МУКОЗИТ

#осложнения

Слово «химиотерапия» слабо описывает сложности, с которыми сталкиваются пациенты во время лечения.
После химиотерапии может развиться огромный список осложнений. И охватывают они абсолютно любые органы.

🔠Сегодня речь пойдет об одном из самых частых осложнений в онкогематологии. Это мукозит. По медицински – алиментарный мукозит.

🔠 Семнатически, мукозит = mucosa (слизистая оболочка) + itis (суффикс, обозначающий воспаление). Получается, воспаление слизистой оболочки. Алиментарный мукозит - воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (от рта до анального отверстия).

🔠 Чаще всего о нем говорят в контексте поражения полости рта и горла (оральный мукозит). Но процесс затрагивает весь ЖКТ, просто может быть выражен в бОльшей степени на том или ином отрезке – верхних (ороэзофагит) или нижних (энтероколит) отделах.

🔠 Большинство химиопрепаратов (особенно, цитостатики) работают по принципу уничтожения быстроделящихся клеток. Основная задача - атаковать опухоль.
Но под категорию «быстроделяющихся» попадают и здоровые клетки организма, в частности – слизистые оболочки. И наиболее чувствительной является слизистая полости рта.

🔠 У пациентов с онкогематологическими заболеваниями самый высокий риск развития мукозита.
Почему? Это связано с «ударными» дозами химии, которую они получают. Протоколы лечения острых лейкозов и лимфом, в т.ч. химиотерапия перед трансплантацией костного мозга, подразумевают очень высокие дозы препаратов.

🔠 Свою роль здесь играет и иммунодефицит (точнее полное отсутствие иммунитета) – поврежденные слизистые барьеры становятся входными воротами для инфекции.
Вся микрофлора, которая живет у нас в ЖКТ и, в норме, мирно сосуществует с нами, легко просачивается туда, где ее быть не должно – в кровь.
Но это уже другая история.

🔠 Мукозит случается не только после воздействия химио- и лучевой терапии. При приеме некоторых таргетных препаратов развиваются мукозито-подобные поражения. У них немного другой механизм развития, т.к. они не обладают такой токсичностью на быстроделящиеся клетки, как химия.
Такие осложнения более характерны для:

🔠ингибиторов mTOR
🔠ингибиторов EGFR
🔠некоторых ингибиторов тирозинкиназ
🔠иммунопрепаратов (пембролизумаб, ниволумаб).
 
Это всё теория, а как проявляет себя мукозит?

🔠При легкой степени может быть просто покраснение, отечность и болезненность слизистой (во рту или при глотании).
Но чаще всё гораздо неприятнее - выраженная боль, эрозии, язвы во рту, невозможность глотать даже воду.
🔢Для сравнения – это как стоматит (или хуже), но во всей полости рта и горле.
В такой ситуации пациентов, как правило, переводят с таблеток на внутривенные препараты и регулярно вводят обезболивающие, часто доходя до наркотических.

🔠Если мукозит задел и нижние отделы ЖКТ, возникает диарейный синдром, спазмы и боль в животе.
🔠В очень тяжелых случаях всё может осложниться кровотечением из слизистых.
 
Специфического лечения для мукозита нет – он проходит сам, как только у пациента после химии восстанавливаются лейкоциты и заживляют поврежденные ткани.

Основная цель – это профилактика осложнений и симптоматические средства:
 
🔠качественная гигиена полости рта, полоскание растворами антисептиков (хотя, влияние хлоргексидина на мукозит – спорно);
🔠щадящее питание (если пациент вообще может есть);
🔠обезболивание местными анестетиками и системными препаратами;
🔠КСФ – препарат, стимулирующий восстановление лейкоцитов;
🔠лечение и профилактика инфекционных осложнений.
 
🔠🔠Криотерапия – локальное охлаждение полости рта.
Этот метод рекомендован для профилактики мукозита. Его суть в рассасывании кубиков льда во время введения химиопрепарата.
Механизм основан на сужении кровеносных сосудов из-за холода, и ограничении доставки химиопрепарата в ткани полости рта.
К сожалению, это метод применим только для химии, которая быстро выводится из организма. В гематологии – это высокодозный мелфалан, вводимый перед аутологичной трансплантацией костного мозга.

