На сайте Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга размещено пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи - "Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации". 👆🏻
Рецензентом пособия выступил главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, председатель правления РОСМП, ректор ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, академик РАН, профессор С.Ф. Багненко.
#источники #алгоритмы
Рецензентом пособия выступил главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, председатель правления РОСМП, ректор ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, академик РАН, профессор С.Ф. Багненко.
#источники #алгоритмы
Назначать дополнительный кислород пациентам независимо от насыщения кислородом крови — давняя культурная норма в медицине. В последние годы опубликованы результаты исследований, смещающих представления клиницистов о рутинном назначении кислорода.
Недавние систематический обзор и метаанализ (Lancet 2018; 391:1693-705) показали, что избыток дополнительного кислорода увеличивает больничную летальность. Эксперты Британского медицинского журнала сформулировали рекомендации по целевым значениям насыщения капиллярной крови кислородом для пациентов с неотложными состояниями. Рекомендуем ознакомиться с доказательной базой в оригинальной статье, полный текст которой на английском языке доступен бесплатно.
Краткое содержание рекомендаций
1️⃣«Верхняя граница оксигенотерапии»
У пациентов, получающих оксигенотерапию, целевые значения насыщения кислородом капиллярной крови (SpO2) 96% и менее — сильная рекомендация. Имеются научные данные о том, что оксигенотерапия при превышении этой границы увеличивает летальность и не приносит пользы пациентам. Данная рекомендация не относится к пациентам с отравлением угарным газом, кластерными головными болями, кризами при серповидноклеточной анемии, пневмотораксом.
2️⃣«Нижняя граница оксигенотерапии»
У пациентов с острым инфарктом миокарда или инсультом не начинайте оксигенотерапию при сатурации 90-92% — слабая рекомендация.
3️⃣«Нижняя граница оксигенотерапии»
У пациентов с острым инфарктом миокарда или инсультом не начинайте оксигенотерапию при сатурации 93% и более — сильная рекомендация.
Целевой диапазон сатурации 90-94% выглядит разумным для большинства пациентов; 88-92% — для пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности. Используйте минимально достаточное количество кислорода.
Рекомендации актуальны для пациентов, находящихся в стационаре, а также на догоспитальном этапе, в том числе для пациентов с хирургической патологией. Имеющиеся научные данные не позволяют распространять данные рекомендации на акушерских и послеоперационных пациентов, а также на детей и новорожденных.
Источник
Siemieniuk Reed A C, Chu Derek K, Kim Lisa Ha-Yeon, Güell-Rous Maria-Rosa, Alhazzani Waleed, Soccal Paola M et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 363 :k4169
#9вызов_КАРДИО #9вызов_АиР #оксигенотерапия #прощайдогма
Инфографика
Недавние систематический обзор и метаанализ (Lancet 2018; 391:1693-705) показали, что избыток дополнительного кислорода увеличивает больничную летальность. Эксперты Британского медицинского журнала сформулировали рекомендации по целевым значениям насыщения капиллярной крови кислородом для пациентов с неотложными состояниями. Рекомендуем ознакомиться с доказательной базой в оригинальной статье, полный текст которой на английском языке доступен бесплатно.
Краткое содержание рекомендаций
1️⃣«Верхняя граница оксигенотерапии»
У пациентов, получающих оксигенотерапию, целевые значения насыщения кислородом капиллярной крови (SpO2) 96% и менее — сильная рекомендация. Имеются научные данные о том, что оксигенотерапия при превышении этой границы увеличивает летальность и не приносит пользы пациентам. Данная рекомендация не относится к пациентам с отравлением угарным газом, кластерными головными болями, кризами при серповидноклеточной анемии, пневмотораксом.
2️⃣«Нижняя граница оксигенотерапии»
У пациентов с острым инфарктом миокарда или инсультом не начинайте оксигенотерапию при сатурации 90-92% — слабая рекомендация.
3️⃣«Нижняя граница оксигенотерапии»
У пациентов с острым инфарктом миокарда или инсультом не начинайте оксигенотерапию при сатурации 93% и более — сильная рекомендация.
Целевой диапазон сатурации 90-94% выглядит разумным для большинства пациентов; 88-92% — для пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности. Используйте минимально достаточное количество кислорода.
