Вы не можете предположить, как вы поведете себя в экстремальной ситуации. Когда (и если) вы в нее попадете, вы не будете осознавать, как вы действуете. Возможно, ваши действия будут правильными, а может - бессознательными, хаотичными, вредными или опасными. Думаете, это какие-то специальные плохие люди таскают туда-сюда по асфальту жертву ДТП с переломом позвоночника? Пытаются усадить пострадавшего в коме? Да в конце концов, ложку эпилептикам в рот засовывают? Да нет, это самые обычные люди так делают, такие же как вы. Те, у кого мозг переключился в режим “случилось нечто ужасное, нужно что-то делать, неважно, что”.

А ребята, которые в горящем самолете вещи с полок достают - это дебилы или негодяи? Или мозг их настолько охвачен паникой, что только автоматические действия не дают им сдохнуть от страха? Но вы-то себя так точно не поведете. А если ситуация менее экстремальная? Например, сидите себе, работаете на своем привычном рабочем месте, а коллега на боли в сердце жалуется. Ну жалуется, тетки с соседнего отдела таблеткой поделились, а он все сидит какой-то не такой, и вроде бледный и смурной какой-то, вот уже и на вопросы отвечает с трудом, раз - и завалился под стол. Вы на каком этапе что-то делать начнете? В медпункт в соседний корпус третий этаж по лестнице? Еще таблетку под язык засунуть? Скорую - а по какому номеру вызвать, знаете? Про непрямой массаж сердца не заикаюсь даже.

С другой стороны, а что нагнетать-то. Во-первых, что-то ужасное случается редко. А чтобы не случалось - на это специальные государственные структуры есть. Во-вторых, лично вы никому помогать и никого спасать не обязаны (юридически). А обязаны - опять же, государственные структуры. Вот у них-то и “случается” часто, и панике поддаваться нельзя, и правильные вещи в условиях воздействия вредных факторов, психоэмоционального стресса и информационного вакуума делать. Им-то что делать? СИМУЛИРОВАТЬ! - то есть искусственно создавать в безопасных условиях ситуации, близкие к чрезвычайным, и свою готовность отрабатывать и проверять.

Чем лучше и неожиданнее симуляция, тем вернее результат упражнения. А когда добавляются беспристрастные судьи и фактор соревновательности, то получается Большой Симулятор - соревнования пожарных, спасателей и медицинских работников. В 2019 году они проходили во второй раз и собрали команды из разных регионов России на тренировочном полигоне МЧС.

Что мне понравилось в Большом Симуляторе.

Во-первых, междисциплинарность. Пожарный должен не только свои огнеборские задачи уметь решать, но и правильно первую помощь оказать - только тогда все баллы на этапе заработает. Спасатель не только железо режет, когда пострадавших из разбитой машины деблокирует, но и о стабилизации шейного отдела помнит. Волонтеры первой помощи все этапы свои с оценки безопасности обстановки начинают, иначе и сам погибнешь, и помощь не окажешь, и баллы не заработаешь.

Во-вторых, во все задания заложено взаимодействие. Умей пострадавшего бригаде скорой помощи передать, а если ты сам скорая помощь - то в стационар.

В-третьих - достоверность. Кости торчат, имитанты истерят, да и сами сценарии дают понять: организаторы “в теме”. Больше достоверности в фотоальбоме.👆🏻

В-четвертых, актуальность. Не по учебнику ОБЖ оказание первой помощи проверяют, да и на медицинских этапах видно знание современных стандартов.

И главное - не по приказу большого дяди, а путем грамотной организации возникшей “в рядах” движухи. Так что спасибо организаторам, и надеемся на продолжение!

Мы тут иной раз, вы наверное знаете, читаем материалы на английском языке и даже кое-что для вас переводим. Но попадаются слова и выражения, для перевода которых словаря или гуглопереводчика недостаточно, потому что лексика - специализированная.

В этом случае хорошо бы у кого-нибудь спросить, но англоязычный доктор в наших краях попадается нечасто. Их концентрация выше в чате Medical translation, и там помогают с переводом.
t.me/medicaltranslation

Так что кто читает медицинскую литературу по-английски - добро пожаловать. Также можно пользоваться сайтом https://www.multitran.ru, там переводы различных терминов, в том числе составных, с пояснениями.

