ПРО СЕЛЕЗЕНКУ

#гем_ликбез

1️⃣ Анатомическое досье селезенки

Это орган размером примерно с кулак взрослого человека (~ 150 грамм), по внешнему виду напоминающий большую фасоль. Находится селезенка в левом верхнем углу живота, под ребрами.

⚡️Fun facts:

💡 У 10-30% людей есть добавочная селезенка (долька).
В период внутриутробного развития селезенка формируется из нескольких участков. Один из них может не соединиться с основным органом, образуя дополнительную дольку размером в 1-2 сантиметра.
Чаще всего она расположена около селезенки, но может находиться в любом месте брюшной полости, даже в малом тазу. Количество их также варьируется.
 
💡 Иногда селезенка воображает себя самостоятельной и мигрирует со своего места в другую часть брюшной полости. Этот феномен называется блуждающая селезенка.
Причина таких «прогулок» в удлиннении или неправильном развитии связок, которые держат орган.
 
💡Селезенка, как гидра – «отрубишь одну голову, вырастет две».
Этот орган обладает впечатляющей способностью к «реинкарнации». После травмы или хирургического удаления, небольшие фрагменты селезеночной ткани могут попадать в брюшную полость и приживаться там, выращивая новые мини-селезенки. Это называется спленоз.

Обычно спленоз затрагивает стенки кишечника и брюшину, реже –  печень, почки, органы малого таза, желудок. Описаны даже случаи спленоза органов грудной клетки (в результате травм диафрагмы) – селезенки выросли в легких! Временной интервал между повреждением селезенки и отрастанием новой может достигать 40 лет.

2️⃣ Внутренний мир селезенки

Состоит она из двух частей: красной и белой пульпы.

📌Белая пульпа (~ 25% органа) – это штаб-квартира иммунной системы: здесь живут лимфоциты и фагоциты.
📌Красная пульпа (~ 75% органа) – это фильтр, где непрерывно происходит сортировка и удаление ненужных клеток из крови.

3️⃣ Чем занимается селезенка?
 
✅ Уборка «мусора»
 
Роль уборщика как обычно достается макрофагам. Они ответственны за удаление старых / дефектных эритроцитов и инородных частиц из крови.

💭 Кровь в селезенку поступает через селезеночную артерию. Она разветвляется на много мелких сосудов, которые входят в красную пульпу.
Между этими сосудами живут макрофаги – клетки, способные к фагоцитозу (поеданию инородных частиц). Вся кровь проходит через этот фильтр и обследуется макрофагами.

💭 Сосуды селезенки очень узкие. Для прохода по ним, молодые эритроциты меняют свою форму. Но при старении они теряют эластичность и способность деформироваться. Поэтому, при прохождении через красную пульпу, старые эритроциты замедляются и «съедаются» макрофагами.
 
✅ Иммунная защита
 
Селезенка – важный орган иммунной системы.
В белой пульпе живет ¼ всех лимфоцитов организма. Здесь есть зоны В- и Т-лимфоцитов, где они ждут своего «звездного часа» - встречи с микроорганизмами. И запускают иммунный ответ.
Здесь, в отличие от лимфоузлов, нет лимфатических сосудов - фильтруется только кровь.
 
💭 Селезенка – единственный орган, который способен избавляться от инкапсулированных бактерий (пневмококк, менингококк, гемофильная палочка).
 
💭 При удалении органа, снижается иммунитет и растет риск инфекций. Наибольшую опасность представляет молниеносный сепсис.
 
✅ Камера хранения
 
В селезенке хранится до ~ 500 мл крови, 40% всех тромбоцитов и 10% лейкоцитов организма. При необходимости (кровопотере, гипоксии, физ.нагрузке) орган сокращается и выталкивает кровь.
 
Также селезенка -  резервуар для хранения железа, освободившегося из старых эритроцитов, съеденных макрофагами.
 
✅ Кроветворение
 
В норме селезенка является органом кроветворения у плода в период внутриутробного развития. После рождения эту функцию перенимает костный мозг. У взрослого человека кроветворения в селезенке нет.
Но при некоторых заболеваниях, когда костный мозг не способен нормально производить клетки крови, селезенка может становиться органом экстрамедуллярного (внекостномозгового) гемопоэза и помогать ему.

