Почитал про недавние исследования по управлению АД при инсульте, и захотелось ворчать в духе "совсем вы там со своей доказательной медициной ополоумели".
Известна проблема целевых значений АД при остром нарушении мозгового кровообращения: слишком низкое - ухудшается перфузия, слишком высокое - повышается риск внутримозгового кровоизлияния.
В исследовании MAPAS стояла задача определить оптимальные границы систолического АД при ишемическом инсульте. Отбирали пациентов старше 18 лет с острым ишемическим инсультом со временем от начала симптоматики менее 12 часов, не подходящих для тромболизиса.
В государственной университетской больнице в южной Бразилии с декабря 2009 по декабрь 2013 через отбор прошли 1033 пациента с инсультом, из них 36% получили тромболизис, 23% исключены в связи с предшествовавшим неврологическим дефицитом, 8% - в связи с острой сердечной недостаточностью, 10,7% - по другим причинам (нарушения свёртываемости, прием антикоагулянтов, тромбоцитопения, недавнее хирургическое вмешательство, почечная недостаточность, хронический гемодиализ).
Оставшиеся пациенты числом 231 рандомизированы в 3 группы по 77 человек.
Группа 1 с целевым давлением 140 - 160 мм рт ст.
Группа 2 - 161 - 180 мм рт ст.
Группа 3 - 181 - 200 мм рт ст.
В течение 24 часов после рандомизации систолическое артериальное давление (САД) удерживали в пределах установленных для каждой группы целевых значений.
Если САД превышало верхнюю границу, вводили внутривенно эсмолол, при необходимости - нитропруссид.
Если САД было ниже установленной границы, вводили болюс 500 - 1000 мл 0,9% натрия хлорида, при необходимости - норадреналин (!!!)
То есть если пациент с инсультом рандомизировался в 3 группу и имел систолическое давление 170, объемом и вазопрессорами его поднимали до 180.
Во всех группах проводилась стандартная терапия ишемического инсульта, не получившего тромболизис: статины, антиагреганты (аспирин или клопидогрель), эноксапарин для профилактики тромбоза глубоких вен сразу после КТ. Пациенты с эмболическими инсультами получали антикоагулянты.
Известна проблема целевых значений АД при остром нарушении мозгового кровообращения: слишком низкое - ухудшается перфузия, слишком высокое - повышается риск внутримозгового кровоизлияния.
В исследовании MAPAS стояла задача определить оптимальные границы систолического АД при ишемическом инсульте. Отбирали пациентов старше 18 лет с острым ишемическим инсультом со временем от начала симптоматики менее 12 часов, не подходящих для тромболизиса.
В государственной университетской больнице в южной Бразилии с декабря 2009 по декабрь 2013 через отбор прошли 1033 пациента с инсультом, из них 36% получили тромболизис, 23% исключены в связи с предшествовавшим неврологическим дефицитом, 8% - в связи с острой сердечной недостаточностью, 10,7% - по другим причинам (нарушения свёртываемости, прием антикоагулянтов, тромбоцитопения, недавнее хирургическое вмешательство, почечная недостаточность, хронический гемодиализ).
Оставшиеся пациенты числом 231 рандомизированы в 3 группы по 77 человек.
Группа 1 с целевым давлением 140 - 160 мм рт ст.
Группа 2 - 161 - 180 мм рт ст.
Группа 3 - 181 - 200 мм рт ст.
В течение 24 часов после рандомизации систолическое артериальное давление (САД) удерживали в пределах установленных для каждой группы целевых значений.
Если САД превышало верхнюю границу, вводили внутривенно эсмолол, при необходимости - нитропруссид.
Если САД было ниже установленной границы, вводили болюс 500 - 1000 мл 0,9% натрия хлорида, при необходимости - норадреналин (!!!)
То есть если пациент с инсультом рандомизировался в 3 группу и имел систолическое давление 170, объемом и вазопрессорами его поднимали до 180.
Во всех группах проводилась стандартная терапия ишемического инсульта, не получившего тромболизис: статины, антиагреганты (аспирин или клопидогрель), эноксапарин для профилактики тромбоза глубоких вен сразу после КТ. Пациенты с эмболическими инсультами получали антикоагулянты.
В результате терапии достигнуты медианы САД 153, 163 и 178 мм рт ст в 1, 2, и 3 группе соответственно. То есть до 180 в 3-й группе получилось нагнать явно не всем.
В качестве основного результата исследования рассматривали благоприятный неврологический исход через 90 дней - от 0 до 2 по модифицированной шкале Рэнкина. Статистически значимых различий между группами по данному показателю получено не было:
51% против 52% против 39%, p = 0,27
Благоприятных исходов в группе с самым высоким давлением меньше, но не достоверно меньше.
Управление САД осуществлялось у 176 пациентов: у 90 пациентов (39%) его повышали, у 86 (37,2%) понижали. Время от наступления симптомов ОНМК до рандомизации составляло в среднем 5 часов, от рандомизации до достижения целевых значений САД - 2 часа 6 минут.
Среди вторичных результатов следует отметить статистически значимое повышение частоты внутричерепных кровоизлияний в группе с самым высоким целевым САД:
1% против 3% против 9%, p = 0,049.
Разницы в летальности не выявлено:
14% против 19% против 11%, p = 0,4.
Проведен анализ по методу логистической регрессии с целью устранения влияния сопутствующих факторов:
возраст, глюкоза крови, исходная оценку по шкале NIHSS, размер участка пониженной плотности на КТ более 1/3 бассейна средней мозговой артерии, классификация TOAST, коррекция АД. Вероятность благоприятного исхода в результате существенно выше в группе 2, чем в группе 3. Модифицированная шкала Рэнкина от 0 до 2 у следующей доли пациентов:
51% против 52% против 39%, p = 0,03.
Наибольшая вероятность благоприятного неврологического исхода была у пациентов, которым не корректировали АД: 62% - против 44% у тех, кому АД корректировали, p = 0,04.
Все нежелательные явления были связаны с введением норадреналина. У 1,3% пациентов во 2 группе и 6% пациентов в 3 группе развился острый коронарный синдром.
Таким образом, давление выше 180 в первые сутки ишемического инсульта без тромболизиса это не очень хорошо с точки зрения неврологического исхода. При этом летальность в группе с высоким давлением самая низкая (но не достоверно), несмотря на большое количество внутричерепных кровоизлияний. А в диапазоне от 160 до 180, получается, лучше не корректировать.
В общем, дизайн странный, выводы неоднозначные. Ещё одно исследование есть про АД при инсульте, попозже расскажу.
#9вызов_НЕЙРО #инсульт
ИСТОЧНИКИ
[1] Разбор исследования на сайте The Bottom Line
https://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/mapas/
[2] Оригинальная публикация
Nasi, L.A., Martins, S.C.O., Gus, M. et al. Neurocrit Care (2019) 30: 372. https://doi.org/10.1007/s12028-018-0642-5
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12028-018-0642-5
В качестве основного результата исследования рассматривали благоприятный неврологический исход через 90 дней - от 0 до 2 по модифицированной шкале Рэнкина. Статистически значимых различий между группами по данному показателю получено не было:
51% против 52% против 39%, p = 0,27
Благоприятных исходов в группе с самым высоким давлением меньше, но не достоверно меньше.
Управление САД осуществлялось у 176 пациентов: у 90 пациентов (39%) его повышали, у 86 (37,2%) понижали. Время от наступления симптомов ОНМК до рандомизации составляло в среднем 5 часов, от рандомизации до достижения целевых значений САД - 2 часа 6 минут.
Среди вторичных результатов следует отметить статистически значимое повышение частоты внутричерепных кровоизлияний в группе с самым высоким целевым САД:
1% против 3% против 9%, p = 0,049.
Разницы в летальности не выявлено:
14% против 19% против 11%, p = 0,4.
Проведен анализ по методу логистической регрессии с целью устранения влияния сопутствующих факторов:
возраст, глюкоза крови, исходная оценку по шкале NIHSS, размер участка пониженной плотности на КТ более 1/3 бассейна средней мозговой артерии, классификация TOAST, коррекция АД. Вероятность благоприятного исхода в результате существенно выше в группе 2, чем в группе 3. Модифицированная шкала Рэнкина от 0 до 2 у следующей доли пациентов:
51% против 52% против 39%, p = 0,03.
Наибольшая вероятность благоприятного неврологического исхода была у пациентов, которым не корректировали АД: 62% - против 44% у тех, кому АД корректировали, p = 0,04.
Все нежелательные явления были связаны с введением норадреналина. У 1,3% пациентов во 2 группе и 6% пациентов в 3 группе развился острый коронарный синдром.
Таким образом, давление выше 180 в первые сутки ишемического инсульта без тромболизиса это не очень хорошо с точки зрения неврологического исхода. При этом летальность в группе с высоким давлением самая низкая (но не достоверно), несмотря на большое количество внутричерепных кровоизлияний. А в диапазоне от 160 до 180, получается, лучше не корректировать.
В общем, дизайн странный, выводы неоднозначные. Ещё одно исследование есть про АД при инсульте, попозже расскажу.