Практические рекомендации по профилактике, первой помощи, медицинской помощи при тепловом ударе и других видах тепловой травмы.

Разработаны экспертной группой Общества экстремальной медицины по материалам более чем 90 научных исследований. Перевод с английского Константина Шишкина.
#9вызов_OUTDOOR

http://9thcall.ru/2019/05/15/heatstroke/

#9вызов_ПЯТНИЦА
#EMeme = emergency medicine meme

Что хорошего можно в интернетах:

1. Послушать.

Подкасты кардиолога Артемия Охотина и анестезиолога-реаниматолога Вадима Сизова. Особенно интересно - как они используют ультразвуковое исследование в повседневной практике (врача УЗ диагностики не зовут).
На кастбоксе https://bit.ly/2HBFgMh
На эпл подкастах https://apple.co/2EqwP4k

2. Почитать.

На Медаче про FOAMed https://medach.pro/post/1903 (там и про нас не забыли) и про выгорание https://medach.pro/post/1963

У медицинского юриста Полины Габай про информированное добровольное согласие при оказании скорой медицинской помощи https://bit.ly/2QighAd и про новые приказы Минздрава о клинических рекомендациях https://bit.ly/2X0MFcZ

#BRKNG Минздрав оснастил воздушное судно для нужд скорой медицинской помощи!

Читаем дополнения к 388н https://bit.ly/2X3JMbx

Нет, серьезно, костюм противошоковый, матрас вакуумный, они пробовали запихать все это в Ансат?

Спасибо за оперативность правовому медицинскому информатору @kormed

#санавиация

Видеотрансляция Конгресса "Скорая медицинская помощь - 2019" в Санкт-Петербурге. Программа в приложенном файле. 👆🏻
#конференция
https://youtu.be/9n0qgelpTVI

Фото и видео с конференции по скорой медицинской помощи можно посмотреть в нашем инстаграме

http://instagram.com/9thcall

#9вызов_ПЯТНИЦА
#EMeme = emergency medicine meme

Что умеет emergency physician?

Основное отличие англо-американской системы экстренной медицинской помощи - врачи не работают на догоспитальном этапе. Если хватит сил, американский больной доберется до emergency department (отделение экстренной медицинской помощи) на такси, в крайнем же случае его привезет emergency medical service, она же ambulance, она же скорая помощь (не очень медицинская, так как укомплектована emergency medical technician, из которых парамедик - высшая ступень развития).

Первый врач, которого увидит пациент, будет emergency physician. Его задача диагностировать неотложное состояние, оказать экстренную медицинскую помощь и либо выписать, либо перевести на специализированное отделение. Спектр его возможностей широк и не помещается в профстандарт ни одной из российских медицинских специальностей.

Приводим некоторые из требований Медицинского центра Мичиганского университета, предьявляемых к соискателю такой должности.

Дыхательные пути
Оротрахеальная интубация с миорелаксантами и без них, интубация в сознании, фиброоптическая интубация, установка надгортанных воздуховодов, ретроградная интубация по проводнику, пункционная и скальпельная крикотиреотомия.

Пункции
Артроцентез, диагностический перитонеальный лаваж.

Кардиология.
Интерпретация ЭКГ, тромболизис при ОКС, экстренный перикардиоцентез, кардиоверсия, пункция артерии, установка ВЭКС, экстренная торакотомия, прямой и непрямой массаж сердца, СЛР.

ЛОР
тампонада и прижигание при носовых кровотечениях, дренаж паратонзиллярных абсцессов.

Анестезиология
Различные регионарные анестезии, катетеризация артерий и вен, в т.ч. центральных вен, различные методики ИВЛ.

Лучевая диагностика
Прикроватный ультразвук, интерпретация простых лучевых исследований, предварительная оценка КТ и МРТ.

Неврология
Тромболизис при инсульте, люмбарная пункция.

Акушерство и гинекология
Оказание помощи при естественных родах, эпизиотомия, перимортальное кесарево сечение.

