С днём медицинского работника! 👩‍⚕️👨‍⚕️

💉Поздравляю коллег и всех причастных к сегодняшнему празднику. Всегда оставайтесь эмпатичными и терпеливыми профессионалами, любящими свою работу 🩺💊🔬

Будьте здоровы 😎

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ

Немного сменим вектор разговора и обсудим Т-клеточные лимфомы.

💙Это общий термин, охватывающий злокачественные новообразования иммунных клеток: Т-лимфоцитов и NK-клеток.

💙Они включают в себя опухоли из незрелых Т-лимфоцитов (Т-лимфобластные лимфомы) и зрелых Т- / NK-лимфоцитов (периферические Т-клеточные лимфомы).

💙Периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) – довольно редкая группа заболеваний (~ 5-10% всех лимфом), как правило, с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.

Подтипы ПТКЛ отличаются большим биологическим и клиническим разнообразием. Они могут возникать в костном мозге, крови, лимфатических узлах и других органах.

К сожалению, в настоящее время по Т-клеточным опухолям накоплено не так много знаний, как по В-клеточным (вероятно, из-за их редкой распространенности). Часто их диагностика представляет собой сложную задачу.

💙 Попробуем разобраться

Периферические Т-клеточные лимфомы развиваются из зрелых Т-лимфоцитов, т.е. тех, которые прошли дифференцировку в тимусе (подробно про этапы созревания лимфоцитов я уже писала здесь и здесь).

Соответственно, они могут происходить из клеток врожденного или приобретенного иммунитета.

💙Опухоли «врожденного типа» возникают из NK-клеток или редких видов нетрадиционных Т-лимфоцитов (NKT-клетки / инвариантные Т-клетки, ассоциированные со слизистой оболочкой / γδ Т-клетки). Такие лимфомы обычно локализуются в коже, слизистых оболочках или селезенке и имеют агрессивный характер.

💙Опухоли из клеток приобретенной иммунной системы встречаются чаще. Они развиваются в лимфатических узлах. Их родоначальниками могут быть любые подтипы зрелых Т-лимфоцитов (CD4+ Т-хелперы / CD8+ Т-киллеры).

Наиболее распространенные типы агрессивных ПТКЛ:

💙анапластическая крупноклеточная лимфома

💙фоликулярная хелперная Т-клеточная лимфома

💙периферическая Т-клеточная лимфома неуточненного подтипа (NOS)

О них будем говорить подробнее.



#гем_лимфома

ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ Т-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ

В современной классификации лимфоидных опухолей (WHO/ICC 2022) описано пугающее количество подтипов периферических Т-клеточных лимфом (ПТКЛ). И с каждым годом в этой группе выделяют новые сущности.
В дебри перечисления каждого подтипа я погружаться не буду (это очень долго) - для самых отчаянных будет файл под постом.

Как я уже писала, прогресс в понимании биологии и лечении Т-клеточных опухолей отстает от таковых в В-клеточных. Часто границы между разными подтипами ПТКЛ размываются и их трудно разграничить. Это усложняет диагностику.

💙 Диагностический подход основан на совокупности клинико-лабораторных данных.

💙 Клиническая диагностика

Симптомы лимфом разнообразны и напрямую зависят от ее локализации и степени агрессивности (читать тут). Например, кожные Т-клеточные опухоли могут иметь типичную клиническую картину, что направит врача в диагностическом поиске.
 
Особое внимание стоит обратить на предрасполагающие факторы:
 
💙аутоиммунные заболевания / иммунодефициты
💙редкие генетические заболевания (синдром Неймегена / синдром атаксии-телеангиоэктазии)
💙хронические инфекции (вирус Эпштейн-Барр / ВИЧ / лимфотропный вирус человека HTLV-1)
💙наличие грудных имплантов
 
 
💙 Лабораторная диагностика

❗️Золотым стандартом для диагностики любых лимфом является биопсия пораженного участка (лимфатического узла / кожи / костного мозга) с исследованием материала. В рецидиве заболевания нужно делать повторную биопсию.