ТИМУС – герой «невидимого» фронта

#гем_ликбез
#иммунитет
 
🥲 Наряду с селезенкой, это орган, который незаслуженно обделен вниманием.

🐸 Давайте знакомиться! Тимус, или вилочковая железа, находится за грудиной. Он играет важнейшую роль в формировании нашего иммунитета.
⭐️кстати, почти до середины прошлого века тимус считали рудиментарным органом

Итак, тимус (как и костный мозг) – центральный орган иммунной системы. В нем происходит развитие Т-лимфоцитов*.
* «Т» - от слова тимус-зависимый

⬇️ Предшественники Т-клеток попадают в тимус, где благодаря специфическому окружению, формируется большой репертуар Т-лимфоцитов. Это такая «школа выживания» для молодых клеток.

⬇️ В ходе своего развития Т-лимфоциты проходят несколько этапов отбора – позитивную и негативную селекцию - процесс удаления аутореактивных клеток (тех, которые агрессивно себя ведут по отношению к своим).
В среднем только 3-5% юных Т-клеток проходят отбор и становятся зрелыми CD4+ или CD8+ лимфоцитами и покидают тимус.

⬇️ После выхода из тимуса жизнь Т-лимфоцита только начинается. Полностью обученная «наивная» клетка плавает по организму и ищет потенциальных врагов.

⬇️ После встречи с чужеродным агентом (бактерией или вирусом) лимфоцит активируется и начинает многократно быстро делиться. Это называется клональная экспансия – создание армии клонов для борьбы с конкретным врагом.

✅ Ну а после победы большинство Т-лимфоцитов погибает; выживают, с основном, клетки памяти – они и формируют долгосрочный иммунитет.

💡 Но вернемся в тимус.

С учетом вышесказанного понятно, что он незаменим.
Новорожденные с генетическим дефектом (во время не диагностированным), при котором отсутствует тимус, погибают в первые годы жизни от тяжелого иммунодефицита.


❗️Тимус – единственный орган, который достигает пика своей «карьеры» в детстве и подростковом возрасте. После чего постепенно уменьшается в размерах и замещается жировой тканью. Это называется жировая (возрастная) инволюция тимуса.

↗️ Скорость инволюции составляет ~3% в год до 35-45 лет, после чего снижается до 1% в год. Самая острая фаза возрастной инволюции приходится на 30-40 лет.
А к 60-70 годам от былой мощи остаются лишь маленькие островки тимуса, плавающие среди жировой ткани.

💭 Этот факт объясняет снижение функциональности иммуннитета с возрастом. Иммунная система становится менее гибкой:

‼️пожилые люди более уязвимы к новым патогенам: для борьбы с новым вирусом нужны наивные лимфоциты, которых после инволюции почти не производится;

‼️из-за снижения иммунного надзора могут реактивироваться старые «дремлющие» инфекции;

‼️повышается вероятность появления аутореактивных Т-лимфоцитов, что ведет к риску аутоиммунных заболеваний;

‼️снижается противораковый иммунитет, что способствует развитию онкологии.

❗️Но, это не значит, что после инволюции тимуса работа иммунной системы полностью останавливается. Он просто переходит в режим работы «по памяти», за счет уже обученных лимфоцитов.

✅ Помимо возрастной - плавной инволюции, бывает острая, возникающая в ответ на триггерные факторы: тимус очень чувствителен к различным воздействиям.

✅ Острая инволюция тимуса – резкое (в течение нескольких дней) уменьшение размеров органа и массовая гибель его клеток. Главным отличием от возрастной инволюции является обратимость. Особенно у детей и молодых взрослых тимус может почти полностью восстановить свой объем и функцию.

Основные провоцирующие факторы для острого повреждения тимуса:

⭐️любой мощный стрессовый фактор, запускающий выработку глюкокортикостероидов

✅ тяжелые инфекции
✅ обширные травмы, ожоги, крупные хирургические вмешательства
✅ химиотерапия
✅ лучевая терапия
✅ сильный эмоциональный стресс
✅ голодание
✅ беременность (физиологическая причина)
 
✅ хронические системные инфекции (ВИЧ, цитомегаловирус) также оказывают долгосрочное неблагоприятное влияние на клетки тимуса

 
понятная гематология 💌


👀 а вы до этого что-то знали про тимус? ↘️

ТИМУС И ОНКОЛОГИЯ

Роль тимуса в развитии опухолей двойственна. Механизмы его возможных влияний на возникновение гематологических и солидных опухолей – разные. Рассмотрим их отдельно.

