НИЗКИЕ ТРОМБОЦИТЫ В АНАЛИЗЕ КРОВИ: с какой скоростью нужно бежать к гематологу?

Низкие тромбоциты (тромбоцитопения) – частая причина для обращения к гематологу. Но всегда ли оно обоснованное? Предлагаю разобраться, в каких случаях нужно бить тревогу, а в каких – нет.

📖О причинах тромбоцитопении я рассказывала здесь (почитайте). Сейчас акцентируемся на диагностическом подходе. Попробую это сделать на примере абстрактного пациента.

💭 Представим, что пациент Х. 37 лет впервые за долгое время сдал общий анализ крови и в результатах увидел тромбоциты 40 тысяч/мкл [норма > 150]. С этим он пришел на прием к терапевту. Что было дальше?😎

Наденем медицинский халат и подумаем 👩‍⚕️

🔎Первое на что нужно обратить внимание – общее состояние пациента.
Настороженность должны вызывать любые проявления геморрагического синдрома: спонтанные синяки на коже, повышенная кровоточивость слизистых оболочек.

📣Когда кровоточивость становится опасной для жизни?
🟡субконъюнктивальные кровоизлияния: риск потери зрения (загляните пациенту в глаза 👀)
🟡желудочно-кишечные кровотечения: риск геморрагического шока (рвота «кофейной гущей», черный цвет стула, резкое снижение давления)
🟡внутричерепные кровоизлияния: 30% риск летального исхода (головная боль, спутанность сознания, неврологические симптомы)

🔸риск спонтанных кровоточений повышается при уровне тромбоцитов < 20 тыс/мкл
 
Важно уточнить наличие повышенной температуры, потливости, снижение веса (подозреваем онкогематологию, инфекции).
 
🕺Но, допустим, у пациента Х. нет никаких жалоб и синяков. Соответственно, он не требует экстренной госпитализации. Идем дальше

📝Следующий шаг – расспросим Х. о жизни:

Принимает ли он лекарства?
Особенно интересуют гепарин, аспирин (и другие кроверазжижающие), карбамазепин, антибиотики (пенициллины, линезолид).
 
Не болел ли он инфекциями?
Чаще тромбоцитопению вызывают вирусы (ВИЧ, гепатит С, цитомегаловирус..), реже – бактериальные и паразитарные инфекции.
 
Предположим, из этого диалога мы узнали, что Х 🕺:
🟡не принимает никаких лекарств
🟡не знает ничего о своем инфекционном статусе
🟡«вроде бы ничем не болеет»
🟡не состоит в браке, эпид.анамнез по ЗППП неизвестен
🟡наличие вредных привычек отрицает
 
🧪Лабораторная диагностика

💬 Тут вообразим, что мы в идеальном мире, где доступны любые исследования по щелчку пальца. И, пока мы собирали анамнез, Х. пересдал анализ крови с ручным подсчетом мазка (!). А мы убедились, что у него нет ложной (ЭДТА-ассоциированной) тромбоцитопении.
Количество тромбоцитов в повторном анализе – 46 тыс/мкл.

🧮 Изучаем анализ на предмет других отклонений.
Особое внимание обратить на наличие: бластов, низкого гемоглобина и лейкоцитов, высоких лейкоцитов, шизоцитов в мазке крови. Это будет RED-флагом 🚩в отношении острого лейкоза и гемолиза, которые срочно требуют гематолога.

В нашем случае ничего такого нет – только изолированное снижение тромбоцитов. Тут уже можно предположить диагноз.

Учитывая нормальное состояние Х. и некритичный уровень тромбоцитов,  можно отправить его обследоваться амбулаторно. И до исключения возможных причин тромбоцитопении, не тревожить гематолога 🐱

⚡Что назначим?

🔻биохимический анализ крови: калий, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ЛДГ, С-реактивный белок, альбумин (оценим работу внутренних органов)
🔻исследование уровня витамин В12, фолиевую кислоту (поищем дефициты)
🔻ретикулоциты, прямая проба Кумбса (исключим гемолиз)
🔻коагулограмма (оценим свертываемость крови)
🔻скрининг на вирусные гепатиты В, С, ВИЧ
🔻антитела к тромбоцитам (исключим иммунный характер)
🔻УЗИ органов брюшной полости (оценим печень и селезенку)
 
👇 Что в итоге?

Все анализы пришли нормальными, за исключением одного – положительных антител к ВИЧ.

Так у бессимптомного пациента выявлен диагноз ВИЧ инфекции и вторичной ВИЧ-ассоциированной тромбоцитопении.

‼️В ~ 15% случаев тромбоцитопения обнаруживается до постановки диагноза и годами может быть единственным симптомом.
У людей с изолированным снижением тромбоцитов в ~ 8% будет ВИЧ (до 70% из них – молодые мужчины).
 

ПОЧЕМУ В КРОВИ ПОВЫШАЮТСЯ ЛИМФОЦИТЫ?
 
Разберем еще одно часто встречающееся лабораторное отклонение.

