ПРОТИВООПУХОЛЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ГЕМАТОЛОГИИ

Прежде, чем говорить о конкретных подходах к лечению онкогематологических заболеваний, хочется обсудить противоопухолевую терапию в целом.

Итак, в онкогематологии есть несколько видов лечения:

🖤🖤Химиотерапия

Это основной метод лечения для большинства опухолей.

🖤 Её принцип основан на том, что злокачественные клетки быстро делятся, а химиопрепараты как раз нацелены на уничтожение быстроделящихся клеток. Такой механизм объясняет и развитие побочных эффектов химиопрепаратов: они воздействуют на все быстроделящиеся клетки в организме, в том числе и на здоровые (клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы).
 
🖤 Химиопрепараты делятся на группы по механизму их действия. В гематологии применяется комбинированная химиотерапия – включающая несколько препаратов из разных групп.

🖤 Лечение проводится циклами, по специально разработанным протоколам (они для удобства называются аббревиатурами).
Вот примеры наиболее распространенных в гематологии протоколов:

🖤ABVD [доксорубицин / блеомицин / винбластин / дакарбазин] – применяется в терапии лимфомы Ходжкина

🖤CHOP [циклофосфамид / доксорубицин / винкристин / преднизолон] – применяется в терапии неходжкинских лимфом

🖤FLAG-Ida [флударабин / цитарабин / идарубицин] – применяется в терапии острых лейкозов.

🖤🖤Таргетная терапия (от слова «target» - мишень)

Этот вид лечения направен на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках.

🖤 Таргетные препараты «бьют» в конкретную цель, а не по всему организму, как химия. Большинство таких лекарств выпускают в виде таблеток / капсул, что во многом упрощает жизнь пациентам.

Примеры таргетных препаратов:
🖤ингибиторы тирозинкиназ: иматиниб, дазатиниб, ирбутиниб
🖤ингибиторы BCL-2: венетоклакс, лизафтоклакс
🖤ингибиторы протеасом: бортезомиб, иксазомиб
 
🖤🖤Иммунотерапия

Метод, основанный на использовании иммунной системы для борьбы с опухолью.

🖤 В отличие от химио- и таргетной терапии, которые напрямую убивают раковые клетки, иммунотерапия для этой цели активирует или усиливает иммунитет. Сюда входят:

🖤ингибиторы иммунных контрольных точек [ниволумаб, пембролизумаб] – восстанавливают противоопухолевый иммунный ответ

🖤CAR-T – клеточная терапия [про нее тут и тут] – собственные иммунные клетки пациента с помощью генной инженерии «учат» уничтожать опухоль

🖤моноклональные антитела [ритуксимаб, даратумумаб] – связываются с антигенами на поверхности опухолевой клетки, помечая их для иммунной системы

🖤конъюгированные моноклональные антитела [брентуксимаб ведотин, инотузумаб озогамицин] – моноклональники, к которым присоединен химиопрепарат, для его доставки по месту назначения

🖤биспецифические антитела [блинатумомаб, глофитамаб] – искусственно созданные молекулы, которые одновременно связываются с двумя мишенями – на опухолевой клетке и иммунной клетке (соединяя их между собой)

🖤И отдельным столпом, использующим иммунную систему является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (костного мозга). Иммунный ответ осуществляется благодаря реакции «трансплантат против лейкоза», когда иммунные клетки донора атакуют опухолевые клетки в теле пациента.

🖤🖤Лучевая терапия

Вспомогательный метод в гематологии, не заменяющий лекарственного лечения.

🖤 Она обычно используется для «закрепления» эффекта химиотерапии при некоторых видах лимфом, для профилактики и лечения нейролейкемии, при лечении единичных плазмоцитом или с паллиативной целью.

🖤 В современной гематологии разные виды лечения, как правило, комбинируются между собой для достижения лучших результатов.

🖤p.s. хирургическим путем гематологические опухоли не удаляются!

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КЛОНАЛЬНЫХ ЭРИТРОЦИТОЗОВ И ТРОМБОЦИТОЗОВ
 
Сегодня речь пойдет о двух классических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ): истинной полицитемии (ИП) и эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ).

