РАЗБОР СЛУЧАЯ🧐
Гетеротопические оссификации (гетеротопические остеоиндукции,ГО) относятся к нарушениям, которые гистологически и рентгенологически характеризуются формированием кости (остеоиндукция) в мягких тканях, в норме не имеющих остеогенных свойств. Внескелетная оссификация не может быть отнесена к физиологической и представляет собой патологический процесс.
На самом деле, случай не такой уж и редкий в практике врачей-стоматологов и оториноларингологов. Часто присылают подобные кейсы. Но этот особенный, так как есть видимые на детализации проблемы с 2.6, пропущенный мб2, перирадикулярные изменения, в том числе перифокальные очаги остеосклероза в костной ткани. Все это всегда вызывает желание связать этот зуб с патологическим процессом в синусе. Но до синуса там далеко.
Из анамнеза: были неоднократные вмешательства на ВЧП.
Процесс расположен близко к костным структурам, имеет неоднородную структуру.
Исследователями было доказано, что образование костной ткани при ГО может происходить непосредственно из соединительной ткани по типу метаплазии через хрящевую стадию с процессами обызвествления, а также из периоста. Отсутствие между ними четких границ свидетельствует о сходных механизмах оссификации.
Наряду с участками обычного остеогенеза, обнаруживаются несовершенные костные трабекулы: имеют место их атрофия и лизис, остеокластическая резорбция. По поверхности оссификата может формироваться капсула или очаги склероза, в то время как внутри оссификат обычно представлен губчатой костной тканью.
В длительно существующих оссификатах межтрабекулярные пространства выполнены в основном жировой или ретикулофиброзной тканью, содержащей единичные кровеносные сосуды.
Гетеротопические оссификации (гетеротопические остеоиндукции,ГО) относятся к нарушениям, которые гистологически и рентгенологически характеризуются формированием кости (остеоиндукция) в мягких тканях, в норме не имеющих остеогенных свойств. Внескелетная оссификация не может быть отнесена к физиологической и представляет собой патологический процесс.
На самом деле, случай не такой уж и редкий в практике врачей-стоматологов и оториноларингологов. Часто присылают подобные кейсы. Но этот особенный, так как есть видимые на детализации проблемы с 2.6, пропущенный мб2, перирадикулярные изменения, в том числе перифокальные очаги остеосклероза в костной ткани. Все это всегда вызывает желание связать этот зуб с патологическим процессом в синусе. Но до синуса там далеко.
Из анамнеза: были неоднократные вмешательства на ВЧП.
Процесс расположен близко к костным структурам, имеет неоднородную структуру.
Исследователями было доказано, что образование костной ткани при ГО может происходить непосредственно из соединительной ткани по типу метаплазии через хрящевую стадию с процессами обызвествления, а также из периоста. Отсутствие между ними четких границ свидетельствует о сходных механизмах оссификации.
Наряду с участками обычного остеогенеза, обнаруживаются несовершенные костные трабекулы: имеют место их атрофия и лизис, остеокластическая резорбция. По поверхности оссификата может формироваться капсула или очаги склероза, в то время как внутри оссификат обычно представлен губчатой костной тканью.
В длительно существующих оссификатах межтрабекулярные пространства выполнены в основном жировой или ретикулофиброзной тканью, содержащей единичные кровеносные сосуды.
Вот уже 12 лет мы создаем возможность для врачей и их пациентов получать высокоточную 3Д диагностику. Мы используем самые современные и безопасные томографы, которые существуют в мире на сегодняшний день. Это позволяет получать не только исследования высокого качества, но и максимально снизить лучевую нагрузку на пациента. MyRay Diagnostica - это уже нечто большее, чем лаборатория компьютерной томографии. Постепенно мы становимся экосистемой со своей сетью кт-центров, научными разработками по направлению искусственного интеллекта в медицине, которые позволят сократить время диагностики и увеличить ее точность. Мы развиваем свой медицинский стартап, который является резидентом инновационного центра Сколково, а так же свои социальные проекты, благодаря которым знания о 3Д диагностике становятся доступными и прозрачными.