#9вызов_НЕЙРО #инсульт
ИСТОЧНИКИ
[1] Разбор исследования на сайте The Bottom Line
https://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/mapas/
[2] Оригинальная публикация
Nasi, L.A., Martins, S.C.O., Gus, M. et al. Neurocrit Care (2019) 30: 372. https://doi.org/10.1007/s12028-018-0642-5
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12028-018-0642-5
Вмешательства на догоспитальном этапе лечения инсульта ограничены невозможностью отдифференцировать ишемический тип от геморрагического. Важность временного фактора в сохранении жизнеспособных нейронов заставляет искать эффективные и безопасные методы лечения, которые могут применить сотрудники “скорой помощи” эмпирически.
Определенные надежды возлагались на нейропротекторные свойства магния сульфата, в связи с чем в США провели рандомизированное исследование FAST-MAG [1]. В экспериментальной группе (n = 857) парамедики вводили болюс магния сульфата (4 грамма за 15 минут) пациентам с подозрением на инсульт со временем от начала симптомов менее 2 часов, в контрольной (n = 843) - вводили плацебо. Далее инфузия магния сульфата в экспериментальной группе продолжалась в стационаре дозой 16 граммов в течение суток. По результатам сравнения неврологического исхода через 90 дней после инсульта достоверных различий между двумя группами получено не было.
Изучается также возможность применения на догоспитальном этапе нитроглицерина в трансдермальных лекарственных формах с замедленным высвобождением. Имеются сведения о том, что нитроглицерин как донор NO снижает периферическое и центральное артериальное давление, не ухудшая мозговую перфузию, и даже улучшает регионарный кровоток и уменьшает размер повреждения мозга при инсульте. Проверить эту гипотезу на практике пытались в исследовании RIGHT-2 (Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke - догоспитальный трансдермальный глицерина тринитрат у пациентов с предполагаемым инсультом в острейшей стадии) [2].
RIGHT-2 - многоцентровое рандомизированное исследование 3-й фазы с ослеплением с помощью плацебо-процедуры, выполняемое парамедиками скорой помощи.
С октября 2015 по май 2018 парамедики 8 служб скорой помощи в Соединенном Королевстве отбирали пациентов с подозрением на инсульт давностью менее 4 часов и систолическим АД (САД) 120 мм рт ст и более. Британские парамедики для диагностики инсульта используют простую шкалу FAST (Face - Arm - Speech - Time). Асимметрия лица при улыбке, невозможность удержать на весу одну руку, нарушение речи - каждый признак дает один балл. Для RIGHT-2 подбирали пациентов с 2 - 3 баллами.
Пациентов рандомизировали в 2 группы: экспериментальная получала пластырь с 5 мг нитроглицерина от парамедика и далее по пластырю в день до достижения 4 доз (n = 568); контрольная группа получала имитацию из гидрогелевой повязки (n = 581). Надписи на пластырях и повязках были замаскированы.
В результате между группами не выявлено различий по неврологическому исходу (средний балл по модифицированной шкале Рэнкина) через 90 дней после инсульта. Это касается и подгрупп с подтвердившимся инсультом и ТИА, и массива участников в целом. Летальность и частота нежелательных явлений также без достоверных различий.
Приятные в чтении и душеполезные статьи из нежма и ланцета доступны для чтения на английском языке полностью без регистрации и смс по приведенным ниже ссылкам.
ИСТОЧНИКИ
[1]
N Engl J Med. 2015 Feb 5;372(6):528-36. doi: 10.1056/NEJMoa1408827.
Prehospital use of magnesium sulfate as neuroprotection in acute stroke.
Saver JL et al.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4920545/
[2]
Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke (RIGHT-2): an ambulance-based, randomised, sham-controlled, blinded, phase 3 trial.
Philip M Bath et al. Lancet 2019; 393: 1009–20
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30194-1
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII..
#9вызов_НЕЙРО #инсульт
Определенные надежды возлагались на нейропротекторные свойства магния сульфата, в связи с чем в США провели рандомизированное исследование FAST-MAG [1]. В экспериментальной группе (n = 857) парамедики вводили болюс магния сульфата (4 грамма за 15 минут) пациентам с подозрением на инсульт со временем от начала симптомов менее 2 часов, в контрольной (n = 843) - вводили плацебо. Далее инфузия магния сульфата в экспериментальной группе продолжалась в стационаре дозой 16 граммов в течение суток. По результатам сравнения неврологического исхода через 90 дней после инсульта достоверных различий между двумя группами получено не было.
Изучается также возможность применения на догоспитальном этапе нитроглицерина в трансдермальных лекарственных формах с замедленным высвобождением. Имеются сведения о том, что нитроглицерин как донор NO снижает периферическое и центральное артериальное давление, не ухудшая мозговую перфузию, и даже улучшает регионарный кровоток и уменьшает размер повреждения мозга при инсульте. Проверить эту гипотезу на практике пытались в исследовании RIGHT-2 (Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke - догоспитальный трансдермальный глицерина тринитрат у пациентов с предполагаемым инсультом в острейшей стадии) [2].
RIGHT-2 - многоцентровое рандомизированное исследование 3-й фазы с ослеплением с помощью плацебо-процедуры, выполняемое парамедиками скорой помощи.
С октября 2015 по май 2018 парамедики 8 служб скорой помощи в Соединенном Королевстве отбирали пациентов с подозрением на инсульт давностью менее 4 часов и систолическим АД (САД) 120 мм рт ст и более. Британские парамедики для диагностики инсульта используют простую шкалу FAST (Face - Arm - Speech - Time). Асимметрия лица при улыбке, невозможность удержать на весу одну руку, нарушение речи - каждый признак дает один балл. Для RIGHT-2 подбирали пациентов с 2 - 3 баллами.
Пациентов рандомизировали в 2 группы: экспериментальная получала пластырь с 5 мг нитроглицерина от парамедика и далее по пластырю в день до достижения 4 доз (n = 568); контрольная группа получала имитацию из гидрогелевой повязки (n = 581). Надписи на пластырях и повязках были замаскированы.
В результате между группами не выявлено различий по неврологическому исходу (средний балл по модифицированной шкале Рэнкина) через 90 дней после инсульта. Это касается и подгрупп с подтвердившимся инсультом и ТИА, и массива участников в целом. Летальность и частота нежелательных явлений также без достоверных различий.
Приятные в чтении и душеполезные статьи из нежма и ланцета доступны для чтения на английском языке полностью без регистрации и смс по приведенным ниже ссылкам.
ИСТОЧНИКИ
[1]
N Engl J Med. 2015 Feb 5;372(6):528-36. doi: 10.1056/NEJMoa1408827.
Prehospital use of magnesium sulfate as neuroprotection in acute stroke.
Saver JL et al.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4920545/
[2]
Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke (RIGHT-2): an ambulance-based, randomised, sham-controlled, blinded, phase 3 trial.
Philip M Bath et al. Lancet 2019; 393: 1009–20
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30194-1
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII..
#9вызов_НЕЙРО #инсульт
Благодаря странице анестезиолога-реаниматолога Вадима Сизова в фейсбуке мы узнаем много актуальной информации по экстренному ультразвуку и трудным дыхательным путям.
Новое про центральные венозные доступы под контролем УЗИ:
- нет разницы между внутренней яремной и подключичной по осложнениям (пункция артерии или пневмоторакс);
- внутреннюю яремную быстрее и чаще удается поставить с первой попытки;
- при подключичном доступе частота неправильной позиции катетера выше.
Новое про центральные венозные доступы под контролем УЗИ:
- нет разницы между внутренней яремной и подключичной по осложнениям (пункция артерии или пневмоторакс);
- внутреннюю яремную быстрее и чаще удается поставить с первой попытки;
- при подключичном доступе частота неправильной позиции катетера выше.
В последнее время в публичных выступлениях Министра здравоохранения и ее заместителей часто поднимается тема "единого диспетчерского центра" скорой медицинской помощи. Из регионов поступают новости о создании таких центров. Что это такое и почему о нем говорят?
Мы уже упоминали об изменениях в организации догоспитальной экстренной медицины в нашей статье. Минздрав настойчиво высказывает пожелания о соединении служб скорой медицинской помощи, медицины катастроф и санитарной авиации в границах каждого субъекта России. Какое место в этой структуре займет т.н. единый диспетчерский центр?
Возьмём для примера некий усредненный субъект Российской Федерации, в котором есть крупный город - административный центр - и периферийная территория с небольшой плотностью населения. Как правило, в центральном городе региона работает городская станция скорой медицинской помощи, а районы обслуживают отделения скорой медицинской помощи при центральных районных больницах.
Когда вы набираете 103, телефонная сеть направляет ваш звонок в ту диспетчерскую службу, в зоне ответственности которой вы находитесь. Попытки создать единую систему приема экстренных вызовов по номеру 112 пока не увенчались успехом во многих субъектах. Зонирование вызовов по номеру 103 также не везде работает корректно. Единый диспетчерский центр замкнет на себя все звонки по номеру 103 и в теории улучшит доступность скорой медицинской помощи. При этом звучат резонные замечания о том, что диспетчер, не знающий конкретной территории, тем более сельской местности, не сможет корректно зафиксировать адрес вызова. Геолокация абонента могла бы помочь, но она не реализована даже в Системе 112, несмотря на федеральную поддержку этого проекта.