Рекомендации актуальны для пациентов, находящихся в стационаре, а также на догоспитальном этапе, в том числе для пациентов с хирургической патологией. Имеющиеся научные данные не позволяют распространять данные рекомендации на акушерских и послеоперационных пациентов, а также на детей и новорожденных.
Источник
Siemieniuk Reed A C, Chu Derek K, Kim Lisa Ha-Yeon, Güell-Rous Maria-Rosa, Alhazzani Waleed, Soccal Paola M et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 363 :k4169
#9вызов_КАРДИО #9вызов_АиР #оксигенотерапия #прощайдогма
Инфографика
Оригинальная статья (PDF) 👆🏻
Ранее по теме
Для справки приводим нормы использования оксигенотерапии, содержащиеся в стандартах оказания помощи Минздрава России и клинических рекомендациях, утвержденных в Российской Федерации.
Ранее по теме
Для справки приводим нормы использования оксигенотерапии, содержащиеся в стандартах оказания помощи Минздрава России и клинических рекомендациях, утвержденных в Российской Федерации.
Нередко пациенты "скорой помощи", а также их родственники и очевидцы, задаются вопросом "Почему скорая помощь идет пешком, а не бежит изо всех сил к пациенту?".
Благодаря Россу Коэну, работнику службы скорой помощи США, у нас есть развернутый ответ на этот вопрос.
Основные причины
1. Бег связан с риском. Если один из нас споткнется, упадет, получит травму - вот уже два пациента.
2. Когда мы бежим к пациенту, мы не распознаем возможные опасности на нашем пути. Помните, на каждом вызове мы входим в неизвестное пространство. Мы должны тщательно оглядываться и оценивать угрозы. Передвигаясь шагом, мы заметим упавшие высоковольтные провода, собаку, защищающую пострадавшего хозяина, притаившегося рядом с жертвой злоумышленника, а также что от утечки газа пострадал не один человек, а несколько.
3. Когда бежишь, сложно оставаться спокойным и работать на пике своей эффективности. Медик должен оставаться самым хладнокровным на месте происшествия, и этот сигнал воспринимается окружающими. Мы должны сохранять ясность разума и действовать осознано, решительно, оперативно, но плавно. Это непросто, когда сердце вырывается из груди, ты тяжело дышишь и явно возбужден. Необходима дисциплина ума, чтобы взять в узду свое рвение и заботу о пациенте, чтобы работать профессионально и без эмоций в устрашающих ситуациях. Добавлять физическое истощение к нагрузкам стрессовой ситуации - от этого никому не будет пользы.
Менее значимые причины
1. Если пациент увидит, что мы бежим к нему, это может усилить его беспокойство. Поведение медика может стать как лекарством, так и ятрогенией.
2. Мы несем с собой оборудование: носилки, укладки, дорогостоящую технику и т.д. Бывает, идешь-то с трудом, куда там бежать.
3. На самом деле, это сбережет не так уж много времени. Если мы припарковались далеко, мы порядком выдохнемся, пока бежим с оборудованием, да и шансов получить травму будет намного больше. Если мы подъехали вплотную к месту происшествия, бег даст нам выигрыш в несколько секунд, что не играет никакой роли.
4. Если ты бежишь на каждый вызов на каждой смене, через любую улицу, по каждой лестнице... всего лишь вопрос времени, когда ты вывихнешь лодыжку, разобьешь колено, расквасишь губу и т.п. Сколько моих знакомых парамедиков получили травму даже без пробежек! Мы не профессиональные спортсмены на пике формы, производственные травмы случаются достаточно часто, и бег только увеличит их число.
5. Мы работаем на автодорогах и стройплощадках, во дворах и лесопарках, загроможденных квартирах и непроходимых подвалах, карабкаемся по крутым лестницам и склонам. Мы работаем в жаре, на холоде, на льду, под дождем и снегом. Бег только лишь делает нашу работу тяжелее.
#9вызов_ПЯТНИЦА
Источник
Благодаря Россу Коэну, работнику службы скорой помощи США, у нас есть развернутый ответ на этот вопрос.
Основные причины
1. Бег связан с риском. Если один из нас споткнется, упадет, получит травму - вот уже два пациента.