И все это наше общее с Вами достижение, коллеги! И я искренне благодарю Вас всех за настоящие и будущие годы доверия и сотрудничества. За то, что цените высокое качество исследований, безопасность для своих пациентов и остаётесь неравнодушными к развитию Российской науки. Ведь именно благодаря Вам наши медицинские, научные и социальные проекты становятся возможными!
И все это наше общее с Вами достижение, коллеги! И я искренне благодарю Вас всех за настоящие и будущие годы доверия и сотрудничества. За то, что цените высокое качество исследований, безопасность для своих пациентов и остаётесь неравнодушными к развитию Российской науки. Ведь именно благодаря Вам наши медицинские, научные и социальные проекты становятся возможными!
Каналы типа C-shaped (да и вообще все исследования, цель которых - изучение микроархитектоники системы корневых каналов) можно достоверно изучить только на КЛКТ, которое выполнено в разрешении 150-200 мкм. Соответственно, размер воксела при этом исследовании тоже должен быть 150-200 мкм. Есть еще размер воксела 75 мкм, который позволяет получить ещё более детальное изображение каналов. Но, к сожалению, не все мониторы и видеокарты их могут открыть. Для этого нужны достаточно мощные компьютеры и мониторы с диагоналями от 27 дюймов.
На данном скриншоте хороший пример такого исследования в 150 мкм, которое было выполнено с целью изучение корневой системы C-shaped типа зуба 4.7. В данном случае мы также применяли алгоритм CALM, который позволяет исключить артефакты микродвижения из исследования, если они были, что позволяет добиться максимального результата в качестве визуализации.
P.S. Исследование выполняли в одном из наших центров MyRay Diagnostica
На данном скриншоте хороший пример такого исследования в 150 мкм, которое было выполнено с целью изучение корневой системы C-shaped типа зуба 4.7. В данном случае мы также применяли алгоритм CALM, который позволяет исключить артефакты микродвижения из исследования, если они были, что позволяет добиться максимального результата в качестве визуализации.
P.S. Исследование выполняли в одном из наших центров MyRay Diagnostica
Дисплазия дентина 1 типа (радикулярного дентина)
Сказать, что на данный момент нет чётко описанных клинико-рентгенологических форм нарушения формирования дентина - ничего не сказать. В одних источниках одна форма описана как одна нозология, в других -та же форма описана как иная нозология.
Что различать можно: несовершенный дентиногенез (1,2,3 типы) и дисплазия дентина (1,2 типа).
В случае на данной КЛКТ представлена дисплазия дентина 1 типа. Она характеризуется тем, что форма и размеры зуба, как правило, не отличаются от нормальной анатомии, но определяется патологическая стираемость эмали и КТ-признаки облитерации корневого канала и полости зуба. В данном случае также характерно наличие «полос пульпы», которые определяются в структуре той области корня, где должен был быть корневой канал. Клинически зубы могут иметь полупрозрачный янтарный оттенок.
Клинических данных по таким случаям не много и они достаточно противоречивы. Но я постарался отобрать наиболее доказанные и полезные. Но об этом далее😊
Сказать, что на данный момент нет чётко описанных клинико-рентгенологических форм нарушения формирования дентина - ничего не сказать. В одних источниках одна форма описана как одна нозология, в других -та же форма описана как иная нозология.
Что различать можно: несовершенный дентиногенез (1,2,3 типы) и дисплазия дентина (1,2 типа).
В случае на данной КЛКТ представлена дисплазия дентина 1 типа. Она характеризуется тем, что форма и размеры зуба, как правило, не отличаются от нормальной анатомии, но определяется патологическая стираемость эмали и КТ-признаки облитерации корневого канала и полости зуба. В данном случае также характерно наличие «полос пульпы», которые определяются в структуре той области корня, где должен был быть корневой канал. Клинически зубы могут иметь полупрозрачный янтарный оттенок.
Клинических данных по таким случаям не много и они достаточно противоречивы. Но я постарался отобрать наиболее доказанные и полезные. Но об этом далее😊
Несколько фактов о дисплазии дентина из прошлого поста, которые могут быть полезны в практике:
1. В зубах с облитерированными пульповыми камерами и дентинными канальцами полноценная диффузия и ионный обмен сомнительны, что косвенно подтверждается крайне низкой поражаемостью зубов кариесом.