Законодательно утвержденный норматив количества бригад на численность населения отсутствует, но в теоретических расчетах обычно применяют показатель 1 бригада на 10 тысяч человек. В большинстве случаев этого достаточно, чтобы выполнять поступающие вызовы с минимально допустимыми задержками в условиях города. В районах с низкой плотностью населения бригадам "скорой помощи" приходится преодолевать большие расстояния, а если требуется медицинская эвакуация, в некоторых случаях покидать свой район на несколько часов. Добавим сюда кадровый голод и изношенность автопарка и не удивимся, прочитав в новостях о многочасовом ожидании "скорой" и бригадах, состоящих из одного фельдшера.
Современные медицинские технологии, которые позволяют в первую очередь значительно снизить смертность от инфаркта миокарда, инсульта и сочетанной травмы, сконцентрированы в крупных городских больницах. Эффективность их применения зависит в первую очередь от времени с момента заболевания. Количество эвакуаций с "периферии" в "центр" региона увеличивается, отдалённые районы все дольше остаются без бригад "скорой помощи". Федеральный Минздрав считает, что если все бригады в субъекте будут подчинены единому центру, то границы районов станут для них "прозрачными". Если в районе X бригады нет, ее направят из соседнего района Z или из города.
Централизованный контроль за бригадами обеспечит медицинскую эвакуацию в тот конкретный стационар, где есть специалисты и оборудование в соответствии с профилем заболевания.
Единое управление в теории должно решить проблему с переводами из "слабых" районных больниц в мощные стационары, находящиеся в административном центре региона или крупных городах. В едином диспетчерском центре будут следить, чтобы тяжёлые пациенты не "залеживались" в ЦРБ, получали консультации квалифицированных врачей с помощью телемедицинских технологий и при наличии показаний сразу переводились в стационар по профилю.
Для эвакуации по воздуху единый диспетчерский центр будет иметь в своем распоряжении санитарную авиацию.
#sofanalysis
Мы уже упоминали об изменениях в организации догоспитальной экстренной медицины в нашей статье. Минздрав настойчиво высказывает пожелания о соединении служб скорой медицинской помощи, медицины катастроф и санитарной авиации в границах каждого субъекта России. Какое место в этой структуре займет т.н. единый диспетчерский центр?
Возьмём для примера некий усредненный субъект Российской Федерации, в котором есть крупный город - административный центр - и периферийная территория с небольшой плотностью населения. Как правило, в центральном городе региона работает городская станция скорой медицинской помощи, а районы обслуживают отделения скорой медицинской помощи при центральных районных больницах.
Когда вы набираете 103, телефонная сеть направляет ваш звонок в ту диспетчерскую службу, в зоне ответственности которой вы находитесь. Попытки создать единую систему приема экстренных вызовов по номеру 112 пока не увенчались успехом во многих субъектах. Зонирование вызовов по номеру 103 также не везде работает корректно. Единый диспетчерский центр замкнет на себя все звонки по номеру 103 и в теории улучшит доступность скорой медицинской помощи. При этом звучат резонные замечания о том, что диспетчер, не знающий конкретной территории, тем более сельской местности, не сможет корректно зафиксировать адрес вызова. Геолокация абонента могла бы помочь, но она не реализована даже в Системе 112, несмотря на федеральную поддержку этого проекта.
Законодательно утвержденный норматив количества бригад на численность населения отсутствует, но в теоретических расчетах обычно применяют показатель 1 бригада на 10 тысяч человек. В большинстве случаев этого достаточно, чтобы выполнять поступающие вызовы с минимально допустимыми задержками в условиях города. В районах с низкой плотностью населения бригадам "скорой помощи" приходится преодолевать большие расстояния, а если требуется медицинская эвакуация, в некоторых случаях покидать свой район на несколько часов. Добавим сюда кадровый голод и изношенность автопарка и не удивимся, прочитав в новостях о многочасовом ожидании "скорой" и бригадах, состоящих из одного фельдшера.
Современные медицинские технологии, которые позволяют в первую очередь значительно снизить смертность от инфаркта миокарда, инсульта и сочетанной травмы, сконцентрированы в крупных городских больницах. Эффективность их применения зависит в первую очередь от времени с момента заболевания. Количество эвакуаций с "периферии" в "центр" региона увеличивается, отдалённые районы все дольше остаются без бригад "скорой помощи". Федеральный Минздрав считает, что если все бригады в субъекте будут подчинены единому центру, то границы районов станут для них "прозрачными". Если в районе X бригады нет, ее направят из соседнего района Z или из города.
Централизованный контроль за бригадами обеспечит медицинскую эвакуацию в тот конкретный стационар, где есть специалисты и оборудование в соответствии с профилем заболевания.
Единое управление в теории должно решить проблему с переводами из "слабых" районных больниц в мощные стационары, находящиеся в административном центре региона или крупных городах. В едином диспетчерском центре будут следить, чтобы тяжёлые пациенты не "залеживались" в ЦРБ, получали консультации квалифицированных врачей с помощью телемедицинских технологий и при наличии показаний сразу переводились в стационар по профилю.
Для эвакуации по воздуху единый диспетчерский центр будет иметь в своем распоряжении санитарную авиацию.
#sofanalysis
Несколько свежих интересных обзоров на английском языке.
PDF файлы - в нашем чате @prehospitalchat.
1️⃣ Альтернативы быстрой последовательной интубации: современное управление дыхательными путями с помощью кетамина
Интубация у экстренных пациентов часто связана с высоким риском осложнений. Авторы обзора обсуждают способы снизить эти риски с помощью рационального применения кетамина. Описаны следующие варианты:
- диссоциативная доза кетамина позволит провести адекватную преоксигенацию, если пациент сопротивляется применению лицевой маски; впоследствии вводится миорелаксант и выполняется интубация (отложенная последовательная индукция);
- интубация с сохраненным дыханием.
В обзоре проанализированы более 200 источников и даны современные представления по ОРДС.
Обзор содержит 15 формальных рекомендаций по лечению ОРДС, выработанных экспертной группой на основании данных научных исследований.
Даны характеристики основных используемых в интенсивной терапии инфузионных сред. Рассмотрены клинические ситуации с обоснованием выбора раствора (сепсис, ОРДС, большая хирургия, травма).
PDF файлы - в нашем чате @prehospitalchat.
1️⃣ Альтернативы быстрой последовательной интубации: современное управление дыхательными путями с помощью кетамина
Интубация у экстренных пациентов часто связана с высоким риском осложнений. Авторы обзора обсуждают способы снизить эти риски с помощью рационального применения кетамина. Описаны следующие варианты:
- диссоциативная доза кетамина позволит провести адекватную преоксигенацию, если пациент сопротивляется применению лицевой маски; впоследствии вводится миорелаксант и выполняется интубация (отложенная последовательная индукция);
- интубация с сохраненным дыханием.
West J Emerg Med. 2019 May; 20(3): 466–471.2️⃣ Острый респираторный дистресс-синдром: этиология, патогенез, основные моменты лечения
Published online 2019 Apr 26. doi: 10.5811/westjem.2019.4.42753
Alternatives to Rapid Sequence Intubation: Contemporary Airway Management with Ketamine
Andrew H. Merelman et al.
В обзоре проанализированы более 200 источников и даны современные представления по ОРДС.
J Intensive Care Med. 2019 Jun 17:885066619855021. doi: 10.1177/0885066619855021. [Epub ahead of print]3️⃣ Формализованное руководство: лечение острого респираторного дистресс-синдрома
Acute Respiratory Distress Syndrome: Etiology, Pathogenesis, and Summary on Management.
Shawn Kaku et al.
Обзор содержит 15 формальных рекомендаций по лечению ОРДС, выработанных экспертной группой на основании данных научных исследований.
Papazian et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:694️⃣ Выбор жидкостей для критически больных пациентов
https://doi.org/10.1186/s13613-019-0540-9
Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome
Даны характеристики основных используемых в интенсивной терапии инфузионных сред. Рассмотрены клинические ситуации с обоснованием выбора раствора (сепсис, ОРДС, большая хирургия, травма).
Martin et al. BMC Anesthesiology (2018) 18:200#9вызов_ВЕСТНИК
https://doi.org/10.1186/s12871-018-0669-3
Choice of fluids in critically ill patients
Источники
1.
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017
Рабочая группа по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов (ЕОК).
Российский кардиологический журнал 2018; 23 (5): 103–158
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-5-103-158
https://scardio.ru/content/Guidelines/2824-7670-3-PB.pdf
2.
Рекомендации ESC по ведению пациентов с ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST 2015
Рабочая группа Европейского кардиологического общества (ESC) по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST.
Российский кардиологический журнал 2016, 3 (131): 9–63
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-3-9-63
https://scardio.ru/content/Guidelines/732-1781-1-SM.pdf
3.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2014
Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS).
Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5–81
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2015-02-5-81
https://scardio.ru/content/Guidelines/recomend_2_rkj_15.pdf
4.