💙💙💙

В результатах анализа крови есть два значения лимфоцитов:

💙абсолютное [в единицах измерения] – отражает сколько реально лимфоцитов плавает в крови (напр., 2,3 х 10⁹/л)

💙относительное [в %] – отражает какой процент от всех лейкоцитов составляют лимфоциты (напр., 17%).

Относительный и абсолютный лимфоцитоз – не одно и то же.
Относительный - не имеет самостоятельного клинического значения, это расчетный показатель. Для нас важно абсолютное, истинное значение. 😱

Почему процент может быть повышен💙
Если количество других лейкоцитов (например, нейтрофилов) по какой-то причине стало меньше, то % лимфоцитов будет казаться высоким, хотя на самом деле их количество в норме.

💙Если у пациента:
💙повышен % лимфоцитов, а остальные показатели анализа в норме;
💙нет температуры, снижения веса, увеличенных лимфоузлов, потливости и вообще никаких жалоб,
оставьте его в покое. Не надо посылать его на.. к гематологу.

💙💙💙

Теперь об абсолютном лимфоцитозе. Это увеличение количества лимфоцитов более 4,0 × 10⁹/л.
Он бывает реактивный (когда иммунная система реагирует на какое-то событие) или клональный (проявление гематологического заболевания).

90% лимфоцитозов – реактивные, с них и начнем.
 
Реактивный лимфоцитоз могут вызывать:

💙Вирусные инфекции – самая частая причина

💙ОРВИ, инфекционный мононуклеоз (ВЭБ), цитомегаловирусная инфекция, краснуха и тд.
💙хронические инфекции: острая фаза ВИЧ (после заражения), гепатиты В и С
 
💙Бактериальные и паразитарные инфекции
 
В основном это хронические бактериальные инфекции или нетипичные возбудители.
 
💙туберкулез, бруцеллез, сифилис, коклюш, риккетсиоз
💙токсоплазмоз, лейшманиоз, малярия
 
💙Почему лимфоцитоз более характерен для вирусных инфекций💙

Иммунитет по-разному реагирует на внедрение вирусов и бактерий:

💙Во-первых, вирусы живут внутри клеток – они используют их для размножения. Зараженные клетки выделяют особые вещества – интерфероны, которые дают сигнал SOS . В ответ на это активируются лимфоциты и уничтожают поврежденные клетки.
 
💙Во-вторых, В-лимфоциты в ответ на внедрение вируса вырабатывают антитела. Они самостоятельно убивают вирусы или помечают зараженные клетки. Также антитела создают иммунную память для повторной встречи с вирусом.
* после перенесенной вирусной инфекции лимфоцитоз может сохраняться до трех месяцев.

💙Бактерии, напротив, живут вне клеток и их главными убийцы - нейтрофилы и макрофаги (они способны к фагоцитозу – прямому поеданию чужаков; лимфоциты же фагоцитировать не умеют).

💙Вакцинация

Вакцины имитируют инфекцию и заставляют иммунную систему реагировать. Наиболее выраженный лимфоцитоз вызывают живые ослабленные вакцины (корь, краснуха, ветрянка).

💙Реакция на стресс

В ответ на тяжелые физические нагрузки, травмы, операции может возникать резкий, но кратковременный лимфоцитоз. Обычно проходит в течение 2-3х дней.
Длительный хронический стресс в первые месяцы может создавать небольшой лимфоцитоз.
 
💙Удаление селезенки

💙Ревматологические заболевания

Лимфоцитоз связан с аутоиммунной активацией лимфоцитов, при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системных васкулитах.

💙Эндокринные заболевания

Невысокий, обратимый лимфоцитоз может наблюдаться при заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикоз, аутоиммунный тиреоидиот), болезни Аддисона, синдроме Кушинга, сахарном диабете 1 типа.

💙Лекарственные препараты

Наиболее часто лимфоцитоз вызван противоэпилептическими препаратами (карбамазепин, фенитоин), антипсихотиками (оланзапин, клозапин), аллопуринолом, литием.

💙Курение

Продукты табачного дыма приводят к хронической активации иммунной системы (хроническому воспалению) и нарушают баланс между популяциями лимфоцитов.

💙Такой феномен описан у молодых курящих женщин. У этой группы пациенток лимфоцитоз встречается почти в 3,5 раза чаще, чем у некурящих.

В следующем посте разберем другие причины лимфоцитоза 🐱

Вопросы👇💬
 

ПОЧЕМУ В КРОВИ ПОВЫШАЮТСЯ ЛИМФОЦИТЫ. Часть 2
 
Здесь поговорим про клональный лимфоцитоз – более серьезные причины повышенных лимфоцитов. В эту группу входят:
💙моноклональный лимфоцитоз
💙лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, лимфомы, волосатоклеточный лейкоз)
💙острые лейкозы
 

💙Что вообще такое клональный?

💙В норме все клетки в организме – разные. Но иногда случается так, что одна клетка сломалась (мутировала) и начала бесконтрольно размножаться, создавая потомство из своих клонов. Такая популяция клеток, состоящая из точных копий друг друга, называется клональная.

