Так, что там дальше по гемолизу?

Какие особенности могут натолкнуть доктора на мысль о том, что анемия именно гемолитическая? 🖤

У нее есть свои характерные клинические признаки и лабораторные «изюминки».

🖤 Начнем с симптомов.

🖤Общий анемический синдром, обусловленный снижением гемоглобина и недостатком поступления кислорода к тканям – неспецифичен и наблюдается при любом виде анемии. Его проявления - это слабость, головокружение, одышка, тахикардия, бледность кожи и т.д.

🖤 «Особенные» симптомы связаны с физиологией гемолиза.
Что мы можем увидеть?
 
🖤желтуха (лимонно-желтый цвет кожи и склер)

Механизм ее развития отличается от таковой при болезнях печени (гепатитах, циррозе..). В этом случае печень работает нормально, просто не справляется с неожиданно возложенными на нее обязанностями.
🖤Из поврежденных эритроцитов в сосуды выбрасывается гемоглобин. Он распадается на составляющие гем и глобин. Гем, в свою очередь, распадается на железо и непрямой билирубин.
🖤В норме этот непрямой билирубин перерабатывается печенью, но т.к. его слишком много – она не успевает. Деваться ему больше некуда, кроме как накапливаться в крови и проникать в ткани. Так получается желтый цвет кожи.
В анализе увидим повышение свободного билирубина, при нормальных печеночных ферментах (АЛТ, АСТ, ЩФ).
 
🖤темная моча

В норме излишки свободного гемоглобина связываются и утилизируются из сосудов (в печень / селезенку) специальным белком – гаптоглобином. Но гаптоглобин не вечный и не рассчитан на такое количество «работы», его запас истощается (в анализе увидим низкий гаптоглобин).
🖤Избыток неубранного гемоглобина фильтруется почками и окрашивает мочу.
 
🖤увеличение селезенки, реже – печени

При хроническом гемолизе из-за постоянной переработки разрушенных эритроцитов, селезенка гипертрофируется. Растяжение ее капсулы может давать тяжесть в левом подреберье.

🖤изменения в костях (характерно для детей с врожденными анемиями)

Костный мозг пытается компенсировать постоянную анемия и «разрастается».

🖤гемолитический криз (острое жизнеугрожающее состояние на фоне массивного гемолиза): резкие боли в спине и/или животе, озноб, лихорадка, сильное падение гемоглобина.

Кризы обычно провоцируются внешними факторами: острые инфекционные заболевания / прием некоторых лекарств / змеиный яд / переливание несовместимой крови / операции и т.д.


🖤Академически, гемолиз делят на вне- и внутрисосудистый: один развивается в селезенке и печени, другой – внутри сосудов. Однако, как правило, эти процессы всегда сочетаются. В зависимости от причины, вызвавшей гемолиз, будет преобладать тот или иной тип. Соответственно и симптомы могут быть выражены в разной степени.
 
Важно, что при легких формах или хроническом течении гемолиз может проходить бессимптомно.
 
🖤 Характерные лабораторные признаки:

🖤Анемия обычно нормоцитарная или макроцитарная (с нормальным / повышенным MCV)

🖤При наследственных анемиях в мазке крови можно обнаружить специфические формы эритроцитов (сфероциты / шизоциты / серповидные / мишеневидные).

🖤Ретикулоциты – важный параметр, отражающий скорость образования новых эритроцитов. Для остро возникшей анемии (гемолиз / острая кровопотеря) характерен ретикулоцитоз.

🖤Маркеры распада эритроцитов:

💕высокая ЛДГ (лактатдегидрогиназа) – ЛДГ находится внутри клеток, соответсвенно, выходит в кровь при из разрушении;
💕высокий непрямой билирубин (прямой билирубин может быть в норме или слегка повышен);
💕низкий гаптоглобин;
💕гемоглобинурия (гемоглобин в моче).
 
🖤Прямая проба Кумбса (не путать с непрямой – ее используют при переливании крови) - тест, подтвержающий аутоиммунную природу гемолиза.
Если проба положительная, значит на поверхности эритроцитов пациента есть антитела. Сила реакции (измеряется в крестах: + / +++) косвенно отражает количество количество иммунных комплексов на эритроцитах.
Отрицательная проба Кумбса не исключает гемолиз в целом, но исключает его иммунный характер.
 