Чаще всего при полицитемии в крови много эритроцитов, а при тромбоцитемии – тромбоцитов, но могут повышаться и лейкоциты или все показатели сразу.
 
〰️ 〰️ 〰️
Посты по теме:
 
Эритроцитозы

Истинная полицитемия

Симптомы истинной полицитемии

Диагностика истинной полицитемии

Тромбоцитозы

〰️ 〰️ 〰️

Наиболее значимым осложнением и основной причиной смертности от ХМПЗ являются тромбозы. В ~ 20% случаев тромбоз – первое проявление заболевания.
 
📕 Что представляет из себя тромбоз?
Это образование тромба внутри сосуда. Тромб – кровяной сгусток из тромбоцитов, нитей фибрина (паутины, соединяющей клетки) и случайно прилипших лейкоцитов и эритроцитов.

Тромб частично или полностью перекрывает приток крови к органу, который кровоснабжается этим сосудом. Тромбоз может случиться в любом сосуде: артерии или вене.
 
👇Артериальные тромбозы
🟣в коронарных артериях: инфаркт миокарда
🟣в артериях головного мозга: ишемический инсульт
🟣в артериях нижних конечностей / внутренних органов: гангрена ноги / кишечника и т.д.
 
👇Венозные тромбозы
🔵тромбоз глубоких вен
🔵тромбоэмболия легочной артерии
 
❓Почему при реактивных эритроцитозах и тромбоцитозах риск тромбозов низкий, а при ХМПЗ – высокий?
🧐
Доказано, что повышение эритроцитов и тромбоцитов, не связанное со злокачественными причинами, почти не влияет на развитие тромбоза.

В отличие от ХМПЗ, при реактивных состояниях:
✖️эритроциты / тромбоциты – функционально нормальные (не склонны к склеиванию)
✖️нет специфических мутаций (JAK2, CALR, MPL), которые способствуют тромбообразованию
✖️нет хронического воспаления, запускающего процессы свертывания крови;
 
Так, при ХМПЗ тромботические осложнения могут возникать и при нормальном или слегка повышенном значении тромбоцитов / эритроцитов.
 
❗️Для ХМПЗ характерны необычные (редко встречающиеся) локализации тромбозов:

 ➡️Вены брюшной полости поражаются у 5-15% пациентов.
🔘синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), почти у 40% пациентов с этим синдромом, причиной является ХМПЗ
🔘мезентериальный тромбоз (брыжеечные вены)
🔘тромбоз селезеночной и воротной вен
 
➡️Церебральные венозные синусы: тромбоз «коллекторов», которые собирают кровь от головного мозга

➡️Вены сетчатки: тромбоз вен, отводящих кровь от сетчатки глаза
 
*️⃣При возникновении нетипичных тромбозов, важно обследовать пациентов на предмет ХМПЗ, даже при отсутствии отклонений в анализах крови.
 
👇К тромботическим осложнениям относят также микрососудистые нарушения (изменения в мелких сосудах), например:
 
🟡эритромелалгия (микротромбозы в капиллярах) проявляется жгучей болью в кистях и стопах (особенно подошв) и покраснением кожи
 
🟡кожные изменения в виде Livedo racemosa и Livedo reticularis: сетчатый синюшный рисунок на коже (см. в комментариях к посту)
 
🟡преходящее затуманивание зрения из-за микротромбозов капилляров сетчатки
 
✔️ Всем пациентам после постановки диагноза (ИП / ЭТ) определяется группа риска развития тромботических осложнений. К основным факторам риска относят:
🔘возраст старше 60 лет
🔘наличие тромбозов в анамнезе
🔘собственные факторы (высокое давление, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, ожирение);
🔘при ЭТ еще учитывают мутацию JAK2.
 
Одним из основных компонентов лечения ИП и ЭТ является профилактика тромбозов:
 
✖️Для всех больных обязательно снижение сердечно-сосудистых факторов риска: отказ от курения, нормализация веса и уровня холестерина, контроль течения сахарного диабета и артериальной гипертензии.

