АНЕМИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Злокачественные опухоли и их лечение влекут за собой большой спектр осложнений. И одно из них – анемия. Причин для развития анемии у онкологического пациента много. Как правило, она имеет сложный многофакторный характер.

Что способствует развитию анемии?
 
🔖Факторы, связанные с опухолью
 
🟣кровотечения, обусловленные раком
🟣поражение костного мозга метастазами или первичной опухолью и нарушение кроветворения
🟣гемолиз: разрушение эритроцитов в результате иммунных процессов при лимфомах, хроническом лимфолейкозе
🟣функциональный железодефицит, вызванный раковым воспалением
 
🔖Факторы, связанные с лечением
 
🟡токсичность химио - / лучевой терапии
🟡кровопотеря во время операции
 
🔖Факторы пациента
 
🔵дефицит питания
🔵сопутствующие заболевания
 
N.b! дальше речь пойдет о негематологических опухолях, т.к. это тема отдельного разговора
 
Примерно у 30% пациентов с раком анемия есть еще до начала лечения. Помимо симптомов анемии, которые негативно влияют на качество жизни больных, ее наличие может ухудшать прогноз основного заболевания.

Есть 3 основных метода борьбы с анемией у онкологических пациентов:

📌Переливание крови

Быстрый и эффективный метод, подходящий для случаев, когда надо срочно восполнить запас крови. В каких ситуациях?
🔷при проведении операций и/или больших кровопотерях
🔷при тяжелой симптоматической анемии

Определенного порогового значения гемоглобина для переливания крови нет. Рекомендации NCCN советуют проводить гемотрансфузии пациентам с выраженными симптомами анемии или бессимптомным пациентам с сопутствующими заболеваниями.
Есть ряд патологий, которые требуют более высоких показателей крови. Это заболевания сердца, сосудов головного мозга, хронические заболевания легких. Например, при ишемической болезни сердца нужно стремиться к уровню гемоглобина не менее 80-100 г/л.

Однако считается, что «лучшая трансфузия – не выполненная трансфузия». Переливание крови должно проводится строго при наличии показаний.

Сейчас риски нежелательных событий, связанных с переливаниями, крайне малы, но они есть (~ 1-3% случаев). Наиболее частые осложнения включают фебрильную негемолитическую реакцию, острый гемолиз. Также частые переливания крови могут привести к перегрузке организма железом.

📌Эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА)

Аналоги человеческого гормона эритропоэтина, который значимо подавляется при раковой анемии.

Рекомендации ASCO/ASH гласят, что основные цели терапии ЭСА – устранение симптомов анемии и снижение трансфузионной зависимости. Необходимо достичь самого низкого уровня гемоглобина, позволяющего предотвратить переливания крови.
 
Кому можно?
 
🔸Пациентам с анемией, получающим паллиативную химиотерапию с гемоглобином менее 100 г/л.
🔸Пациентам, получающим химио- / лучевую терапию, при симптомной анемии и гемоглобине < 100 г/л или бессимптомной анемии и гемоглобине < 80 г/л, после коррекции железа и других причин
🔸Пациентам с низким риском развития миелодиспластических синдромов и уровнем сывороточного эритропоэтина < 500 МЕ/л
 
Кому не нужно?

🔸Пациентам с анемией, получающим потенциально излечивающее лечение от рака
🔸Пациентам с плохо контролируемой артериальной гипертензией
 
❗️до начала терапии ЭСА должны быть исключены любые причины анемии и онкогематология
❗️ЭСА повышают риск тромбозов
❗️терапию ЭСА следует прекратить при отсутствии эффекта в течение 6-8 недель
 
короткодействующий ЭСА: эпоэтин-α вводится подкожно 150 МЕ/кг 3 раза в неделю или 40000 МЕ 1 раз в неделю

длительнодействующий ЭСА: дарбэпоэтин вводится подкожно 2,25 мкг/кг 1 раз в неделю или 500 мкг каждые 3 недели
 
📌Препараты железа

🔹при функциональном дефиците железа [ферритин 30-500 нг/мл, TSAT < 50%] рекомендуется применение внутривенного железа в сочетании с ЭСА
🔹при абсолютном дефиците железа [ферритин < 30 нг/мл, TSAT < 20%] рекомендуется монотерапия железом
🔹при возможном функциональном дефиците железа [ферритин 500-800 нг/мл, TSAT > 50%] не рекомендуются ни ЭСА, ни препараты железа
🔹если ферритин > 800 нг/мл и TSAT > 50%, препараты железа следует прекратить


#гем_эр

Применение CAR-T за пределами гематологии

В настоящее время CAR-T терапия демонстрирует высокую эффективность в лечении ряда онкогематологических заболеваний. Однако в отношении солидных опухолей (негематологических раков) таких результатов пока нет.

