соли. Для особенно «мягких» опухолей рекомендуется хирургическое иссечение, сделанное с осторожностью, чтобы не повредить сосуды».

◾️В ~ 400 г. до н.э. греческий врач Гиппократ впервые описывает рак как болезнь, не связанную со сверхъестесственными силами и дает ей название karkinos (греч. «краб»). Согласно его гуморальной теории, развитие опухоли связано с дисбалансом между четырьмя жидкостями организма: кровью, мокротой, желью и черной желчью (меланхолией).
Он разделил опухоли на три категории: скрытые, твердые, изъязвленные раки.

◾️Римский врач Цельс дает современное название рака – cancer, переведя karkinos на латинский язык. Он предлагает использовать местные аппликации для поверхностных видов рака со смесью капусты, меда, яичного белка и инжира, а более глубокие виды лечить с помощью хирургии.

◾️В I веке н.э. Гален углубляет теорию Гиппократа, предполагая, что избыток черной желчи вызывает неизлечимые опухоли, а избыток желтой — излечимые. Вводит слово oncos (греч. масса, опухоль), откуда родилась «онкология». Гален считал, что рак должен лечиться слабительными, чтобы уменьшить накопление черной желчи.

◾️С того времени до средних веков теория Гиппократа оставалась наиболее авторитетной. Лечение основывалось на диете, прижигании и хирургии. Неизлечимые опухоли лечились обезболиванием на основе экстракта мака и лекарственными травами.

Продолжение см. тут


#гем_мед

◾️Исторический очерк

Истинная полицитемия (ИП) впервые описана в 1892 году французским врачом Луи Вакезом (отсюда раннее название – болезнь Вакеза). В 1951 году американский гематолог Уильям Дамешек включил ее в свою классификацию «миелопролиферативных заболеваний» наряду с эссенциальной тромбоцитемией и первичным миелофиброзом. В 2005 году концепция этого деления была подтверждена открытием мутации JAK2 (определяющей развитие заболевания).

В 1967 году была создана Группа по изучению истинной полицитемии. В эпоху до её появления в лечении заболевания применялись неэффективные и потенциально вредные методы, включая лучевую терапию скелета, ацетат свинца, арсенат калия (соединение с мышьяком), радиоактивный фосфор, иприт (компонент, входивший в состав химического оружия) и пр.


◾️Почему возникает истинная полицитемия?

ИП входит в группу Ph – негативных миелопролиферативных заболеваний, это хронические злокачественные новообразования системы крови, характеризующиеся неконтролируемым делением стволовых клеток – предшественниц миелопоэза.
К этой группе относятся также эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз, хронические миелоидный, нейтрофильный, эозинофильный лейкозы (критерии WHO, ICC 2022).

🔹 ИП начинается с возникновения мутации в гемопоэтической стволовой клетке – предшественнице миелоидного ряда (прародительнице эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов) в костном мозге

🔹такая мутация дает стволовой клетке способность к непрерывному размножению. Это называется клональная пролиферация – когда одна из множества стволовых клеток производит свое аномальное потомство - клонов в костном мозге

🔹в результате мутированный клон клеток вытесняет нормальное кроветворение и становится преобладающим

🔹такие клетки могут расти и созревать при отсутствии эритропоэтина (что невозможно в норме) – обладают автономностью

🔹как следствие, вырабатывается повышенное количество зрелых эритроцитов
 
Для 95% случаев ИП характерна мутация гена JAK2 (V617F) – этот ген кодирует белок JAK2, который является мощным стимулятором для роста и деления клеток. При такой мутации этот ген пребывает в состоянии гиперактивности. Более редкий вариант мутации гена  JAK2 – в 12 экзоне, нечасто они могут сочетаться между собой или отсутствовать.

#гем_ип

ИП должна подозреваться при наличии характерных клинических симптомов и высоком уровне гемоглобина / гематокрита в общем анализе крови. Для постановки диагноза требуется дополнительное обследование.

Какие анализы предстоит сдать?

🧪 Клинический анализ крови с морфологическим подсчетом лейкоцитарной формулы: определит количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови и их внешний вид под микроскопом, процентное соотношение разных групп лейкоцитов. При ИП может наблюдаться повышение всех этих показателей.

🧪 Биохимический анализ крови: оценивает как работает печень, почки и другие органы, опухолевую нагрузку, электролитный состав крови.

🧪 Коагулограмма: оценивает свертываемость крови для определения риска кровотечения или тромбоза.

🧪 Определение уровня эритропоэтина в крови

🧪 ПЦР – исследование крови на предмет мутации JAK2 с определением количественной аллельной нагрузки: молекулярно-генетический тест, позволяющий выявить мутации, специфичные для конкретного заболевания.
Рекомендации ASH 2024 года советуют, при возможности, тестировать сразу оба варианта мутации – в 14 экзоне (V617F) и в 12 экзоне во избежание задержки диагностического процесса.