💙Клональность – основной признак злокачественных заболеваний крови. Все опухолевые клетки происходят из одного первичного клона (всё начинается с клетки, которая сошла с ума и расплодилась).
 
😱 Не все клональности = лейкоз. Есть условно доброкачественные состояния, из которых может развиться онкологическое заболевание, а может и нет. Моноклональный лимфоцитоз – одно из них.

Как отличить клональный лимфоцитоз от реактивного?

💙Клинический анализ крови с микроскопией

Крайне важно осмотреть лимфоциты под микроскопом. Реактивные клетки разнородные по размерам, форме и степени зрелости. Клональные – похожи друг на друга и резко отличаются от нормальных лимфоцитов.
При ряде заболеваний лимфоциты имеют характерные внешние черты.
Например,

💙инфекционный мононуклеоз (Эпштейн-Барр вирусная инфекция): атипичные лимфоциты (мононуклеары) – крупные, раздутые клетки с неровным ядром
💙хронический лимфолейкоз: малые лимфоциты с узким ободком цитоплазмы, тени Гумпрехта – полуразрушенные клетки
💙волосатоклеточный лейкоз: у лимфоцитов есть выступы, напоминающие волоски
 
💙Более углубленные методы оценки клональности - проточная цитометрия (иммунофенотипирование лимфоцитов) и молекулярная диагностика (ПЦР, NGS).


Но всё же, как понять, когда лимфоцитоз требует большего внимания?

⚠️Тревожные симптомы:

💙изменение других показателей крови (анемия, тромбоцитопения)
💙наличие в мазке крови атипичных клеток
💙стойкий лимфоцитоз в течение более 3х месяцев
💙лимфоцитоз более 10-15 х 10⁹/л без явных признаков инфекции
💙безболезненные плотные увеличенные лимфатические узлы
💙увеличение размеров селезенки (тяжесть в левом подреберье)
💙наличие В-симптомов (повышенная потливость, снижение веса без причин, повышение температуры тела > 2х недель)

Но и здесь важно оценивать в комплексе анамнез пациента, его состояние и лабораторные данные. Пара примеров для наглядности:

👇👇👇

Пациент: девушка, 18 лет

Жалобы на: высокую температуру в течение 3х дней, боль в горле, сильную слабость и увеличение лимфоузлов на шее

При осмотре: шейные лимфоузлы симметрично увеличены с двух сторон, при нажатии болезненные; увеличена селезенка (выступает на 2 см из-под левой реберной дуги); в зеве – увеличенные воспаленные миндалины

Клинический анализ крови: лейкоциты 13х10⁹/л (норма до 9х10⁹/л), лимфоциты 10х10⁹/л (норма до 4х10⁹/л), при микроскопии 30% из них - атипичные мононуклеары); гемоглобин, тромбоциты - в норме.

📝Вероятный диагноз: инфекционный мононуклеоз. Направим пациентку сдать ПЦР на цитомегаловирус, Эпштейн-Барр вирус.
 

👇👇👇

Пациент: мужчина, 59 лет

Жалобы на: увеличение лимфоузлов на шее и подмышками в течение 2х месяцев, слабость, ночная потливость

При осмотре: шейные и левый подмышечный лимфоузлы увеличенные (до 3 см), безболезненные; увеличена селезенка (выступает на 5 см из-под левой реберной дуги)

Клинический анализ крови: лейкоциты 40х10⁹/л (норма до 9х10⁹/л), лимфоциты 31х10⁹/л (норма до 4х10⁹/л), при микроскопии они одинаковые и мелкие; гемоглобин 112 г/л (норма более 130 г/л), тромбоциты в норме.

📝Вероятный диагноз: хронический лимфолейкоз. Направим пациента на углубленную диагностику.


💙💙💙

При изолированном бессимптомном лимфоцитозе менее 10 х 10⁹/л рекомендуется повторить анализ крови через 1 месяц.

Самый недооцененный орган 😔

🤔 Зачем нужна селезенка?

Многие думают, что селезенка – лишний орган или что-то ненужное. Конечно, это не так. Селезенка выполняет ряд важных функций в организме.
Её часто незаслуженно обделяют вниманием.

💬 Вспомнились университетские пары по пропедевтике внутренних болезней, когда нас учили «слушать и щупать» органы пациентов. В отличие от других, более «популярных» органов (сердца, легких, печени), селезенке уделялось минимум времени. Что-то вроде «ну.. она находится в левом подреберье, прощупать ее сложно».
Да, ее действительно сложно прощупать, но только до тех пор, пока она в норме.

😎 В гематологии селезенка играет большую роль, мы сталкиваемся с ней постоянно. Думаю, каждый гематолог не раз видел гигантскую выпирающую селезенку – размерами до малого таза.
Она имеет скромный список патологий, но важно о них помнить и во время диагностировать.

Итак, в следующем посте речь пойдет об этом загадочном органе.


А пока, напишите в комментариях, знаете ли вы что-нибудь про селезенку? 👇👇👇

ПРО СЕЛЕЗЕНКУ

#гем_ликбез

1️⃣ Анатомическое досье селезенки

Это орган размером примерно с кулак взрослого человека (~ 150 грамм), по внешнему виду напоминающий большую фасоль. Находится селезенка в левом верхнем углу живота, под ребрами.