📌📌В развитии солидных опухолей (рака, саркомы, меланомы и т.д) тимус играет косвенную роль. Ключевой аспект здесь – жировая инволюция тимуса.

🟠Именно воспитанники тимуса Т-лимфоциты занимают центральную роль в противоопухолевом иммунитете. Они убивают злокачественные клетки напрямую или опосредованно, давая команду другим.
🟠Но перед тем, как уничтожить «плохую» клетку, надо ее распознать. Это они делают с помощью Т-клеточного рецептора (TCR) на своей поверхности.

🟠Во время созревания в тимусе, на каждой Т-клетке, путем случайных рекомбинаций, создается личный вариант TCR.
🟠Один TCR узнает один конкретный антиген (кусочек мембраны чужака – вируса / бактерии / опухолевой клетки). Репертуар TCR организма определяет уровень его иммунной защиты.
 
✅ С возрастом размер тимуса, как и его функциональная активность, постепенно уменьшается: он производит всё меньше молодых Т-лимфоцитов. Соответственно, TCR-репертуар снижается.
Организму сложнее распознавать незнакомые антигены – он становится «слеп» к новым угрозам, в т.ч. и опухолевым.
 
✅ Оставшиеся же Т-лимфоциты постепенно стареют и теряют былую мощь. И иногда недобросовестно уничтожают дефектные клетки с мутациями.
 
💡 Получается, возрастная инволюция тимуса – один из ключевых факторов, определяющих рост частоты онкологии у пожилых людей.

✅ Ещё, есть данные, что тимус может играть роль метастатической ниши.

🔸Иногда, после лечения, раковые клетки могут прятаться в «дремлющем» состоянии  и вызывать рецидив заболевания через несколько месяцев / лет. В роли таких резервуаров (ниш) с преметастатической средой выступают некоторые органы (печень, легкие, костный мозг). Также к благоприятному убежищу для раковых клеток относят тимус.

🟠Во-первых, он обладает иммунной привелегией из-за происходящей в нем селекции Т-клеток – т.е. злокачественные клетки внутри него не могут быть полностью уничтожены иммунным надзором.
🟠Во-вторых, он очень чувствителен к повреждениям (острая инволюция), что создает провоспалительную микросреду, удобную для опухолевых клеток.
 
©️Солидная опухоль, специфичная для тимуса – тимома. Она развивается из его эпителиальных клеток, не из лимфоцитов.
 

📌📌 В развитии онкогематологических Т-клеточных опухолей (острого лейкоза / лимфобластной лимфомы) тимус играет главную роль.

Их механизм отражает нарушение процесса созревания Т-клеток в тимусе. Поломка может случиться на любом этапе его роста.
Благоприятных моментов для «ошибки» масса, например:
 
✅ высокая пролиферативная активность
Т-клетки в тимусе быстро делятся. Чем активнее процесс деления, тем больше риск возникновения случайных мутаций на том или ином этапе.
 
✅ ошибки на этапе формирования TCR
Это самый опасный момент, потому что он по сути своей балансирует на грани запуска опухоли.

🔵В обычных условиях, для создания случайных комбинаций TCR, клетка как бы осознанно «ломает» свою ДНК в разных местах и перетасовывает эти участки (так создается уникальный репертуар Т-клеток, формирующий наш иммунитет) , что уже может привести к катастрофической ошибке.

Может случиться:
🔵неправильная рекомбинация участков: они соединятся так, что активируется онкоген (включится рычаг неконтролируемого деления клетки)
* частый пример для Т-ОЛЛ – активация гена NOTCH1
🔵хромосомные транслокации
🔵нестабильность генома (приобретение дополнительных мутаций из-за уязвимого состояния).
 
💡 Активное формирование TCR-репертуара происходит в молодом возрасте, что, вероятно, отражает бОльший процент Т-клеточного острого лейкоза у детей и молодых взрослых.
 