Journal of the American College of Cardiology Volume 66, Issue 1, 7 July 2015, Pages 62-73
Cardiac Arrest: A Treatment Algorithm for Emergent Invasive Cardiac Procedures in the Resuscitated Comatose Patient
Tanveer Rab et al.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.05.009
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715022767
5.
The Evolving Role of the Cardiac Catheterization Laboratory in the Management of Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the American Heart Association
Demetris Yannopoulos et al. On behalf of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee
Originally published 14 Feb 2019 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000630
Circulation. 2019;139:e530–e552
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000630
6.
April 11, 2019
N Engl J Med 2019; 380:1397-1407
Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation
Jorrit S. Lemkes et al.
DOI: 10.1056/NEJMoa1816897
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1816897
FOAMed:
7.
Salim Rezaie, "REBEL Cast Episode 66: The COACT Trial – Coronary Angiography After Cardiac Arrest without STEMI", REBEL EM blog, May 13, 2019. Available at: https://rebelem.com/rebel-cast-episode-66-the-coact-trial-coronary-angiography-after-cardiac-arrest-without-stemi/
8.
Ryan Radecki, The “OHCA to the Cath Lab?” Update. Emergency Medicine Literature of Note, posted on March 18, 2019. Available at: http://www.emlitofnote.com/?p=4400
9.
Ryan Radecki, “Shocked: To the Cath Lab?”, Emergency Medicine Literature of Note, posted on March 18, 2019. Available at: http://www.emlitofnote.com/?p=4409
1.
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017
Рабочая группа по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов (ЕОК).
Российский кардиологический журнал 2018; 23 (5): 103–158
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-5-103-158
https://scardio.ru/content/Guidelines/2824-7670-3-PB.pdf
2.
Рекомендации ESC по ведению пациентов с ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST 2015
Рабочая группа Европейского кардиологического общества (ESC) по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST.
Российский кардиологический журнал 2016, 3 (131): 9–63
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-3-9-63
https://scardio.ru/content/Guidelines/732-1781-1-SM.pdf
3.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2014
Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS).
Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5–81
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2015-02-5-81
https://scardio.ru/content/Guidelines/recomend_2_rkj_15.pdf
4.
Journal of the American College of Cardiology Volume 66, Issue 1, 7 July 2015, Pages 62-73
Cardiac Arrest: A Treatment Algorithm for Emergent Invasive Cardiac Procedures in the Resuscitated Comatose Patient
Tanveer Rab et al.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.05.009
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715022767
5.
The Evolving Role of the Cardiac Catheterization Laboratory in the Management of Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the American Heart Association
Demetris Yannopoulos et al. On behalf of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee
Originally published 14 Feb 2019 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000630
Circulation. 2019;139:e530–e552
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000630
6.
April 11, 2019
N Engl J Med 2019; 380:1397-1407
Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation
Jorrit S. Lemkes et al.
DOI: 10.1056/NEJMoa1816897
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1816897
FOAMed:
7.
Salim Rezaie, "REBEL Cast Episode 66: The COACT Trial – Coronary Angiography After Cardiac Arrest without STEMI", REBEL EM blog, May 13, 2019. Available at: https://rebelem.com/rebel-cast-episode-66-the-coact-trial-coronary-angiography-after-cardiac-arrest-without-stemi/
8.
Ryan Radecki, The “OHCA to the Cath Lab?” Update. Emergency Medicine Literature of Note, posted on March 18, 2019. Available at: http://www.emlitofnote.com/?p=4400
9.
Ryan Radecki, “Shocked: To the Cath Lab?”, Emergency Medicine Literature of Note, posted on March 18, 2019. Available at: http://www.emlitofnote.com/?p=4409
Ишемическая болезнь сердца - одна из основных причин внезапной остановки кровообращения. В случае эффективной реанимации в стационаре следует рассмотреть вопрос о проведении экстренной коронарной ангиографии (КАГ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Постреанимационный синдром предполагает ту или иную степень угнетения сознания, что затрудняет принятие решения о КАГ в рамках традиционного лечебно-диагностического алгоритма для пациентов с острым коронарным синдромом [1,2,3]. В связи с этим предложен алгоритм [4] лечения пациентов с внебольничной остановкой кровообращения и его последующим восстановлением, но с угнетением сознания до комы (см. рисунок).
Как видно из схемы, экстренная коронарография показана в случае регистрации подъема сегмента ST на ЭКГ. Однако существует гипотеза, что у значительной части пациентов без подъема ST остановка кровообращения наступила также как следствие атеросклероза коронарных артерий. В исследовании COACT предпринята попытка оценить влияние экстренной коронарографии на 90-дневную выживаемость у таких пациентов [6].
COACT - Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation
многоцентровое рандомизированное исследование с целью сравнения стратегии немедленной коронарной ангиографии со стратегией отсроченной ангиографии у пациентов, перенесших остановку кровообращения и не имеющих подъема сегмента ST на ЭКГ. Полный текст оригинальной статьи в нашем чате.
Критерии включения:
- внебольничная остановка кровообращения;
- исходный дефибриллируемый ритм;
- без сознания после восстановления спонтанного кровообращения.
Критерии исключения:
- инфаркт миокарда с подъемом ST;
- шок;
- очевидная некоронарная причина остановки кровообращения.
В период с января 2015 года по июль 2018 года в 19 участвующих центрах в Нидерландах были зарегистрированы 552 пациента, которые поступили с восстановлением спонтанного кровообращения без подъема сегмента ST на ЭКГ. 538 пациентов (97,5%) рандомизированы в 2 группы; 273 отнесены к группе экстренной ангиографии и 265 к группе отсроченной ангиографии.
Вмешательства
Коронарная ангиография выполнена:
- 265 из 273 пациентов (97,1%) в группе экстренной ангиографии;
- 172 из 265 пациентов (64,9%) в группе отсроченной ангиографии.
Медианное время от рандомизации до коронарной ангиографии:
- 0,8 часа в группе экстренной ангиографии;
- 119,9 часов в группе отсроченной ангиографии.
Острая тромботическая окклюзия была выявлена:
- у 3,4% пациентов в группе экстренной ангиографии;
- у 7,6% пациентов в группе отсроченной ангиографии.
ЧКВ выполнено:
- у 33,0% пациентов в группе экстренной ангиографии;
- у 24,2% пациентов в группе отсроченной ангиографии.
АКШ выполнено:
- у 6,2% пациентов в группе экстренной ангиографии;
- у 8,7% пациентов в группе отсроченной ангиографии.
Результаты
Всего 176 из 273 пациентов (64,5%) в группе экстренной ангиографии и 178 из 265 пациентов (67,2%) в группе с отсроченной ангиографией дожили до 90-дневного срока после остановки кровообращения (отношение рисков 0,89; 95% ДИ 0,62 - 1,27; P = 0,51). Авторы делают вывод о нецелесообразности стратегии экстренной ангиографии у пациентов, перенесших остановку кровообращения и не имеющих подъема сегмента ST на ЭКГ.
Источники - см. пост выше
Постреанимационный синдром предполагает ту или иную степень угнетения сознания, что затрудняет принятие решения о КАГ в рамках традиционного лечебно-диагностического алгоритма для пациентов с острым коронарным синдромом [1,2,3]. В связи с этим предложен алгоритм [4] лечения пациентов с внебольничной остановкой кровообращения и его последующим восстановлением, но с угнетением сознания до комы (см. рисунок).
Как видно из схемы, экстренная коронарография показана в случае регистрации подъема сегмента ST на ЭКГ. Однако существует гипотеза, что у значительной части пациентов без подъема ST остановка кровообращения наступила также как следствие атеросклероза коронарных артерий. В исследовании COACT предпринята попытка оценить влияние экстренной коронарографии на 90-дневную выживаемость у таких пациентов [6].
COACT - Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation
многоцентровое рандомизированное исследование с целью сравнения стратегии немедленной коронарной ангиографии со стратегией отсроченной ангиографии у пациентов, перенесших остановку кровообращения и не имеющих подъема сегмента ST на ЭКГ. Полный текст оригинальной статьи в нашем чате.
Критерии включения:
- внебольничная остановка кровообращения;
- исходный дефибриллируемый ритм;
- без сознания после восстановления спонтанного кровообращения.
Критерии исключения:
- инфаркт миокарда с подъемом ST;
- шок;
- очевидная некоронарная причина остановки кровообращения.
В период с января 2015 года по июль 2018 года в 19 участвующих центрах в Нидерландах были зарегистрированы 552 пациента, которые поступили с восстановлением спонтанного кровообращения без подъема сегмента ST на ЭКГ. 538 пациентов (97,5%) рандомизированы в 2 группы; 273 отнесены к группе экстренной ангиографии и 265 к группе отсроченной ангиографии.
Вмешательства
Коронарная ангиография выполнена:
- 265 из 273 пациентов (97,1%) в группе экстренной ангиографии;
- 172 из 265 пациентов (64,9%) в группе отсроченной ангиографии.
Медианное время от рандомизации до коронарной ангиографии:
- 0,8 часа в группе экстренной ангиографии;
- 119,9 часов в группе отсроченной ангиографии.