2. Дисплазия дентина - это дизморфогенез, то есть некий порок развития. В данном случае характерно аутосомно-доминантное наследование. А значит, если у родителей есть соответствующий генетический дефект, то с вероятностью 50% это заболевание передастся ребенку. Это на заметку, когда у Вас проходит лечение все члены семьи и вы у кого-то из них нашли такое чудо на КЛКТ.
3. В литературе описаны случаи, когда адгезивные реставрации на таких зубах выпадали в ближайшие часы после фиксации. Это обусловлено нарушением в строении дентина и почти полной облитерацией дентинных канальцев, что может нарушать работу адгезивных систем.
4. Реминерализирующая терапия таких зубов вряд ли оправдана (смотри пункт 1).
1. В зубах с облитерированными пульповыми камерами и дентинными канальцами полноценная диффузия и ионный обмен сомнительны, что косвенно подтверждается крайне низкой поражаемостью зубов кариесом.
2. Дисплазия дентина - это дизморфогенез, то есть некий порок развития. В данном случае характерно аутосомно-доминантное наследование. А значит, если у родителей есть соответствующий генетический дефект, то с вероятностью 50% это заболевание передастся ребенку. Это на заметку, когда у Вас проходит лечение все члены семьи и вы у кого-то из них нашли такое чудо на КЛКТ.
3. В литературе описаны случаи, когда адгезивные реставрации на таких зубах выпадали в ближайшие часы после фиксации. Это обусловлено нарушением в строении дентина и почти полной облитерацией дентинных канальцев, что может нарушать работу адгезивных систем.
4. Реминерализирующая терапия таких зубов вряд ли оправдана (смотри пункт 1).
Каждый раз я говорю, что меня уже мало чем удивишь, но снова не в этот раз.
В течение 3 лет у пациента сначала развилась аллергия на цветение, потом появилось ухудшение зрения и систематические головные боли. Это все с его слов, естественно. Раз в год лечился от синусита. Ко мне попал случайно, по направлению от врача-стоматолога. И Вы знаете, самое страшное, что я мог услышать, что до стоматолога никто не направлял ни на какие рентгенологические исследования. В моей практике это уже не первый случай с такими симптомами, которые в прошлых случаях, кстати, проходили после удаления этого тела из синуса. Коллеге уже передал рекомендации к кому и как направить. Прежде чем напишу, что это было, хотел бы услышать ваши предположения, друзья.
В течение 3 лет у пациента сначала развилась аллергия на цветение, потом появилось ухудшение зрения и систематические головные боли. Это все с его слов, естественно. Раз в год лечился от синусита. Ко мне попал случайно, по направлению от врача-стоматолога. И Вы знаете, самое страшное, что я мог услышать, что до стоматолога никто не направлял ни на какие рентгенологические исследования. В моей практике это уже не первый случай с такими симптомами, которые в прошлых случаях, кстати, проходили после удаления этого тела из синуса. Коллеге уже передал рекомендации к кому и как направить. Прежде чем напишу, что это было, хотел бы услышать ваши предположения, друзья.
Не буду томить с ответом. Как уже было написано в комментариях, на КТ были признаки грибкового тела.
И я для Вас нашёл статью в вестнике Отлринолярингологии, где хорошо классифицирована группа нозологий грибковых риносинуситов, в которую входит и грибковое тело. Я выбрал самое основное, но ссылку на полную статью оставлю внизу.
Несмотря на некоторые разногласия относительно классификации грибковых риносинуситов (ГРС), общепринятая система разделяет ГРС на инвазивные и неинвазивные в зависимости от степени инвазии мицелия в слизистую оболочку по данным гистологического исследования. К инвазивным ГРС относятся: острый инвазивный (фульминантный) ГРС, гранулематозный инвазивный ГРС и хронический инвазивный ГРС. Группа неинвазивных ГРС включает аллергический грибковый риносинусит и грибковое тело.