🖤 ПРО МОНОЦИТЫ

#гем_ликбез
#иммунитет
#моноциты
 
Моноциты (вид агранулярных лейкоцитов) – важная часть иммунной системы.

Как и остальные клетки крови, они образуются в костном мозге. После выхода оттуда, молодые моноциты попадают в кровь и циркулируют там в течение 8-72 часов. Затем они мигрируют через стенку сосудов в ткани для выполнения своих функций.

🖤 часть моноцитов превращается в макрофаги и годами живет в разных частях организма
🖤 часть превращается в дендритные клетки
🖤 небольшая популяция моноцитов остается циркулировать в крови

🖤Все эти клетки составляют единую макрофагально-моноцитарную систему.
Это такая иммунная сеть, объединенная общими функциями.
Они несут ответственность за:
 
🖤 Фагоцитоз – способность уничтожать и поедать любой «мусор» - бактерий, мертвые клетки, частички пыли и тд.

🖤 Поддержание баланса в процессе воспаления

🖤 Реставрацию поврежденных тканей: способствуют росту новых сосудов и производят коллаген для рубцов

🖤 Презентацию антигенов другим клеткам

🖤 Утилизацию некоторых веществ: «плохой» холестерин (ЛПНП), избыток железа, меди.
 

🖤Моноциты классифицируются по набору маркеров на своей поверхности (CD) на 3 группы:
 
💕Классические моноциты (CD14++, CD16-): самая многочисленная подгруппа и основной резерв для пополнения отряда макрофагов

💕Неклассические моноциты (CD14+ ,CD16++): мониторируют сосуды, удаляют клетки поврежденного эндотелия

💕Промежуточная субпопуляция (CD14++, CD16+): презентует антигены другим иммунным клеткам.

 
🖤Макрофаги – крупные клетки (от греч.слова macros - большой), которые есть во всех тканях организма. Они делятся на:

💕Немоноцитарные – «местные» макрофаги. Появляются в эмбриональном периоде в определенном органе и живут там всю жизнь, почти не обновляясь.
🖤Они настолько коренные жители, что не заменяются донорскими макрофагами при трансплантации костного мозга
 
💕Моноцит-производные – макрофаги-эмигранты; те, что превратились из моноцитов.

Все тканевые макрофаги очень пластичны – они приобретают разные черты в зависимости от того, в каком микроокружении находятся. Их наименования различаются по локализации. Например:

🖤 клетки Купфера (сидят в печени и фильтруют кровь)
🖤 альвеолярные макрофаги (ловят пыль и бактерий в легких)
🖤 остеокласты в костном мозге (контролируют изменения в костной ткани и гемопоэз)
🖤 микроглия в ЦНС (помогают в работе нейронов и устраняют угрозы нервной системе)
 
🖤 Есть даже подтип сердечных макрофагов. Они помогают восстанавливаться сердцу после инфаркта, участвуют во процессах сердечного сокращения.
 

🖤Дендритные клетки (ДК) называются так из-за внешнего вида – наличия древовидных отростков (от греч. слова dendros – дерево).
ДК стоит рассмотреть отдельно, вне контекста макрофагально-моноцитарной системы. Но, учитывая их тесную связь, слегка коснемся тут.

Не все ДК образуются из моноцитов, вернее – лишь малая часть. Большинство из них имеет свою линию дифференцировки в костном мозге, независимую от моноцитов.
Моноцит-производные ДК возникают при необходимости – в случае воспаления.

🖤ДК являются антиген-презентирующими клетками. Это такой кооперативный центр иммунной системы: они связывают врожденный и адаптивный иммунитет, передавая информацию о «врагах» от макрофагов к Т- и В-лимфоцитам. Подробнее про это тут.

И это лишь небольшая часть армии, которая ежесекундно воюет на стороне нашего иммунитета.
 

ГИД ПО ПОВЫШЕННЫМ ТРОМБОЦИТАМ ↗️

Итак, я уже немного рассказала о причинах снижения тромбоцитов (тут и тут), теперь – про обратную ситуацию.

⬆️ Повышение количества тромбоцитов в крови выше нормы ( > 450×10⁹/л) называется тромбоцитоз.
Он бывает реактивный или клональный.
В большинстве случаев (80-90%) тромбоцитоз является реактивным, т.е. вторичным по отношению к чему-то. Реже – это проявление онкогематологического заболевания.