✖️При истинной полицитемии всем пациентам, независимо от группы риска, показана профилактика низкими дозами аспирина 80-100 мг / сутки (при отсутствии личных противопоказаний).

✖️Для ЭТ исключением являются пациенты из группы «очень низкого риска» без собственных сердечно-сосудистых факторов и без мутаций (JAK2, CALR, MPL) – их можно просто наблюдать.

Вернемся к теме анемии: напомню, что снижение гемоглобина — это лишь следствие какого-то заболевания / состояния. И не всегда анемия = дефицит железа.
 
🔍 Про железодефицит, можно почитать тут, тут и тут.
 
📌Сегодня затронем макроцитарные анемии: те, при которых повышен индекс MCV - средний объем эритроцитов > 100 фл (за информацией про индексы сюда).
При макроцитарной анемии размеры эритроцитов становятся выше нормы. Эта аномалия не дает им выполнять должным образом свои функции.
 
✅ Макроцитарные анемии делятся на: мегалобластные и немегалобластные. Их различие в том, что в первом случае нарушается образование ДНК в клетках костного мозга, а во втором — нет.
 
1️⃣Мегалобластная анемия
 
Основной ее причиной являются дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты — витаминов, необходимых для созревания ДНК. В результате такого дефицита в костном мозге образуются крупные незрелые эритроциты (мегалобласты).
 
📖 Кратко рассмотрим физиологию и биохимию:
 
🔸Витамин В12 высвобождается из пищи в желудке под действием соляной кислоты. Далее он связывается с внутренним фактором Касла (ВФК), вырабатываемым париетальными клетками желудка. ВФК необходим для всасывания витамина В12 в тонком кишечнике.
🔸После того, как всё всосалось, ВФК отщепляется, а В12 с помощью «таксистов» белков-переносчиков (транскобаламинов) отправляется в печень и костный мозг.
🔸Печень для него играет роль депо — этих запасов организму может хватить на 5-8 лет.
 
🔸В12 влияет на производство ДНК и наиболее чувствительны к его дефициту самые быстроделящиеся клетки — кроветворные. Влияет он через фолиевую кислоту, превращая ее из неактивной в активную форму. А вот она уже непосредственно отвечает за ДНК. Соответственно, при дефиците В12 будет и дефицит активной формы фолиевой кислоты.
 
🔸Сама по себе фолиевая кислота всасывается в 12-перстной кишке без специальных посредников типа ВФК. Хранится также в печени, но ее запасов хватит на 3-4 месяца.
 
➡️ Таким образом, причины дефицита витамина В12:
 
✳️хроническое недостаточное потребление с пищей (содержится он в продуктах животного происхождения — мясо, рыба, яйца);
 
✳️нарушение всасывания:
🟡аутоиммунный гастрит (антитела к ВФК)
🟡операция по удалению желудка или тонкой кишки
🟡токсическое (коррозийное) воздействие на слизистую желудка этиловым спиртом
🟡опухолевое поражение ЖКТ (лимфомы / рак)
🟡лекарственное воздействие (метформин, ингибиторы протонного насоса могут нарушать всасывание)
🟡врожденное нарушение всасывания (синдром Имерслунд-Гресбека)
🟡более редкие нарушения ЖКТ (целикая, тропическая спру и тд).
 
✳️конкурентное потребление В12 до момента всасывания при глистных инвазиях
 
➡️ Причины дефицита фолиевой кислоты:
 
✳️недостаточное потребление с пищей (содержится в продуктах растительного происхождения)
 
✳️нарушение всасывания в кишечнике (по аналогии с В12)
 
✳️прием лекарств, антагонистов фолиевой кислоты: антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин), противосудорожные (фенитоин, карбамазепин), сульфасалазин, оральные контрацептивы при длительном приеме
 
✳️состояния с повышенной потребность в витамине: беременность, младенчество, гемолитические анемии, восстановление костного мозга после химиотерапии
 
✳️употребление алкоголя препятсвует всасыванию и работе фолатов
 
🟣Хроническое употребление алкоголя (более 50 грамм в день) неблагоприятно влияет на кроветворную систему. Еще до развития анемии у 90% алкоголиков отмечается изолированный макроцитоз.
 