Травматология
Репозиция вывихов и переломов.

Хирургия
Экстренная торакостомия, амбулаторная хирургия, оказание помощи при ожогах 3 степени и ниже.

#ихнравы

Умные часы способны улучшить качество компрессий при СЛР

Умные часы завоевывают право служить чем-то большим, чем дополнительный источник отвлекающих напоминаний или лицемерный счётчик килокалорий.

Они комфортно сидят на запястье, они всегда с пользователем и в них есть акселерометр - все, что нужно для счетчика компрессий при непрямом массаже сердца. А экран и динамик помогут тебе правильно (с нужной частотой и глубиной) нажать сердечко.

Ученые из Тайваня проверили эффективность приложения, которое превращает умные часы отечественного производства с ОС Android Wear в помощник реаниматора.

80 врачей и медицинских сестер отделения экстренной медицинской помощи университетского госпиталя рандомизировали в 2 группы. 40 медиков отрабатывали базовую СЛР 30:2 на манекене с подсказками приложения, 40 - по-старинке (ну вы знаете, Feel the city breakin' and everybody shakin' And we're stayin' alive, stayin' alive).

Умные часы горят бирюзовым светом, если попадаешь в заданную частоту (можно менять от 100 до 120 в минуту, в эксперименте было 110) и глубину (50 - 60 мм) компрессий. Не попадаешь - загорается красный. Голос дает подсказки: "нажимай чаще, реже, жёстче, мягче" или одобряет "продолжай в том же духе".

Часы можно настроить как для СЛР с компрессиями и искусственными вдохами, так и в режим "без поцелуев".

В контрольной группе (без часов) компрессии оказались достоверно чаще и слабее с выходом за рекомендованные границы.
- Частота компрессий: с часами 112,0 в минуту ± 3,5; без часов 129,1 ± 14,9 (P < 0,001).
- Глубина компрессий: с часами 50,9 ± 6,6; без часов 39,0 ± 8,7 (P < 0,001).
- Доля качественной СЛР была значительно выше в экспериментальной группе, а в контрольной стремилась к нулю

ИСТОЧНИК

Lu T-Chien et al., Using a Smartwatch with Real-Time Feedback Improves the Delivery of High-Quality Cardiopulmonary Resuscitation by Healthcare Professionals, Resuscitation (2019),
doi 10.1016/j.resuscitation.2019.04.050

#слр #перваяпомощь #9вызов_АиР

#9вызов_ПЯТНИЦА
#EMeme = emergency medicine meme

Представлен клинический случай успешного лечения пострадавшего с тяжелой закрытой травмой груди, вследствие которой развившаяся жизнеугрожающая острая дыхательная недостаточность не могла быть компенсирована посредством проведения искусственной вентиляции легких, в связи с чем потребовалось применение экстракорпоральной мембранной оксигенации как «жизнеспасающей технологии».

#ЭКМО #ECMO

https://vk.com/wall-166605796_55

Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации при тяжелой закрытой травме груди. Д.А. Зайцев и др.

Извините, но несколько пригорело по поводу переводного издания книги по медицине критических состояний.

По ссылке можно узнать, сколько она стоит (некоторые наши коллеги в месяц столько не зарабатывают), а также почитать одну главу. Даже при беглом чтении можно выявить лютые косяки перевода, редактуры и корректуры.

Например:
Экспресс-неврологическая экспертиза.
Сосудистый невропатолог.
Тканный активатор плазминогена.
Дигитальная ангиография.
Магнитол.
Emergency medical services там переведено как Экстренные медицинские услуги (ЭМУ).

Шестнадцать.
Тысяч.
Рублей.

http://mirmed.ru/magazin/product/1096665006#shop2-tabs-2

Почитал про недавние исследования по управлению АД при инсульте, и захотелось ворчать в духе "совсем вы там со своей доказательной медициной ополоумели".

Известна проблема целевых значений АД при остром нарушении мозгового кровообращения: слишком низкое - ухудшается перфузия, слишком высокое - повышается риск внутримозгового кровоизлияния.