⚡️Fun facts:

💡 У 10-30% людей есть добавочная селезенка (долька).
В период внутриутробного развития селезенка формируется из нескольких участков. Один из них может не соединиться с основным органом, образуя дополнительную дольку размером в 1-2 сантиметра.
Чаще всего она расположена около селезенки, но может находиться в любом месте брюшной полости, даже в малом тазу. Количество их также варьируется.
 
💡 Иногда селезенка воображает себя самостоятельной и мигрирует со своего места в другую часть брюшной полости. Этот феномен называется блуждающая селезенка.
Причина таких «прогулок» в удлиннении или неправильном развитии связок, которые держат орган.
 
💡Селезенка, как гидра – «отрубишь одну голову, вырастет две».
Этот орган обладает впечатляющей способностью к «реинкарнации». После травмы или хирургического удаления, небольшие фрагменты селезеночной ткани могут попадать в брюшную полость и приживаться там, выращивая новые мини-селезенки. Это называется спленоз.

Обычно спленоз затрагивает стенки кишечника и брюшину, реже –  печень, почки, органы малого таза, желудок. Описаны даже случаи спленоза органов грудной клетки (в результате травм диафрагмы) – селезенки выросли в легких! Временной интервал между повреждением селезенки и отрастанием новой может достигать 40 лет.

2️⃣ Внутренний мир селезенки

Состоит она из двух частей: красной и белой пульпы.

📌Белая пульпа (~ 25% органа) – это штаб-квартира иммунной системы: здесь живут лимфоциты и фагоциты.
📌Красная пульпа (~ 75% органа) – это фильтр, где непрерывно происходит сортировка и удаление ненужных клеток из крови.

3️⃣ Чем занимается селезенка?
 
✅ Уборка «мусора»
 
Роль уборщика как обычно достается макрофагам. Они ответственны за удаление старых / дефектных эритроцитов и инородных частиц из крови.

💭 Кровь в селезенку поступает через селезеночную артерию. Она разветвляется на много мелких сосудов, которые входят в красную пульпу.
Между этими сосудами живут макрофаги – клетки, способные к фагоцитозу (поеданию инородных частиц). Вся кровь проходит через этот фильтр и обследуется макрофагами.

💭 Сосуды селезенки очень узкие. Для прохода по ним, молодые эритроциты меняют свою форму. Но при старении они теряют эластичность и способность деформироваться. Поэтому, при прохождении через красную пульпу, старые эритроциты замедляются и «съедаются» макрофагами.
 
✅ Иммунная защита
 
Селезенка – важный орган иммунной системы.
В белой пульпе живет ¼ всех лимфоцитов организма. Здесь есть зоны В- и Т-лимфоцитов, где они ждут своего «звездного часа» - встречи с микроорганизмами. И запускают иммунный ответ.
Здесь, в отличие от лимфоузлов, нет лимфатических сосудов - фильтруется только кровь.
 
💭 Селезенка – единственный орган, который способен избавляться от инкапсулированных бактерий (пневмококк, менингококк, гемофильная палочка).
 
💭 При удалении органа, снижается иммунитет и растет риск инфекций. Наибольшую опасность представляет молниеносный сепсис.
 
✅ Камера хранения
 
В селезенке хранится до ~ 500 мл крови, 40% всех тромбоцитов и 10% лейкоцитов организма. При необходимости (кровопотере, гипоксии, физ.нагрузке) орган сокращается и выталкивает кровь.
 
Также селезенка -  резервуар для хранения железа, освободившегося из старых эритроцитов, съеденных макрофагами.
 
✅ Кроветворение
 
В норме селезенка является органом кроветворения у плода в период внутриутробного развития. После рождения эту функцию перенимает костный мозг. У взрослого человека кроветворения в селезенке нет.
Но при некоторых заболеваниях, когда костный мозг не способен нормально производить клетки крови, селезенка может становиться органом экстрамедуллярного (внекостномозгового) гемопоэза и помогать ему.

🖤 ПРО МОНОЦИТЫ

#гем_ликбез
#иммунитет
#моноциты
 
Моноциты (вид агранулярных лейкоцитов) – важная часть иммунной системы.

Как и остальные клетки крови, они образуются в костном мозге. После выхода оттуда, молодые моноциты попадают в кровь и циркулируют там в течение 8-72 часов. Затем они мигрируют через стенку сосудов в ткани для выполнения своих функций.

🖤 часть моноцитов превращается в макрофаги и годами живет в разных частях организма
🖤 часть превращается в дендритные клетки
🖤 небольшая популяция моноцитов остается циркулировать в крови

🖤Все эти клетки составляют единую макрофагально-моноцитарную систему.
Это такая иммунная сеть, объединенная общими функциями.
Они несут ответственность за:
 
🖤 Фагоцитоз – способность уничтожать и поедать любой «мусор» - бактерий, мертвые клетки, частички пыли и тд.