Острая тромботическая окклюзия была выявлена:
- у 3,4% пациентов в группе экстренной ангиографии;
- у 7,6% пациентов в группе отсроченной ангиографии.
ЧКВ выполнено:
- у 33,0% пациентов в группе экстренной ангиографии;
- у 24,2% пациентов в группе отсроченной ангиографии.
АКШ выполнено:
- у 6,2% пациентов в группе экстренной ангиографии;
- у 8,7% пациентов в группе отсроченной ангиографии.
Результаты
Всего 176 из 273 пациентов (64,5%) в группе экстренной ангиографии и 178 из 265 пациентов (67,2%) в группе с отсроченной ангиографией дожили до 90-дневного срока после остановки кровообращения (отношение рисков 0,89; 95% ДИ 0,62 - 1,27; P = 0,51). Авторы делают вывод о нецелесообразности стратегии экстренной ангиографии у пациентов, перенесших остановку кровообращения и не имеющих подъема сегмента ST на ЭКГ.
Источники - см. пост выше
Этиологическим фактором этого рассуждения послужила сцена из североамериканского сериала про полицию. Опытный наставник в паре с новобранцем передвигаются в служебном автомобиле по вверенной территории и патрулируют местность. На ничем не примечательной улице наставник (офицер Смит) бьет по тормозам посреди проезжей части, делает лицо кирпичом и говорит напарнику: офицер, ну, скажем, Джонс, меня вот сейчас поразили из стрелкового оружия, будьте добры вызвать подкрепление и амбуланс. Тот, кто смотрел предыдущие серии, не очень удивляется, потому что офицер Смит как наставник обожает задавать тактические задачи своим подопечным. А вот новичок Джонс еще к этому не привыкла и судорожно хватается за рацию с открытым ртом, из которого не вырывается ни звука. Лос-Анджелес большой, а криминогенные кварталы все на один фасад.
Тогда лицо офицера Смита становится кирпичом не только по выражению, но и по цвету, потому что, новобранец, вот так и погибают офицеры, а клювом впредь не щелкай, не в гугле же ты будешь искать локацию, пока над головой свистят криминальные пули. Американские сериалы полны условностей и картонных персонажей, но в этой сцене офицер Смит зашел с козыря, крыть было нечем.
Тут я вспомнил американское же руководство по охране труда работников скорой помощи (EMS Safety), в которой пристальное внимание уделялось бдительности в ходе передвижения на автомобиле. Нет, конечно, не в контексте ситуации со стрельбой, но дословно, оба обитателя кабины должны постоянно следить за дорогой. То есть один EMT ведет машину, а второй не спит, не читает книжку, не тупит в смартфон (впрочем, руководство издали лет за десять до появления айфона), а оценивает окружающую обстановку. Бдящий пассажир предупредит водителя о возможной опасности, а в случае ДТП станет полноценным свидетелем - во всяком случае, так считали в Федеральном агентстве по управлению в ЧС и Пожарной администрации Соединенных Штатов.
То же руководство предостерегает парамедика от "синдрома волшебного ящика": это когда ты по умолчанию считаешь свой санитарный автомобиль самым безопасным местом на свете, потому что ты к нему привык, тебе все в нем знакомо, с тобой ничего не может случиться в твоей машине. Однако не стоит забывать, что металлическая коробка, передвигающаяся со скоростью порядка 15 метров в секунду и окруженная подобными кусками металла, встречными и попутными, требует от обитателя определенной осознанности действий.
Простые, но важные элементы личной безопасности на работе:
- всегда используй ремни безопасности;
- не захламляй приборную панель (все, что на ней лежит, превратится во вторичные поражающие элементы при ДТП);
- сохраняй бдительность даже на месте пассажира;
- при выходе из машины соблюдай максимальную осторожность, даже самый тревожный вызов не должен отвлекать тебя от дорожной обстановки;
- сопровождая пациента в салоне, не теряй контроль за внешней обстановкой (где едем, опасные перекрестки, неожиданные маневры);
- фиксируй пациента;
- фиксируй оборудование;
- если приходится оказывать помощь в движущемся автомобиле и вставать с кресла, всегда фиксируйся одной рукой за поручень;
- если работаешь с пациентом сидя в кресле, делай упор ногами в станину каталки.
#9вызов_SAFETY #9вызов_ТАКТИКА
Тогда лицо офицера Смита становится кирпичом не только по выражению, но и по цвету, потому что, новобранец, вот так и погибают офицеры, а клювом впредь не щелкай, не в гугле же ты будешь искать локацию, пока над головой свистят криминальные пули. Американские сериалы полны условностей и картонных персонажей, но в этой сцене офицер Смит зашел с козыря, крыть было нечем.
Тут я вспомнил американское же руководство по охране труда работников скорой помощи (EMS Safety), в которой пристальное внимание уделялось бдительности в ходе передвижения на автомобиле. Нет, конечно, не в контексте ситуации со стрельбой, но дословно, оба обитателя кабины должны постоянно следить за дорогой. То есть один EMT ведет машину, а второй не спит, не читает книжку, не тупит в смартфон (впрочем, руководство издали лет за десять до появления айфона), а оценивает окружающую обстановку. Бдящий пассажир предупредит водителя о возможной опасности, а в случае ДТП станет полноценным свидетелем - во всяком случае, так считали в Федеральном агентстве по управлению в ЧС и Пожарной администрации Соединенных Штатов.
То же руководство предостерегает парамедика от "синдрома волшебного ящика": это когда ты по умолчанию считаешь свой санитарный автомобиль самым безопасным местом на свете, потому что ты к нему привык, тебе все в нем знакомо, с тобой ничего не может случиться в твоей машине. Однако не стоит забывать, что металлическая коробка, передвигающаяся со скоростью порядка 15 метров в секунду и окруженная подобными кусками металла, встречными и попутными, требует от обитателя определенной осознанности действий.
Простые, но важные элементы личной безопасности на работе:
- всегда используй ремни безопасности;
- не захламляй приборную панель (все, что на ней лежит, превратится во вторичные поражающие элементы при ДТП);
- сохраняй бдительность даже на месте пассажира;
- при выходе из машины соблюдай максимальную осторожность, даже самый тревожный вызов не должен отвлекать тебя от дорожной обстановки;
- сопровождая пациента в салоне, не теряй контроль за внешней обстановкой (где едем, опасные перекрестки, неожиданные маневры);
- фиксируй пациента;
- фиксируй оборудование;
- если приходится оказывать помощь в движущемся автомобиле и вставать с кресла, всегда фиксируйся одной рукой за поручень;
- если работаешь с пациентом сидя в кресле, делай упор ногами в станину каталки.
#9вызов_SAFETY #9вызов_ТАКТИКА
В связи с многочисленными сообщениями в СМИ об эпидемии травмы, полученной при разрезании авокадо, коллектив ученых из США изучил распространенность и характеристики этих ранений. Пользуясь открытыми данными из национальных регистров, исследователи провели статистический анализ ранений верхней конечности с авокадогенным травматогенезом. Встречаемость таких травм неуклонно нарастала с 1998 по 2017. Если за первую половину исследуемого периода количество таких ранений оценивалось как 3143 случая, то с 2013 по 2017 их уже 27059. Прирост ранений коррелирует с динамикой потребления авокадо в США с 1,52 фунтов на душу населения в 1989 до 7,47 в 2017.
94,4% ранений были описаны как рваные раны, остальные имели характер колотых. Ранения ладони и пальцев разделились почти поровну. В основном поражалась субдоминантная конечность. Маслянистое содержимое плода способствует повышенной скользкости твердой косточки, с которой соскальзывает нож и повреждает кисть, удерживающую авокадо.
Авторы рекомендуют профилактировать авокадогенную травму с помощью защиты руки, удерживающей авокадо при разрезании, например, толстым полотенцем. Также возможно использование инструментов без режущего края (ложечки для вычерпывания мякоти). На плодах авокадо следует размещать предупреждающие наклейки - такой вариант предлагают в Соединенном Королевстве.
ИСТОЧНИК
Farley, K. X., Aizpuru, M., Boden, S. H., Wagner, E. R., Gottschalk, M. B., & Daly, C. A. (2019). Avocado-related knife injuries: Describing an epidemic of hand injury. The American Journal of Emergency Medicine. doi:10.1016/j.ajem.2019.06.051
#9вызов_ПЯТНИЦА
94,4% ранений были описаны как рваные раны, остальные имели характер колотых. Ранения ладони и пальцев разделились почти поровну. В основном поражалась субдоминантная конечность. Маслянистое содержимое плода способствует повышенной скользкости твердой косточки, с которой соскальзывает нож и повреждает кисть, удерживающую авокадо.
Авторы рекомендуют профилактировать авокадогенную травму с помощью защиты руки, удерживающей авокадо при разрезании, например, толстым полотенцем. Также возможно использование инструментов без режущего края (ложечки для вычерпывания мякоти). На плодах авокадо следует размещать предупреждающие наклейки - такой вариант предлагают в Соединенном Королевстве.