Какие методы используют?

💙Гистологическое исследование - это когда материал намазывают на специальные стекла и изучают его под микроскопом.

💙Проточная цитометрия (FC) и иммуногистохимия (ИГХ) - анализируют состав клеток пораженного лимфоузла, крови или костного мозга.

FC делается на свежих образцах и позволяет оценить характеристики (фенотип) отдельных клеток. ИГХ делается на обработанных формалином образцах и дополнительно оценивает «архитектуру» опухолевой ткани.
При этом нормальный результат проточной цитометрии не исключает диагноз лимфомы. Поэтому важно использовать методы в совокупности.
 
💙Молекулярные и генетические тестирования (ПЦР, FISH, цитогенетика, NGS) выявляют конкретные мутации.

Однако среди Т-клеточных лимфом немногие имеют специфический маркер. Только такие как, например, ALK-позитивная анапластическая лимфома (хромосомная мутация с перестройкой гена ALK).

Дополнительно определяется клональность Т-клеточного рецептора. Это позволяет отличить опухоль от ее реактивной имитации, но есть вероятность ложноположительных результатов.


💙Важная задача диагностики – отличить злокачественную опухоль от реактивного увеличения лимфоузлов / Т-клеточного лимфоцитоза.

Есть ряд ситуаций, на которые иммунная система может реактивно реагировать, вызывая подозрение на Т-клеточную опухоль. Примеры:

💙реактивная лимфаденопатия  (обычно имеет локализованный характер без лихорадки, потливости и т.д)

💙после перенесенной вирусной инфекции (напр. инфекционного мононуклеоза)
💙после вакцинации
💙лекарственного характера (особенно описано в контексте противосудорожной терапии; а также при приеме амлодипина, флуоксетина, введении моноклональных антител)

💙лимфаденопатия, связанная с IgG4 – редкое заболевание с накоплением в органах и тканях плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобин G4

💙аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – врожденный иммунодефицит, при котором в организме вырабатывается аномальное количество лимфоцитов

💙гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь Кикучи-Фуджимото) – доброкачественное заболевание, протекающее с увеличением лимфоузлов (чаще шейных)


#гем_лимфома

Всем привет! 👀

В канале появляются новые читатели, поэтому пришло время познакомиться.

Меня зовут Алёна Андреевна. Я молодой замотивированный врач-гематолог. Живу и работаю в прекрасном городе Санкт-Петербург. Моя профессиональная деятельность связана с лечением онкогематологических заболеваний, включая выполнение трансплантаций костного мозга на базе Федерального Центра.

👀 Изначально я создавала канал исключительно как информационный ресурс. А сейчас он стал казаться мне слишком официальным и безжизненным, как медицинский учебник. И чтобы убрать эту чопорность и немного его оживить, я хочу добавить щепочку себя.

Я не «строгий доктор в белом халате», я – обычный человек. Также, как и все, люблю поспать, часто ленюсь и сталкиваюсь с проблемами. А находить вдохновение, мотивацию и по-настоящему любить жизнь меня учат мои пациенты: люди, столкнувшиеся со страшной болезнью, воодушевляют своей стойкостью в этой тяжелой борьбе.
И несмотря на моральную сложность работы с онкогематологическими диагнозами, я очень люблю свою профессию и своих пациентов.

🩺

Наша медицинская специальность не самая «популярная». Уверена, некоторые даже не знают о существовании гематологии. Русскоязычных ресурсов для пациентов с заболеваниями крови крайне мало. И я была бы рада, если информация в моем блоге даст людям возможность узнать чуть больше о своем диагнозе.

Спасибо всем, кто читает! Было бы здорово получать от вас обратную связь 😺

Ранее, в рамках медицинского ликбеза, я рассказывала о клетках крови и как-то незаслуженно обделила вниманием лейкоциты. Поэтому сегодня речь пойдет о них.