#тимус
#иммунитет
#гем_ликбез
 
понятная гематология 📖

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

в посте речь пойдет о пациентах с солидными опухолями (это все, кроме гематологических)

Итак, снижение уровня тромбоцитов – частое явление у онкологических больных. Ее основные причины в контексте онкологии – токсическое воздействие химио- / лучевой терапии или проявление основного заболевания, когда рак поражает костный мозг.

❗️Не стоит забывать и то, что у пациента со злокачественной опухолью могут быть другие триггеры тромбоцитопении, не связанные с онкологией - инфекции, заболевания печени, влияние других лекарств и т.д.

Дальше поговорим именно о тромбоцитопении, связанной с химиотерапией (сокр. CIT – chemotherapy-induced thrombocytopenia).

Не все химиопрепараты одинаково вызывают тромбоцитопению. Степень ее выраженности зависит от схемы химиотерапии и предшествующих воздействий на костный мозг (предлеченности).
Химиотерапевтические агенты дозазависимо угнетают костный мозг. В большей степени CIT возникает после режимов с включением цитостатиков (препараты платины, гемцитабин, циклофосфамид, метотрексат, цитарабин и т.д).
 
⬇️ Как и все побочные эффекты в онкологии, тромбоцитопения классифицируется по степени выраженности (по шкале СТСАЕ):

1 степень: тромбоциты > 75 тыс/мкл;
2 степень: тромбоциты 50-75 тыс/мкл;
3 степень: тромбоциты 25-50 тыс/мкл;
4 степень: тромбоциты < 25 тыс/мкл.

В целом, легкая тромбоцитопения (1-2 ст.) не имеет клинического значения.
«Опасным» в отношении риска спонтанных кровотечений становится уровень менее 10-20 тыс/мкл.
 
Почему развивается CIT?

✅ повреждение костного мозга химиопрепаратами

Как известно, механизм действия цитостатиков заключается в уничтожении быстроделящихся клеток (цель - опухолевые). К сожалению, эта токсичность не обладает избирательностью и задевает здоровые быстроделящиеся клетки организма, к ним относятся и кроветворные клетки костного мозга (предшественники тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов).

✅ повреждение ниши костного мозга

Помимо клеток-предшественниц гемопоэза, химиопрепараты разрушают стромальные клетки костного мозга, которые формируют поддерживающую «нишу» для кроветворения.
В среднем, тромбоцитопения развивается на 7-10 день лечения (т.к. жизненный цикл тромбоцитов в крови составляет 7-10 дней). Ну а ее продолжительность и глубина зависит от введенной дозы и вида препарата. Иногда восстановление тромбоцитов может занять до месяца (в редких ситуациях - дольше).

✅ лекарственно - индуцированная иммунная тромбоцитопения

Некоторые химиопрепараты (чаще - оксалиплатин, реже - паклитаксел, ифосфамид) могут провоцировать иммунный ответ с выработкой антител к тромбоцитам, что приводит к их массивному разрушению. Это редкий случай, он характеризуется внезапной, тяжелой изолированной тромбоцитопенией.


‼️ Основная проблема низких тромбоцитов - отсрочка лечения или вынужденное снижение дозы препаратов. Схемы ХТ разработаны так, чтобы достичь максимального противоопухолевого эффекта при приемленой токсичности для организма: - доза препарата крайне важна. Доказано, что уменьшение дозы снижает частоту ответа на лечение и выживаемость. То есть, снижение дозы ли отсрочка лечения снижает его эффективность.

Большинство препаратов требует снижения дозы при падении уровня тромбоцитов ниже 50-70 тыс/мкл. Обычно доза редуцируется на 25-50% (в зависимости от протокола лечения и препарата).
Для ряда препаратов дозировка меняется на следующий цикл, исходя из токсичности предыдущего.

Что касается «паллиативных» режимов, основная цель - качество жизни пациента, здесь интенсивность дозы менее критична.


#тромбоцитопения
#онкология
#гематология
#гем_тромб

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА, часть 2

Основная тактика для восстановления тромбоцитов - снижение дозы / отсрочка введения химиопрепаратов.

Что еще можно сделать?

1️⃣Переливание тромбоконцентрата

Когда показано переливание?