💙 Сложности в создании идеального CAR-T продукта для солидных опухолей создают несколько факторов:

💙недостаточная противоопухолевая активность

В отличие от гематологических опухолей, где злокачественные клетки плавают в крови по всему организму, солидные представляют собой локализованное скопление клеток.
Соответственно, Т-лимфоциты сталкиваются сразу с огромным количеством раковых клеток, что требует от них более высокой активности.

💙иммуносупрессивное микроокружение опухоли

Отличительной чертой солидных опухолей является окружающая их сложная микросреда. Она состоит из разных иммунных клеток и сосудистой сети, которые способствуют росту опухоли и создают физическое препятствие для проникновения.
Клетки микроокружения также выделяют факторы, угнетающие локальных иммунитет.
Всё это мешает CAR-T клеткам попасть глубоко внутрь опухоли и ускоряет их разрушение.

💙отсутствие целевого антигена – мишени для CAR

Опухолевые антигены делятся на:

опухоль-ассоциированные (ТАА) – присутствуют не только на злокачественных клетках, но и в нормальных тканях
опухоль-специфические (TSA) – есть только на опухолевых клетках

Из-за отсутствия TSA большинство мишеней для CAR-T-терапии солидных опухолей представлены ТАА. Значит их эффекты задевают и здоровые клетки, что ведет к высокой токсичности. Многие исследования были прерваны на ранней фазе из-за токсичности, ограничивающей дозу.

Вот несколько примеров мишеней (ТАА), которые изучаются в лечении солидных опухолей:

💙EGFR (рецептор эпидермального фактора роста) – присутствует на многих опухолях, среди них – немелкоклеточный рак легкого, раки желудочно-кишечного тракта

💙HER2 (рецептор человеческого эпителиального фактора роста) – играет важную роль в развитии рака молочной железы и опухолей желудочно-кишечного тракта

💙ПСА (простат-специфический антиген) – повышается при раке предстательной железы, мочевого пузыря, почек


💙Khan SH, Choi Y et al. Advances in CAR T cell therapy: antigen selection, modifications, and current trials for solid tumors. Front. Immunol. 2025

💙Chen, T., Wang, M., Chen, Y. et al. Current challenges and therapeutic advances of CAR-T cell therapy for solid tumors. Cancer Cell Int. 2024

С днём медицинского работника! 👩‍⚕️👨‍⚕️

💉Поздравляю коллег и всех причастных к сегодняшнему празднику. Всегда оставайтесь эмпатичными и терпеливыми профессионалами, любящими свою работу 🩺💊🔬

Будьте здоровы 😎

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ

Немного сменим вектор разговора и обсудим Т-клеточные лимфомы.

💙Это общий термин, охватывающий злокачественные новообразования иммунных клеток: Т-лимфоцитов и NK-клеток.

💙Они включают в себя опухоли из незрелых Т-лимфоцитов (Т-лимфобластные лимфомы) и зрелых Т- / NK-лимфоцитов (периферические Т-клеточные лимфомы).

💙Периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) – довольно редкая группа заболеваний (~ 5-10% всех лимфом), как правило, с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.

Подтипы ПТКЛ отличаются большим биологическим и клиническим разнообразием. Они могут возникать в костном мозге, крови, лимфатических узлах и других органах.

К сожалению, в настоящее время по Т-клеточным опухолям накоплено не так много знаний, как по В-клеточным (вероятно, из-за их редкой распространенности). Часто их диагностика представляет собой сложную задачу.

💙 Попробуем разобраться

Периферические Т-клеточные лимфомы развиваются из зрелых Т-лимфоцитов, т.е. тех, которые прошли дифференцировку в тимусе (подробно про этапы созревания лимфоцитов я уже писала здесь и здесь).

Соответственно, они могут происходить из клеток врожденного или приобретенного иммунитета.

💙Опухоли «врожденного типа» возникают из NK-клеток или редких видов нетрадиционных Т-лимфоцитов (NKT-клетки / инвариантные Т-клетки, ассоциированные со слизистой оболочкой / γδ Т-клетки). Такие лимфомы обычно локализуются в коже, слизистых оболочках или селезенке и имеют агрессивный характер.