👇Здесь уже опубликованные посты на эту тему:

Общая информация про кровь

Про костный мозг

Про эритроциты и гемоглобин

Про тромбоциты

Про клинический анализ крови
 
ПРО ЛЕЙКОЦИТЫ

💙 Лейкоциты (белые клетки крови / white blood cells, WBC) являются важнейшей частью иммунной системы. Они помогают организму бороться с любыми чужеродными агентами (бактериями, вирусами, раковыми клетками, аллергенами и т.д.).

На основании своего строения (по наличию или отсутствию микроскопических гранул в клетке), они делятся на две группы:

💙Гранулоциты содержат в себе гранулы, в которых хранятся специальные химические вещества – ферменты. Эти ферменты позволяют им поедать и переваривать бактерий и разрушенные клетки - осуществлять фагоцитоз.

Как и остальные клетки крови, гранулоциты созревают в костном мозге, проходя в своем развитии стадии миелобласта, промиелоцита, метамиелоцита, миелоцита. В кровь они выходят уже зрелыми клетками трех видов:

💙нейтрофилы (50-70%): участвуют в остром воспалительном ответе и первыми реагируют на внедрение «иноагентов» извне

💙эозинофилы (1-5%): участвуют в аллергических реакциях, защите организма от паразитов и хроническом воспалении

💙базофилы (0-1%): участвуют в аллергических и воспалительных реакциях

В крови гранулоциты находятся несколько часов, после чего мигрируют за пределы сосудов – в ткани, где выполняют свои защитные функции и разрушаются.

💙Агранулоциты

💙моноциты (2-8%): начинают функционировать после того, как покидают кровеносное русло. Попадая в ткани, моноцит превращается в макрофаг, основной работой которого является фагоцитоз. Макрофаги живут в печени, селезенке, легких и фильтруют всё, что проходит мимо них.

💙лимфоциты (20-40%): распознают чужеродные для организма вещества и запускают иммунный ответ. Они делятся на Т-, В-, NK-клетки. О них говорили здесь.


В одном микролитре крови здорового человека содержится от 4 до 11 тысяч лейкоцитов.
Но при оценке анализа крови важно не только их общее количество, но и внутренний состав и соотношение групп между собой. Это называется лейкоцитарная формула - отдельно посчитанные нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты.

💙 Лейкоцитарную формулу считает автоматический анализатор. Но в некоторых случаях, что особенно важно в гематологии, требуется «ручной подсчет», когда врач изучает состав крови под микроскопом.

💙💙Снижение уровня лейкоцитов в крови называется лейкопения, а повышение – лейкоцитоз.
По аналогии можно обозвать изменения количества любого вида лейкоцитов: лимфоцитоз, эозинофилия, нейтропения, моноцитоз и т.д.


#гемликбез

Куда упал ваш иммунитет? Посмотрите под ноги 👀👀

Термин «иммунодефицит» сегодня можно услышать из каждого утюга. Однако в 98% случаев он употребляется неуместно.

Если вы часто болеете «простудой», скорее всего, иммунитет действительно упал. Упал в обоморок от вашего образа жизни. 😔
Совет для большинства людей, считающих, что у них снизился иммунитет – попробуйте меньше нервничать, не есть чипсы на завтрак, больше двигаться и не читать медицинские форумы после часа ночи. Возможно, иммунитет перестанет спотыкаться и падать.

Иммунная система – это не заряд на телефоне: снизился до 15% и нужно срочно подключать к розетке с имбирем и чесноком. Она либо работает адекватно, либо нет. Теперь разберемся, когда «нет». 👇

📌 Иммунодефицит - это клинически значимое нарушение работы иммунной системы, при котором организм не может адекватно противостоять инфекциям, опухолям и аутоагрессии.

Бывают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефициты.


🔴 Первичные иммунодефициты (сокр. ПИД, не путать со СПИДом) – редкие генетические поломки в разных звеньях иммунной системы. Генетические – это когда ребенок уже родился с таким заболеванием.