Разберемся, какие патологии нужно исключить в первую очередь.

❗️Два наиболее частых состояния, вызывающих реактивный тромбоцитоз – инфекции и дефицит железа.

1️⃣ Тромбоциты образуются в костном мозге из своих предшественников – мегакариоцитов. Этот процесс регулируется специальным гормоном тромбопоэтином.
Любой воспалительный процесс приводит к выбросу цитокинов – веществ, участвующих в иммунном ответе. А определенные цитокины стимулируют выработку тромбопоэтина.

✅ Получается цепочка: воспаление (инфекции / аутоиммунные заболевания / опухоли) 🖤 выброс цитокинов  🖤 увеличение тромбопоэтина 🖤 много тромбоцитов

💭 Тут вы можете вполне логично заметить: но ведь не всегда при инфекциях повышается уровень тромбоцитов !?

Да, конечно, не всегда. Дело в том, что при разных заболеваниях преобладают разные наборы цитокинов. При бактериальных инфекциях выделяются интерлейкин-6, интерлейкин-1, а при вирусных – интерфероны.
Самые мощные стимуляторы тромбопоэтина – интерлейкины 1 и 6. Но вот интерфероны, наоборот, могут подавлять созревание тромбоцитов.
Поэтому тромбоцитоз чаще встречается при бактериальных инфекциях, а тромбоцитопения – при вирусных.
Также влиять может тяжесть инфекции и индивидуальные особенности организма.

2️⃣ При железодефицитной анемии / кровопотере повышение тромбоцитов связано с ответной реакцией костного мозга на имеющийся недостаток.

💡 При диагностике причины тромбоцитоза рекомендуется обратить внимание на показатели С-реактивного белка (СРБ) и ферритина.
🖤при повышенном СРБ – ищем и устраняем источник инфекции, после чего повторяем клинический анализ крови
🖤при выявлении железодефицита – лечим его и, после нормализации ферритина, оцениваем тромбоциты

Другие причины реактивного тромбоцитоза:

⬆️лекарственно-индуцированный (глюкокортикостероиды, винкристин, адреналин, клозапин, бета-лактамные антибиотики и тд)
⬆️гемолитическая анемия (болезнь холодовой агглютинации)
⬆️онкологические заболевания
⬆️аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, язвенный колит, саркоидоз, целиакия и тд)
⬆️удаленная селезенка
⬆️наследственный (семейный) тромбоцитоз
⬆️повреждения тканей (массивные ожоги, травмы, полостные операции)
‼️ ложный тромбоцитоз при ряде состояний (криоглобулинемия, маршевая гемоглобинурия и тд), когда анализатор некорректно считает клетки крови
 
Как правило, в этих ситуациях тромбоцитоз – не единственное проявление заболевания, будут и другие отклонения в анализах или состоянии здоровья.
 
🐸 Отличительные черты реактивного тромбоцитоза:
 
✅ уровень тромбоцитов, как правило, менее 1000×10⁹/л
✅ нет тромбозов и кровотечений
✅ проходит после устранения основной причины
 
Риск развития тромбозов в этом случае – низкий и специальная антиагрегантная профилактика (аспирин) не показана. Исключение составляют пациенты с собственным сердечно-сосудистым риском.
 
🐊 Когда нужно к гематологу?
Тревожные знаки при тромбоцитозе:

❌ уровень тромбоцитов более 1000×10⁹/л
❌ тромбозы и/или кровотечения без причины
❌ увеличение селезенки
❌ В-симптомы (немотивированные лихорадка, повышенная потливость, снижение массы тела)
❌ длительно сохраняющийся тромбоцитоз после устранения инфекции и дефицита железа
 

#гем_тромб

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ГЕМАТОЛОГИИ

🔬 ПЦР – ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ

#гем_анализ

Это второй пост из серии, посвященной лабораторной диагностике в гематологии, первый – про проточную цитометрию, читайте тут.
Сегодня будет небольшой экскурс по методу ПЦР.

🪼 Скорее всего, вы слышали эти три буквы вне гематологии.
Еще несколько лет назад на каждом углу блестала реклама лабораторий с предложениями сдать ПЦР-тест на COVID-19. Да, ПЦР применяется в разных областях медицины, и не только медицины.

