Представляем вашему вниманию клинический случай успешной догоспитальной торакотомии по поводу остановки кровообращения у пациента с закрытой травмой сердца. Кейс опубликован в журнале Injury в сентябре 2019 года.
Мужчина 55 лет упал со строительных лесов высотой 2,5 метра в сельской местности Уэльса, время в пути до травмоцентра 90 минут. Очевидец немедленно начал сердечно-легочную реанимацию. Прибывшая на место авиамедицинская бригада (врач и парамедик экстренной помощи) обнаружили пациента в сознании. Он был возбужден и сопротивлялся осмотру. На центральных артериях определялся пульс, ритм сердца - синусовая тахикардия. Произведена быстрая последовательная индукция, за которой последовало стремительное ухудшение состояния, гипотензия и исчезновение пульса.
Пациенту перелито 4 единицы эритроцитарной массы, 4 единицы лиофилизированной плазмы, 30 мкг адреналина, в результате чего восстановлен сердечный выброс. По результатам ультразвукового исследования портативным сканером выявлена тампонада перикарда.
После очередной остановки кровообращения пациенту проведена торакотомия на месте происшествия. После вскрытия перикарда удалено большое количество крови и свертков, произведен прямой массаж сердца, в результате чего восстановилось спонтанное кровообращение. На задней поверхности сердца выявлен источник кровотечения, которое было частично остановлено кровоостанавливающим зажимом.
Хирургическая рана затампонирована перевязочными пакетами. Эвакуация вертолетом в центр сердечно-сосудистой и торакальной хирургии в условиях продолжающейся гемотрансфузии.
Примерная хронология событий:
0 мин. - прибытие бригады к месту происшествия.
12 мин. - остановка кровообращения.
Восстановление спонтанного кровообращения, УЗИ, повторная остановка.
61 мин. - торакотомия.
69 мин. - восстановление спонтанного кровообращения.
В операционной диагностирован и устранен наложением швов разрыв миокарда у основания ушка левого предсердия. Лигированы внутренние грудные артерии. На компьютерной томограмме множественные переломы ребер и перелом нижней челюсти.
Пациент оставался на ИВЛ в отделении интенсивной терапии в течение 6 недель. Течение послеоперационного периода осложнялось двусторонней пневмонией, септицемией, острой почечной недостаточностью и аритмиями. Отмечались суправентрикулярная тахикардия и эпизоды асистолии, по поводу которых был установлен постоянный кардиостимулятор.
Пациент выписан домой через 11 недель после травмы полностью неврологически сохранным, но на хроническом гемодиализе.
Закрытые травматические повреждения сердца часто выявляют при посмертном исследовании у погибших в результате падения с высоты, в некоторых случаях при отсутствии внешних повреждений. По некоторым данным, этот вид травмы представлен в 54% случаев падения с высоты 6 метров и более.
Механизмы возникновения разрыва неясны, но признают вклад следующих процессов:
- молниеносное увеличение давления в камерах сердца в результате прямого воздействия;
- увеличение давления в венах вследствие сдавления живота и нижних конечностей;
- сдавление сердца между грудиной и позвоночным столбом;
- силы, возникающие при резком замедлении движения, которые воздействуют на точки соединения подвижных и фиксированных анатомических структур.
В данном клиническом случае произведен хирургический доступ путем выполнения билатеральной переднебоковой торакотомии и поперечной стернотомии. Такая техника дает хороший доступ к обеим плевральным полостям и полости перикарда и обеспечивает возможность проведения прямого массажа сердца. Бригада имела опыт проведения одной такой операции в полевых условиях, а также прошла симуляционные и кадавер-курсы.
Данный случай является единственным полноценно документированным прецедентом догоспитальной торакотомии по поводу остановки кровообращения вследствие закрытой травмы с последующим полным неврологическим восстановлением.
#9вызов_ТРАВМА #9вызов_КЕЙС #торакотомия
Источник
Injury. 2019 Sep 16.
pii: S0020-1383(19)30540-6.
doi: 10.1016/j.injury.2019.09.023.
Мужчина 55 лет упал со строительных лесов высотой 2,5 метра в сельской местности Уэльса, время в пути до травмоцентра 90 минут. Очевидец немедленно начал сердечно-легочную реанимацию. Прибывшая на место авиамедицинская бригада (врач и парамедик экстренной помощи) обнаружили пациента в сознании. Он был возбужден и сопротивлялся осмотру. На центральных артериях определялся пульс, ритм сердца - синусовая тахикардия. Произведена быстрая последовательная индукция, за которой последовало стремительное ухудшение состояния, гипотензия и исчезновение пульса.
Пациенту перелито 4 единицы эритроцитарной массы, 4 единицы лиофилизированной плазмы, 30 мкг адреналина, в результате чего восстановлен сердечный выброс. По результатам ультразвукового исследования портативным сканером выявлена тампонада перикарда.
После очередной остановки кровообращения пациенту проведена торакотомия на месте происшествия. После вскрытия перикарда удалено большое количество крови и свертков, произведен прямой массаж сердца, в результате чего восстановилось спонтанное кровообращение. На задней поверхности сердца выявлен источник кровотечения, которое было частично остановлено кровоостанавливающим зажимом.
Хирургическая рана затампонирована перевязочными пакетами. Эвакуация вертолетом в центр сердечно-сосудистой и торакальной хирургии в условиях продолжающейся гемотрансфузии.