#анемия
#гем_эр
 
понятная гематология 🖤

МУКОЗИТ

#осложнения

Слово «химиотерапия» слабо описывает сложности, с которыми сталкиваются пациенты во время лечения.
После химиотерапии может развиться огромный список осложнений. И охватывают они абсолютно любые органы.

🔠Сегодня речь пойдет об одном из самых частых осложнений в онкогематологии. Это мукозит. По медицински – алиментарный мукозит.

🔠 Семнатически, мукозит = mucosa (слизистая оболочка) + itis (суффикс, обозначающий воспаление). Получается, воспаление слизистой оболочки. Алиментарный мукозит - воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (от рта до анального отверстия).

🔠 Чаще всего о нем говорят в контексте поражения полости рта и горла (оральный мукозит). Но процесс затрагивает весь ЖКТ, просто может быть выражен в бОльшей степени на том или ином отрезке – верхних (ороэзофагит) или нижних (энтероколит) отделах.

🔠 Большинство химиопрепаратов (особенно, цитостатики) работают по принципу уничтожения быстроделящихся клеток. Основная задача - атаковать опухоль.
Но под категорию «быстроделяющихся» попадают и здоровые клетки организма, в частности – слизистые оболочки. И наиболее чувствительной является слизистая полости рта.

🔠 У пациентов с онкогематологическими заболеваниями самый высокий риск развития мукозита.
Почему? Это связано с «ударными» дозами химии, которую они получают. Протоколы лечения острых лейкозов и лимфом, в т.ч. химиотерапия перед трансплантацией костного мозга, подразумевают очень высокие дозы препаратов.

🔠 Свою роль здесь играет и иммунодефицит (точнее полное отсутствие иммунитета) – поврежденные слизистые барьеры становятся входными воротами для инфекции.
Вся микрофлора, которая живет у нас в ЖКТ и, в норме, мирно сосуществует с нами, легко просачивается туда, где ее быть не должно – в кровь.
Но это уже другая история.

🔠 Мукозит случается не только после воздействия химио- и лучевой терапии. При приеме некоторых таргетных препаратов развиваются мукозито-подобные поражения. У них немного другой механизм развития, т.к. они не обладают такой токсичностью на быстроделящиеся клетки, как химия.
Такие осложнения более характерны для:

🔠ингибиторов mTOR
🔠ингибиторов EGFR
🔠некоторых ингибиторов тирозинкиназ
🔠иммунопрепаратов (пембролизумаб, ниволумаб).
 
Это всё теория, а как проявляет себя мукозит?

🔠При легкой степени может быть просто покраснение, отечность и болезненность слизистой (во рту или при глотании).
Но чаще всё гораздо неприятнее - выраженная боль, эрозии, язвы во рту, невозможность глотать даже воду.
🔢Для сравнения – это как стоматит (или хуже), но во всей полости рта и горле.
В такой ситуации пациентов, как правило, переводят с таблеток на внутривенные препараты и регулярно вводят обезболивающие, часто доходя до наркотических.

🔠Если мукозит задел и нижние отделы ЖКТ, возникает диарейный синдром, спазмы и боль в животе.
🔠В очень тяжелых случаях всё может осложниться кровотечением из слизистых.
 
Специфического лечения для мукозита нет – он проходит сам, как только у пациента после химии восстанавливаются лейкоциты и заживляют поврежденные ткани.

Основная цель – это профилактика осложнений и симптоматические средства:
 
🔠качественная гигиена полости рта, полоскание растворами антисептиков (хотя, влияние хлоргексидина на мукозит – спорно);
🔠щадящее питание (если пациент вообще может есть);
🔠обезболивание местными анестетиками и системными препаратами;
🔠КСФ – препарат, стимулирующий восстановление лейкоцитов;
🔠лечение и профилактика инфекционных осложнений.
 
🔠🔠Криотерапия – локальное охлаждение полости рта.
Этот метод рекомендован для профилактики мукозита. Его суть в рассасывании кубиков льда во время введения химиопрепарата.
Механизм основан на сужении кровеносных сосудов из-за холода, и ограничении доставки химиопрепарата в ткани полости рта.
К сожалению, это метод применим только для химии, которая быстро выводится из организма. В гематологии – это высокодозный мелфалан, вводимый перед аутологичной трансплантацией костного мозга.