ИСТОЧНИК
Farley, K. X., Aizpuru, M., Boden, S. H., Wagner, E. R., Gottschalk, M. B., & Daly, C. A. (2019). Avocado-related knife injuries: Describing an epidemic of hand injury. The American Journal of Emergency Medicine. doi:10.1016/j.ajem.2019.06.051
#9вызов_ПЯТНИЦА
Привет новым и старым подписчикам, всем нам будет полезно вспомнить, о чем мы здесь пишем. Все, что касается помощи при неотложных состояниях, травмах, несчастных случаях, чрезвычайных ситуациях, может появиться на страницах нашего канала. Довольно часто мы пишем о научных исследованиях в сфере экстренной медицины, кому-то это может показаться скучным, но время от времени мы разбавляем серые будни философскими рассуждениями, срываем покровы, разрушаем догмы, порождаем парадоксы и бьемся над неразрешимыми вопросами.
Чтобы мы с вами говорили на одном языке, обозначим некоторые базовые понятия. Вся помощь при неотложных состояниях и травмах делится на ПЕРВУЮ и МЕДИЦИНСКУЮ. Первая помощь - это простейшие действия по спасению жизни. Первую помощь оказывают специально обученные люди без медицинского образования или медики вне работы. Есть отдельная категория людей, которые обязаны оказывать первую помощь: это пожарные, спасатели, полиция и некоторые другие службы. Имеют право оказывать первую помощь (но не обязаны) те, кто прошел обучение - например, медицинские работники вне работы, водители. Набор мероприятий первой помощи строго ограничен. Можно делать базовую сердечно-легочную реанимацию, остановку кровотечения, иммобилизацию переломов, но нельзя давать никакие лекарственные средства и уж тем более делать инъекции. Теперь вы знаете, почему говорить "первая медицинская помощь" неграмотно.
Медицинскую помощь имеют право оказывать только медицинские работники на своем рабочем месте. Рабочее место вне стен больницы только у врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. Поэтому медицинская помощь на месте происшествия - это всегда скорая медицинская помощь. В большинстве зарубежных государств скорая медицинская помощь продолжается в стенах стационара - в так называемом emergency department, про который, например, снят сериал "Скорая помощь". У нас же пациент либо сразу отправляется в операционную или реанимационное отделение, либо ждет своего врача в приемном отделении. Таких врачей-универсалов как американский emergency physician у нас пока нет.
Так или иначе, именно врачи экстренной помощи - наиболее активная часть медицинского сообщества: они пишут блоги, создают подкасты и видеолекции. Все это называется FOAMed - Free Open Access Medical education, что нас весьма вдохновляет, снабжает новыми знаниями и материалами для публикаций.
Вообще много всего интересного тут бывает, можно посерфить, посмотреть. Для этого есть система хештегов
#9вызов_АиР
#9вызов_КАРДИО
#9вызов_НЕВРО
#9вызов_ТРАВМА
#9вызов_ФАРМА
#9вызов_ТОКС
#9вызов_КЕЙС
#9вызов_ПРАВО
#9вызов_ПЯТНИЦА (в пятницу бывает забава и дивертисмент)
#ихнравы
Обсуждение всего перечисленного происходит в догоспитальном чате @prehospitalchat.
Чтобы мы с вами говорили на одном языке, обозначим некоторые базовые понятия. Вся помощь при неотложных состояниях и травмах делится на ПЕРВУЮ и МЕДИЦИНСКУЮ. Первая помощь - это простейшие действия по спасению жизни. Первую помощь оказывают специально обученные люди без медицинского образования или медики вне работы. Есть отдельная категория людей, которые обязаны оказывать первую помощь: это пожарные, спасатели, полиция и некоторые другие службы. Имеют право оказывать первую помощь (но не обязаны) те, кто прошел обучение - например, медицинские работники вне работы, водители. Набор мероприятий первой помощи строго ограничен. Можно делать базовую сердечно-легочную реанимацию, остановку кровотечения, иммобилизацию переломов, но нельзя давать никакие лекарственные средства и уж тем более делать инъекции. Теперь вы знаете, почему говорить "первая медицинская помощь" неграмотно.
Медицинскую помощь имеют право оказывать только медицинские работники на своем рабочем месте. Рабочее место вне стен больницы только у врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. Поэтому медицинская помощь на месте происшествия - это всегда скорая медицинская помощь. В большинстве зарубежных государств скорая медицинская помощь продолжается в стенах стационара - в так называемом emergency department, про который, например, снят сериал "Скорая помощь". У нас же пациент либо сразу отправляется в операционную или реанимационное отделение, либо ждет своего врача в приемном отделении. Таких врачей-универсалов как американский emergency physician у нас пока нет.
Так или иначе, именно врачи экстренной помощи - наиболее активная часть медицинского сообщества: они пишут блоги, создают подкасты и видеолекции. Все это называется FOAMed - Free Open Access Medical education, что нас весьма вдохновляет, снабжает новыми знаниями и материалами для публикаций.
Вообще много всего интересного тут бывает, можно посерфить, посмотреть. Для этого есть система хештегов
#9вызов_АиР
#9вызов_КАРДИО
#9вызов_НЕВРО
#9вызов_ТРАВМА
#9вызов_ФАРМА
#9вызов_ТОКС
#9вызов_КЕЙС
#9вызов_ПРАВО
#9вызов_ПЯТНИЦА (в пятницу бывает забава и дивертисмент)
#ихнравы
Обсуждение всего перечисленного происходит в догоспитальном чате @prehospitalchat.
Кеторолак полностью сохраняет анальгетический эффект при снижении дозы в 3 раза
Кеторолак (кеторол) - распространенный ненаркотический анальгетик из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Он входит в состав укладки скорой медицинской помощи в форме раствора для парентерального введения, применяется в стационарах, а также доступен в таблетированной форме в аптеках по рецепту. О кеторолаке часто говорят как о НПВС с самой сильной анальгетической активностью. Его применяют для лечения боли сильной и умеренной выраженности как травматической этиологии, так и при неврологических, онкологических, ревматических заболеваниях.
Описаны такие побочные действия кеторолака как тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечения, острая почечная недостаточность.
Стандартная доза, содержащаяся в одной ампуле, 30 мг (1 мл раствора с концентрацией 30 мг/мл). В практике скорой медицинской помощи обычно применяют 30 мг кеторолака в/м или в/в медленно (капельно).
Группа ученых из медицинских центров Нью-Йорка сравнила анальгетическую активность пониженных доз кеторолака в сравнении со стандартной дозой с целью снижения частоты возникновения побочных действий.
Методы
Рандомизированное двойное слепое исследование анальгетической эффективности кеторолака в дозе 10, 15 и 30 мг среди пациентов в возрастном диапазоне от 18 до 65 лет, поступающих в отделение экстренной медицинской помощи с болью умеренной и сильной выраженности (5 и более баллов по 10-балльной шкале).
Исключены пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным кровотечением, печеночной или почечной недостаточностью, аллергией на НПВС, беременные или кормящие грудью, с систолическим артериальным давлением менее 90 и более 180 мм рт ст, пульсом менее 50 и более 150 в 1 мин.
Исследовалось снижение интенсивности боли через 30 минут после введения кеторолака. Фиксировалась оценка по шкале боли в течение 120 минут. Если через 30 минут после введения кеторолака не достигался достаточный эффект, вводили морфин внутривенно в дозировке 0,1 мг на кг.
Результаты
В исследование включено 240 пациентов (80 в каждой группе). Через 30 минут снижение интенсивности боли было продемонстрировано без статистически значимых различий между группами (доверительный интервал 95%, оценка по шкале боли через 30 минут 4,5 - 5,7 в группе 10 мг, 4,5 - 5,6 в группе 20 мг, 4,2 - 5,4 в группе 30 мг). Исходная средняя оценка по шкале боли была 7,7, 7,5 и 7,8 и улучшилась через 30 минут до 5,1, 5,0 и 4,8 соответственно. Потребность в дополнительном введении морфина была одинаковой для всех групп, серьезных побочных эффектов не выявлено. Для всех групп зарегистрирована одинаковая частота возникновения побочных эффектов, из которых наиболее частыми были головокружение, тошнота и головная боль.
Кеторолак имеет одинаковую анальгетическую активность в дозах 10, 15 и 30 мг, демонстрируя эффективность внутривенной дозы 10 мг для купирования острой боли умеренной и выраженной интенсивности у пациентов отделения экстренной медицинской помощи без возрастания частоты побочных эффектов.
Исследователи выявили т.н. "анальгетический потолок" кеторолака: 10 мг внутривенно дают максимальный возможный эффект, и последующее увеличение дозы не приводит к усилению анальгезии.
Побочные действия встречались с одинаковой частотой во всех группах, поэтому пока рано говорить о том, что малые дозы безопаснее, чем стандартные, однако авторы основываются на логичной предпосылке о том, что при распространении данной практики на достаточно большое число пациентов уменьшение дозы равняется уменьшению потенциального вреда.
Один из возможных вариантов практического применения результатов данного исследования - экономный режим использования анальгетика в условиях нехватки ресурсов: массовое поступление пострадавших, перебои со снабжением (в том числе при чрезвычайных ситуациях).