🪼 В чем же суть метода?

Еще в школе мы изучали что-то про ДНК.
🪼 Напомню, ДНК – это молекула, хранящая всю генетическую информацию об организме. Именно она определяет наши внешние и внутренние признаки и содержит инструкции для клеток о том, как им работать.

ДНК есть в каждой клетке нашего организма, она «упакована» в хромосомы. Исключение составляют зрелые эритроциты (у них нет ядра, а хромосомы находятся именно в ядре). Формально, тромбоциты тоже безъядерные, но в них имеется митохондриальная ДНК. Но сейчас не об этом.

🪼 ДНК состоит из двух цепочек, закрученных в спираль 🧬
Каждая цепочка строится из кирпичиков (нуклеотидов) – аденин (А), тимин (Т), гуанин (Г), цитозин (Ц). Помните, на биологии разбирали, что они соединяются между собой парами: А + Т, Г + Ц ? Так вот, определенные последовательности этих букв (напр., …ТГА ЦЦА ТАГ…) несут конкретную инструкцию и называются гены.
🪼ДНК – это книга, а ген – это страница книги, содержащая код, который расшифровывается клетками для выполнения какой-либо функции.

Иногда в конкретных генах возникают поломки, приводящие к развитию разных заболеваний.

Эти знания лежат в основе метода: представим, что нам нужно изучить конкретный участок ДНК (ген).
Одного крошечного гена мало, поэтому ПЦР, как ксерокс, копирует выбранный ген и размножает его для исследования.

🪼 Как проводится анализ?

🪼Выделяем нужную ДНК: в качестве материала могут быть использованы любые биологические структуры (кровь, моча, мокрота, слюна, мазок со слизистых и тд.)

🪼Размножаем ДНК:

🪼денатурация - материал нагревают до ~ 90° для того, чтобы «раскрутить» ДНК и разъединить две цепочки

🪼отжиг праймеров – добавление искусственно созданных нуклеотидных цепочек (праймеров), способных соединиться с нужным куском ДНК. Из всей цепочки праймер выделяет маленькую часть

🪼элонгация – начинает работать специальный фермент ДНК-полимераза. Она создает копии новых ДНК на базе выделенной. Каждая созданная копия становится матрицей для образования других.

Все этапы проходят при определенных температурах.

🪼Оцениваем результаты

🪼🪼🪼🪼
Вообще есть огромное количество вариантов ПЦР, но это тема отдельного разговора.
Принципиальное различие имеют качественная и количественная ПЦР.

🪼Качественная ПЦР обнаруживает факт наличия в исследуемом материале искомого гена (есть или нет).

🪼Количественная (real-time) ПЦР  подсчитывает количество копий нужного гена (сколько).
 
Где используют ПЦР? 🪼
- Да везде 🪼
 
🪼Онкогематология: диагностика лимфом и лейкозов и мониторинг ответа на лечение (определение минимальной остаточной болезни). Ищем характерные генетические поломки, например, мутации генов FLT3, NPM1A при острых лейкозах.
Определение совместимости с донором перед трансплантацией костного мозга.
 
🪼Онкология: тут примерно тоже самое – поиск мутаций, характерных для опухолей (мутации EGFR, BRCA, BRAF).
 
🪼Диагностика инфекционных заболеваний: ВИЧ, ВПЧ, вирусные гепатиты, микобактерии туберкулеза, хламидиоз и многие другие.
 
🪼Диагностика наследственных заболеваний и других генетических особенностей
 
🪼Судебная-медицина и криминалистика: установление отцовства, личности преступников и жертв
 
🪼Антропология и палеонтология: изучение эволюции человека и других биологических видов, древних заболеваний.
 
🪼Генная инженерия
 

На видео представлена анимация основных этапов ПЦР:

🪼раскручивание спирали ДНК
🪼разъединение двух цепочек
🪼присоединение праймеров
🪼 присоединение ДНК-полимеразы (фиолетовые штучки)
🪼многократное повторение этого процесса

🪼🪼🪼🪼🪼🪼🪼🪼
Материал взят с канала Dolan DNA Learning Center (USA)

ПРОТИВООПУХОЛЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ГЕМАТОЛОГИИ

Прежде, чем говорить о конкретных подходах к лечению онкогематологических заболеваний, хочется обсудить противоопухолевую терапию в целом.