ПИД проявляют себя в первые месяцы и годы жизни: средний возраст начала симптомов ~ 2 года, но у 25% пациентов симптомы развиваются после 15 лет.

Клинические проявления вариабельны – от легких до фатальных инфекций.

Первичные иммунодефициты включают около 700 различных расстройств. Они классифицируются в зависимости от того, какая часть иммунной системы затронута:

1. Патология В-клеточного звена (нарушение выработки антител)
 
▫️общий вариабельный иммунодефицит
▫️сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия
▫️селективный дефицит IgA
▫️селективный дефицит субклассов IgG

2. Комбинированные иммунодефициты (нарушение функции Т-клеток и, как следствие, В-клеток)

▫️тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД)
▫️синдром атаксии-телеангиоэктазии
▫️синдром Вискотта-Олдрича
▫️синдром Ди-Джорджи

3. Дефекты системы фагоцитов

▫️хроническая гранулематозная болезнь
▫️дефицит молекул адгезии лейкоцитов

4. Дефекты компонентов системы комплемента

5. Нарушения иммунной регуляции (иммунная система безконтрольна и может атаковать собственные клетки)
 
▫️сцепленный с Х-хромосомой синдром (IPEX)
▫️аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS)
 

🔴 Вторичные иммунодефициты развиваются в течение жизни под влиянием болезней и других факторов (стресс, ожоги, старение, облучение, побочки лекарств и т.д.). То есть изначально иммунитет работал нормально, но что-то пошло не так.

Вот несколько причин вторичного ИД:

▫️ВИЧ-инфекция с исходом в СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита)
▫️химиотерапия, лучевая терапия, прием иммуносупрессивных препаратов
▫️неконтролируемый сахарный диабет
▫️удаление селезенки
▫️алкоголизм
▫️онкогематологическая патология
 
Парадоксально, что онкогематологические заболевания могут вызывать иммунодефицит, а иммунодефицит может быть фактором риск для развития онкогематологических заболеваний.
 
❓Как же отличить здорового человека от пациента с иммунодефицитом?
 
Красные флаги, настораживающие в отношении проблем с иммунитетом:
 
🚩Частые, тяжелые инфекции:
▪️≥ 4 отитов за год у детей / ≥ 2 отитов за год у взрослых
▪️≥ 2 тяжелых синуситов за год
▪️≥ 2 пневмоний за год у детей / ежегодная пневмония у взрослых
 
🚩Плохой ответ на лечение:
▪️≥ 2 месяцев лечения антибиотиками с минимальной эффективностью
▪️необходимость использования внутривенных антибиотиков
 
🚩Нетипичная локализация, возбудители инфекций
▪️рецидивирующие абсцессы кожи или внутренних органов
▪️рецидивирующие грибковые инфекции (кандидоз) кожи и слизистых оболочек
▪️рецидивирующие вирусные инфекции (герпес, кондиломы) у взрослых
▪️другие оппортунистичекие инфекции (возбудители – микробы, которые не опасны для людей с нормальным иммунитетом): пневмоцистная пневмония, криптококкоз, токсоплазмоз, аспергиллез, атипичные микобактериозы и т.д.
▪️хроническая диарея со снижением веса у взрослых
 
🚩Семейный анамнез иммунодефицита


#гем_ид
#иммунодефицит

ДИАГНОСТИКА ИММУНОДЕФИЦИТА

Симптомы иммунодефицита и их выраженность зависят от того, какое звено иммунной системы нарушено.

◻️Инфекционные осложнения при первичных иммунодефицитах (ПИД):

▪️Для поражения гуморального звена иммунитета (В-лимфоциты) более характерны бактериальные инфекции, особенно синуситы, отиты и пневмонии (частые возбудители - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus).