Примерная хронология событий:
0 мин. - прибытие бригады к месту происшествия.
12 мин. - остановка кровообращения.
Восстановление спонтанного кровообращения, УЗИ, повторная остановка.
61 мин. - торакотомия.
69 мин. - восстановление спонтанного кровообращения.
В операционной диагностирован и устранен наложением швов разрыв миокарда у основания ушка левого предсердия. Лигированы внутренние грудные артерии. На компьютерной томограмме множественные переломы ребер и перелом нижней челюсти.
Пациент оставался на ИВЛ в отделении интенсивной терапии в течение 6 недель. Течение послеоперационного периода осложнялось двусторонней пневмонией, септицемией, острой почечной недостаточностью и аритмиями. Отмечались суправентрикулярная тахикардия и эпизоды асистолии, по поводу которых был установлен постоянный кардиостимулятор.
Пациент выписан домой через 11 недель после травмы полностью неврологически сохранным, но на хроническом гемодиализе.
Закрытые травматические повреждения сердца часто выявляют при посмертном исследовании у погибших в результате падения с высоты, в некоторых случаях при отсутствии внешних повреждений. По некоторым данным, этот вид травмы представлен в 54% случаев падения с высоты 6 метров и более.
Механизмы возникновения разрыва неясны, но признают вклад следующих процессов:
- молниеносное увеличение давления в камерах сердца в результате прямого воздействия;
- увеличение давления в венах вследствие сдавления живота и нижних конечностей;
- сдавление сердца между грудиной и позвоночным столбом;
- силы, возникающие при резком замедлении движения, которые воздействуют на точки соединения подвижных и фиксированных анатомических структур.
В данном клиническом случае произведен хирургический доступ путем выполнения билатеральной переднебоковой торакотомии и поперечной стернотомии. Такая техника дает хороший доступ к обеим плевральным полостям и полости перикарда и обеспечивает возможность проведения прямого массажа сердца. Бригада имела опыт проведения одной такой операции в полевых условиях, а также прошла симуляционные и кадавер-курсы.
Данный случай является единственным полноценно документированным прецедентом догоспитальной торакотомии по поводу остановки кровообращения вследствие закрытой травмы с последующим полным неврологическим восстановлением.
#9вызов_ТРАВМА #9вызов_КЕЙС #торакотомия
Источник
Injury. 2019 Sep 16.
pii: S0020-1383(19)30540-6.
doi: 10.1016/j.injury.2019.09.023.
Прочитал я тут одну книжку (не медицинскую, потому что в отпуске) про героического, но запойного норвежского следователя. Антагонист устроил ему западню в горах в виде полноценной лавины, что было особенно интригующе читать на пляже под шум прибоя. Так как каждый норвежец сызмальства обучен бегать на лыжах, стрелять и выживать в экстремальных условиях, наш герой сумел спасти себя и коллегу женского пола (мужского - не сумел). Пару лайфхаков по выживанию в лавинах я, конечно, из книжки вынес, но всерьез осознал масштаб проблемы из уже вполне научного труда.
Wilderness Medical Society собирает и анализирует научные исследования по всем возможным экстремальным условиям, которые только есть на нашей планете. А в России есть человек, который абсолютно безвозмездно переводит и выкладывает их руководства.
Благодаря новому переводу Константина Шишкина мы с вами можем изучить научно обоснованные рекомендации
- по снижению рисков погребения под лавиной;
- по доступным приспособлениям, повышающим шансы на выживание;
- по организации спасательных работ;
- по алгоритмам оказания помощи погребенным под снегом;
а также получить исчерпывающий список источников.
#9вызов_OUTDOOR #9вызов_ТРАВМА
Wilderness Medical Society собирает и анализирует научные исследования по всем возможным экстремальным условиям, которые только есть на нашей планете. А в России есть человек, который абсолютно безвозмездно переводит и выкладывает их руководства.
Благодаря новому переводу Константина Шишкина мы с вами можем изучить научно обоснованные рекомендации
- по снижению рисков погребения под лавиной;
- по доступным приспособлениям, повышающим шансы на выживание;
- по организации спасательных работ;
- по алгоритмам оказания помощи погребенным под снегом;
а также получить исчерпывающий список источников.
#9вызов_OUTDOOR #9вызов_ТРАВМА
Девятый вызов | The 9th Call |
Профилактика, спасение и помощь при погребении под снегом в результате схода лавины
Практическое руководство Общества медицины диких условий (WMS) по профилактике и лечению погребения под снегом в результате лавин и в случаях, не связанных с лавинами Christopher Van Tilburg, MD; Colin K. Grissom, MD; Ken Zafren, MD; Scott McIntosh, MD, MPH;…
Завтра, 31 октября, начнется большая конференция по скорой медицинской помощи в Москве и продолжится 1 ноября. Программу можно посмотреть на сайте организаторов.
Мероприятие посвящено 100-летнему юбилею московской службы СМП.
Организаторы обещают онлайн трансляцию с последующей публикацией видеозаписи, но рабочей ссылки на данный момент найти не удалось. Возможно, она появится завтра здесь.
Делитесь увиденным и услышанным в нашем чате.
Если попадется что-то интересное, выложим в инстаграме.
#конференция #НМО
Мероприятие посвящено 100-летнему юбилею московской службы СМП.