1️⃣ http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_24445.htm
2️⃣ http://rebelem.com/ketorolac-analgesic-ceiling/
3️⃣ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27993418
#9вызов_ФАРМА #9вызов_ТРАВМА
Кеторолак (кеторол) - распространенный ненаркотический анальгетик из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Он входит в состав укладки скорой медицинской помощи в форме раствора для парентерального введения, применяется в стационарах, а также доступен в таблетированной форме в аптеках по рецепту. О кеторолаке часто говорят как о НПВС с самой сильной анальгетической активностью. Его применяют для лечения боли сильной и умеренной выраженности как травматической этиологии, так и при неврологических, онкологических, ревматических заболеваниях.
Описаны такие побочные действия кеторолака как тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечения, острая почечная недостаточность.
Стандартная доза, содержащаяся в одной ампуле, 30 мг (1 мл раствора с концентрацией 30 мг/мл). В практике скорой медицинской помощи обычно применяют 30 мг кеторолака в/м или в/в медленно (капельно).
Группа ученых из медицинских центров Нью-Йорка сравнила анальгетическую активность пониженных доз кеторолака в сравнении со стандартной дозой с целью снижения частоты возникновения побочных действий.
Методы
Рандомизированное двойное слепое исследование анальгетической эффективности кеторолака в дозе 10, 15 и 30 мг среди пациентов в возрастном диапазоне от 18 до 65 лет, поступающих в отделение экстренной медицинской помощи с болью умеренной и сильной выраженности (5 и более баллов по 10-балльной шкале).
Исключены пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным кровотечением, печеночной или почечной недостаточностью, аллергией на НПВС, беременные или кормящие грудью, с систолическим артериальным давлением менее 90 и более 180 мм рт ст, пульсом менее 50 и более 150 в 1 мин.
Исследовалось снижение интенсивности боли через 30 минут после введения кеторолака. Фиксировалась оценка по шкале боли в течение 120 минут. Если через 30 минут после введения кеторолака не достигался достаточный эффект, вводили морфин внутривенно в дозировке 0,1 мг на кг.
Результаты
В исследование включено 240 пациентов (80 в каждой группе). Через 30 минут снижение интенсивности боли было продемонстрировано без статистически значимых различий между группами (доверительный интервал 95%, оценка по шкале боли через 30 минут 4,5 - 5,7 в группе 10 мг, 4,5 - 5,6 в группе 20 мг, 4,2 - 5,4 в группе 30 мг). Исходная средняя оценка по шкале боли была 7,7, 7,5 и 7,8 и улучшилась через 30 минут до 5,1, 5,0 и 4,8 соответственно. Потребность в дополнительном введении морфина была одинаковой для всех групп, серьезных побочных эффектов не выявлено. Для всех групп зарегистрирована одинаковая частота возникновения побочных эффектов, из которых наиболее частыми были головокружение, тошнота и головная боль.
Кеторолак имеет одинаковую анальгетическую активность в дозах 10, 15 и 30 мг, демонстрируя эффективность внутривенной дозы 10 мг для купирования острой боли умеренной и выраженной интенсивности у пациентов отделения экстренной медицинской помощи без возрастания частоты побочных эффектов.
Исследователи выявили т.н. "анальгетический потолок" кеторолака: 10 мг внутривенно дают максимальный возможный эффект, и последующее увеличение дозы не приводит к усилению анальгезии.
Побочные действия встречались с одинаковой частотой во всех группах, поэтому пока рано говорить о том, что малые дозы безопаснее, чем стандартные, однако авторы основываются на логичной предпосылке о том, что при распространении данной практики на достаточно большое число пациентов уменьшение дозы равняется уменьшению потенциального вреда.
Один из возможных вариантов практического применения результатов данного исследования - экономный режим использования анальгетика в условиях нехватки ресурсов: массовое поступление пострадавших, перебои со снабжением (в том числе при чрезвычайных ситуациях).
1️⃣ http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_24445.htm
2️⃣ http://rebelem.com/ketorolac-analgesic-ceiling/
3️⃣ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27993418
#9вызов_ФАРМА #9вызов_ТРАВМА
Почему важно читать статью целиком
Сейчас в медицинских группах с умеренной интенсивностью обсуждается свежая статья об оптимальной эффективности компрессий при закрытом массаже сердца. Мы с вами помним, что качественные непрерывные компрессии - залог успешной реанимации. Качественные - это значит руки реаниматора в нужной точке, обеспечивается оптимальная глубина и частота нажатий.
С 2015 года рекомендована частота более 100 и менее 120 компрессий в минуту с глубиной от 5 до 6 сантиметров. Но исследователи поставили задачу определить оптимальное сочетание частоты и глубины.
Так как в интернет-обсуждениях зачастую звучит только результат исследования, то понятно, чем статья привлекла внимание: оптимальное сочетание оказалось 4,7 см при частоте 107 в минуту - пациенты, для которых соблюдалось это условие, имели лучший показатель выживаемости с благоприятным неврологическим исходом. То есть рекомендуемая в настоящее время глубина компрессий не является оптимальной? Но мы начали читать статью целиком и вот что увидели.
Хотя результаты опубликованы в августе 2019, данные брали из базы данных пациентов с внебольничной остановкой кровообращения с июня 2007 по ноябрь 2009 года в 150 агентствах скорой помощи США и Канады. Тогда проводилось большое исследование ROC PRIMED, в ходе которого в единую базу регистрировалось множество параметров реанимационных мероприятий. При этом в статье честно указано, что в этот период и для этих агентств протокол СЛР подразумевал 80 - 100 компрессий в минуту с глубиной от 4 до 6 см. Таким образом, оптимальный результат показали парамедики, которые выполняли СЛР по глубине в середине диапазона, а по частоте - чуть быстрее. И действительно, в последующих рекомендациях 2010 и 2015 года диапазоны частоты и глубины были сдвинуты.
То есть если бы мы анализировали данные современных парамедиков, возможно, мы установили бы еще более оптимальное сочетание с лучшими результатами выживаемости.
Кстати, в исследовании также определяли эффективность вспомогательного устройства ResQPOD, которое создает отрицательное давление в грудной клетке в стадию ее расправления, что в теории должно увеличить приток крови к сердцу. Девайс показал себя полезным и состоит на оснащении в некоторых службах скорой помощи США, но действующие рекомендации относятся к нему довольно сдержанно.
Так что вникайте, анализируйте, применяйте с умом.
Источник
#9вызов_АиР #СЛР
Сейчас в медицинских группах с умеренной интенсивностью обсуждается свежая статья об оптимальной эффективности компрессий при закрытом массаже сердца. Мы с вами помним, что качественные непрерывные компрессии - залог успешной реанимации. Качественные - это значит руки реаниматора в нужной точке, обеспечивается оптимальная глубина и частота нажатий.
С 2015 года рекомендована частота более 100 и менее 120 компрессий в минуту с глубиной от 5 до 6 сантиметров. Но исследователи поставили задачу определить оптимальное сочетание частоты и глубины.
Так как в интернет-обсуждениях зачастую звучит только результат исследования, то понятно, чем статья привлекла внимание: оптимальное сочетание оказалось 4,7 см при частоте 107 в минуту - пациенты, для которых соблюдалось это условие, имели лучший показатель выживаемости с благоприятным неврологическим исходом. То есть рекомендуемая в настоящее время глубина компрессий не является оптимальной? Но мы начали читать статью целиком и вот что увидели.
Хотя результаты опубликованы в августе 2019, данные брали из базы данных пациентов с внебольничной остановкой кровообращения с июня 2007 по ноябрь 2009 года в 150 агентствах скорой помощи США и Канады. Тогда проводилось большое исследование ROC PRIMED, в ходе которого в единую базу регистрировалось множество параметров реанимационных мероприятий. При этом в статье честно указано, что в этот период и для этих агентств протокол СЛР подразумевал 80 - 100 компрессий в минуту с глубиной от 4 до 6 см. Таким образом, оптимальный результат показали парамедики, которые выполняли СЛР по глубине в середине диапазона, а по частоте - чуть быстрее. И действительно, в последующих рекомендациях 2010 и 2015 года диапазоны частоты и глубины были сдвинуты.
То есть если бы мы анализировали данные современных парамедиков, возможно, мы установили бы еще более оптимальное сочетание с лучшими результатами выживаемости.
Кстати, в исследовании также определяли эффективность вспомогательного устройства ResQPOD, которое создает отрицательное давление в грудной клетке в стадию ее расправления, что в теории должно увеличить приток крови к сердцу. Девайс показал себя полезным и состоит на оснащении в некоторых службах скорой помощи США, но действующие рекомендации относятся к нему довольно сдержанно.
Так что вникайте, анализируйте, применяйте с умом.
Источник
#9вызов_АиР #СЛР
Иодная профилактика при радиационных авариях
Благодаря Занимательной эндокринологии мы узнали о рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации по приему калия иодида при радиационных авариях. Документ интересный, читать его приятно не только врачу, но и в целом в качестве санитарного просвещения. Попробовали выяснить, какие рекомендации по этому поводу есть у нас.
Почему необходим прием калия иодида при угрозе радиационного загрязнения?