🖤 Поддержание баланса в процессе воспаления

🖤 Реставрацию поврежденных тканей: способствуют росту новых сосудов и производят коллаген для рубцов

🖤 Презентацию антигенов другим клеткам

🖤 Утилизацию некоторых веществ: «плохой» холестерин (ЛПНП), избыток железа, меди.
 

🖤Моноциты классифицируются по набору маркеров на своей поверхности (CD) на 3 группы:
 
💕Классические моноциты (CD14++, CD16-): самая многочисленная подгруппа и основной резерв для пополнения отряда макрофагов

💕Неклассические моноциты (CD14+ ,CD16++): мониторируют сосуды, удаляют клетки поврежденного эндотелия

💕Промежуточная субпопуляция (CD14++, CD16+): презентует антигены другим иммунным клеткам.

 
🖤Макрофаги – крупные клетки (от греч.слова macros - большой), которые есть во всех тканях организма. Они делятся на:

💕Немоноцитарные – «местные» макрофаги. Появляются в эмбриональном периоде в определенном органе и живут там всю жизнь, почти не обновляясь.
🖤Они настолько коренные жители, что не заменяются донорскими макрофагами при трансплантации костного мозга
 
💕Моноцит-производные – макрофаги-эмигранты; те, что превратились из моноцитов.

Все тканевые макрофаги очень пластичны – они приобретают разные черты в зависимости от того, в каком микроокружении находятся. Их наименования различаются по локализации. Например:

🖤 клетки Купфера (сидят в печени и фильтруют кровь)
🖤 альвеолярные макрофаги (ловят пыль и бактерий в легких)
🖤 остеокласты в костном мозге (контролируют изменения в костной ткани и гемопоэз)
🖤 микроглия в ЦНС (помогают в работе нейронов и устраняют угрозы нервной системе)
 
🖤 Есть даже подтип сердечных макрофагов. Они помогают восстанавливаться сердцу после инфаркта, участвуют во процессах сердечного сокращения.
 

🖤Дендритные клетки (ДК) называются так из-за внешнего вида – наличия древовидных отростков (от греч. слова dendros – дерево).
ДК стоит рассмотреть отдельно, вне контекста макрофагально-моноцитарной системы. Но, учитывая их тесную связь, слегка коснемся тут.

Не все ДК образуются из моноцитов, вернее – лишь малая часть. Большинство из них имеет свою линию дифференцировки в костном мозге, независимую от моноцитов.
Моноцит-производные ДК возникают при необходимости – в случае воспаления.

🖤ДК являются антиген-презентирующими клетками. Это такой кооперативный центр иммунной системы: они связывают врожденный и адаптивный иммунитет, передавая информацию о «врагах» от макрофагов к Т- и В-лимфоцитам. Подробнее про это тут.

И это лишь небольшая часть армии, которая ежесекундно воюет на стороне нашего иммунитета.
 

ГИД ПО ПОВЫШЕННЫМ ТРОМБОЦИТАМ ↗️

Итак, я уже немного рассказала о причинах снижения тромбоцитов (тут и тут), теперь – про обратную ситуацию.

⬆️ Повышение количества тромбоцитов в крови выше нормы ( > 450×10⁹/л) называется тромбоцитоз.
Он бывает реактивный или клональный.
В большинстве случаев (80-90%) тромбоцитоз является реактивным, т.е. вторичным по отношению к чему-то. Реже – это проявление онкогематологического заболевания.

Разберемся, какие патологии нужно исключить в первую очередь.

❗️Два наиболее частых состояния, вызывающих реактивный тромбоцитоз – инфекции и дефицит железа.

1️⃣ Тромбоциты образуются в костном мозге из своих предшественников – мегакариоцитов. Этот процесс регулируется специальным гормоном тромбопоэтином.
Любой воспалительный процесс приводит к выбросу цитокинов – веществ, участвующих в иммунном ответе. А определенные цитокины стимулируют выработку тромбопоэтина.

✅ Получается цепочка: воспаление (инфекции / аутоиммунные заболевания / опухоли) 🖤 выброс цитокинов  🖤 увеличение тромбопоэтина 🖤 много тромбоцитов

💭 Тут вы можете вполне логично заметить: но ведь не всегда при инфекциях повышается уровень тромбоцитов !?

Да, конечно, не всегда. Дело в том, что при разных заболеваниях преобладают разные наборы цитокинов. При бактериальных инфекциях выделяются интерлейкин-6, интерлейкин-1, а при вирусных – интерфероны.
Самые мощные стимуляторы тромбопоэтина – интерлейкины 1 и 6. Но вот интерфероны, наоборот, могут подавлять созревание тромбоцитов.
Поэтому тромбоцитоз чаще встречается при бактериальных инфекциях, а тромбоцитопения – при вирусных.
Также влиять может тяжесть инфекции и индивидуальные особенности организма.

2️⃣ При железодефицитной анемии / кровопотере повышение тромбоцитов связано с ответной реакцией костного мозга на имеющийся недостаток.