Организаторы обещают онлайн трансляцию с последующей публикацией видеозаписи, но рабочей ссылки на данный момент найти не удалось. Возможно, она появится завтра здесь.
Делитесь увиденным и услышанным в нашем чате.
Если попадется что-то интересное, выложим в инстаграме.
#конференция #НМО
imfd.ru
К 100-летию Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова города Москвы. Научно-практическая конференция "Актуальные…
Актуальные вопросы организации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. К 100-летию Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова города Москвы. Научно-практическая конференция
Онлайн трансляция конференции по скорой медицинской помощи в Москве доступна по ссылке
imfd.ru
ИнфоМедФарм Диалог. Информационно-выставочное агентство.
Организация медицинских мероприятий для врачей. Медицинские конференции, конгрессы, симпозиумы, выставки.
Мастер-класс от бригады Станции скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы по оказанию помощи при остановке кровообращения. Хороший пример для анализа командной работы и распределения обязанностей внутри бригады. За видео спасибо нашему подписчику.
Давно у нас не было рубрики #9вызов_ПЯТНИЦА. Сегодня она посвящена японской культуре (в той части, где она соприкасается с экстренной медициной, конечно), и мы читаем:
в честь кого назвали синдром такоцубо, за что его пишут с маленькой буквы, а также чьи кардиологи сентиментальнее
https://t.me/orientwitch/169
как изображают цепочку выживания в Японии
https://t.me/orientwitch/187
@orientwitch смотрит на культуру и повседневную жизнь японцев с разных сторон и интересно про это пишет.
#9вызов_ПЯТНИЦА
в честь кого назвали синдром такоцубо, за что его пишут с маленькой буквы, а также чьи кардиологи сентиментальнее
https://t.me/orientwitch/169
как изображают цепочку выживания в Японии
https://t.me/orientwitch/187
@orientwitch смотрит на культуру и повседневную жизнь японцев с разных сторон и интересно про это пишет.
#9вызов_ПЯТНИЦА
Telegram
Востоковедунья
Рубрика #медицина на этом канале.
По наводке админа @ninthcall расскажу вам сегодня про ловушки для осьминогов.
Японские кардиологи в начале 2000-х впервые описали неишемическую кардиомиопатию, отметив особое значение недавно перенесенного стресса в развитии…
По наводке админа @ninthcall расскажу вам сегодня про ловушки для осьминогов.
Японские кардиологи в начале 2000-х впервые описали неишемическую кардиомиопатию, отметив особое значение недавно перенесенного стресса в развитии…
УЗИ на "скорой" - есть ли смысл?
Портативные УЗИ сканеры стали привычным инструментом для врачей отделений экстренной помощи за рубежом. В нашей стране их применение интенсивистами можно считать скорее "офф-лейбл", однако в руках наиболее продвинутых реаниматологов, кардиологов, пульмонологов, хирургов это такое же повседневное устройство, как стетоскоп.
Применение ультразвукового исследования на догоспитальном этапе вызывает намного больше вопросов. Зачем терять время, если все равно повезем в больницу? Достаточна ли квалификация персонала "скорой помощи" для выполнения достоверного исследования? Тем временем ультразвуковое исследование внедрено в практику реанимационных бригад Санкт-Петербурга и ожидается в Москве.
Систематический обзор, опубликованный в Injury в сентябре 2019 года, анализирует исследования эффективности протоколов FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma (Прицельная сонографическая диагностика при травме) и расширенного EFAST. Всего под критерии обзора попали 9 опубликованных исследований.
FAST позволяет диагностировать свободную жидкость в полости перикарда и в перитонеальной полости. EFAST сверх того - наличие жидкости и воздуха в обеих плевральных полостях. Методика максимально упрощена, чтобы дать возможность парамедикам быстро ее освоить и с минимальными затратами времени применять у пострадавших с травмой.
Ключевой вопрос: влияет ли результат FAST на принятие решения по пациенту с травмой?
В 3 из 9 рассмотренных исследований ультразвуковое исследование привело к изменению догоспитального лечения. Еще в 3 исследованиях утвержденные протоколы не допускали отклонений.
По данным голландской санавиации, у 48 из 250 пациентов с торакальной травмой (19,2%) УЗИ повлияло на принятие решения по терапии. В частности, начато введение инотропных средств в двух случаях (0,8%), прекращена реанимация в четырех случаях (1,6%), изменена инфузионная среда в шести случаях (2,4%), отказ от плеврального дренажа в десяти случаях (4%) и установка плеврального дренажа в 3 случаях (1,2%).
По данным голландской и немецкой служб санавиации у пострадавших с абдоминальной травмой ультразвук повлиял на терапию у 180 (12,4%) и 42 (21%) пациентов соответственно. В обеих статьях это, как правило, изменение инфузионной терапии.
Три из девяти статей описывают влияние данных ультразвукового исследования на принятие решения о медицинской эвакуации, а также на выбор больницы и способа транспортировки. Еще в 3 исследованиях утвержденные протоколы не допускали изменения маршрутизации.
Голландия - торакальная травма - 10 пациентов (4%).
Голландия - абдоминальная травма - для 32 пациентов (2%) изменено направление эвакуации и для 59 (4%) ее способ.
Германия - абдоминальная травма - для 44 пациента (22%) изменен выбор больницы.
Также в ряде случаев благодаря данным УЗИ бригада смогла оповестить принимающую больницу о необходимых подготовительных мерах (готовность к гемотрансфузии, хирургическому вмешательству и т.п.).