💙Опухоли из клеток приобретенной иммунной системы встречаются чаще. Они развиваются в лимфатических узлах. Их родоначальниками могут быть любые подтипы зрелых Т-лимфоцитов (CD4+ Т-хелперы / CD8+ Т-киллеры).

Наиболее распространенные типы агрессивных ПТКЛ:

💙анапластическая крупноклеточная лимфома

💙фоликулярная хелперная Т-клеточная лимфома

💙периферическая Т-клеточная лимфома неуточненного подтипа (NOS)

О них будем говорить подробнее.



#гем_лимфома

ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ Т-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ

В современной классификации лимфоидных опухолей (WHO/ICC 2022) описано пугающее количество подтипов периферических Т-клеточных лимфом (ПТКЛ). И с каждым годом в этой группе выделяют новые сущности.
В дебри перечисления каждого подтипа я погружаться не буду (это очень долго) - для самых отчаянных будет файл под постом.

Как я уже писала, прогресс в понимании биологии и лечении Т-клеточных опухолей отстает от таковых в В-клеточных. Часто границы между разными подтипами ПТКЛ размываются и их трудно разграничить. Это усложняет диагностику.

💙 Диагностический подход основан на совокупности клинико-лабораторных данных.

💙 Клиническая диагностика

Симптомы лимфом разнообразны и напрямую зависят от ее локализации и степени агрессивности (читать тут). Например, кожные Т-клеточные опухоли могут иметь типичную клиническую картину, что направит врача в диагностическом поиске.
 
Особое внимание стоит обратить на предрасполагающие факторы:
 
💙аутоиммунные заболевания / иммунодефициты
💙редкие генетические заболевания (синдром Неймегена / синдром атаксии-телеангиоэктазии)
💙хронические инфекции (вирус Эпштейн-Барр / ВИЧ / лимфотропный вирус человека HTLV-1)
💙наличие грудных имплантов
 
 
💙 Лабораторная диагностика

❗️Золотым стандартом для диагностики любых лимфом является биопсия пораженного участка (лимфатического узла / кожи / костного мозга) с исследованием материала. В рецидиве заболевания нужно делать повторную биопсию.

Какие методы используют?

💙Гистологическое исследование - это когда материал намазывают на специальные стекла и изучают его под микроскопом.

💙Проточная цитометрия (FC) и иммуногистохимия (ИГХ) - анализируют состав клеток пораженного лимфоузла, крови или костного мозга.

FC делается на свежих образцах и позволяет оценить характеристики (фенотип) отдельных клеток. ИГХ делается на обработанных формалином образцах и дополнительно оценивает «архитектуру» опухолевой ткани.
При этом нормальный результат проточной цитометрии не исключает диагноз лимфомы. Поэтому важно использовать методы в совокупности.
 
💙Молекулярные и генетические тестирования (ПЦР, FISH, цитогенетика, NGS) выявляют конкретные мутации.

Однако среди Т-клеточных лимфом немногие имеют специфический маркер. Только такие как, например, ALK-позитивная анапластическая лимфома (хромосомная мутация с перестройкой гена ALK).

Дополнительно определяется клональность Т-клеточного рецептора. Это позволяет отличить опухоль от ее реактивной имитации, но есть вероятность ложноположительных результатов.


💙Важная задача диагностики – отличить злокачественную опухоль от реактивного увеличения лимфоузлов / Т-клеточного лимфоцитоза.

Есть ряд ситуаций, на которые иммунная система может реактивно реагировать, вызывая подозрение на Т-клеточную опухоль. Примеры:

💙реактивная лимфаденопатия  (обычно имеет локализованный характер без лихорадки, потливости и т.д)

💙после перенесенной вирусной инфекции (напр. инфекционного мононуклеоза)
💙после вакцинации
💙лекарственного характера (особенно описано в контексте противосудорожной терапии; а также при приеме амлодипина, флуоксетина, введении моноклональных антител)

💙лимфаденопатия, связанная с IgG4 – редкое заболевание с накоплением в органах и тканях плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобин G4

💙аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – врожденный иммунодефицит, при котором в организме вырабатывается аномальное количество лимфоцитов

💙гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь Кикучи-Фуджимото) – доброкачественное заболевание, протекающее с увеличением лимфоузлов (чаще шейных)


#гем_лимфома