Грибковое тело представляет собой плотный конгломерат грибковых гиф в одной из околоносовых пазух (чаще всего верхнечелюстной) без признаков инвазии в слизистую оболочку. Для описания грибкового тела в литературе попеременно использовались различные термины, такие как мицетома, аспергиллома и хроническая неинвазивная гранулема. Термин «аспергиллома» некорректен, так как данный процесс не всегда вызывается грибком рода Aspergillus. Общепринятым, таким образом, является термин «грибковое тело». Данный патологический процесс характеризуется следующими критериями: затемнение полости пазухи по данным рентгенологического исследования (при этом может наблюдаться гетерогенность затемнения, слизисто-гнойное отделяемое в полости пазухи, плотный конгломерат грибковых гиф при отсутствии признаков инвазии слизистой оболочки), а также неспецифическое хроническое воспаление слизистой оболочки. Интересно, что этот процесс чаще поражает женщин среднего и пожилого возраста, напротив, все формы инвазивного и хронического аспергиллеза чаще обнаруживаются у мужчин. Использование термина «грибковое тело» подразумевает отсутствие инвазии в слизистую оболочку, однако в редких случаях происходит инвазия, к чему предрасполагает иммуносуппрессия, например после трансплантации почки. Грибковое тело имеет характерную крошащуюся консистенцию, также в подавляющем большинстве случаев наблюдается гетерогенность затемнения пазухи по данным компьютерной томографии. Приблизительно в 70% случаев диагноз грибкового тела ставится только по данным гистологического исследования и микроскопии, посевы при этом оказываются отрицательными. Общепринятой ранее тактикой являлась биопсия слизистой оболочки пораженной пазухи для установления отсутствия инвазии, однако в литературе описаны случаи развития инвазивного аспергиллеза с летальным исходом после взятия фрагментов слизистой оболочки при наличии грибкового тела в клиновидной пазухе. Таким образом, для постановки диагноза достаточно данных лучевых методов диагностики, интраоперационных наблюдений, а также микроскопического исследования фрагментов грибкового тела.
https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2012/3/030042-46682012326
И я для Вас нашёл статью в вестнике Отлринолярингологии, где хорошо классифицирована группа нозологий грибковых риносинуситов, в которую входит и грибковое тело. Я выбрал самое основное, но ссылку на полную статью оставлю внизу.
Несмотря на некоторые разногласия относительно классификации грибковых риносинуситов (ГРС), общепринятая система разделяет ГРС на инвазивные и неинвазивные в зависимости от степени инвазии мицелия в слизистую оболочку по данным гистологического исследования. К инвазивным ГРС относятся: острый инвазивный (фульминантный) ГРС, гранулематозный инвазивный ГРС и хронический инвазивный ГРС. Группа неинвазивных ГРС включает аллергический грибковый риносинусит и грибковое тело.
Грибковое тело представляет собой плотный конгломерат грибковых гиф в одной из околоносовых пазух (чаще всего верхнечелюстной) без признаков инвазии в слизистую оболочку. Для описания грибкового тела в литературе попеременно использовались различные термины, такие как мицетома, аспергиллома и хроническая неинвазивная гранулема. Термин «аспергиллома» некорректен, так как данный процесс не всегда вызывается грибком рода Aspergillus. Общепринятым, таким образом, является термин «грибковое тело». Данный патологический процесс характеризуется следующими критериями: затемнение полости пазухи по данным рентгенологического исследования (при этом может наблюдаться гетерогенность затемнения, слизисто-гнойное отделяемое в полости пазухи, плотный конгломерат грибковых гиф при отсутствии признаков инвазии слизистой оболочки), а также неспецифическое хроническое воспаление слизистой оболочки. Интересно, что этот процесс чаще поражает женщин среднего и пожилого возраста, напротив, все формы инвазивного и хронического аспергиллеза чаще обнаруживаются у мужчин. Использование термина «грибковое тело» подразумевает отсутствие инвазии в слизистую оболочку, однако в редких случаях происходит инвазия, к чему предрасполагает иммуносуппрессия, например после трансплантации почки. Грибковое тело имеет характерную крошащуюся консистенцию, также в подавляющем большинстве случаев наблюдается гетерогенность затемнения пазухи по данным компьютерной томографии. Приблизительно в 70% случаев диагноз грибкового тела ставится только по данным гистологического исследования и микроскопии, посевы при этом оказываются отрицательными. Общепринятой ранее тактикой являлась биопсия слизистой оболочки пораженной пазухи для установления отсутствия инвазии, однако в литературе описаны случаи развития инвазивного аспергиллеза с летальным исходом после взятия фрагментов слизистой оболочки при наличии грибкового тела в клиновидной пазухе. Таким образом, для постановки диагноза достаточно данных лучевых методов диагностики, интраоперационных наблюдений, а также микроскопического исследования фрагментов грибкового тела.
https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2012/3/030042-46682012326
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Вот так работают диагностические фильтры.