Итак, в онкогематологии есть несколько видов лечения:

🖤🖤Химиотерапия

Это основной метод лечения для большинства опухолей.

🖤 Её принцип основан на том, что злокачественные клетки быстро делятся, а химиопрепараты как раз нацелены на уничтожение быстроделящихся клеток. Такой механизм объясняет и развитие побочных эффектов химиопрепаратов: они воздействуют на все быстроделящиеся клетки в организме, в том числе и на здоровые (клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы).
 
🖤 Химиопрепараты делятся на группы по механизму их действия. В гематологии применяется комбинированная химиотерапия – включающая несколько препаратов из разных групп.

🖤 Лечение проводится циклами, по специально разработанным протоколам (они для удобства называются аббревиатурами).
Вот примеры наиболее распространенных в гематологии протоколов:

🖤ABVD [доксорубицин / блеомицин / винбластин / дакарбазин] – применяется в терапии лимфомы Ходжкина

🖤CHOP [циклофосфамид / доксорубицин / винкристин / преднизолон] – применяется в терапии неходжкинских лимфом

🖤FLAG-Ida [флударабин / цитарабин / идарубицин] – применяется в терапии острых лейкозов.

🖤🖤Таргетная терапия (от слова «target» - мишень)

Этот вид лечения направен на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках.

🖤 Таргетные препараты «бьют» в конкретную цель, а не по всему организму, как химия. Большинство таких лекарств выпускают в виде таблеток / капсул, что во многом упрощает жизнь пациентам.

Примеры таргетных препаратов:
🖤ингибиторы тирозинкиназ: иматиниб, дазатиниб, ирбутиниб
🖤ингибиторы BCL-2: венетоклакс, лизафтоклакс
🖤ингибиторы протеасом: бортезомиб, иксазомиб
 
🖤🖤Иммунотерапия

Метод, основанный на использовании иммунной системы для борьбы с опухолью.

🖤 В отличие от химио- и таргетной терапии, которые напрямую убивают раковые клетки, иммунотерапия для этой цели активирует или усиливает иммунитет. Сюда входят:

🖤ингибиторы иммунных контрольных точек [ниволумаб, пембролизумаб] – восстанавливают противоопухолевый иммунный ответ

🖤CAR-T – клеточная терапия [про нее тут и тут] – собственные иммунные клетки пациента с помощью генной инженерии «учат» уничтожать опухоль

🖤моноклональные антитела [ритуксимаб, даратумумаб] – связываются с антигенами на поверхности опухолевой клетки, помечая их для иммунной системы

🖤конъюгированные моноклональные антитела [брентуксимаб ведотин, инотузумаб озогамицин] – моноклональники, к которым присоединен химиопрепарат, для его доставки по месту назначения

🖤биспецифические антитела [блинатумомаб, глофитамаб] – искусственно созданные молекулы, которые одновременно связываются с двумя мишенями – на опухолевой клетке и иммунной клетке (соединяя их между собой)

🖤И отдельным столпом, использующим иммунную систему является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (костного мозга). Иммунный ответ осуществляется благодаря реакции «трансплантат против лейкоза», когда иммунные клетки донора атакуют опухолевые клетки в теле пациента.

🖤🖤Лучевая терапия

Вспомогательный метод в гематологии, не заменяющий лекарственного лечения.

🖤 Она обычно используется для «закрепления» эффекта химиотерапии при некоторых видах лимфом, для профилактики и лечения нейролейкемии, при лечении единичных плазмоцитом или с паллиативной целью.

🖤 В современной гематологии разные виды лечения, как правило, комбинируются между собой для достижения лучших результатов.

🖤p.s. хирургическим путем гематологические опухоли не удаляются!

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КЛОНАЛЬНЫХ ЭРИТРОЦИТОЗОВ И ТРОМБОЦИТОЗОВ
 
Сегодня речь пойдет о двух классических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ): истинной полицитемии (ИП) и эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ).

Чаще всего при полицитемии в крови много эритроцитов, а при тромбоцитемии – тромбоцитов, но могут повышаться и лейкоциты или все показатели сразу.
 