2. Когда мы бежим к пациенту, мы не распознаем возможные опасности на нашем пути. Помните, на каждом вызове мы входим в неизвестное пространство. Мы должны тщательно оглядываться и оценивать угрозы. Передвигаясь шагом, мы заметим упавшие высоковольтные провода, собаку, защищающую пострадавшего хозяина, притаившегося рядом с жертвой злоумышленника, а также что от утечки газа пострадал не один человек, а несколько.
3. Когда бежишь, сложно оставаться спокойным и работать на пике своей эффективности. Медик должен оставаться самым хладнокровным на месте происшествия, и этот сигнал воспринимается окружающими. Мы должны сохранять ясность разума и действовать осознано, решительно, оперативно, но плавно. Это непросто, когда сердце вырывается из груди, ты тяжело дышишь и явно возбужден. Необходима дисциплина ума, чтобы взять в узду свое рвение и заботу о пациенте, чтобы работать профессионально и без эмоций в устрашающих ситуациях. Добавлять физическое истощение к нагрузкам стрессовой ситуации - от этого никому не будет пользы.
Менее значимые причины
1. Если пациент увидит, что мы бежим к нему, это может усилить его беспокойство. Поведение медика может стать как лекарством, так и ятрогенией.
2. Мы несем с собой оборудование: носилки, укладки, дорогостоящую технику и т.д. Бывает, идешь-то с трудом, куда там бежать.
3. На самом деле, это сбережет не так уж много времени. Если мы припарковались далеко, мы порядком выдохнемся, пока бежим с оборудованием, да и шансов получить травму будет намного больше. Если мы подъехали вплотную к месту происшествия, бег даст нам выигрыш в несколько секунд, что не играет никакой роли.
4. Если ты бежишь на каждый вызов на каждой смене, через любую улицу, по каждой лестнице... всего лишь вопрос времени, когда ты вывихнешь лодыжку, разобьешь колено, расквасишь губу и т.п. Сколько моих знакомых парамедиков получили травму даже без пробежек! Мы не профессиональные спортсмены на пике формы, производственные травмы случаются достаточно часто, и бег только увеличит их число.
5. Мы работаем на автодорогах и стройплощадках, во дворах и лесопарках, загроможденных квартирах и непроходимых подвалах, карабкаемся по крутым лестницам и склонам. Мы работаем в жаре, на холоде, на льду, под дождем и снегом. Бег только лишь делает нашу работу тяжелее.
#9вызов_ПЯТНИЦА
Источник
Литература по анафилаксии
1. Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока» — Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2016. Скачать PDF
2. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines — European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) 2014. Скачать PDF
3. UpToDate — Anaphylaxis: acute diagnosis Сохраненная копия
4. UpToDate — Anaphylaxis: emergency treatment Сохраненая копия
1. Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока» — Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2016. Скачать PDF
2. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines — European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) 2014. Скачать PDF
3. UpToDate — Anaphylaxis: acute diagnosis Сохраненная копия
4. UpToDate — Anaphylaxis: emergency treatment Сохраненая копия
Forwarded from 9th Call
Когда мне нужно быстро оценить руководство по медицине неотложных состояний, первым делом я открываю раздел “Анафилактический шок”. Если там нет откровенной дичи, можно листать дальше, но в некоторых случаях хочется заплакать и книжку закрыть. А уж если глава называется “Анафилаксия”, то на сердце становится тепло и я приступаю к вдумчивому чтению.
На мой взгляд, есть важный момент в изучении острых аллергических реакций, на котором не очень заостряют внимание при обучении врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. С точки зрения медицины неотложных состояний реакции гиперчувствительности можно разделить на две группы:
- от которых ваш пациент погибнет в ближайшие минуты и часы;
- которые не угрожают жизни.
Жизнеугрожающую реакцию гиперчувствительности в зарубежных (а в последние годы и во многих отечественных) руководствах называют анафилаксией. В этой группе объединены состояния, которым нас учили по отдельности: анафилактический шок и ангионевротический отек с нарушением проходимости дыхательных путей. Такое объединение имеет под собой прочную клиническую основу: и то, и другое состояние требует экстренного внутримышечного введения эпинефрина (адреналина).
Анафилаксия — одно из наиболее стремительно развивающихся неотложных состояний, поэтому жизненно важно распознать ее как можно скорее. Для этого приняты четкие диагностические критерии (смотри инфографику👇🏻).
Если вы распознали анафилаксию, немедленно приступайте к выполнению комплекса экстренных жизнеспасающих мероприятий.