 
2️⃣Немегалобластная анемия
 
Здесь синтез ДНК не нарушен и клетки зрелые, но макроцитоз происходит по другим причинам. Среди них:
 
➡️ заболевания печени (гепатиты, цирроз) и, очень часто, алкоголизм

➡️ нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз)

➡️ лекарственные воздействия: гидроксимочевина, антиретровирусные препараты (применяются при ВИЧ), противосудорожные, метформин

➡️ миелодиспластический синдром

➡️ гемолитические анемии (не всегда макроцитарные)
 
Дальше поговорим подробнее о некоторых из них.
 

#гем_эр
#анемия

ВИТАМИН В12 – ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Итак, как уже было сказано, В12 – дефицитная анемия относится к группе макроцитарных, мегалобластных анемий.

📄 Повторюсь, что дефицит витамина В12 имеет несколько основных причин:

✅ аутоиммунная (пернициозная анемия): заболевание, при котором вырабатываются антитела к внутреннему фактору Кастла, подавляющие его действие. Это делает невозможным всасывание В12.

✅ мальабсорбция: любые состояния, нарушающие усвоение питательных веществ в тонком кишечнике

✅ алиментарная: недостаточное поступление В12 с едой (отсутствие в рационе продуктов животного происхождения). Привет веганам)))

✅ токсическое воздействие: лекарственные препараты (колхицин / метформин / фенобарбитал / прегабалин / ингибиторы протонной помпы / ингибиторы Н2-рецепторов / топирамат), закись азота, использующаяся в рекреационных целях

🟣NICE рекомендует периодический контроль витамина B12 в крови у пациентов, длительно принимающих метформин


📖 Какие могут быть симптомы при дефиците В12?

©️©️типичные признаки анемии, связанные со снижением гемоглобина (гипоксией): слабость, головные боли, сердцебиение, снижение работоспособности и т.д

🟠как правило, развивается медленно из-за хорошей адаптации организма

©️©️неврологические / психические проявления (демиелинизация серого вещества головного и спинного мозга):
🔸боль, онемение, покалывание в конечностях
🔸шаткость походки, неуклюжесть
🔸нарушение зрения, осязания, чувствительности
🔸когнитивные нарушения, депрессия, ухудшение памяти (вплоть до деменции)
 
🟠В12 – необходимый элемент для химических реакций в клетках нервной системы [метилмалонил-КоА >> сукцинил-КоА = образование миелина – вещества, с помощью которого передаются нервные импульсы].
В отсутствие В12, реакции не происходит, и накапливается промежуточный  продукт – метилмалоновая кислота (ММА). ММА в избытке токсична для нервной системы и вызывает разрушение миелина.

🟠неврологические нарушения, вызыванные дефицитом В12 могут быть и при отсутствии анемии

©️©️гюнтеровский глоссит: малиновый «лакированный» язык (гладкий, блестящий), иногда со жжением и болью

🟠из-за атрофии слизистых оболочек и сглаживания сосочков языка

©️©️желтушный цвет кожи, умеренное увеличение печени и селезенки из-за гемолитического компонента

©️©️гиперпигментация (потемнение) кожи

🟠В12 влияет на выработку меланина – пигмента, который отвечает за цвет кожи
🟠на ранних стадиях дефицита характерно потемнение костяшек пальцев
 
🧐 Нужно ли всем подряд сдавать анализ на витамин В12?

🔠🔠🔠 🙅

🤔 Когда назначение анализа обосновано?

✅ есть клиническое подозрение на дефицит (на основании симптомов)
✅ есть макроцитарная анемия / макроцитоз без анемии (индекс MCV > 100 фл)
✅ у пациента есть очевидные факторы риска дефицита (патология ЖКТ, веганство и т.д)
 
В этих случаях нужно оценивать: клинический анализ крови, уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.