▪️Для поражения клеточного звена (Т-лимфоциты) более характерны тяжелые формы вирусных инфекций (вирусы простого герпеса, ЦМВ, ВЭБ, хроническая ротавирусная диарея), пневмоцистные пневмонии, грибковые инфекции (кандидоз, аспергиллез), атипичные микобактеориозы.

▪️Для дефектов системы фагоцитов характерны тяжелые бактериальные инфекции (часто - Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Nocardia), аспергиллез.

▪️Для дефектов системы комплемента характерны бактериальные инфекции, вызванные инкапсулированными бактериями (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), вирусные инфекции – редкость.

◻️Неинфекционные проявления ПИД:

▪️Аутоиммунные заболевания
🟡аутоиммунная цитопения: тромбоцитопения, гемолитическая анемия
🟡воспалительные заболевания кишечника (часто при общем вариабельном ИД)
🟡системная красная волчака, артриты (часто при дефектах системы комплемента)

▪️Злокачественные опухоли
🟡лимфомы, особенно В-клеточные
🟡лейкозы
🟡рак жедудка (редко)

🔸наличие ПИД повышает риск развития рака в 50-200 раз в сравнении с общей популяцией (данные UpToDate)
🔸категории ПИД с повышенной склонностью к опухолям (ESID guidelines): общий вариабельный иммунодефицит, атаксия-телеангиоэктазия, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром

▪️Другие
🟡тяжелые аллергии (экзема, пищевые аллергии)
🟡хроническая диарея
🟡задержка развития у ребенка


◼️Для вторичных иммунодефицитов (ВИД) более характерны бактериальные (пневмонии, синуситы) и оппортунистические инфекции (туберкулез, криптококкоз, токсоплазмоз, кандидоз).

При ВИД, связанном с удалением селезенки – наибольшую опасность будут представлять инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis).


❗️Первичную диагностику ИД составляют:

🔻Стандартный клинический анализ крови
🔻Определение субпопуляций лимфоцитов крови (тут на помощь приходит проточная цитометрия)
🔻Определение уровней иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA
🔻Измерение антител после вакцинации (оценка иммунного ответа)
И уже для подтверждения проводится генетическое тестирование.

⚡Рекомендации по наблюдению для пациентов с ПИД:

#️⃣Контроль клинического анализа крови каждые 6-12 месяцев
#️⃣При Т-клеточных дефектах - ежегодный контроль субпопуляций Т-лимфоцитов
#️⃣При терапии иммуноглобулинами – контроль Ig каждые 6-12 месяцев
#️⃣УЗИ органов брюшной полости ежегодно
#️⃣УЗИ лимфоузлов ежегодно при общем вариабельном иммунодефиците
#️⃣Оценка функции дыхания (спирометрия) ежегодно при хронических легочных осложнениях
#️⃣Гастро-/ колоноскопия при хронической диарее и проблемах с ЖКТ
#️⃣ПЦР крови на предмет цитомегаловируса, Эпштейн-Барр вируса каждые 3 месяца при комбинированных ИД
#️⃣Контроль СРБ и ферритина каждые 3 месяца при дефектах системы фагоцитов.
 

#гем_ид
#иммунодефицит

НИЗКИЕ ТРОМБОЦИТЫ В АНАЛИЗЕ КРОВИ: с какой скоростью нужно бежать к гематологу?

Низкие тромбоциты (тромбоцитопения) – частая причина для обращения к гематологу. Но всегда ли оно обоснованное? Предлагаю разобраться, в каких случаях нужно бить тревогу, а в каких – нет.

📖О причинах тромбоцитопении я рассказывала здесь (почитайте). Сейчас акцентируемся на диагностическом подходе. Попробую это сделать на примере абстрактного пациента.

💭 Представим, что пациент Х. 37 лет впервые за долгое время сдал общий анализ крови и в результатах увидел тромбоциты 40 тысяч/мкл [норма > 150]. С этим он пришел на прием к терапевту. Что было дальше?😎

Наденем медицинский халат и подумаем 👩‍⚕️

🔎Первое на что нужно обратить внимание – общее состояние пациента.
Настороженность должны вызывать любые проявления геморрагического синдрома: спонтанные синяки на коже, повышенная кровоточивость слизистых оболочек.