Были жалобы на самопроизвольную периодичную боль в течение года. За неделю до КЛКТ-исследования и моей детализации - появились постоянные боли при жевании на зубе.
На исследовании видно, что кт-картина не очень выражена. Нет обширных парарадикулярных очагов деструкции костной ткани. Но есть увеличение периодонтального пространства и кт-признаки перифокального остеосклероза, что может свидетельствовать о хроническом воспалительном процессе. При использовании фильтра четко видно причину длительных беспричинных болей - пропущенный МЩ канал. И так же хорошо видно причину боли, которая появилась неделю назад при жевании - трещину корня.
Были жалобы на самопроизвольную периодичную боль в течение года. За неделю до КЛКТ-исследования и моей детализации - появились постоянные боли при жевании на зубе.
На исследовании видно, что кт-картина не очень выражена. Нет обширных парарадикулярных очагов деструкции костной ткани. Но есть увеличение периодонтального пространства и кт-признаки перифокального остеосклероза, что может свидетельствовать о хроническом воспалительном процессе. При использовании фильтра четко видно причину длительных беспричинных болей - пропущенный МЩ канал. И так же хорошо видно причину боли, которая появилась неделю назад при жевании - трещину корня.
Dens Invaginatus Oehlers Type 1
Он же «зуб в зубе» или Инвагинация типа 1 по Oehlers
Инвагинация данного типа минимальна и расположена в пределах коронки зуба. Не распространяется в пульпарную камеру и не выходит за пределы эмалево-цементной границы. Характерная локализация - верхний латеральный резец, часто носит парный симметричный характер. В этом случае, кстати, тоже.
Аналогичная кт-картина у 1.2, но менее выраженная. Важно дифференцировать с кариесом. Потому что кариес всегда требует лечения, а Dens Invaginatus (DI) нет.
Многие спросили про симптоматику, так как в опросе я указал про жалобы на чувствительность.
Сам DI не имеет симптоматики. Чаще всего это случайная находка.На этом кт-реформате есть ещё одна стрелка, которая показывает патологическую стираемость на режущем крае 1.2, 2.2. И повышенная чувствительность связана только с ней, а не с DI.
Он же «зуб в зубе» или Инвагинация типа 1 по Oehlers
Инвагинация данного типа минимальна и расположена в пределах коронки зуба. Не распространяется в пульпарную камеру и не выходит за пределы эмалево-цементной границы. Характерная локализация - верхний латеральный резец, часто носит парный симметричный характер. В этом случае, кстати, тоже.
Аналогичная кт-картина у 1.2, но менее выраженная. Важно дифференцировать с кариесом. Потому что кариес всегда требует лечения, а Dens Invaginatus (DI) нет.
Многие спросили про симптоматику, так как в опросе я указал про жалобы на чувствительность.
Сам DI не имеет симптоматики. Чаще всего это случайная находка.На этом кт-реформате есть ещё одна стрелка, которая показывает патологическую стираемость на режущем крае 1.2, 2.2. И повышенная чувствительность связана только с ней, а не с DI.
Если при ортодонтическом лечении зуб остаётся без признаков движения, а на кт видим такую картину,то как и на этих реформатах имеет место компрессия периодонта и анкилоз.
Ортодонтическое перемещение зубов при гиперцементозе (гиперплазии цемента) может привести к компрессии и атрофии периодонтальной связки и анкилозу между поверхностью корня и костью.(Humerfelt A, Reitan K. Effects of hypercementosis on the movability of teeth during orthodontic treatment)
Ортодонтическое перемещение зубов при гиперцементозе (гиперплазии цемента) может привести к компрессии и атрофии периодонтальной связки и анкилозу между поверхностью корня и костью.(Humerfelt A, Reitan K. Effects of hypercementosis on the movability of teeth during orthodontic treatment)