🔍 Уровни витамина В12 в крови:
▫️> 300 пг/мл – норма
▫️200-300 пг/мл – пограничные значения
▫️< 200 пг/мл - дефицит

🔵при пограничных значениях рекомендовано исследовать гомоцистеин и метилмалоновую кислоту: при дефиците - будут повышены
 
📌В некоторых случаях (не всегда) уровень В12 бывает:

😡 Ложнонизкий
🟡прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК)
🟡ВИЧ инфекция
🟡множественная миелома и др. парапротеинемии
🟡беременность (особенно III триместр)
🟡высокий уровень фолиевой кислоты (может «маскировать» дефицит В12)
 
🤨 Ложновысокий
🟡миелопролиферативные заболевания
🟡солидные опухоли
заболевания печени, особенно при хроническом алкоголизме
🟡хроническая болезнь почек
🟡аутоиммунные заболевания
🟡прием БАДов, содержащих В12


#гем_эр
#анемия

Я против сдачи анализов «просто так».
 
Иногда здоровые люди, почитав статей в интернете, думают: «сделаю МРТ всего себя, сдам кровь на 💰 в частной клинике и найду повод для тревоги скрытый рак».
Нет. Так не работает.
Для раннего выявления заболеваний есть диспансеризация. Это научно-обоснованный список обследований, которые нужно сдавать всем.
 
Перед назначением / сдачей любого анализа, подумайте, как вы будете интерпретировать полученные данные.
Сдавая «на всякий случай», есть риск увидеть ложноположительный результат. А дальше – тревога, ⏰ и 💸 на лишние обследования. Оно вам надо? 👀
 
Анализы, которые не стоит сдавать без показаний (пожалуйста 😱):
👎 онкомаркеры;
👎 иммунограмма;
👎 гормоны;
👎 коагулограмма и Д-димер;
👎 витамины и микроэлементы (цинк и всё такое).
 
✅ Вернемся к В12: что значит его повышенный уровень в крови?

Не знаю 🤷‍♀️ Диагностической стратегии при случайном выявлении высокого В12 не существует.
Анализ на В12 нужно сдавать только, если есть подозрение на его дефицит.

Но вот, допустим, вы сдали «ради интереса», и пришел результат выше нормы. Открываем интернет и на первом сайте читаем (я проверила) – рак, цирроз, СПИД 🐱 👀
🆗
 
❗️Сам по себе высокий В12 не имеет клинического значения. Четкая верхняя граница нормы не определена и варьируется в пределах 1000 – 1200 пг/мл.
 
Да, есть исследования, описывающие высокий В12 у пациентов с онкологией, но причинно-следственная связь точно не доказана.
❗️В12 не используется как маркер опухоли.
 
Частые причины его повышения:
🍬 добавки - эвалар, мильгамма, комбилипен и тп. содержат В12 и могут завышать его даже спустя год после приема;
🍴 поедание печени, рыбы, мяса в большом количестве;
‼️ дефект анализа / наличие антител.
 
Если вы уверены, что ничего лишнего в ваш организм не попадало, достаточно пересдать В12 в другой лаборатории и оценить, обязательные для всех, клинический и биохимический анализы крови.

❗️Но, если у Вас есть жалобы, связанные со здоровьем, обратитесь к врачу и не занимайтесь самодиагностикой.

Разбавлю ленту историей из практики 💭

Пару лет назад у меня был кратковременный опыт работы в частной клинике. На прием пришла пациентка с жалобами на «низкий гемоглобин» и запросом на «какие-нибудь таблетки железа».
👀 На первый взгляд, ничего сверхъестесственного: бледная кожа, легкая одышка – вполне логично, учитывая анемию и подъем на 3-й этаж. 👌

Женщина дает результат анализа крови, сданного накануне. Я мельком смотрю, продолжая что-то говорить. И тут мой взгляд падает на гемоглобин – 21 г/л 😳 (напомню, норма от 120 г/л). Моё лицо представили?! 😱

я работаю в онкогематологии, где гемоглобин 70-80 г/л – привычные цифры, а переливание крови – ежедневная рутинная процедура. Но тут даже у меня глаз дёрнулся 👀

Смотрю еще раз.. Может всё таки единицы измерения не те, и там 210?. Не, 21 😨

💡 Чтобы вы понимали, цифры ниже 70 г/л – показание для экстренного переливания крови, это уже очень мало. Минимальный гемоглобин, который я видела ~ 40-50 г/л, но это были тяжелые реанимационные пациенты, которые вряд ли своими ногами дошли бы в кабинет гематолога.