Прекратите поступление аллергена в организм.
Один из немногих вариантов, когда вы действительно сможете быстро это сделать — остановить введение вызвавшего аллергическую реакцию лекарства. В некоторых учебниках встречается рекомендация выполнить промывание желудка при пищевой аллергии, но в условиях нарастающего отека верхних дыхательных путей и/или падающего артериального давления эта манипуляция выглядит вредной для пациента.
Введите адреналин
0,5 мг внутримышечно взрослому;
Детям:
6 – 12 лет: 0,3 мг;
менее 6 лет: 0,15 мг.
Почему мы вводим адреналин при анафилаксии?
Адреналин вызывает периферическую вазоконстрикцию, уменьшение отека и повышение артериального давления, а также стабилизирует тучные клетки. Данные исследований подтверждают, что незамедлительное введение адреналина уменьшает летальность от анафилаксии.
Почему мы вводим адреналин внутримышечно?
Внутримышечный путь — самый быстрый по времени осуществления инъекции. Несмотря на снижение периферического кровотока при анафилактическом шоке, скорость поступления адреналина в системный кровоток из мышцы является достаточной. Считается, что в экстренной ситуации быстрее и проще всего вводить адреналин в m. vastus lateralis. На бедре мышцы массивные, а над латеральной широкой меньше жировой ткани. Классический верхний правый квадрант ягодицы подходит меньше, потому что вам придется перевернуть пациента на живот, что по понятным причинам нежелательно. Не следует тратить время на удаление одежды, вводите адреналин через ткань.
Имеются научные данные о недостаточной скорости действия адреналина в кровоток при подкожном введении.
Внутривенно капельно или через инфузомат - при неэффективности трех внутримышечных доз адреналина. Начинайте со скорости 0,1 мкг/кг/мин и титруйте до исчезновения симптомов, но не более 1 мкг/кг/мин.
Оксигенотерапия до достижения целевых значений SpO2 90 — 92%.
Какова роль других лекарственных средств в лечении анафилаксии?
Бронходилатирующие средства (сальбутамол) используются при бронхоспазме аллергического генеза.
Глюкокортикоиды имеют значение в предупреждении повторных эпизодов анафилаксии.
Антигистаминные средства при анафилаксии используются в качестве препаратов второй линии. Допустимо внутривенное медленное введение дифенгидрамина (димедрола).
Литература в предыдущем посте 👆🏻
#9вызов_АиР
https://bit.ly/2KeWNtm
На мой взгляд, есть важный момент в изучении острых аллергических реакций, на котором не очень заостряют внимание при обучении врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. С точки зрения медицины неотложных состояний реакции гиперчувствительности можно разделить на две группы:
- от которых ваш пациент погибнет в ближайшие минуты и часы;
- которые не угрожают жизни.
Жизнеугрожающую реакцию гиперчувствительности в зарубежных (а в последние годы и во многих отечественных) руководствах называют анафилаксией. В этой группе объединены состояния, которым нас учили по отдельности: анафилактический шок и ангионевротический отек с нарушением проходимости дыхательных путей. Такое объединение имеет под собой прочную клиническую основу: и то, и другое состояние требует экстренного внутримышечного введения эпинефрина (адреналина).
Анафилаксия — одно из наиболее стремительно развивающихся неотложных состояний, поэтому жизненно важно распознать ее как можно скорее. Для этого приняты четкие диагностические критерии (смотри инфографику👇🏻).
Если вы распознали анафилаксию, немедленно приступайте к выполнению комплекса экстренных жизнеспасающих мероприятий.
Прекратите поступление аллергена в организм.
Один из немногих вариантов, когда вы действительно сможете быстро это сделать — остановить введение вызвавшего аллергическую реакцию лекарства. В некоторых учебниках встречается рекомендация выполнить промывание желудка при пищевой аллергии, но в условиях нарастающего отека верхних дыхательных путей и/или падающего артериального давления эта манипуляция выглядит вредной для пациента.
Введите адреналин
0,5 мг внутримышечно взрослому;
Детям:
6 – 12 лет: 0,3 мг;
менее 6 лет: 0,15 мг.
Почему мы вводим адреналин при анафилаксии?