Точность догоспитального ультразвукового исследования
По данным французского исследования (во Франции врачи скорой медицинской помощи работают как в выездной бригаде, так и в приемном отделении в порядке ротации), точность EFAST на месте происшествия, в ходе транспортировки и в приемном отделении была одинаковой (проверяли с помощью КТ).
Американские парамедики после 6-часового обучения и 2 рефреш-курсов достигли достаточной точности в выполнении FAST протокола: после 84 проведенных УЗИ результаты совпали с оценкой независимого врача в 70 случаях отрицательного результата (83,3%) и 6 случаях положительного (7,1%). 8 результатов (7,7%) были признаны неадекватными. Положительные результаты подтверждены на КТ или в ходе хирургического вмешательства. Диагностическая точность отрицательных результатов не описана.
Портативные УЗИ сканеры стали привычным инструментом для врачей отделений экстренной помощи за рубежом. В нашей стране их применение интенсивистами можно считать скорее "офф-лейбл", однако в руках наиболее продвинутых реаниматологов, кардиологов, пульмонологов, хирургов это такое же повседневное устройство, как стетоскоп.
Применение ультразвукового исследования на догоспитальном этапе вызывает намного больше вопросов. Зачем терять время, если все равно повезем в больницу? Достаточна ли квалификация персонала "скорой помощи" для выполнения достоверного исследования? Тем временем ультразвуковое исследование внедрено в практику реанимационных бригад Санкт-Петербурга и ожидается в Москве.
Систематический обзор, опубликованный в Injury в сентябре 2019 года, анализирует исследования эффективности протоколов FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma (Прицельная сонографическая диагностика при травме) и расширенного EFAST. Всего под критерии обзора попали 9 опубликованных исследований.
FAST позволяет диагностировать свободную жидкость в полости перикарда и в перитонеальной полости. EFAST сверх того - наличие жидкости и воздуха в обеих плевральных полостях. Методика максимально упрощена, чтобы дать возможность парамедикам быстро ее освоить и с минимальными затратами времени применять у пострадавших с травмой.
Ключевой вопрос: влияет ли результат FAST на принятие решения по пациенту с травмой?
В 3 из 9 рассмотренных исследований ультразвуковое исследование привело к изменению догоспитального лечения. Еще в 3 исследованиях утвержденные протоколы не допускали отклонений.
По данным голландской санавиации, у 48 из 250 пациентов с торакальной травмой (19,2%) УЗИ повлияло на принятие решения по терапии. В частности, начато введение инотропных средств в двух случаях (0,8%), прекращена реанимация в четырех случаях (1,6%), изменена инфузионная среда в шести случаях (2,4%), отказ от плеврального дренажа в десяти случаях (4%) и установка плеврального дренажа в 3 случаях (1,2%).
По данным голландской и немецкой служб санавиации у пострадавших с абдоминальной травмой ультразвук повлиял на терапию у 180 (12,4%) и 42 (21%) пациентов соответственно. В обеих статьях это, как правило, изменение инфузионной терапии.
Три из девяти статей описывают влияние данных ультразвукового исследования на принятие решения о медицинской эвакуации, а также на выбор больницы и способа транспортировки. Еще в 3 исследованиях утвержденные протоколы не допускали изменения маршрутизации.
Голландия - торакальная травма - 10 пациентов (4%).
Голландия - абдоминальная травма - для 32 пациентов (2%) изменено направление эвакуации и для 59 (4%) ее способ.
Германия - абдоминальная травма - для 44 пациента (22%) изменен выбор больницы.
Также в ряде случаев благодаря данным УЗИ бригада смогла оповестить принимающую больницу о необходимых подготовительных мерах (готовность к гемотрансфузии, хирургическому вмешательству и т.п.).
Точность догоспитального ультразвукового исследования
По данным французского исследования (во Франции врачи скорой медицинской помощи работают как в выездной бригаде, так и в приемном отделении в порядке ротации), точность EFAST на месте происшествия, в ходе транспортировки и в приемном отделении была одинаковой (проверяли с помощью КТ).
Американские парамедики после 6-часового обучения и 2 рефреш-курсов достигли достаточной точности в выполнении FAST протокола: после 84 проведенных УЗИ результаты совпали с оценкой независимого врача в 70 случаях отрицательного результата (83,3%) и 6 случаях положительного (7,1%). 8 результатов (7,7%) были признаны неадекватными. Положительные результаты подтверждены на КТ или в ходе хирургического вмешательства. Диагностическая точность отрицательных результатов не описана.
Протокол PREP - Polytrauma Rapid Echo-evaluation Program, похожий на EFAST, применяется врачами голландских авиамедицинских бригад. Он показывает высокую чувствительность и специфичность в отношении торакальной травмы, что подтверждается рентгеном и КТ. При абдоминальной травме его специфичность в определении свободной жидкости была велика, однако чувствительность низкая. Результаты проверялись КТ и лапаротомией.
Помимо диагностики травматических повреждений портативный УЗИ-сканер имеет еще несколько важных вариантов применения на "скорой", о которых мы, возможно, расскажем позже.
Оригинал статьи в нашем чате
#9вызов_ТРАВМА #диагностика #УЗИ
Источники
Помимо диагностики травматических повреждений портативный УЗИ-сканер имеет еще несколько важных вариантов применения на "скорой", о которых мы, возможно, расскажем позже.