〰️ 〰️ 〰️
Посты по теме:
 
Эритроцитозы

Истинная полицитемия

Симптомы истинной полицитемии

Диагностика истинной полицитемии

Тромбоцитозы

〰️ 〰️ 〰️

Наиболее значимым осложнением и основной причиной смертности от ХМПЗ являются тромбозы. В ~ 20% случаев тромбоз – первое проявление заболевания.
 
📕 Что представляет из себя тромбоз?
Это образование тромба внутри сосуда. Тромб – кровяной сгусток из тромбоцитов, нитей фибрина (паутины, соединяющей клетки) и случайно прилипших лейкоцитов и эритроцитов.

Тромб частично или полностью перекрывает приток крови к органу, который кровоснабжается этим сосудом. Тромбоз может случиться в любом сосуде: артерии или вене.
 
👇Артериальные тромбозы
🟣в коронарных артериях: инфаркт миокарда
🟣в артериях головного мозга: ишемический инсульт
🟣в артериях нижних конечностей / внутренних органов: гангрена ноги / кишечника и т.д.
 
👇Венозные тромбозы
🔵тромбоз глубоких вен
🔵тромбоэмболия легочной артерии
 
❓Почему при реактивных эритроцитозах и тромбоцитозах риск тромбозов низкий, а при ХМПЗ – высокий?
🧐
Доказано, что повышение эритроцитов и тромбоцитов, не связанное со злокачественными причинами, почти не влияет на развитие тромбоза.

В отличие от ХМПЗ, при реактивных состояниях:
✖️эритроциты / тромбоциты – функционально нормальные (не склонны к склеиванию)
✖️нет специфических мутаций (JAK2, CALR, MPL), которые способствуют тромбообразованию
✖️нет хронического воспаления, запускающего процессы свертывания крови;
 
Так, при ХМПЗ тромботические осложнения могут возникать и при нормальном или слегка повышенном значении тромбоцитов / эритроцитов.
 
❗️Для ХМПЗ характерны необычные (редко встречающиеся) локализации тромбозов:

 ➡️Вены брюшной полости поражаются у 5-15% пациентов.
🔘синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), почти у 40% пациентов с этим синдромом, причиной является ХМПЗ
🔘мезентериальный тромбоз (брыжеечные вены)
🔘тромбоз селезеночной и воротной вен
 
➡️Церебральные венозные синусы: тромбоз «коллекторов», которые собирают кровь от головного мозга

➡️Вены сетчатки: тромбоз вен, отводящих кровь от сетчатки глаза
 
*️⃣При возникновении нетипичных тромбозов, важно обследовать пациентов на предмет ХМПЗ, даже при отсутствии отклонений в анализах крови.
 
👇К тромботическим осложнениям относят также микрососудистые нарушения (изменения в мелких сосудах), например:
 
🟡эритромелалгия (микротромбозы в капиллярах) проявляется жгучей болью в кистях и стопах (особенно подошв) и покраснением кожи
 
🟡кожные изменения в виде Livedo racemosa и Livedo reticularis: сетчатый синюшный рисунок на коже (см. в комментариях к посту)
 
🟡преходящее затуманивание зрения из-за микротромбозов капилляров сетчатки
 
✔️ Всем пациентам после постановки диагноза (ИП / ЭТ) определяется группа риска развития тромботических осложнений. К основным факторам риска относят:
🔘возраст старше 60 лет
🔘наличие тромбозов в анамнезе
🔘собственные факторы (высокое давление, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, ожирение);
🔘при ЭТ еще учитывают мутацию JAK2.
 
Одним из основных компонентов лечения ИП и ЭТ является профилактика тромбозов:
 
✖️Для всех больных обязательно снижение сердечно-сосудистых факторов риска: отказ от курения, нормализация веса и уровня холестерина, контроль течения сахарного диабета и артериальной гипертензии.

✖️При истинной полицитемии всем пациентам, независимо от группы риска, показана профилактика низкими дозами аспирина 80-100 мг / сутки (при отсутствии личных противопоказаний).

✖️Для ЭТ исключением являются пациенты из группы «очень низкого риска» без собственных сердечно-сосудистых факторов и без мутаций (JAK2, CALR, MPL) – их можно просто наблюдать.