Адреналин вызывает периферическую вазоконстрикцию, уменьшение отека и повышение артериального давления, а также стабилизирует тучные клетки. Данные исследований подтверждают, что незамедлительное введение адреналина уменьшает летальность от анафилаксии.
Почему мы вводим адреналин внутримышечно?
Внутримышечный путь — самый быстрый по времени осуществления инъекции. Несмотря на снижение периферического кровотока при анафилактическом шоке, скорость поступления адреналина в системный кровоток из мышцы является достаточной. Считается, что в экстренной ситуации быстрее и проще всего вводить адреналин в m. vastus lateralis. На бедре мышцы массивные, а над латеральной широкой меньше жировой ткани. Классический верхний правый квадрант ягодицы подходит меньше, потому что вам придется перевернуть пациента на живот, что по понятным причинам нежелательно. Не следует тратить время на удаление одежды, вводите адреналин через ткань.
Имеются научные данные о недостаточной скорости действия адреналина в кровоток при подкожном введении.
Внутривенно капельно или через инфузомат - при неэффективности трех внутримышечных доз адреналина. Начинайте со скорости 0,1 мкг/кг/мин и титруйте до исчезновения симптомов, но не более 1 мкг/кг/мин.
Оксигенотерапия до достижения целевых значений SpO2 90 — 92%.
Какова роль других лекарственных средств в лечении анафилаксии?
Бронходилатирующие средства (сальбутамол) используются при бронхоспазме аллергического генеза.
Глюкокортикоиды имеют значение в предупреждении повторных эпизодов анафилаксии.
Антигистаминные средства при анафилаксии используются в качестве препаратов второй линии. Допустимо внутривенное медленное введение дифенгидрамина (димедрола).
Литература в предыдущем посте 👆🏻
#9вызов_АиР
https://bit.ly/2KeWNtm
Американская кардиологическая ассоциация (AHA) обновила рекомендации Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS)
Изменения касаются использования антиаритмических средств при устойчивой фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии без пульса (ЖТбп).
Теперь рекомендация выглядит так:
Следует рассмотреть возможность применения амиодарона или лидокаина при ФЖ/ЖТбп, устойчивой к дефибрилляции. Эти лекарства могут быть особенно эффективны для пациентов с остановкой кровообращения в присутствии свидетелей в связи с меньшей задержкой времени введения. (Класс IIb, уровень доказательности B-R).
Антиаритмик назначают после третьего неэффективного разряда дефибрилляции, либо при повторном возникновении ФЖ/ЖТбп в ходе реанимации. Раньше предпочтение отдавали амиодарону, только при его отсутствии допускалось вводить лидокаин. Изменения рекомендаций основаны на данных исследования ROC-ALPS, которые показали, что и амиодарон, и лидокаин восстанавливают спонтанное кровообращение лучше, чем плацебо. Однако в группе амиодарона выживаемость до выписки была лучше, поэтому с обновлением рекомендаций согласны не все.
#9вызов_АиР
Изменения касаются использования антиаритмических средств при устойчивой фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии без пульса (ЖТбп).
Теперь рекомендация выглядит так:
Следует рассмотреть возможность применения амиодарона или лидокаина при ФЖ/ЖТбп, устойчивой к дефибрилляции. Эти лекарства могут быть особенно эффективны для пациентов с остановкой кровообращения в присутствии свидетелей в связи с меньшей задержкой времени введения. (Класс IIb, уровень доказательности B-R).
Антиаритмик назначают после третьего неэффективного разряда дефибрилляции, либо при повторном возникновении ФЖ/ЖТбп в ходе реанимации. Раньше предпочтение отдавали амиодарону, только при его отсутствии допускалось вводить лидокаин. Изменения рекомендаций основаны на данных исследования ROC-ALPS, которые показали, что и амиодарон, и лидокаин восстанавливают спонтанное кровообращение лучше, чем плацебо. Однако в группе амиодарона выживаемость до выписки была лучше, поэтому с обновлением рекомендаций согласны не все.
#9вызов_АиР
Международный согласительный комитет по реанимации (ILCOR) вслед за Американской кардиологической ассоциацией (AHA) обновил рекомендации по использованию антиаритмиков при резистентной фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТбп).
ILCOR согласился с AHA по поводу лидокаина и амиодарона и принял 3 менее значимых рекомендации.