📣Когда кровоточивость становится опасной для жизни?
🟡субконъюнктивальные кровоизлияния: риск потери зрения (загляните пациенту в глаза 👀)
🟡желудочно-кишечные кровотечения: риск геморрагического шока (рвота «кофейной гущей», черный цвет стула, резкое снижение давления)
🟡внутричерепные кровоизлияния: 30% риск летального исхода (головная боль, спутанность сознания, неврологические симптомы)

🔸риск спонтанных кровоточений повышается при уровне тромбоцитов < 20 тыс/мкл
 
Важно уточнить наличие повышенной температуры, потливости, снижение веса (подозреваем онкогематологию, инфекции).
 
🕺Но, допустим, у пациента Х. нет никаких жалоб и синяков. Соответственно, он не требует экстренной госпитализации. Идем дальше

📝Следующий шаг – расспросим Х. о жизни:

Принимает ли он лекарства?
Особенно интересуют гепарин, аспирин (и другие кроверазжижающие), карбамазепин, антибиотики (пенициллины, линезолид).
 
Не болел ли он инфекциями?
Чаще тромбоцитопению вызывают вирусы (ВИЧ, гепатит С, цитомегаловирус..), реже – бактериальные и паразитарные инфекции.
 
Предположим, из этого диалога мы узнали, что Х 🕺:
🟡не принимает никаких лекарств
🟡не знает ничего о своем инфекционном статусе
🟡«вроде бы ничем не болеет»
🟡не состоит в браке, эпид.анамнез по ЗППП неизвестен
🟡наличие вредных привычек отрицает
 
🧪Лабораторная диагностика

💬 Тут вообразим, что мы в идеальном мире, где доступны любые исследования по щелчку пальца. И, пока мы собирали анамнез, Х. пересдал анализ крови с ручным подсчетом мазка (!). А мы убедились, что у него нет ложной (ЭДТА-ассоциированной) тромбоцитопении.
Количество тромбоцитов в повторном анализе – 46 тыс/мкл.

🧮 Изучаем анализ на предмет других отклонений.
Особое внимание обратить на наличие: бластов, низкого гемоглобина и лейкоцитов, высоких лейкоцитов, шизоцитов в мазке крови. Это будет RED-флагом 🚩в отношении острого лейкоза и гемолиза, которые срочно требуют гематолога.

В нашем случае ничего такого нет – только изолированное снижение тромбоцитов. Тут уже можно предположить диагноз.

Учитывая нормальное состояние Х. и некритичный уровень тромбоцитов,  можно отправить его обследоваться амбулаторно. И до исключения возможных причин тромбоцитопении, не тревожить гематолога 🐱

⚡Что назначим?

🔻биохимический анализ крови: калий, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ЛДГ, С-реактивный белок, альбумин (оценим работу внутренних органов)
🔻исследование уровня витамин В12, фолиевую кислоту (поищем дефициты)
🔻ретикулоциты, прямая проба Кумбса (исключим гемолиз)
🔻коагулограмма (оценим свертываемость крови)
🔻скрининг на вирусные гепатиты В, С, ВИЧ
🔻антитела к тромбоцитам (исключим иммунный характер)
🔻УЗИ органов брюшной полости (оценим печень и селезенку)
 
👇 Что в итоге?

Все анализы пришли нормальными, за исключением одного – положительных антител к ВИЧ.

Так у бессимптомного пациента выявлен диагноз ВИЧ инфекции и вторичной ВИЧ-ассоциированной тромбоцитопении.

‼️В ~ 15% случаев тромбоцитопения обнаруживается до постановки диагноза и годами может быть единственным симптомом.
У людей с изолированным снижением тромбоцитов в ~ 8% будет ВИЧ (до 70% из них – молодые мужчины).