Оригинал статьи в нашем чате
#9вызов_ТРАВМА #диагностика #УЗИ
Источники
[1] Van der Weide, et al. (2019). Prehospital Ultrasound in the Management of Trauma Patients: Systematic Review of the literature. Injury. https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.09.034
[2] Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)
Benjamin A. Bloom; Ryan C. Gibbons.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470479/Сообщество трудных дыхательных путей (DAS) выкатило рекомендации по интубации трахеи в сознании. Вадим Сизов, энтузиаст и просветитель во всем, что касается управления дыхательными путями, начал читать его уже ночью, а мы немножко переводим (вдруг кто заразится примером).
Аннотация
Эндотрахеальная интубация в сознании - манипуляция с высокой частотой удачных попыток и благоприятным профилем безопасности, но недостаточно часто используется в случаях ожидаемых трудных дыхательных путей. Это руководство - исчерпывающий документ в поддержку принятия решения об интубации трахеи в сознании, а также о подготовке и практическом осуществлении этой манипуляции. Мы выполнили систематический обзор литературы в поиске доступных научных данных по каждой составляющей интубации трахеи в сознании с целью создания рекомендаций. При отсутствии качественных научных данных мы использовали консенсус экспертов и метод "Дельфи".
Мы делаем акцент на ключевых моментах интубации трахеи в сознании, которые потребовали создания конкретных рекомендаций, в том числе: показания, подготовка к процедуре, чеклисты, оксигенация, аппликационная анестезия (топикализация) дыхательных путей, седация, подтверждение положения эндотрахеальной трубки, осложнения, действия при неудачной попытке интубации трахеи в сознании, пост-интубационное ведение пациента, получение информированного согласия и обучение манипуляции.
Мы осознаем, что существует диапазон эффективных техник и режимов, и одна из таких техник приведена в качестве примера. Выделение ключевых практических составляющих интубации трахеи в сознании (седация, топикализация, оксигенация, выполнение) поможет клиницистам планировать и выполнять манипуляцию, а также справляться с ее осложнениями. Данное руководство ставит перед собой цель поддержать клиническую практику и помочь снизить порог принятия решения об интубации трахеи в сознании при наличии показаний.
Рекомендации
1. Следует рассматривать интубацию трахеи в сознании как один из вариантов при наличии предикторов трудных дыхательных путей.
2. Когнитивная поддержка, например, чеклисты, рекомендуется как при подготовке, так и при проведении манипуляции.
3. При интубации трахеи в сознании всегда следует назначать дополнительный кислород.
4. Следует провести терминальную анестезию дыхательных путей и проверить ее эффективность. Максимальная доза лидокаина не должна превышать 9 мг/кг массы тела.
5. Предпочтительно с осторожностью использовать минимальную седацию. В идеале ее должен проводить отдельный медработник. Не следует использовать седацию как замену неадекватной местной анестезии.
6. Число попыток интубации не должно превышать 3, с одной последующей попыткой более опытным врачом.
7. Общую анестезию можно начинать только после визуального подтверждения положения трубки и капнографии (двойная проверка).
8. Все отделения должны поддерживать анестезиологов в процессе получения данной компетенции и поддержания навыков интубации трахеи в сознании.
#9вызов_АиР #дыхательныепути #интубация
Источник
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.14904
Аннотация
Эндотрахеальная интубация в сознании - манипуляция с высокой частотой удачных попыток и благоприятным профилем безопасности, но недостаточно часто используется в случаях ожидаемых трудных дыхательных путей. Это руководство - исчерпывающий документ в поддержку принятия решения об интубации трахеи в сознании, а также о подготовке и практическом осуществлении этой манипуляции. Мы выполнили систематический обзор литературы в поиске доступных научных данных по каждой составляющей интубации трахеи в сознании с целью создания рекомендаций. При отсутствии качественных научных данных мы использовали консенсус экспертов и метод "Дельфи".
Мы делаем акцент на ключевых моментах интубации трахеи в сознании, которые потребовали создания конкретных рекомендаций, в том числе: показания, подготовка к процедуре, чеклисты, оксигенация, аппликационная анестезия (топикализация) дыхательных путей, седация, подтверждение положения эндотрахеальной трубки, осложнения, действия при неудачной попытке интубации трахеи в сознании, пост-интубационное ведение пациента, получение информированного согласия и обучение манипуляции.
Мы осознаем, что существует диапазон эффективных техник и режимов, и одна из таких техник приведена в качестве примера. Выделение ключевых практических составляющих интубации трахеи в сознании (седация, топикализация, оксигенация, выполнение) поможет клиницистам планировать и выполнять манипуляцию, а также справляться с ее осложнениями. Данное руководство ставит перед собой цель поддержать клиническую практику и помочь снизить порог принятия решения об интубации трахеи в сознании при наличии показаний.
Рекомендации
1. Следует рассматривать интубацию трахеи в сознании как один из вариантов при наличии предикторов трудных дыхательных путей.
2. Когнитивная поддержка, например, чеклисты, рекомендуется как при подготовке, так и при проведении манипуляции.
3. При интубации трахеи в сознании всегда следует назначать дополнительный кислород.
4. Следует провести терминальную анестезию дыхательных путей и проверить ее эффективность. Максимальная доза лидокаина не должна превышать 9 мг/кг массы тела.