Гормоны щитовидной железы содержат иод. Иод - редкий элемент, поэтому организм человека и других позвоночных приспособлен для активной его добычи. В результате распада топлива ядерных реакторов образуется ряд химических элементов, но нас интересует в первую очередь иод-131, радиоактивный изотоп с периодом полураспада около 8 суток. Если в результате аварии герметичность ядерного реактора нарушается, иод-131 попадает в атмо-, гидро-, лито-, биосферу, откуда наряду со стабильным иодом его начинают поглощать организмы, и в конечном итоге - щитовидные железы. Этот орган получает максимальное облучение от распада радиоактивного иода, что значительно увеличивает риск онкологических заболеваний щитовидной железы.
Риск можно снизить, приняв внутрь много стабильного иода, который "заблокирует" щитовидную железу, она перестанет требовать новый иод и схватит меньше радиоактивного изотопа.
Я не могу вас порадовать настолько же увлекательным чтением как рекомендации ATA, но наиболее актуальный документ - Методические рекомендации "Проведение йодной профилактики населению в случае возникновения радиационной аварии", разработанные в Федеральном медико-биологическом агентстве и утвержденные в 2010 году.
В данных рекомендациях описан режим приема калия иодида (более известного как калия йодид), который у нас выпускают в двух дозировках: 125 мг и 40 мг.
Доза для взрослых, детей старше 12 лет, беременных и кормящих женщин - 125 мг.
Новорожденные получают 16 мг,
дети от месяца до 3 лет - 32 мг,
дети от 3 до 12 лет - 64 мг.
Прием стабильного иода за 8 часов до контакта с радионуклидом обеспечивает 95% защиты, одновременно с контактом - 97%.
Повторный прием:
для детей от года до 3 лет через 24 часа однократно,
от 3 до 45 лет 1 раз в сутки в течение 5 дней,
старше 45 лет однократно через сутки,
у беременных и кормящих не допускается.
Если вы интересовались наличием препаратов стабильного иода в аптеках, то знаете, что в свободной продаже есть только таблетки с намного меньшими дозировками. Они предназначены для профилактики и лечения иододефицитных состояний, но не для блокады щитовидной железы при радиационной аварии.
Откуда же вы возьмете калия иодид в случае аварии на ближайшем ядерном реакторе? Если вы не работаете и живете на территории, где есть опасность радиационного загрязнения, местные органы власти в случае аварии должны вас оповестить, где выдают радиопротектор. О работающих гражданах в теории должен позаботиться работодатель. Во всяком случае, такую норму содержит статья 14 федерального закона от 21.12.1994 № 68-ФЗ.
Методические рекомендации допускают применение альтернативных препаратов иода в качестве исключительной меры в отсутствие таблеток калия иодида. Молекулярный иод токсичен, возможно применение только медицинским персоналом. Назначение альтернативных препаратов иода не допускается у детей младше 12 лет и у взрослых старше 45 лет. 5% спиртовая настойка иода в дозе 1 мл или 44 капли разводится в половине стакана молока или воды. Раствор Люголя (водный раствор, содержит 5% иода и 10% иодида калия) - 1 мл или 22 капли в половине стакана молока или воды.
Выключение щитовидной железы иодидом калия имеет ряд побочных эффектов, особенно у детей.
Иодная профилактика - только одно из мероприятий защиты при радиационных авариях и защищает только от рака щитовидной железы, спровоцированного излучением.
#9вызов_ЧС
Благодаря Занимательной эндокринологии мы узнали о рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации по приему калия иодида при радиационных авариях. Документ интересный, читать его приятно не только врачу, но и в целом в качестве санитарного просвещения. Попробовали выяснить, какие рекомендации по этому поводу есть у нас.
Почему необходим прием калия иодида при угрозе радиационного загрязнения?
Гормоны щитовидной железы содержат иод. Иод - редкий элемент, поэтому организм человека и других позвоночных приспособлен для активной его добычи. В результате распада топлива ядерных реакторов образуется ряд химических элементов, но нас интересует в первую очередь иод-131, радиоактивный изотоп с периодом полураспада около 8 суток. Если в результате аварии герметичность ядерного реактора нарушается, иод-131 попадает в атмо-, гидро-, лито-, биосферу, откуда наряду со стабильным иодом его начинают поглощать организмы, и в конечном итоге - щитовидные железы. Этот орган получает максимальное облучение от распада радиоактивного иода, что значительно увеличивает риск онкологических заболеваний щитовидной железы.
Риск можно снизить, приняв внутрь много стабильного иода, который "заблокирует" щитовидную железу, она перестанет требовать новый иод и схватит меньше радиоактивного изотопа.
Я не могу вас порадовать настолько же увлекательным чтением как рекомендации ATA, но наиболее актуальный документ - Методические рекомендации "Проведение йодной профилактики населению в случае возникновения радиационной аварии", разработанные в Федеральном медико-биологическом агентстве и утвержденные в 2010 году.
В данных рекомендациях описан режим приема калия иодида (более известного как калия йодид), который у нас выпускают в двух дозировках: 125 мг и 40 мг.
Доза для взрослых, детей старше 12 лет, беременных и кормящих женщин - 125 мг.
Новорожденные получают 16 мг,
дети от месяца до 3 лет - 32 мг,
дети от 3 до 12 лет - 64 мг.
Прием стабильного иода за 8 часов до контакта с радионуклидом обеспечивает 95% защиты, одновременно с контактом - 97%.
Повторный прием:
для детей от года до 3 лет через 24 часа однократно,
от 3 до 45 лет 1 раз в сутки в течение 5 дней,
старше 45 лет однократно через сутки,
у беременных и кормящих не допускается.
Если вы интересовались наличием препаратов стабильного иода в аптеках, то знаете, что в свободной продаже есть только таблетки с намного меньшими дозировками. Они предназначены для профилактики и лечения иододефицитных состояний, но не для блокады щитовидной железы при радиационной аварии.
Откуда же вы возьмете калия иодид в случае аварии на ближайшем ядерном реакторе? Если вы не работаете и живете на территории, где есть опасность радиационного загрязнения, местные органы власти в случае аварии должны вас оповестить, где выдают радиопротектор. О работающих гражданах в теории должен позаботиться работодатель. Во всяком случае, такую норму содержит статья 14 федерального закона от 21.12.1994 № 68-ФЗ.
Методические рекомендации допускают применение альтернативных препаратов иода в качестве исключительной меры в отсутствие таблеток калия иодида. Молекулярный иод токсичен, возможно применение только медицинским персоналом. Назначение альтернативных препаратов иода не допускается у детей младше 12 лет и у взрослых старше 45 лет. 5% спиртовая настойка иода в дозе 1 мл или 44 капли разводится в половине стакана молока или воды. Раствор Люголя (водный раствор, содержит 5% иода и 10% иодида калия) - 1 мл или 22 капли в половине стакана молока или воды.
Выключение щитовидной железы иодидом калия имеет ряд побочных эффектов, особенно у детей.
Иодная профилактика - только одно из мероприятий защиты при радиационных авариях и защищает только от рака щитовидной железы, спровоцированного излучением.
#9вызов_ЧС
Нам на “скорой помощи” хотелось бы пореже попадать на вызов к детям. Причины очевидны: контакт установить непросто, все манипуляции производить сложнее, родители в стрессе, да и самому врачу, поверьте, ребенка жалко. Даже незначительная травма иной раз требует наблюдения в стационаре, что несет дополнительные риски.
Большинство детских травм и отравлений можно предотвратить. Для этого нужно создать безопасную среду в доме, где появился ребенок. Родителям же следует приобрести несколько простых привычек. Мы понимаем, что родителям (особенно матери) приходится непросто в первые месяцы жизни ребенка, мозг утомлен недосыпом, мир полон отвлекающих факторов. Поэтому мы попробовали сформулировать простейшие рекомендации, которые позволят предотвратить процентов 90 несчастных случаев в домашней обстановке. Они помещаются на одном листе. Можно скачать в PDF и распечатать или смотреть на телефоне. Можно скачать в ворде и вносить изменения.
Участковый педиатр или патронажная сестра может выдавать такую памятку подопечным родителям.
#санпросвет
Большинство детских травм и отравлений можно предотвратить. Для этого нужно создать безопасную среду в доме, где появился ребенок. Родителям же следует приобрести несколько простых привычек. Мы понимаем, что родителям (особенно матери) приходится непросто в первые месяцы жизни ребенка, мозг утомлен недосыпом, мир полон отвлекающих факторов. Поэтому мы попробовали сформулировать простейшие рекомендации, которые позволят предотвратить процентов 90 несчастных случаев в домашней обстановке. Они помещаются на одном листе. Можно скачать в PDF и распечатать или смотреть на телефоне. Можно скачать в ворде и вносить изменения.
Участковый педиатр или патронажная сестра может выдавать такую памятку подопечным родителям.
#санпросвет
Девятый вызов | The 9th Call pinned «Привет новым и старым подписчикам, всем нам будет полезно вспомнить, о чем мы здесь пишем. Все, что касается помощи при неотложных состояниях, травмах, несчастных случаях, чрезвычайных ситуациях, может появиться на страницах нашего канала. Довольно часто мы…»