На основании данных научных исследований (см. ссылку) сформулированы следующие рекомендации:
- Мы предполагаем использование амиодарона или лидокаина у взрослых с рефрактерной ФЖ/ЖТбп (слабая рекомендация, низкое качество научных данных).
- Мы предполагаем отказ от рутинного использования магния сульфата у взрослых с рефрактерной ФЖ/ЖТбп (слабая рекомендация, очень низкое качество научных данных).
- Мы не поддерживаем рекомендацию Рабочей группы ALS по использованию бретилия, нифекаланта или соталола в лечении взрослых с остановкой кровообращения по типу рефрактерной ФЖ/ЖТбп.
- Мы не поддерживаем рекомендацию Рабочей группы ALS по профилактическому назначению антиаритмических средств сразу после восстановления самостоятельного кровообращения у взрослых с остановкой кровообращения по типу рефрактерной ФЖ/ЖТбп.
Антиаритмик вводится после третьего разряда дефибрилляции, если сохраняется ФЖ/ЖТбп. Пока наши национальные рекомендации отдают предпочтение амиодарону: 300 мг первый болюс и 150 мг второй болюс (после 5-го разряда). Лидокаин в дозе 1 - 1,5 мг/кг массы тела применяется только при отсутствии амиодарона (благодаря новым рекомендациям ILCOR - с чистой совестью). Повторный болюс лидокаина 50 мг. Максимальная доза за 1-й час реанимации 3 мг/кг.
#9вызов_АиР
ИСТОЧНИК:
https://bit.ly/2P8JMlV
ILCOR согласился с AHA по поводу лидокаина и амиодарона и принял 3 менее значимых рекомендации.
На основании данных научных исследований (см. ссылку) сформулированы следующие рекомендации:
- Мы предполагаем использование амиодарона или лидокаина у взрослых с рефрактерной ФЖ/ЖТбп (слабая рекомендация, низкое качество научных данных).
- Мы предполагаем отказ от рутинного использования магния сульфата у взрослых с рефрактерной ФЖ/ЖТбп (слабая рекомендация, очень низкое качество научных данных).
- Мы не поддерживаем рекомендацию Рабочей группы ALS по использованию бретилия, нифекаланта или соталола в лечении взрослых с остановкой кровообращения по типу рефрактерной ФЖ/ЖТбп.
- Мы не поддерживаем рекомендацию Рабочей группы ALS по профилактическому назначению антиаритмических средств сразу после восстановления самостоятельного кровообращения у взрослых с остановкой кровообращения по типу рефрактерной ФЖ/ЖТбп.
Антиаритмик вводится после третьего разряда дефибрилляции, если сохраняется ФЖ/ЖТбп. Пока наши национальные рекомендации отдают предпочтение амиодарону: 300 мг первый болюс и 150 мг второй болюс (после 5-го разряда). Лидокаин в дозе 1 - 1,5 мг/кг массы тела применяется только при отсутствии амиодарона (благодаря новым рекомендациям ILCOR - с чистой совестью). Повторный болюс лидокаина 50 мг. Максимальная доза за 1-й час реанимации 3 мг/кг.
#9вызов_АиР
ИСТОЧНИК:
https://bit.ly/2P8JMlV
Дыхательные пути экстренного пациента — это совсем не то, что дыхательные пути планового, голодного, обследованного пациента на операционном столе. Опять же, экстренные дыхательные пути на кровати реанимационной еще полбеды, а вот где-нибудь на полу, на лестнице, между шкафом и тумбочкой… И вроде бы видна в тусклом свете ларингоскопа голосовая щель, но трубка не лезет, хоть плачь. У наиболее запасливых коллег был припасен на этот случай драгоценный и редкий девайс — проводник (он же стилет). В давние времена ходили слухи, что за неимением фабричного проводника можно изготовить кустарный (размачиваем в растворителе полихлорвиниловую изоляцию, натягиваем на толстую гибкую проволоку, растворитель испаряется, изоляция плотно охватывает металл), но в большинстве своем их “добывали” в ОРИТ.
Шли годы, рука тянулась за проводником все реже, даже девятого размера трубки беспрекословно повиновались и знали свое место в трахее. Но однажды более опытный коллега попросил меня показать набор для обеспечения проходимости дыхательных путей.
— Где же твой проводник? — спросил он меня.
— Вот же он.