5. Предпочтительно с осторожностью использовать минимальную седацию. В идеале ее должен проводить отдельный медработник. Не следует использовать седацию как замену неадекватной местной анестезии.
6. Число попыток интубации не должно превышать 3, с одной последующей попыткой более опытным врачом.
7. Общую анестезию можно начинать только после визуального подтверждения положения трубки и капнографии (двойная проверка).
8. Все отделения должны поддерживать анестезиологов в процессе получения данной компетенции и поддержания навыков интубации трахеи в сознании.
#9вызов_АиР #дыхательныепути #интубация
Источник
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.14904
Такой метод остановки кровотечения как тампонада раны не входит в рутинную практику бригад скорой медицинской помощи. При неэффективности давящей повязки обычно переходят к наложению жгута.
Наложение жгута (турникета) может повлечь неблагоприятные последствия для конечности, а при ранах в проксимальных отделах конечностей и в области крупных суставов наложить жгут просто не получится.
Свой взгляд на возможность применения тампонады изложили эксперты американского Journal of Emergency Medical Services, а перевела Виктория Оваденко.
#9вызов_ТРАВМА
http://9thcall.ru/2020/01/28/wound-packing/
Наложение жгута (турникета) может повлечь неблагоприятные последствия для конечности, а при ранах в проксимальных отделах конечностей и в области крупных суставов наложить жгут просто не получится.
Свой взгляд на возможность применения тампонады изложили эксперты американского Journal of Emergency Medical Services, а перевела Виктория Оваденко.
#9вызов_ТРАВМА
http://9thcall.ru/2020/01/28/wound-packing/
Девятый вызов | The 9th Call |
Тампонада раны: основы для работников скорой медицинской помощи
Перевод статьи с сайта Journal of Emergency Medical Services выполнила Виктория Оваденко, фельдшер скорой медицинской помощи из города Рига, Латвия. Оригинал статьи Wound Packing Essentials for EMTs and Paramedics (Issue 4 and Volume 42) by Scotty Bolleter…
Сразу комментарий от эксперта, который проходил подготовку по тактической медицине.
1. Тампонируют источник кровотечения, а не как можно глубже. Сосуд не обязательно в самой глубине.
2. На фото явная ошибка: до завершения тампонады пальцы одной руки в ране - давят на формируемый тампон.
3. Прижатие без гемостатика 5 минут, с гемостатиком 3. После этого и до давящей повязки надо проверить отсутствие кровотечения и вокруг тампона.
4. Давящая повязка на паховую область не так проста, ее бы отдельно показать.
5. Для тампонады очень плох бинт в рулоне, значительно удобнее, когда материал сложен "складками" (Z-fold) и толще обычного бинта.
6. По завершении тампонады лучше не пальцами давить, а кулаком или ладонью - пальцами очень тяжело.
7. Еще перед тампонадой надо выгрести все, что в ране - в первую очередь сгустки крови, иначе сосуд не найти. Искать надо на ощупь, в первую очередь чувствуется тепло.
Пример практической отработка тампонады в ходе обучения
https://m.vk.com/video388324_456239018
1. Тампонируют источник кровотечения, а не как можно глубже. Сосуд не обязательно в самой глубине.
2. На фото явная ошибка: до завершения тампонады пальцы одной руки в ране - давят на формируемый тампон.
3. Прижатие без гемостатика 5 минут, с гемостатиком 3. После этого и до давящей повязки надо проверить отсутствие кровотечения и вокруг тампона.
4. Давящая повязка на паховую область не так проста, ее бы отдельно показать.
5. Для тампонады очень плох бинт в рулоне, значительно удобнее, когда материал сложен "складками" (Z-fold) и толще обычного бинта.
6. По завершении тампонады лучше не пальцами давить, а кулаком или ладонью - пальцами очень тяжело.
7. Еще перед тампонадой надо выгрести все, что в ране - в первую очередь сгустки крови, иначе сосуд не найти. Искать надо на ощупь, в первую очередь чувствуется тепло.
Пример практической отработка тампонады в ходе обучения
https://m.vk.com/video388324_456239018
Китайские строители транслируют возведение инфекционной больницы в ютубе. Обещают на следующей неделе закончить
https://youtu.be/VrIKdDCNNKY
https://youtu.be/VrIKdDCNNKY
YouTube
Live: Wuhan's prefab hospitals' construction continues on January 31 武汉火神山雷神山医院建设最前线
Two prefab hospitals with a total capacity of up to 2,600 beds are under construction in central China's Wuhan to treat #coronavirus patients. About 4,000 workers are racing against the clock to build the two facilities and 100 heavy machines are being used.…
Мы не раз поднимали тему когнитивных ошибок (систематическая ошибка выжившего, закон парных случаев) - но это далеко не полный перечень способов нашего мозга увильнуть от работы.
Почему для врача важно разбираться в когнитивных искажениях, читал и переводил из блога First10EM Игорь Попов, анестезиолог-реаниматолог из Красноярского края.
Экстренная медицина, несмотря на нашу любовь к активным действиям и манипуляциям, преимущественно интеллектуальная профессия. Мы видим пациентов с неясными, недифференцированными симптомами и должны на их основании составить точный план диагностики и лечения. К сожалению, несмотря на наши усилия, время от времени мы ошибаемся. Преимущественные причины наших ошибок, в большей степени, чем недостаток знаний,- когнитивные искажения. Когнитивные ошибки (когнитивные искажения, cognitive biases) — предсказуемые, систематические ошибки в познании.