💡 При диагностике причины тромбоцитоза рекомендуется обратить внимание на показатели С-реактивного белка (СРБ) и ферритина.
🖤при повышенном СРБ – ищем и устраняем источник инфекции, после чего повторяем клинический анализ крови
🖤при выявлении железодефицита – лечим его и, после нормализации ферритина, оцениваем тромбоциты

Другие причины реактивного тромбоцитоза:

⬆️лекарственно-индуцированный (глюкокортикостероиды, винкристин, адреналин, клозапин, бета-лактамные антибиотики и тд)
⬆️гемолитическая анемия (болезнь холодовой агглютинации)
⬆️онкологические заболевания
⬆️аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, язвенный колит, саркоидоз, целиакия и тд)
⬆️удаленная селезенка
⬆️наследственный (семейный) тромбоцитоз
⬆️повреждения тканей (массивные ожоги, травмы, полостные операции)
‼️ ложный тромбоцитоз при ряде состояний (криоглобулинемия, маршевая гемоглобинурия и тд), когда анализатор некорректно считает клетки крови
 
Как правило, в этих ситуациях тромбоцитоз – не единственное проявление заболевания, будут и другие отклонения в анализах или состоянии здоровья.
 
🐸 Отличительные черты реактивного тромбоцитоза:
 
✅ уровень тромбоцитов, как правило, менее 1000×10⁹/л
✅ нет тромбозов и кровотечений
✅ проходит после устранения основной причины
 
Риск развития тромбозов в этом случае – низкий и специальная антиагрегантная профилактика (аспирин) не показана. Исключение составляют пациенты с собственным сердечно-сосудистым риском.
 
🐊 Когда нужно к гематологу?
Тревожные знаки при тромбоцитозе:

❌ уровень тромбоцитов более 1000×10⁹/л
❌ тромбозы и/или кровотечения без причины
❌ увеличение селезенки
❌ В-симптомы (немотивированные лихорадка, повышенная потливость, снижение массы тела)
❌ длительно сохраняющийся тромбоцитоз после устранения инфекции и дефицита железа
 

#гем_тромб

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ГЕМАТОЛОГИИ

🔬 ПЦР – ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ

#гем_анализ

Это второй пост из серии, посвященной лабораторной диагностике в гематологии, первый – про проточную цитометрию, читайте тут.
Сегодня будет небольшой экскурс по методу ПЦР.

🪼 Скорее всего, вы слышали эти три буквы вне гематологии.
Еще несколько лет назад на каждом углу блестала реклама лабораторий с предложениями сдать ПЦР-тест на COVID-19. Да, ПЦР применяется в разных областях медицины, и не только медицины.

🪼 В чем же суть метода?

Еще в школе мы изучали что-то про ДНК.
🪼 Напомню, ДНК – это молекула, хранящая всю генетическую информацию об организме. Именно она определяет наши внешние и внутренние признаки и содержит инструкции для клеток о том, как им работать.

ДНК есть в каждой клетке нашего организма, она «упакована» в хромосомы. Исключение составляют зрелые эритроциты (у них нет ядра, а хромосомы находятся именно в ядре). Формально, тромбоциты тоже безъядерные, но в них имеется митохондриальная ДНК. Но сейчас не об этом.

🪼 ДНК состоит из двух цепочек, закрученных в спираль 🧬
Каждая цепочка строится из кирпичиков (нуклеотидов) – аденин (А), тимин (Т), гуанин (Г), цитозин (Ц). Помните, на биологии разбирали, что они соединяются между собой парами: А + Т, Г + Ц ? Так вот, определенные последовательности этих букв (напр., …ТГА ЦЦА ТАГ…) несут конкретную инструкцию и называются гены.
🪼ДНК – это книга, а ген – это страница книги, содержащая код, который расшифровывается клетками для выполнения какой-либо функции.

Иногда в конкретных генах возникают поломки, приводящие к развитию разных заболеваний.

Эти знания лежат в основе метода: представим, что нам нужно изучить конкретный участок ДНК (ген).
Одного крошечного гена мало, поэтому ПЦР, как ксерокс, копирует выбранный ген и размножает его для исследования.

🪼 Как проводится анализ?

🪼Выделяем нужную ДНК: в качестве материала могут быть использованы любые биологические структуры (кровь, моча, мокрота, слюна, мазок со слизистых и тд.)

🪼Размножаем ДНК:

🪼денатурация - материал нагревают до ~ 90° для того, чтобы «раскрутить» ДНК и разъединить две цепочки

🪼отжиг праймеров – добавление искусственно созданных нуклеотидных цепочек (праймеров), способных соединиться с нужным куском ДНК. Из всей цепочки праймер выделяет маленькую часть

🪼элонгация – начинает работать специальный фермент ДНК-полимераза. Она создает копии новых ДНК на базе выделенной. Каждая созданная копия становится матрицей для образования других.

Все этапы проходят при определенных температурах.

🪼Оцениваем результаты

🪼🪼🪼🪼
Вообще есть огромное количество вариантов ПЦР, но это тема отдельного разговора.
Принципиальное различие имеют качественная и количественная ПЦР.