👁 Выясняю у пациентки анамнез. Очевидно, такая анемия - давняя история 💯, и её внешне «нормальное» самочувствие обусловлено отчаянной попыткой организма выжить и его адаптацией к поставленным условиям.

- «Нет, точно никогда ничем не болела, и вообще у меня всё нормально. Вы железо выпишите, подруга сказала, что мне железо нужно».

Полчаса разговоров впустую о том, как опасно ее состояние, что таблетки не помогут, что показана немедленная госпитализация. Ни в какую.
В итоге моя взяла, и по приезде скорой помощи на повторном расспросе (аналогичном) выясняется:

- «А, так у меня гепатит С, уже лет 10. Я его не лечу и не собираюсь. Потому что не хочу».

Занавес 🤩

P.S: наш организм, конечно, обладает удивительными способностями адаптироваться к разным «сложностям», но и его ресурсы не бесконечны. Этот мотор в любой момент может заглохнуть, и чем меньше сил у орагнизма, тем сложнее будет его завести ↗️.

Относитесь внимательно к своему здоровью и не болейте! 🙂❤️

Кожные «маски» онкогематологических заболеваний 🐱

Злокачественные заболевания крови очень многогранны. Иногда они могут маскироваться под другие заболевания и одной из мишеней для них является кожа.

Дерматологические проявления в онкогематологии можно разделить на:

1️⃣Специфические поражения - проникновение злокачественных клеток или их продуктов в кожу

©️leukemia cutis (по русски - «лейкоз кожи»)

©️лимфоматозная инфильтрация (вторичная лимфома кожи)

©️инфильтрация плазматическими клетками (кожная плазмоцитома) - характерна для множественной миеломы

2️⃣Паранеопластические дерматозы – косвенные признаки опухоли.

Это вторичные (неспецифические) проявления, которые обусловлены иммунными / эндокринными / биохимическими механизмами на фоне онкологического заболевания. Т.е. они не связаны с прямым попаданием злокачественных клеток в кожу.

©️Их очень-очень много, вот наиболее распространенные: синдром Свита, эозинофильный дерматоз, кожный васкулит, паранеоплатический кожный зуд, пузырчатка (пемфигус), ихтиоз, гангренозная пиодермия.

3️⃣В эту классификацию не включаю заболевания, основными проявлениями которых являются кожные поражения (POEMS, синдром Шницлера, первичные кожные лимфомы и т.д).


‼️Теперь перейдем к делу - leukemia cutis (LC).

Как уже было сказано, это внедрение лейкозных опухолевых клеток (бластов) в эпидермис, дерму и подкожно-жировую клетчатку - короче в то место, которое мы называем кожей.

✅ Чаще всего LC описывается в контексте острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), особенно при моноцитарном и миеломоноцитарном подтипах. Но может встречаться и при любых других гемобластозах: преобладающе при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ).

✅ Большинство (~ 70-80%) кожных поражений развиваются у пациентов с уже диагностированным лейкозом, говоря о его прогрессировании, или совпадают по времени с дебютом заболевания (~ 20%). В редких случаях они предшествуют постановке диагноза (2-3%). Последний вариант характерен для хронических лейкозов.
🟠В единичных случаях leukemia cutis может быть единственным проявлением заболевания, это называется алейкемический лейкоз. В такой ситуации нет поражения костного мозга, но оно, скорее всего, разовьется позднее.

Как это выглядит? 😳

🟣для интересующихся в комментариях будут фотки: по этическим соображениям, не из собственного архива (хотя таких достаточно), а из опубликованных в интернете материалов

✅ На самом деле, какого-то конкретного клинического признака нет. И это во многом затрудняет диагностику. Кожные лейкемиды не имеют «типичного» места локализации или вида сыпи.

✅ Это могут быть одиночные или множественные (с большим объемом поражения) элементы на разных частях тела: чаще на ногах, руках, туловище или голове, реже – на ладонях и подошвах.
🟠Еще лейкемиды любят заселять места перенесенных травм, ожогов, опоясывающего герпеса.