ТИМУС – герой «невидимого» фронта

#гем_ликбез
#иммунитет
 
🥲 Наряду с селезенкой, это орган, который незаслуженно обделен вниманием.

🐸 Давайте знакомиться! Тимус, или вилочковая железа, находится за грудиной. Он играет важнейшую роль в формировании нашего иммунитета.
⭐️кстати, почти до середины прошлого века тимус считали рудиментарным органом

Итак, тимус (как и костный мозг) – центральный орган иммунной системы. В нем происходит развитие Т-лимфоцитов*.
* «Т» - от слова тимус-зависимый

⬇️ Предшественники Т-клеток попадают в тимус, где благодаря специфическому окружению, формируется большой репертуар Т-лимфоцитов. Это такая «школа выживания» для молодых клеток.

⬇️ В ходе своего развития Т-лимфоциты проходят несколько этапов отбора – позитивную и негативную селекцию - процесс удаления аутореактивных клеток (тех, которые агрессивно себя ведут по отношению к своим).
В среднем только 3-5% юных Т-клеток проходят отбор и становятся зрелыми CD4+ или CD8+ лимфоцитами и покидают тимус.

⬇️ После выхода из тимуса жизнь Т-лимфоцита только начинается. Полностью обученная «наивная» клетка плавает по организму и ищет потенциальных врагов.

⬇️ После встречи с чужеродным агентом (бактерией или вирусом) лимфоцит активируется и начинает многократно быстро делиться. Это называется клональная экспансия – создание армии клонов для борьбы с конкретным врагом.

✅ Ну а после победы большинство Т-лимфоцитов погибает; выживают, с основном, клетки памяти – они и формируют долгосрочный иммунитет.

💡 Но вернемся в тимус.

С учетом вышесказанного понятно, что он незаменим.
Новорожденные с генетическим дефектом (во время не диагностированным), при котором отсутствует тимус, погибают в первые годы жизни от тяжелого иммунодефицита.


❗️Тимус – единственный орган, который достигает пика своей «карьеры» в детстве и подростковом возрасте. После чего постепенно уменьшается в размерах и замещается жировой тканью. Это называется жировая (возрастная) инволюция тимуса.

↗️ Скорость инволюции составляет ~3% в год до 35-45 лет, после чего снижается до 1% в год. Самая острая фаза возрастной инволюции приходится на 30-40 лет.
А к 60-70 годам от былой мощи остаются лишь маленькие островки тимуса, плавающие среди жировой ткани.

💭 Этот факт объясняет снижение функциональности иммуннитета с возрастом. Иммунная система становится менее гибкой:

‼️пожилые люди более уязвимы к новым патогенам: для борьбы с новым вирусом нужны наивные лимфоциты, которых после инволюции почти не производится;

‼️из-за снижения иммунного надзора могут реактивироваться старые «дремлющие» инфекции;

‼️повышается вероятность появления аутореактивных Т-лимфоцитов, что ведет к риску аутоиммунных заболеваний;

‼️снижается противораковый иммунитет, что способствует развитию онкологии.

❗️Но, это не значит, что после инволюции тимуса работа иммунной системы полностью останавливается. Он просто переходит в режим работы «по памяти», за счет уже обученных лимфоцитов.

✅ Помимо возрастной - плавной инволюции, бывает острая, возникающая в ответ на триггерные факторы: тимус очень чувствителен к различным воздействиям.

✅ Острая инволюция тимуса – резкое (в течение нескольких дней) уменьшение размеров органа и массовая гибель его клеток. Главным отличием от возрастной инволюции является обратимость. Особенно у детей и молодых взрослых тимус может почти полностью восстановить свой объем и функцию.