✔️при уровне тромбоцитов < 10 тыс/мкл
✔️при уровне тромбоцитов < 20 тыс/мкл в сочетании с инфекцией / лихорадкой / геморрагическим синдромом
✔️у особых групп пациентов:
➖например, кардиологических (при необходимости антикоагулянтной, антиагрегантной терапии);
➖для проведения инвазивных манипуляций.
 
ISTH 2024 не рекомендует переливать тромбоциты «просто так» для поддержания нужного уровня перед началом лечения.
 
Почему нельзя перелить тромбоциты «просто так»?

✔️это невозможно экономически и физически (нет такого количества доноров);
✔️переливание обладает кратковременным эффектом;
✔️высокий риск HLA-сенсибилизации (выработки антител), что может привести к рефрактерности к переливанию;
✔️риск трансфузионных осложнений.
 

2️⃣Агонисты рецептора тромбопоэтина (ТРО-RA): ромиплостим, элтромбопаг, аватромбопаг.

✔️Тромбопоэтин - гормон, регулирующий выработку тромбоцитов. Он связывается со своим рецептором на клетках-предшественницах костного мозга и стимулирует рост и созревание мегакариоцитов (родителей тромбоцитов).
Препараты данной группы оказывают тот же эффект, путем связывания с рецепторами тромбопоэтина.

✔️Они официально одобрены для лечения тромбоцитопении при других заболеваниях (апластической анемии, ИТП, хронических болезнях печени).
Для тромбоцитопении, вызванной раком, их применение возможно вне инструкции - «off-label» или в рамках клинических испытаний.

*️⃣ISTH рекомендуют применение TPO-RA у пациентов с солидными опухолями, когда ожидается, что полнодозовая химиотерапия позволит достичь полного или клинически значимого ответа.
▶️Цель терапии - избежать снижения дозы химиопрепаратов в будущих циклах.
 

3️⃣Польза антифибринолитиков (транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты) для профилактики кровотечений на фоне тромбоцитопении не доказана.
 

Сегодня, 20 сентября 2025 года, отмечается Всемирный День Донора Костного мозга.

Это повод для повышения осведомленности людей о донорстве и трансплантации костного мозга.

Для многих пациентов с онкогематологическими заболеваниями трансплантация костного мозга - единственный шанс на выздоровление.

К сожалению, у ~70% пациентов нет подходящего / совместимого родственного донора в семье. В таких случаях, проводят поиск неродственного в Федеральном или Международном регистре.

Вероятность найти «генетического близнеца» примерно 1:10000 - а значит, далеко не все пациенты могут получить необходимое им лечение (трансплантацию).
 
❗️Чем больше людей будет состоять в регистре, тем выше шансы на нахождение совместимого донора для нуждающихся пациентов.

Самые распространенные мифы про донорство костного мозга:

❌ МИФ 1. Это больно

Нет. Донорам не выпиливают кости и не высасывают спинной мозг.

В большинстве случаев забор гемопоэтических стволовых клеток проводится с помощью процедуры афереза:

🔵за несколько дней до - проводится лекарственная стимуляция (подкожный укол) для выхода стволовых клеток из костного мозга в кровь;
🔵из вены (через катетер) с помощью специального аппарата забирают кровь, фильтруют её для отбора нужных клеток, и возвращают обратно.

И всё.
Инъекции препарата почти безболезненны, многие доноры делают их сами себе дома. 
Процедура афереза - безопасная и комфортная для донора. Просто лежишь или спишь несколько часов, пока происходит забор клеток.
 
❌ МИФ 2. Это опасно для здоровья

Никаких долгосрочных последствий для здоровья донора нет. 

На количество собственных стволовых клеток это никак не влияет.
Объем забранных клеток полностью восстанавливается за несколько дней-недель.
 
❌ МИФ 3. Если я вступлю в регистр, меня сразу же заставят сдавать костный мозг

Во-первых, это абсолютно добровольная процедура: вы можете отказаться от неё на любом этапе.

Во-вторых, 90% людей, вступивших в регистр, никогда не будут вызваны для донации: низкая вероятность совместимости.
 