Вернемся к теме анемии: напомню, что снижение гемоглобина — это лишь следствие какого-то заболевания / состояния. И не всегда анемия = дефицит железа.
 
🔍 Про железодефицит, можно почитать тут, тут и тут.
 
📌Сегодня затронем макроцитарные анемии: те, при которых повышен индекс MCV - средний объем эритроцитов > 100 фл (за информацией про индексы сюда).
При макроцитарной анемии размеры эритроцитов становятся выше нормы. Эта аномалия не дает им выполнять должным образом свои функции.
 
✅ Макроцитарные анемии делятся на: мегалобластные и немегалобластные. Их различие в том, что в первом случае нарушается образование ДНК в клетках костного мозга, а во втором — нет.
 
1️⃣Мегалобластная анемия
 
Основной ее причиной являются дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты — витаминов, необходимых для созревания ДНК. В результате такого дефицита в костном мозге образуются крупные незрелые эритроциты (мегалобласты).
 
📖 Кратко рассмотрим физиологию и биохимию:
 
🔸Витамин В12 высвобождается из пищи в желудке под действием соляной кислоты. Далее он связывается с внутренним фактором Касла (ВФК), вырабатываемым париетальными клетками желудка. ВФК необходим для всасывания витамина В12 в тонком кишечнике.
🔸После того, как всё всосалось, ВФК отщепляется, а В12 с помощью «таксистов» белков-переносчиков (транскобаламинов) отправляется в печень и костный мозг.
🔸Печень для него играет роль депо — этих запасов организму может хватить на 5-8 лет.
 
🔸В12 влияет на производство ДНК и наиболее чувствительны к его дефициту самые быстроделящиеся клетки — кроветворные. Влияет он через фолиевую кислоту, превращая ее из неактивной в активную форму. А вот она уже непосредственно отвечает за ДНК. Соответственно, при дефиците В12 будет и дефицит активной формы фолиевой кислоты.
 
🔸Сама по себе фолиевая кислота всасывается в 12-перстной кишке без специальных посредников типа ВФК. Хранится также в печени, но ее запасов хватит на 3-4 месяца.
 
➡️ Таким образом, причины дефицита витамина В12:
 
✳️хроническое недостаточное потребление с пищей (содержится он в продуктах животного происхождения — мясо, рыба, яйца);
 
✳️нарушение всасывания:
🟡аутоиммунный гастрит (антитела к ВФК)
🟡операция по удалению желудка или тонкой кишки
🟡токсическое (коррозийное) воздействие на слизистую желудка этиловым спиртом
🟡опухолевое поражение ЖКТ (лимфомы / рак)
🟡лекарственное воздействие (метформин, ингибиторы протонного насоса могут нарушать всасывание)
🟡врожденное нарушение всасывания (синдром Имерслунд-Гресбека)
🟡более редкие нарушения ЖКТ (целикая, тропическая спру и тд).
 
✳️конкурентное потребление В12 до момента всасывания при глистных инвазиях
 
➡️ Причины дефицита фолиевой кислоты:
 
✳️недостаточное потребление с пищей (содержится в продуктах растительного происхождения)
 
✳️нарушение всасывания в кишечнике (по аналогии с В12)
 
✳️прием лекарств, антагонистов фолиевой кислоты: антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин), противосудорожные (фенитоин, карбамазепин), сульфасалазин, оральные контрацептивы при длительном приеме
 
✳️состояния с повышенной потребность в витамине: беременность, младенчество, гемолитические анемии, восстановление костного мозга после химиотерапии
 
✳️употребление алкоголя препятсвует всасыванию и работе фолатов
 
🟣Хроническое употребление алкоголя (более 50 грамм в день) неблагоприятно влияет на кроветворную систему. Еще до развития анемии у 90% алкоголиков отмечается изолированный макроцитоз.
 
 
2️⃣Немегалобластная анемия
 
Здесь синтез ДНК не нарушен и клетки зрелые, но макроцитоз происходит по другим причинам. Среди них:
 
➡️ заболевания печени (гепатиты, цирроз) и, очень часто, алкоголизм

➡️ нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз)

➡️ лекарственные воздействия: гидроксимочевина, антиретровирусные препараты (применяются при ВИЧ), противосудорожные, метформин

➡️ миелодиспластический синдром

➡️ гемолитические анемии (не всегда макроцитарные)
 
Дальше поговорим подробнее о некоторых из них.
 