В исследовании MAPAS стояла задача определить оптимальные границы систолического АД при ишемическом инсульте. Отбирали пациентов старше 18 лет с острым ишемическим инсультом со временем от начала симптоматики менее 12 часов, не подходящих для тромболизиса.

В государственной университетской больнице в южной Бразилии с декабря 2009 по декабрь 2013 через отбор прошли 1033 пациента с инсультом, из них 36% получили тромболизис, 23% исключены в связи с предшествовавшим неврологическим дефицитом, 8% - в связи с острой сердечной недостаточностью, 10,7% - по другим причинам (нарушения свёртываемости, прием антикоагулянтов, тромбоцитопения, недавнее хирургическое вмешательство, почечная недостаточность, хронический гемодиализ).

Оставшиеся пациенты числом 231 рандомизированы в 3 группы по 77 человек.
Группа 1 с целевым давлением 140 - 160 мм рт ст.
Группа 2 - 161 - 180 мм рт ст.
Группа 3 - 181 - 200 мм рт ст.

В течение 24 часов после рандомизации систолическое артериальное давление (САД) удерживали в пределах установленных для каждой группы целевых значений.

Если САД превышало верхнюю границу, вводили внутривенно эсмолол, при необходимости - нитропруссид.

Если САД было ниже установленной границы, вводили болюс 500 - 1000 мл 0,9% натрия хлорида, при необходимости - норадреналин (!!!)

То есть если пациент с инсультом рандомизировался в 3 группу и имел систолическое давление 170, объемом и вазопрессорами его поднимали до 180.

Во всех группах проводилась стандартная терапия ишемического инсульта, не получившего тромболизис: статины, антиагреганты (аспирин или клопидогрель), эноксапарин для профилактики тромбоза глубоких вен сразу после КТ. Пациенты с эмболическими инсультами получали антикоагулянты.

В результате терапии достигнуты медианы САД  153, 163 и 178 мм рт ст в 1, 2, и 3 группе соответственно. То есть до 180 в 3-й группе получилось нагнать явно не всем.

В качестве основного результата исследования рассматривали благоприятный неврологический исход через 90 дней - от 0 до 2 по модифицированной шкале Рэнкина. Статистически значимых различий между группами по данному показателю получено не было:
51% против 52% против 39%, p = 0,27

Благоприятных исходов в группе с самым высоким давлением меньше, но не достоверно меньше.

Управление САД осуществлялось у 176 пациентов: у 90 пациентов (39%) его повышали, у 86 (37,2%) понижали. Время от наступления симптомов ОНМК до рандомизации составляло в среднем 5 часов, от рандомизации до достижения целевых значений САД - 2 часа 6 минут.

Среди вторичных результатов следует отметить статистически значимое повышение частоты внутричерепных кровоизлияний в группе с самым высоким целевым САД:
1% против 3% против 9%, p = 0,049.


Разницы в летальности не выявлено:
14% против 19% против 11%, p = 0,4.

Проведен анализ по методу логистической регрессии с целью устранения влияния сопутствующих факторов:
возраст, глюкоза крови, исходная оценку по шкале  NIHSS, размер участка пониженной плотности на КТ более 1/3 бассейна средней мозговой артерии, классификация TOAST, коррекция АД. Вероятность благоприятного исхода в результате существенно выше в группе 2, чем в группе 3. Модифицированная шкала Рэнкина от 0 до 2 у следующей доли пациентов:
51% против 52% против 39%, p = 0,03.

Наибольшая вероятность благоприятного неврологического исхода была у пациентов, которым не корректировали АД: 62% - против 44% у тех, кому АД корректировали, p = 0,04.

Все нежелательные явления были связаны с введением норадреналина. У 1,3% пациентов во 2 группе и 6% пациентов в 3 группе развился острый коронарный синдром.

Таким образом, давление выше 180 в первые сутки ишемического инсульта без тромболизиса это не очень хорошо с точки зрения неврологического исхода. При этом летальность в группе с высоким давлением самая низкая (но не достоверно), несмотря на большое количество внутричерепных кровоизлияний. А в диапазоне от 160 до 180, получается, лучше не корректировать.