— Хорошо но это стилет, а где твой буж?
— Какой еще буж?
— Буж, интродьюсер, длинный и синий?
Хорошо, что тогда уже был широкополосный интернет, а в интернете был #FOAMed. Выяснилось, что способствовать интубации можно двумя разными видами проводников. Итак, по порядку👇🏻
Шли годы, рука тянулась за проводником все реже, даже девятого размера трубки беспрекословно повиновались и знали свое место в трахее. Но однажды более опытный коллега попросил меня показать набор для обеспечения проходимости дыхательных путей.
— Где же твой проводник? — спросил он меня.
— Вот же он.
— Хорошо но это стилет, а где твой буж?
— Какой еще буж?
— Буж, интродьюсер, длинный и синий?
Хорошо, что тогда уже был широкополосный интернет, а в интернете был #FOAMed. Выяснилось, что способствовать интубации можно двумя разными видами проводников. Итак, по порядку👇🏻
Стилет
Стилет — это приспособление, которое позволяет сделать эндотрахеальную трубку жестче и придать ей желаемую форму. Представляет из себя алюминиевую основу в пластиковой оболочке. Длина примерно соответствует длине трубки (доступен в разных размерах), на проксимальной (по отношению к интубатору) оконечности изгиб в виде крючка. Крючок не дает стилету провалиться в трубку дальше, чем нужно. Дистальный конец стилета не должен выступать из трубки.
Методика применения стилета:
- смазываем стилет любрикантом на водной основе;
- вводим в трубку со стороны коннектора;
- изгибаем стилет с трубкой как нужно;
- после визуализации голосовой щели заводим трубку со стороны правого угла рта;
- визуально наблюдаем продвижение манжеты за голосовую щель;
- удерживаем трубку на месте и аккуратно достаем стилет (вот теперь любрикант вступает в игру) — осторожно, не выдерни трубку;
- подтверждаем положение трубки (капнография, аускультация, ультразвук).
Возможные конформации трубки:
- арка (равномерный изгиб по всей длине) — хуже визуализация, есть риск упора в переднюю стенку трахеи;
- клюшка (прямая по длине, изгиб в районе манжеты не более 35 градусов);
- фантазийные изгибы для видеоларингоскопов различной формы.
Стилет — это приспособление, которое позволяет сделать эндотрахеальную трубку жестче и придать ей желаемую форму. Представляет из себя алюминиевую основу в пластиковой оболочке. Длина примерно соответствует длине трубки (доступен в разных размерах), на проксимальной (по отношению к интубатору) оконечности изгиб в виде крючка. Крючок не дает стилету провалиться в трубку дальше, чем нужно. Дистальный конец стилета не должен выступать из трубки.
Методика применения стилета:
- смазываем стилет любрикантом на водной основе;
- вводим в трубку со стороны коннектора;
- изгибаем стилет с трубкой как нужно;
- после визуализации голосовой щели заводим трубку со стороны правого угла рта;
- визуально наблюдаем продвижение манжеты за голосовую щель;
- удерживаем трубку на месте и аккуратно достаем стилет (вот теперь любрикант вступает в игру) — осторожно, не выдерни трубку;
- подтверждаем положение трубки (капнография, аускультация, ультразвук).
Возможные конформации трубки:
- арка (равномерный изгиб по всей длине) — хуже визуализация, есть риск упора в переднюю стенку трахеи;
- клюшка (прямая по длине, изгиб в районе манжеты не более 35 градусов);
- фантазийные изгибы для видеоларингоскопов различной формы.
Буж
Он же эластичный буж, он же буж (зонд, интродьюсер) Эшманна, Эхмана. Формально неправильно называть его “буж”, так как им ничего не бужируют, но это название остается общепринятым в англоязычной литературе. Тем не менее, еще в 1949 году сэр Макинтош описал “резиновый эластичный буж” как способ облегчения интубации трахеи.
Буж представляет собой гибкое приспособление длиной 60 см и диаметром 15 French (5 мм) с небольшим изгибом по типу хоккейной клюшки на конце, который вводится в трахею (обычно под углом 35 — 40 градусов). Некоторые производители наносят маркировку глубины погружения. Бывают модели с центральным просветом и портом для вентиляции, а также различных длин и диаметров.