✅ Быстро и обширно распространяющиеся кожные проявления больше характерны для острых лейкозов, единичные элементы – для хронических. Но опять же, это не критерий, и каждый случай очень индивидуален.

✅ По внешнему виду встречаются плотные узелки, бляшки, язвы, эрозии, шелушения, пятна – чаще безболезненные. Важно, что у большинства пациентов параллельно есть и нелейкемические кожные проявления, связанные с повышенной кровоточивостью или инфекциями.

🟣Очень часто (в ~ 1/3 случаев) LC описана у детей, особенно при врожденных лейкозах.  30% кожных проявлений врожденного лейкоза имеют вид  фиолетовой плотной сыпи - «blueberry muffin syndrome - синдром черничного кекса». Кстати, лейкоз – не единственная возможная причина этого признака.

📌На что стоит обратить пристальное внимание?

❌необычные кожные элементы, которые не поддаются стандартному лечению;
❌быстрая прогрессия высыпаний;
❌необычный цвет (багровый, синюшный, красно-коричневый, фиолетовый);
❌присутствие геморрагического компонента (синяки);
❌сочетание с системными симптомами (потливость, потеря веса, лихорадка без явного очага инфекции, увеличенные лимфоузлы и т.д).


📖 понятная гематология

Уделим более подробное внимание конкретным заболеваниям и специфическим кожным проявлениям при них

©️в комментариях будет много устрашающих фотографий

За общей информацией про дерматологические проявления лейкозов отсылаю сюда.
И еще раз повторюсь, что не существует строго специфичных кожных элементов для какого-либо онкогематологического заболевания.
❗️Нельзя сказать, что для хронического миелолейкоза характерна такая сыпь, а для острого – такая.

📌Leukemia cutis при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ)

При ХЛЛ кожные симптомы описаны в ~ 5-20% случаев, но большинство из них - вторичные (паранеопластические). Специфическое поражение кожи – редкое событие: частота leukemia cutis при ХЛЛ менее 5%.

🟠Leukemia cutis обычно выявляется на «поздних» стадиях ХЛЛ – после нескольких рецидивов и множества линий терапии или при агрессивном течении заболевания – трансформации Рихтера. Но в литературе встречаются и случаи поражения кожи в дебюте болезни.

🟠Вариабельность проявлений широка: кожные элементы могут быть абсолютно разными.
По описанным данным, клетки ХЛЛ редко затрагивают поверхностные слои кожи (эпидермис и верхнюю часть дермы), и в основном поражают подкожную клетчатку.

🟠Документировано развитие кожных инфильтратов в местах, ранее инфицированных вирусами герпеса и боррелиями.

🔵Важно дифференцировать специфическое поражение кожи при лейкозе от меланомы и рака кожи, которым особенно подвержены пациенты с ХЛЛ.

©️риск развития рака кожи при ХЛЛ ~ в 8 раз выше, чем в общей популяции
 

📌Leukemia cutis при миелодиспластическом синдроме (МДС)

Также, как при ХЛЛ, кожные лейкемиды отражают прогрессирование МДС. Иногда это первый признак трансформации в острый лейкоз.

🟣В контексте данного заболевания выделяют отдельное понятие - MDS cutis (миелодисплазия кожи). Это относительно новый термин, отражающий поражение кожи атипичными незрелыми (но еще не бластными) клетками у пациентов с известным диагнозом МДС.
В большинстве анализируемых случаев генетические аномалии (мутации) в клетках кожи и костного мозга совпадают.

🟣это состояние можно отнести к специфическому поражению: сам по себе МДС – миелодисплазия костного мозга, но еще не лейкоз, тоже самое и с кожей (миелодисплазия, но ещё не лейкемид)

🟣В исследованиях описаны MDS cutis, предшествующие поражению костного мозга на несколько месяцев и лет. Это особенно актуально для пожилых, т.к. МДС чаще развивается у данной группы пациентов.

🟣MDS cutis описана и при миелопролиферативных заболеваниях, например, эссенциальной тромбоцитемии.