В общем, дизайн странный, выводы неоднозначные. Ещё одно исследование есть про АД при инсульте, попозже расскажу.

#9вызов_НЕЙРО #инсульт

ИСТОЧНИКИ
[1] Разбор исследования на сайте The Bottom Line
https://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/mapas/
[2] Оригинальная публикация
Nasi, L.A., Martins, S.C.O., Gus, M. et al. Neurocrit Care (2019) 30: 372. https://doi.org/10.1007/s12028-018-0642-5
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12028-018-0642-5

Вмешательства на догоспитальном этапе лечения инсульта ограничены невозможностью отдифференцировать ишемический тип от геморрагического. Важность временного фактора в сохранении жизнеспособных нейронов заставляет искать эффективные и безопасные методы лечения, которые могут применить сотрудники “скорой помощи” эмпирически. 

Определенные надежды возлагались на нейропротекторные свойства магния сульфата, в связи с чем в США провели рандомизированное исследование FAST-MAG [1]. В экспериментальной группе (n = 857) парамедики вводили болюс магния сульфата (4 грамма за 15 минут) пациентам с подозрением на инсульт со временем от начала симптомов менее 2 часов, в контрольной (n = 843) - вводили плацебо. Далее инфузия магния сульфата в экспериментальной группе продолжалась в стационаре дозой 16 граммов в течение суток. По результатам сравнения неврологического исхода через 90 дней после инсульта достоверных различий между двумя группами получено не было. 

Изучается также возможность применения на догоспитальном этапе нитроглицерина в трансдермальных лекарственных формах с замедленным высвобождением. Имеются сведения о том, что нитроглицерин как донор NO снижает периферическое и центральное артериальное давление, не ухудшая мозговую перфузию, и даже улучшает регионарный кровоток и уменьшает размер повреждения мозга при инсульте. Проверить эту гипотезу на практике пытались в исследовании RIGHT-2 (Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke - догоспитальный трансдермальный глицерина тринитрат у пациентов с предполагаемым инсультом в острейшей стадии) [2]. 

RIGHT-2 - многоцентровое рандомизированное исследование 3-й фазы с ослеплением с помощью плацебо-процедуры, выполняемое парамедиками скорой помощи. 

С октября 2015 по май 2018 парамедики 8 служб скорой помощи в Соединенном Королевстве отбирали пациентов с подозрением на инсульт давностью менее 4 часов и систолическим АД (САД) 120 мм рт ст и более. Британские парамедики для диагностики инсульта используют простую шкалу FAST (Face - Arm - Speech - Time). Асимметрия лица при улыбке, невозможность удержать на весу одну руку, нарушение речи - каждый признак дает один балл. Для RIGHT-2 подбирали пациентов с 2 - 3 баллами. 

Пациентов рандомизировали в 2 группы: экспериментальная получала пластырь с 5 мг нитроглицерина от парамедика и далее по пластырю в день до достижения 4 доз (n = 568); контрольная группа получала имитацию из гидрогелевой повязки (n = 581). Надписи на пластырях и повязках были замаскированы. 

В результате между группами не выявлено различий по неврологическому исходу (средний балл по модифицированной шкале Рэнкина) через 90 дней после инсульта. Это касается и подгрупп с подтвердившимся инсультом и ТИА, и массива участников в целом. Летальность и частота нежелательных явлений также без достоверных различий. 

Приятные в чтении и душеполезные статьи из нежма и ланцета доступны для чтения на английском языке полностью без регистрации и смс по приведенным ниже ссылкам. 

ИСТОЧНИКИ 
[1] 
N Engl J Med. 2015 Feb 5;372(6):528-36. doi: 10.1056/NEJMoa1408827. 
Prehospital use of magnesium sulfate as neuroprotection in acute stroke. 
Saver JL et al. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4920545/ 
[2] 
Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke (RIGHT-2): an ambulance-based, randomised, sham-controlled, blinded, phase 3 trial.
Philip M Bath et al. Lancet 2019; 393: 1009–20 
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30194-1 
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII..

#9вызов_НЕЙРО #инсульт