Образцы периферической крови и костного мозга одинаково информативны.

При отсутствии мутации JAK2 диагноз ИП становится маловероятным, рекомендуется обследование на предмет вторичного эритроцитоза.

Всегда ли нужна биопсия костного мозга?

При постановке диагноза рекомендовано исследование костного мозга для оценки его исходного состояния.

🧪 Аспирационная биопсия (пункция): извлекается «жидкая часть» - клетки костного мозга. Их можно оценивать с помощью микроскопа, и при необходимости исследовать дополнительные мутации.

🧪 Трепанобиопсия: извлекается небольшой кусочек кости для гистологического исследования, оно может показать степень фиброза (наличие рубцовой ткани в костном мозге).

Также рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости для оценки размеров печени и селезенки.

▫️Дополнительно врачом должны проводиться для каждого пациента:

➖ оценка риска сердечно – сосудистых заболеваний
➖ оценка риска тромбоза / кровотечения
➖обследование на предмет артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, ожирения
➖стратификация риска по шкале MIPSS-PV для прогнозирования выживаемости.


#гем_ип

🦠 ЛИКБЕЗ ПО ИММУНИТЕТУ 🦠

Итак, в ближайшее время подробно обсудим иммунную систему человека.

Что же такое иммунитет?
Простыми словами – это механизм, который борется с вредными веществами (антигенами), попадающими в организм извне или возникающими внутри него. В норме иммунная система уничтожает не только возбудителей инфекционных заболеваний и нейтрализует аллергены, но и распознает собственные клетки, вышедшие из-под контроля.

Для того, чтобы понять как работает иммунная система, рассмотрим из чего она состоит.

Органы иммунной системы делят на центральные и периферические.

◾️ Центральные, или первичные, органы – костный мозг и тимус. Здесь образуются и созревают главные клетки иммунной системы лимфоциты, выделяют 3 основных типа лимфоцитов: Т-клетки, В-клетки, NK-клетки.

◾️ Периферические, или вторичные, органы – селезенка, лимфатические узлы, пейеровы бляшки в кишечнике, миндалины и локальные скопления лимфоидной ткани (MALT – ассоциированные со слизистыми оболочками, SALT – с кожей, BALT – с бронхами и пр.). Здесь лимфоциты достигают своей зрелости.

Все лимфоциты образуются из общей клетки-предшественницы в костном мозге. По мере созревания они делятся на группы родоначальников для Т-, В- и NK- клеток.

🔹NK-клетки (Natural Killer) созревают в костном мозге, хотя есть данные, что их предшественники присутствуют также в матке, печени, селезенке и лимфоузлах. Они относятся к клеткам врожденной иммунной системы, их основная задача – поиск и уничтожение измененных клеток (с вирусами или опухолевыми мутациями внутри).

Т- и В-лимфоциты являются клетками приобретенного иммунитета, каждая из них обладает специфичностью к конкретному виду чужеродных агентов, с которыми может столкнуться организм. Эту способность они приобретают в процессе созревания.

🔹Т-клетки, точнее их предшественники, для созревания перемещаются из костного мозга в тимус.
Тимус (вилочковая железа) располагается за грудиной. Интересно, что этот орган имеет максимальные размеры у детей и с возрастом уменьшается, замещаясь жировой тканью. Здесь происходит несколько этапов отбора будущих Т-клеток, после которых выживают лишь «сильнейшие»:

• на первом этапе юные Т-клетки случайным образом формируют на своей поверхности рецептор (участок, который сможет узнавать и взаимодействовать с чужеродными антигенами). При неудачной перестройке рецептора, клетка уничтожается

• далее Т-лимфоциты отбираются по принципу аутотолерантности: они должны знать в лицо клетки собственного организма. Те, что вступают в контакт со «своими», уничтожаются как аутореактивные. Некоторые Т-клетки вообще никак не распознают «своих», тогда они умирают по механизму death by neglect («смерть от пренебрежения»). И лишь оставшиеся 2-3% клеток выживают и распределяют между собой роли Т-киллеров и Т-хелперов

• после отбора они попадают во вторичные лимфоидные органы в статусе «наивных» Т-лимфоцитов
 
🔹В-клетки созревают до «наивных» лимфоцитов в костном мозге и проходят схожие этапы отбора, включающие перестройку своего рецептора и проверку на аутореактивность, после чего также перемещаются на периферию.
 
Наивными они называются потому что еще не встретились лицом к лицу с врагами – чужеродными антигенами. Т- и В-лимфоциты начинают цикрулировать между вторичными лимфоидными органами или заселяются в них, чтобы увеличить шансы встретить «чужака». После столкновения с антигеном, они активируются и становятся зрелыми.


#гемликбез