Донорство костного мозга - шанс на чье-то будущее 💖

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

Ознакомительный пост про острые лейкозы - тут

На мой взгляд, острый лейкоз - это заболевание (точнее, группа заболеваний), о котором должны быть в курсе все. Важно знать врага в лицо, чтобы при случайной встрече с ним обратить внимание на первые «сигналы тревоги».

🫠 Почти все помнят, что резкая давящая боль в груди - признак возможного инфаркта, а острая неврологическая симптоматика - инсульта. Но, к сожалению, гораздо меньше людей осведомлены об остром лейкозе.

✏️ Почему это важно?

Слово «острый» в контексте лейкоза характеризует крайне быстрое, стремительное развитие заболевания.
Аналогия с другими болезнями тут не работает: острый лейкоз никогда не переходит в хронический, и наоборот, - это 2 приниципиально разных заболевания.

✅ При остром лейкозе опухолевая клетка - мутировавший бласт.

✅ Сами по себе бласты - нормальные быстро растущие клетки, занимающие около 1-2% от всех клеток костного мозга. Их задача - дифференцироваться в полезные клетки крови (эритроциты / тромбоциты / лейкоциты).
В норме в кровь из костного мозга они не выходят.
❗️появление бластов в анализе крови - красный флаг ❗️
 
✅ Начало острому лейкозу дает мутация в кроветворной клетке-предшественнице, с которой она приобретает преимущество в выживании и размножении: начинает бесконтрольно делиться, создавая кучу своих клонов.
 
✅ Наряду с бесконечным делением происходит блок дифференцировки: клетка застревает в одной фазе развития.
Если в норме каждая клетка-предшественница делится ограниченное количество раз, после чего становится зрелой, то при лейкозе она не «взрослеет». Остается на этапе бласта, который не умеет выполнять никаких функций и мешает производству нормальных клеток крови, заполняя костный мозг.
 
✅ Буквально за несколько дней / недель количество бластов вырастает в геометрической прогрессии и вытесняет все нормальные клетки костного мозга.

✅ Последствия происходящего опасны для жизни. Основные симптомы обусловлены вытеснением нормального кроветворения и неспособностью бластов делать то, что в норме делают тромбоциты, эритроциты и лейкоциты.


🔸Острый лейкоз может развиться абсолютно на пустом месте, в результате случайной мутации - у человека, который никогда ничем не болел. Болеют им дети и взрослые любого возраста.
🔸Бывает и вторичный лейкоз после какого-то агрессивного воздействия на организм. Например, через несколько лет после химиотерапии / лучевой терапии по поводу другого онкологического заболевания.


‼️В случае острого лейкоза время - это критический ресурс. Каждый день промедления может стоить жизни.

📌Потенциально фатальные проявления острого лейкоза:

🔵анемия (нехватка эритроцитов, гемоглобина) ➡️ нарастающая слабость, одышка, кислородое голодание органов (особенно опасно для сердца и головного мозга)
 
🔵тромбоцитопения (нехватка тромбоцитов) ➡️ риск опасных для жизни кровотечений
Не просто синяки, это могут быть внутримозговые, тяжелые желудочно-кишечные кровотечения и т.д.
 
🔵лейкопения (нехватка лейкоцитов) ➡️ риск развития летальных инфекционных осложнений.
Любой, даже безобидный для здорового человека, микроорганизм (бактерия, вирус, грибок) может тяжелейшую инфекцию
 
🔵распространение бластов за пределы костного мозга (экстрамедуллярные поражения органов)
Развитие нейролейкоза (попадание бластов в головной мозг), поражение печени, селезенки и любых других органов приводит к нарушению их функций
 
🔵синдром спонтанного лизиса опухоли (жизнеугрожающее осложнение, обусловленное массивной гибелью опухолевых клеток)
 
‼️Единственная стратегия, которая может спасти жизнь - быстрая диагностика и немедленное начало лечения.

Отсрочка в лечении на несколько дней допустима только в двух случаях:

©️подтверждение диагноза: выполнение специализированных исследований с целью определения типа лейкоза и ряда мутаций, наличие которых будет влиять на подход к лечению

©️необходимость стабилизации состояния пациента (при тяжелых инфекционных осложнениях, синдроме лизиса опухоли)


#лейкоз
#гем_ол

понятная гематология 📝