Далее читайте на нашем сайте
#когнитивныеошибки #философиямедицины
Почему для врача важно разбираться в когнитивных искажениях, читал и переводил из блога First10EM Игорь Попов, анестезиолог-реаниматолог из Красноярского края.
Экстренная медицина, несмотря на нашу любовь к активным действиям и манипуляциям, преимущественно интеллектуальная профессия. Мы видим пациентов с неясными, недифференцированными симптомами и должны на их основании составить точный план диагностики и лечения. К сожалению, несмотря на наши усилия, время от времени мы ошибаемся. Преимущественные причины наших ошибок, в большей степени, чем недостаток знаний,- когнитивные искажения. Когнитивные ошибки (когнитивные искажения, cognitive biases) — предсказуемые, систематические ошибки в познании.
Далее читайте на нашем сайте
#когнитивныеошибки #философиямедицины
Онлайн трансляция конференции по скорой медицинской помощи в Чувашии.
Программа здесь
#конференция
https://youtu.be/QRl5AkK3C5E
Программа здесь
#конференция
https://youtu.be/QRl5AkK3C5E
YouTube
27.02.20 «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику СМП»
27 - 28 февраля 2020 года 3-я межрегиональная научно-практическая конференция Центрального региона России с международным участием «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику скорой медицинской помощи»
Основная рабочая сила скорой медицинской помощи - фельдшер, специалист со средним медицинским образованием. Доля врачебных бригад в масштабах России неуклонно сокращается, это очевидно на низовом уровне и признается в выступлениях официальных лиц. Нужен ли врач на догоспитальном этапе - вопрос отдельный, но когда врачей нет, что должен знать и уметь фельдшер?
Набор компетенций медицинского специалиста утверждается приказом Минтруда в профессиональном стандарте. Профстандарт используется для формирования программ обучения и должностных инструкций. Профстандарт врача СМП уже утвержден, а проект этого важнейшего документа для профессии фельдшера скорой медицинской помощи в настоящее время разрабатывается Российским обществом скорой медицинской помощи и вывешен на его сайте.
В текущей версии проекта профстандарта фельдшер СМП выглядит квалифицированным специалистом с достаточно разнообразными компетенциями. Остановимся на наиболее интересных моментах.
Помимо привычных физикальных методов обследования, ЭКГ, глюкометрии фельдшер обладает такой диагностической техникой как "ультразвуковой мониторинг распознавания свободной жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях, пневмоторакса с помощью портативного аппарата ультразвуковой диагностики".
Появление УЗИ диагностики даже в профстандарте врача СМП выглядело революционным, хотя мы знаем, что в некоторых агентствах скорой помощи США парамедики применяют сокращённые УЗИ протоколы.
В знания фельдшера входят "вопросы организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний", что особенно актуально в свете текущей ситуации с распространением COVID-19. Туда же "определение медицинских показаний к введению ограничительных мероприятий (карантина) и показаний для направления к врачу-специалисту при возникновении инфекционных (паразитарных) болезней".
Фельдшер должен знать порядок, стандарты и клинические рекомендации по скорой медицинской помощи и применять их в работе.
Как всегда обтекаемо освещен вопрос с переноской пациентов: "организация и обеспечение перемещения, в том числе в автомобиль скорой медицинской помощи, и транспортировки пациента при выполнении медицинской эвакуации". В настоящее время, кстати, применяется сходная формулировка, но без слова "обеспечение".
Фельдшер должен уметь проводить медицинскую сортировку при массовых травмах и заболеваниях, чтобы установить последовательность оказания помощи. Это даёт нам пусть зыбкое, но нормативно закрепленное основание отсрочить лечение менее тяжелых пострадавших при недостаточном количестве бригад на месте происшествия.
Набор компетенций медицинского специалиста утверждается приказом Минтруда в профессиональном стандарте. Профстандарт используется для формирования программ обучения и должностных инструкций. Профстандарт врача СМП уже утвержден, а проект этого важнейшего документа для профессии фельдшера скорой медицинской помощи в настоящее время разрабатывается Российским обществом скорой медицинской помощи и вывешен на его сайте.
В текущей версии проекта профстандарта фельдшер СМП выглядит квалифицированным специалистом с достаточно разнообразными компетенциями. Остановимся на наиболее интересных моментах.
Помимо привычных физикальных методов обследования, ЭКГ, глюкометрии фельдшер обладает такой диагностической техникой как "ультразвуковой мониторинг распознавания свободной жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях, пневмоторакса с помощью портативного аппарата ультразвуковой диагностики".
Появление УЗИ диагностики даже в профстандарте врача СМП выглядело революционным, хотя мы знаем, что в некоторых агентствах скорой помощи США парамедики применяют сокращённые УЗИ протоколы.
В знания фельдшера входят "вопросы организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний", что особенно актуально в свете текущей ситуации с распространением COVID-19. Туда же "определение медицинских показаний к введению ограничительных мероприятий (карантина) и показаний для направления к врачу-специалисту при возникновении инфекционных (паразитарных) болезней".
Фельдшер должен знать порядок, стандарты и клинические рекомендации по скорой медицинской помощи и применять их в работе.