🪼Качественная ПЦР обнаруживает факт наличия в исследуемом материале искомого гена (есть или нет).

🪼Количественная (real-time) ПЦР  подсчитывает количество копий нужного гена (сколько).
 
Где используют ПЦР? 🪼
- Да везде 🪼
 
🪼Онкогематология: диагностика лимфом и лейкозов и мониторинг ответа на лечение (определение минимальной остаточной болезни). Ищем характерные генетические поломки, например, мутации генов FLT3, NPM1A при острых лейкозах.
Определение совместимости с донором перед трансплантацией костного мозга.
 
🪼Онкология: тут примерно тоже самое – поиск мутаций, характерных для опухолей (мутации EGFR, BRCA, BRAF).
 
🪼Диагностика инфекционных заболеваний: ВИЧ, ВПЧ, вирусные гепатиты, микобактерии туберкулеза, хламидиоз и многие другие.
 
🪼Диагностика наследственных заболеваний и других генетических особенностей
 
🪼Судебная-медицина и криминалистика: установление отцовства, личности преступников и жертв
 
🪼Антропология и палеонтология: изучение эволюции человека и других биологических видов, древних заболеваний.
 
🪼Генная инженерия
 

На видео представлена анимация основных этапов ПЦР:

🪼раскручивание спирали ДНК
🪼разъединение двух цепочек
🪼присоединение праймеров
🪼 присоединение ДНК-полимеразы (фиолетовые штучки)
🪼многократное повторение этого процесса

🪼🪼🪼🪼🪼🪼🪼🪼
Материал взят с канала Dolan DNA Learning Center (USA)

ПРОТИВООПУХОЛЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ГЕМАТОЛОГИИ

Прежде, чем говорить о конкретных подходах к лечению онкогематологических заболеваний, хочется обсудить противоопухолевую терапию в целом.

Итак, в онкогематологии есть несколько видов лечения:

🖤🖤Химиотерапия

Это основной метод лечения для большинства опухолей.

🖤 Её принцип основан на том, что злокачественные клетки быстро делятся, а химиопрепараты как раз нацелены на уничтожение быстроделящихся клеток. Такой механизм объясняет и развитие побочных эффектов химиопрепаратов: они воздействуют на все быстроделящиеся клетки в организме, в том числе и на здоровые (клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы).
 
🖤 Химиопрепараты делятся на группы по механизму их действия. В гематологии применяется комбинированная химиотерапия – включающая несколько препаратов из разных групп.

🖤 Лечение проводится циклами, по специально разработанным протоколам (они для удобства называются аббревиатурами).
Вот примеры наиболее распространенных в гематологии протоколов:

🖤ABVD [доксорубицин / блеомицин / винбластин / дакарбазин] – применяется в терапии лимфомы Ходжкина

🖤CHOP [циклофосфамид / доксорубицин / винкристин / преднизолон] – применяется в терапии неходжкинских лимфом

🖤FLAG-Ida [флударабин / цитарабин / идарубицин] – применяется в терапии острых лейкозов.

🖤🖤Таргетная терапия (от слова «target» - мишень)

Этот вид лечения направен на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках.

🖤 Таргетные препараты «бьют» в конкретную цель, а не по всему организму, как химия. Большинство таких лекарств выпускают в виде таблеток / капсул, что во многом упрощает жизнь пациентам.

Примеры таргетных препаратов:
🖤ингибиторы тирозинкиназ: иматиниб, дазатиниб, ирбутиниб
🖤ингибиторы BCL-2: венетоклакс, лизафтоклакс
🖤ингибиторы протеасом: бортезомиб, иксазомиб
 
🖤🖤Иммунотерапия

Метод, основанный на использовании иммунной системы для борьбы с опухолью.

🖤 В отличие от химио- и таргетной терапии, которые напрямую убивают раковые клетки, иммунотерапия для этой цели активирует или усиливает иммунитет. Сюда входят:

🖤ингибиторы иммунных контрольных точек [ниволумаб, пембролизумаб] – восстанавливают противоопухолевый иммунный ответ

🖤CAR-T – клеточная терапия [про нее тут и тут] – собственные иммунные клетки пациента с помощью генной инженерии «учат» уничтожать опухоль

🖤моноклональные антитела [ритуксимаб, даратумумаб] – связываются с антигенами на поверхности опухолевой клетки, помечая их для иммунной системы

🖤конъюгированные моноклональные антитела [брентуксимаб ведотин, инотузумаб озогамицин] – моноклональники, к которым присоединен химиопрепарат, для его доставки по месту назначения

🖤биспецифические антитела [блинатумомаб, глофитамаб] – искусственно созданные молекулы, которые одновременно связываются с двумя мишенями – на опухолевой клетке и иммунной клетке (соединяя их между собой)

🖤И отдельным столпом, использующим иммунную систему является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (костного мозга). Иммунный ответ осуществляется благодаря реакции «трансплантат против лейкоза», когда иммунные клетки донора атакуют опухолевые клетки в теле пациента.