📌Leukemia cutis при острых лейкозах

🟡Чаще всего кожа вовлекается в процесс при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ), особенно при моноцитарном, миеломоноцитарном вариантах и врожденном лейкозе. При лимфобластных лейкозах (ОЛЛ) leukemia cutis описана реже.

🟡Специфическое поражение, как правило, возникает в рецидиве / при прогрессировании заболевания и говорит о неблагоприятном прогнозе (т.к. рецидив – уже фактор неблагоприятного прогноза). 5-летняя выживаемость у пациентов с ОМЛ, сопровождающимся leukemia cutis составляет менее 10%.

🟡У младенцев с врожденным лейкозом частота поражения кожи достигает 30%.


📖 понятная гематология 📖

Кожные «маски» онкогематологических заболеваний 2.

📌Неспецифические поражения кожи: паранеопластические дерматозы

✅ Паранеопластические проявления вторичны по отношению к опухоли, т.е. являются косвенными признаками ее наличия. Они могут предшествовать, сопутствовать или возникать в ходе течения болезни.

✅ Вообще, паранеопластические синдромы (ПНС) очень разнообразны – они появляются не обязательно на коже, могут затрагиваться любой орган.

✅ При онкогематологических заболеваниях всегда повреждается иммунная система.
В зависимости от заболевания, возникает дисбаланс цитокинов / популяций Т-лимфоцитов / избыточно вырабатываются антитела / нарушается центральная или периферическая аутотолерантность (появляются агрессивные к собственным тканям лимфоциты) и т.д.
‼️Строго регулируемая в норме иммунная система сходит с ума. Создается благоприятная среда для разных иммуноопосредованных заболеваний, в частности, поражающих кожу.

©️Упрощу вышесказанное:

👻в организме есть опухоль, и она может оказывать влияние:

а) напрямую в пораженном органе, нарушая его функцию;
b) опосредованно, продуцируя какие-нибудь вещества и задействуя иммунную систему (проявляется как ПНС).
 

©️На примерах всегда понятнее:

Возьмем хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – заболевание, при котором в крови накапливаются аномальные В-лимфоциты.

🔸Прямое воздействие ХЛЛ на организм:
🟠масс-эффект (увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов из-за роста опухолевых клеток);
🟠нарушение работы костного мозга (анемия, тромбоцитопения, лейкопения из-за вытеснения нормального кроветворения) и, как следствие, кровотечения, инфекции и т.д.
 
▫️Несколько вариантов опосредованного воздействия ХЛЛ:
🔵аутоиммунные цитопении (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения) из-за выработки антител к клеткам крови;
🔵синдром Гийена-Барре (острое аутоиммунное поражение периферической нервной системы);
🔵В-симптомы (лихорадка, потливость) или кожный зуд из-за избыточного выброса цитокинов.


Ну вернемся к кожным проявлениям.
✅ Часть из них возникают только при наличии злокачественной опухоли и называется облигатными паранеопластическими дерматозами. А некоторые могут встречаться и вне контекста онкологии, они называются факультативными дерматозами.

Для удобства разделим их на группы.

1️⃣Нейтрофильные дерматозы
🟡синдром Свита
🟡гангренозная пиодермия
🟡субкорнеальный пустулезный дерматоз
🟡эккринный гидраденит
 
2️⃣Пузырные (буллезные) дерматозы
🔵пузырчатка обыкновенная
🔵паранеопластическая пузырчатка
🔵буллезный пемфигоид
🔵линейный IgA дерматоз
 
3️⃣Эозинофильные дерматозы
🟠реакция по типу «укуса насекомых»
🟠целлюлитоподобная форма
🟠буллезная форма (пемфигоид – like)
 
4️⃣Другие
🟣приобретенный ихтиоз
🟣узловатая эритема
🟣склеромикседема
🟣черный акантоз
🟣дерматомиозит
🟣кожный васкулит
🟣эксфолиативный дерматит
🟣кожный зуд, пруриго
🟣гранулематозные дерматозы
 
🫠 Много? Ну да, и это только наиболее распространенные. Дальше расскажу про самые «особенные» подробнее.

❓Вопросы⬇️⬇️⬇️