Основные провоцирующие факторы для острого повреждения тимуса:

⭐️любой мощный стрессовый фактор, запускающий выработку глюкокортикостероидов

✅ тяжелые инфекции
✅ обширные травмы, ожоги, крупные хирургические вмешательства
✅ химиотерапия
✅ лучевая терапия
✅ сильный эмоциональный стресс
✅ голодание
✅ беременность (физиологическая причина)
 
✅ хронические системные инфекции (ВИЧ, цитомегаловирус) также оказывают долгосрочное неблагоприятное влияние на клетки тимуса

 
понятная гематология 💌


👀 а вы до этого что-то знали про тимус? ↘️

ТИМУС И ОНКОЛОГИЯ

Роль тимуса в развитии опухолей двойственна. Механизмы его возможных влияний на возникновение гематологических и солидных опухолей – разные. Рассмотрим их отдельно.

📌📌В развитии солидных опухолей (рака, саркомы, меланомы и т.д) тимус играет косвенную роль. Ключевой аспект здесь – жировая инволюция тимуса.

🟠Именно воспитанники тимуса Т-лимфоциты занимают центральную роль в противоопухолевом иммунитете. Они убивают злокачественные клетки напрямую или опосредованно, давая команду другим.
🟠Но перед тем, как уничтожить «плохую» клетку, надо ее распознать. Это они делают с помощью Т-клеточного рецептора (TCR) на своей поверхности.

🟠Во время созревания в тимусе, на каждой Т-клетке, путем случайных рекомбинаций, создается личный вариант TCR.
🟠Один TCR узнает один конкретный антиген (кусочек мембраны чужака – вируса / бактерии / опухолевой клетки). Репертуар TCR организма определяет уровень его иммунной защиты.
 
✅ С возрастом размер тимуса, как и его функциональная активность, постепенно уменьшается: он производит всё меньше молодых Т-лимфоцитов. Соответственно, TCR-репертуар снижается.
Организму сложнее распознавать незнакомые антигены – он становится «слеп» к новым угрозам, в т.ч. и опухолевым.
 
✅ Оставшиеся же Т-лимфоциты постепенно стареют и теряют былую мощь. И иногда недобросовестно уничтожают дефектные клетки с мутациями.
 
💡 Получается, возрастная инволюция тимуса – один из ключевых факторов, определяющих рост частоты онкологии у пожилых людей.

✅ Ещё, есть данные, что тимус может играть роль метастатической ниши.

🔸Иногда, после лечения, раковые клетки могут прятаться в «дремлющем» состоянии  и вызывать рецидив заболевания через несколько месяцев / лет. В роли таких резервуаров (ниш) с преметастатической средой выступают некоторые органы (печень, легкие, костный мозг). Также к благоприятному убежищу для раковых клеток относят тимус.

🟠Во-первых, он обладает иммунной привелегией из-за происходящей в нем селекции Т-клеток – т.е. злокачественные клетки внутри него не могут быть полностью уничтожены иммунным надзором.
🟠Во-вторых, он очень чувствителен к повреждениям (острая инволюция), что создает провоспалительную микросреду, удобную для опухолевых клеток.
 
©️Солидная опухоль, специфичная для тимуса – тимома. Она развивается из его эпителиальных клеток, не из лимфоцитов.
 

📌📌 В развитии онкогематологических Т-клеточных опухолей (острого лейкоза / лимфобластной лимфомы) тимус играет главную роль.

Их механизм отражает нарушение процесса созревания Т-клеток в тимусе. Поломка может случиться на любом этапе его роста.
Благоприятных моментов для «ошибки» масса, например:
 
✅ высокая пролиферативная активность
Т-клетки в тимусе быстро делятся. Чем активнее процесс деления, тем больше риск возникновения случайных мутаций на том или ином этапе.
 
✅ ошибки на этапе формирования TCR
Это самый опасный момент, потому что он по сути своей балансирует на грани запуска опухоли.

🔵В обычных условиях, для создания случайных комбинаций TCR, клетка как бы осознанно «ломает» свою ДНК в разных местах и перетасовывает эти участки (так создается уникальный репертуар Т-клеток, формирующий наш иммунитет) , что уже может привести к катастрофической ошибке.

Может случиться:
🔵неправильная рекомбинация участков: они соединятся так, что активируется онкоген (включится рычаг неконтролируемого деления клетки)
* частый пример для Т-ОЛЛ – активация гена NOTCH1
🔵хромосомные транслокации
🔵нестабильность генома (приобретение дополнительных мутаций из-за уязвимого состояния).
 