🖤🖤Лучевая терапия

Вспомогательный метод в гематологии, не заменяющий лекарственного лечения.

🖤 Она обычно используется для «закрепления» эффекта химиотерапии при некоторых видах лимфом, для профилактики и лечения нейролейкемии, при лечении единичных плазмоцитом или с паллиативной целью.

🖤 В современной гематологии разные виды лечения, как правило, комбинируются между собой для достижения лучших результатов.

🖤p.s. хирургическим путем гематологические опухоли не удаляются!

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КЛОНАЛЬНЫХ ЭРИТРОЦИТОЗОВ И ТРОМБОЦИТОЗОВ
 
Сегодня речь пойдет о двух классических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ): истинной полицитемии (ИП) и эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ).

Чаще всего при полицитемии в крови много эритроцитов, а при тромбоцитемии – тромбоцитов, но могут повышаться и лейкоциты или все показатели сразу.
 
〰️ 〰️ 〰️
Посты по теме:
 
Эритроцитозы

Истинная полицитемия

Симптомы истинной полицитемии

Диагностика истинной полицитемии

Тромбоцитозы

〰️ 〰️ 〰️

Наиболее значимым осложнением и основной причиной смертности от ХМПЗ являются тромбозы. В ~ 20% случаев тромбоз – первое проявление заболевания.
 
📕 Что представляет из себя тромбоз?
Это образование тромба внутри сосуда. Тромб – кровяной сгусток из тромбоцитов, нитей фибрина (паутины, соединяющей клетки) и случайно прилипших лейкоцитов и эритроцитов.

Тромб частично или полностью перекрывает приток крови к органу, который кровоснабжается этим сосудом. Тромбоз может случиться в любом сосуде: артерии или вене.
 
👇Артериальные тромбозы
🟣в коронарных артериях: инфаркт миокарда
🟣в артериях головного мозга: ишемический инсульт
🟣в артериях нижних конечностей / внутренних органов: гангрена ноги / кишечника и т.д.
 
👇Венозные тромбозы
🔵тромбоз глубоких вен
🔵тромбоэмболия легочной артерии
 
❓Почему при реактивных эритроцитозах и тромбоцитозах риск тромбозов низкий, а при ХМПЗ – высокий?
🧐
Доказано, что повышение эритроцитов и тромбоцитов, не связанное со злокачественными причинами, почти не влияет на развитие тромбоза.

В отличие от ХМПЗ, при реактивных состояниях:
✖️эритроциты / тромбоциты – функционально нормальные (не склонны к склеиванию)
✖️нет специфических мутаций (JAK2, CALR, MPL), которые способствуют тромбообразованию
✖️нет хронического воспаления, запускающего процессы свертывания крови;
 
Так, при ХМПЗ тромботические осложнения могут возникать и при нормальном или слегка повышенном значении тромбоцитов / эритроцитов.
 
❗️Для ХМПЗ характерны необычные (редко встречающиеся) локализации тромбозов:

 ➡️Вены брюшной полости поражаются у 5-15% пациентов.
🔘синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), почти у 40% пациентов с этим синдромом, причиной является ХМПЗ
🔘мезентериальный тромбоз (брыжеечные вены)
🔘тромбоз селезеночной и воротной вен
 
➡️Церебральные венозные синусы: тромбоз «коллекторов», которые собирают кровь от головного мозга

➡️Вены сетчатки: тромбоз вен, отводящих кровь от сетчатки глаза
 
*️⃣При возникновении нетипичных тромбозов, важно обследовать пациентов на предмет ХМПЗ, даже при отсутствии отклонений в анализах крови.
 
👇К тромботическим осложнениям относят также микрососудистые нарушения (изменения в мелких сосудах), например:
 
🟡эритромелалгия (микротромбозы в капиллярах) проявляется жгучей болью в кистях и стопах (особенно подошв) и покраснением кожи
 
🟡кожные изменения в виде Livedo racemosa и Livedo reticularis: сетчатый синюшный рисунок на коже (см. в комментариях к посту)
 
🟡преходящее затуманивание зрения из-за микротромбозов капилляров сетчатки
 
✔️ Всем пациентам после постановки диагноза (ИП / ЭТ) определяется группа риска развития тромботических осложнений. К основным факторам риска относят:
🔘возраст старше 60 лет
🔘наличие тромбозов в анамнезе
🔘собственные факторы (высокое давление, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, ожирение);
🔘при ЭТ еще учитывают мутацию JAK2.
 
Одним из основных компонентов лечения ИП и ЭТ является профилактика тромбозов:
 
✖️Для всех больных обязательно снижение сердечно-сосудистых факторов риска: отказ от курения, нормализация веса и уровня холестерина, контроль течения сахарного диабета и артериальной гипертензии.

✖️При истинной полицитемии всем пациентам, независимо от группы риска, показана профилактика низкими дозами аспирина 80-100 мг / сутки (при отсутствии личных противопоказаний).

✖️Для ЭТ исключением являются пациенты из группы «очень низкого риска» без собственных сердечно-сосудистых факторов и без мутаций (JAK2, CALR, MPL) – их можно просто наблюдать.