Как всегда обтекаемо освещен вопрос с переноской пациентов: "организация и обеспечение перемещения, в том числе в автомобиль скорой медицинской помощи, и транспортировки пациента при выполнении медицинской эвакуации". В настоящее время, кстати, применяется сходная формулировка, но без слова "обеспечение".
Фельдшер должен уметь проводить медицинскую сортировку при массовых травмах и заболеваниях, чтобы установить последовательность оказания помощи. Это даёт нам пусть зыбкое, но нормативно закрепленное основание отсрочить лечение менее тяжелых пострадавших при недостаточном количестве бригад на месте происшествия.
Далее самое интересное: умения.
"Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии" - в текущей версии квалификационных требований (не являющихся профстандартом) интубация трахеи фельдшером не предусмотрена. На самом деле это достаточно сложный и неоднозначный вопрос с учётом имеющихся данных об эффективности надгортанных устройств на догоспитальном этапе.
Если проходимость дыхательных путей осуществить не удалось, нужно перейти к хирургическим способам:
"коникотомия, коникостомия, коникопункция и микротрахеостомия." Разные техники, разные наборы, разные особенности.
"Проведение закрытого массажа сердца (ручного и с помощью специальных медицинских изделий)" - учимся обращаться с Лукасом и Автопульсом.
"Электроимпульсная терапия (дефибрилляция, кардиоверсия)" - действующие квалификационные требования подразумевают только автоматическую дефибрилляцию.
"- искусственная вентиляция легких с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной искусственной вентиляции легких;
- применение искусственной вентиляции легких в режимах: с контролем по объему, контролем по давлению;
- применение вспомогательной вентиляции легких." - достаточно серьезные умения в части ИВЛ.
Сосудистые доступы:
"- внутрикожное, подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутрикостное, сублингвальное, эндотрахеальное введение лекарственных препаратов;
проведение инфузионной терапии, в том числе с использованием инфузоматов;
...
- пункция и катетеризация периферических и наружной яремной вен, в том числе с использованием ультразвуковой навигации."
Нам казалось, что от эндотрахеального введения лекарственных средств уже отошли, однако авторы профстандарта считают иначе. Ультразвук пригодился ещё раз - помогает катетеризовать вену.
Проект профстандарта фельдшера СМП обсуждается профессиональным сообществом, и его утвержденный вариант может отличаться. Мы постараемся следить за судьбой этого важного документа.
"Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии" - в текущей версии квалификационных требований (не являющихся профстандартом) интубация трахеи фельдшером не предусмотрена. На самом деле это достаточно сложный и неоднозначный вопрос с учётом имеющихся данных об эффективности надгортанных устройств на догоспитальном этапе.
Если проходимость дыхательных путей осуществить не удалось, нужно перейти к хирургическим способам:
"коникотомия, коникостомия, коникопункция и микротрахеостомия." Разные техники, разные наборы, разные особенности.
"Проведение закрытого массажа сердца (ручного и с помощью специальных медицинских изделий)" - учимся обращаться с Лукасом и Автопульсом.
"Электроимпульсная терапия (дефибрилляция, кардиоверсия)" - действующие квалификационные требования подразумевают только автоматическую дефибрилляцию.
"- искусственная вентиляция легких с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной искусственной вентиляции легких;
- применение искусственной вентиляции легких в режимах: с контролем по объему, контролем по давлению;
- применение вспомогательной вентиляции легких." - достаточно серьезные умения в части ИВЛ.
Сосудистые доступы:
"- внутрикожное, подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутрикостное, сублингвальное, эндотрахеальное введение лекарственных препаратов;
проведение инфузионной терапии, в том числе с использованием инфузоматов;
...
- пункция и катетеризация периферических и наружной яремной вен, в том числе с использованием ультразвуковой навигации."
Нам казалось, что от эндотрахеального введения лекарственных средств уже отошли, однако авторы профстандарта считают иначе. Ультразвук пригодился ещё раз - помогает катетеризовать вену.
Проект профстандарта фельдшера СМП обсуждается профессиональным сообществом, и его утвержденный вариант может отличаться. Мы постараемся следить за судьбой этого важного документа.
Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment.pdf
33.8 MB
Руководство от китайских коллег по профилактике и лечению заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (англ. яз.)
Содержит основы защиты персонала, методы диагностики, принципы этиотропного лечения, интенсивной терапии (респираторная поддержка, нутрициология, трансфузиология, ЭКМО), фармакотерапии, психологической поддержки, реабилитации, трансплантологии, сестринского дела.
#covid19
Содержит основы защиты персонала, методы диагностики, принципы этиотропного лечения, интенсивной терапии (респираторная поддержка, нутрициология, трансфузиология, ЭКМО), фармакотерапии, психологической поддержки, реабилитации, трансплантологии, сестринского дела.
#covid19
Forwarded from Медач | Medical Channel
Представляем вашему вниманию первый из анонсированных ранее переводов: обзор клинических характеристик COVID-19. Целью данного краткого обзора является обобщение опубликованных исследований, описывающих клинические признаки, симптомы, осложнения и способы лечения COVID-19 на конец февраля 2020 года, а также предоставление инструкций и указаний медицинскому персоналу, находящемуся «на передовой», в непосредственном контакте с инфицированными в зоне вспышки.
Большая просьба поддержать материал распространением!
Читать далее → https://medach.pro/post/2288
Большая просьба поддержать материал распространением!
Читать далее → https://medach.pro/post/2288