💡 Активное формирование TCR-репертуара происходит в молодом возрасте, что, вероятно, отражает бОльший процент Т-клеточного острого лейкоза у детей и молодых взрослых.
 

#тимус
#иммунитет
#гем_ликбез
 
понятная гематология 📖

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

в посте речь пойдет о пациентах с солидными опухолями (это все, кроме гематологических)

Итак, снижение уровня тромбоцитов – частое явление у онкологических больных. Ее основные причины в контексте онкологии – токсическое воздействие химио- / лучевой терапии или проявление основного заболевания, когда рак поражает костный мозг.

❗️Не стоит забывать и то, что у пациента со злокачественной опухолью могут быть другие триггеры тромбоцитопении, не связанные с онкологией - инфекции, заболевания печени, влияние других лекарств и т.д.

Дальше поговорим именно о тромбоцитопении, связанной с химиотерапией (сокр. CIT – chemotherapy-induced thrombocytopenia).

Не все химиопрепараты одинаково вызывают тромбоцитопению. Степень ее выраженности зависит от схемы химиотерапии и предшествующих воздействий на костный мозг (предлеченности).
Химиотерапевтические агенты дозазависимо угнетают костный мозг. В большей степени CIT возникает после режимов с включением цитостатиков (препараты платины, гемцитабин, циклофосфамид, метотрексат, цитарабин и т.д).
 
⬇️ Как и все побочные эффекты в онкологии, тромбоцитопения классифицируется по степени выраженности (по шкале СТСАЕ):

1 степень: тромбоциты > 75 тыс/мкл;
2 степень: тромбоциты 50-75 тыс/мкл;
3 степень: тромбоциты 25-50 тыс/мкл;
4 степень: тромбоциты < 25 тыс/мкл.

В целом, легкая тромбоцитопения (1-2 ст.) не имеет клинического значения.
«Опасным» в отношении риска спонтанных кровотечений становится уровень менее 10-20 тыс/мкл.
 
Почему развивается CIT?

✅ повреждение костного мозга химиопрепаратами

Как известно, механизм действия цитостатиков заключается в уничтожении быстроделящихся клеток (цель - опухолевые). К сожалению, эта токсичность не обладает избирательностью и задевает здоровые быстроделящиеся клетки организма, к ним относятся и кроветворные клетки костного мозга (предшественники тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов).

✅ повреждение ниши костного мозга

Помимо клеток-предшественниц гемопоэза, химиопрепараты разрушают стромальные клетки костного мозга, которые формируют поддерживающую «нишу» для кроветворения.
В среднем, тромбоцитопения развивается на 7-10 день лечения (т.к. жизненный цикл тромбоцитов в крови составляет 7-10 дней). Ну а ее продолжительность и глубина зависит от введенной дозы и вида препарата. Иногда восстановление тромбоцитов может занять до месяца (в редких ситуациях - дольше).

✅ лекарственно - индуцированная иммунная тромбоцитопения

Некоторые химиопрепараты (чаще - оксалиплатин, реже - паклитаксел, ифосфамид) могут провоцировать иммунный ответ с выработкой антител к тромбоцитам, что приводит к их массивному разрушению. Это редкий случай, он характеризуется внезапной, тяжелой изолированной тромбоцитопенией.


‼️ Основная проблема низких тромбоцитов - отсрочка лечения или вынужденное снижение дозы препаратов. Схемы ХТ разработаны так, чтобы достичь максимального противоопухолевого эффекта при приемленой токсичности для организма: - доза препарата крайне важна. Доказано, что уменьшение дозы снижает частоту ответа на лечение и выживаемость. То есть, снижение дозы ли отсрочка лечения снижает его эффективность.

Большинство препаратов требует снижения дозы при падении уровня тромбоцитов ниже 50-70 тыс/мкл. Обычно доза редуцируется на 25-50% (в зависимости от протокола лечения и препарата).
Для ряда препаратов дозировка меняется на следующий цикл, исходя из токсичности предыдущего.

Что касается «паллиативных» режимов, основная цель - качество жизни пациента, здесь интенсивность дозы менее критична.


#тромбоцитопения
#онкология
#гематология
#гем_тромб