#гем_эр
#анемия

ВИТАМИН В12 – ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Итак, как уже было сказано, В12 – дефицитная анемия относится к группе макроцитарных, мегалобластных анемий.

📄 Повторюсь, что дефицит витамина В12 имеет несколько основных причин:

✅ аутоиммунная (пернициозная анемия): заболевание, при котором вырабатываются антитела к внутреннему фактору Кастла, подавляющие его действие. Это делает невозможным всасывание В12.

✅ мальабсорбция: любые состояния, нарушающие усвоение питательных веществ в тонком кишечнике

✅ алиментарная: недостаточное поступление В12 с едой (отсутствие в рационе продуктов животного происхождения). Привет веганам)))

✅ токсическое воздействие: лекарственные препараты (колхицин / метформин / фенобарбитал / прегабалин / ингибиторы протонной помпы / ингибиторы Н2-рецепторов / топирамат), закись азота, использующаяся в рекреационных целях

🟣NICE рекомендует периодический контроль витамина B12 в крови у пациентов, длительно принимающих метформин


📖 Какие могут быть симптомы при дефиците В12?

©️©️типичные признаки анемии, связанные со снижением гемоглобина (гипоксией): слабость, головные боли, сердцебиение, снижение работоспособности и т.д

🟠как правило, развивается медленно из-за хорошей адаптации организма

©️©️неврологические / психические проявления (демиелинизация серого вещества головного и спинного мозга):
🔸боль, онемение, покалывание в конечностях
🔸шаткость походки, неуклюжесть
🔸нарушение зрения, осязания, чувствительности
🔸когнитивные нарушения, депрессия, ухудшение памяти (вплоть до деменции)
 
🟠В12 – необходимый элемент для химических реакций в клетках нервной системы [метилмалонил-КоА >> сукцинил-КоА = образование миелина – вещества, с помощью которого передаются нервные импульсы].
В отсутствие В12, реакции не происходит, и накапливается промежуточный  продукт – метилмалоновая кислота (ММА). ММА в избытке токсична для нервной системы и вызывает разрушение миелина.

🟠неврологические нарушения, вызыванные дефицитом В12 могут быть и при отсутствии анемии

©️©️гюнтеровский глоссит: малиновый «лакированный» язык (гладкий, блестящий), иногда со жжением и болью

🟠из-за атрофии слизистых оболочек и сглаживания сосочков языка

©️©️желтушный цвет кожи, умеренное увеличение печени и селезенки из-за гемолитического компонента

©️©️гиперпигментация (потемнение) кожи

🟠В12 влияет на выработку меланина – пигмента, который отвечает за цвет кожи
🟠на ранних стадиях дефицита характерно потемнение костяшек пальцев
 
🧐 Нужно ли всем подряд сдавать анализ на витамин В12?

🔠🔠🔠 🙅

🤔 Когда назначение анализа обосновано?

✅ есть клиническое подозрение на дефицит (на основании симптомов)
✅ есть макроцитарная анемия / макроцитоз без анемии (индекс MCV > 100 фл)
✅ у пациента есть очевидные факторы риска дефицита (патология ЖКТ, веганство и т.д)
 
В этих случаях нужно оценивать: клинический анализ крови, уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.

🔍 Уровни витамина В12 в крови:
▫️> 300 пг/мл – норма
▫️200-300 пг/мл – пограничные значения
▫️< 200 пг/мл - дефицит

🔵при пограничных значениях рекомендовано исследовать гомоцистеин и метилмалоновую кислоту: при дефиците - будут повышены
 
📌В некоторых случаях (не всегда) уровень В12 бывает:

😡 Ложнонизкий
🟡прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК)
🟡ВИЧ инфекция
🟡множественная миелома и др. парапротеинемии
🟡беременность (особенно III триместр)
🟡высокий уровень фолиевой кислоты (может «маскировать» дефицит В12)
 
🤨 Ложновысокий
🟡миелопролиферативные заболевания
🟡солидные опухоли
заболевания печени, особенно при хроническом алкоголизме
🟡хроническая болезнь почек
🟡аутоиммунные заболевания
🟡прием БАДов, содержащих В12


#гем_эр
#анемия