Варианты применения
- Эндотрахеальная интубация с помощью прямой или видеоларингоскопии, особенно при трудных дыхательных путях или во время сердечно-легочной реанимации.
- Эндотрахеальная интубация через предварительно установленное надгортанное устройство (с помощью бронхоскопа и специального бужа).
- Коникотомия по методу «скальпель — буж — трубка».
- Селективная интубация бронха.
- Интубация вслепую по пальцу.
- Подтверждение положения эндотрахеальной трубки (при отсутствии капнографа).
- Замена эндотрахеальной трубки (с помощью специальных бужей).
- Установка плеврального дренажа (в экстренных случаях).
Методика применения бужа
Буж-ассистированная эндотрахеальная интубация
Интубатор держит буж на расстоянии 20 — 30 см от изогнутого (трахеального) конца. Буж заводят со стороны угла рта, что облегчает контроль положения конца бужа в вертикальной плоскости. Буж вводят в трахею и используют как проводник, по которому спускают эндотрахеальную трубку (аналогично технике Сельдингера при катетеризации сосудов).
Ассистент осторожно спускает трубку по бужу, в то время как интубатор поддерживает ларингоскопическую визуализацию голосовых связок и бужа. Когда трубка подходит к голосовой щели, ассистент удерживает буж, интубатор проводит трубку через голосовую щель. Трубку поворачивают на 90 градусов против часовой стрелки в случае застревания заостренного конца в мягких тканях в области черпаловидных хрящей. При упоре трубки в переднюю стенку трахеи используют поворот по часовой стрелке.
С помощью бужа можно подтвердить положение эндотрахеальной трубки при отсутствии капнографа. Во-первых, интубатор ощущает «щелчки», когда конец бужа проходит по кольцам трахеи. Во-вторых, если провести буж в трахею на глубину 30 — 40 см, он упрется в карину. Если буж в пищеводе, его удастся завести намного дальше.
Буж можно завести в один из главных бронхов, повернув конец в соответствующую сторону. Это можно использовать как «метод отчаяния» для эндобронхиальной интубации при массивном легочном кровотечении и отсутствии надлежащего оборудования.
Если ассистента нет, интубатор держит буж особым образом. Например, при “захвате киви” трубку надевают на буж заранее, а ближний к интубатору конец бужа (не загнутый) заправляют в глазок Мерфи. При использовании “пистолетного захвата” после установки бужа в трахее интубатор удерживает буж вместе с ларингоскопом в левой руке, а правой продвигает по бужу трубку.
Осложнения
- Травма дыхательных путей (обычно незначительная в связи с гибкостью бужа).
- Перфорация трахеи или бронха с пневмотораксом или пневмомедиастинумом.
- Перфорация пищевода.
- Перелом бужа (при повторном использовании или дефекте).
Дополнительная информация, видеоматериалы и использованные источники - на нашем сайте http://9thcall.ru/2018/12/02/bougie/
Он же эластичный буж, он же буж (зонд, интродьюсер) Эшманна, Эхмана. Формально неправильно называть его “буж”, так как им ничего не бужируют, но это название остается общепринятым в англоязычной литературе. Тем не менее, еще в 1949 году сэр Макинтош описал “резиновый эластичный буж” как способ облегчения интубации трахеи.
Буж представляет собой гибкое приспособление длиной 60 см и диаметром 15 French (5 мм) с небольшим изгибом по типу хоккейной клюшки на конце, который вводится в трахею (обычно под углом 35 — 40 градусов). Некоторые производители наносят маркировку глубины погружения. Бывают модели с центральным просветом и портом для вентиляции, а также различных длин и диаметров.
Варианты применения
- Эндотрахеальная интубация с помощью прямой или видеоларингоскопии, особенно при трудных дыхательных путях или во время сердечно-легочной реанимации.
- Эндотрахеальная интубация через предварительно установленное надгортанное устройство (с помощью бронхоскопа и специального бужа).
- Коникотомия по методу «скальпель — буж — трубка».
- Селективная интубация бронха.
- Интубация вслепую по пальцу.
- Подтверждение положения эндотрахеальной трубки (при отсутствии капнографа).
- Замена эндотрахеальной трубки (с помощью специальных бужей).
- Установка плеврального дренажа (в экстренных случаях).
Методика применения бужа
Буж-ассистированная эндотрахеальная интубация
Интубатор держит буж на расстоянии 20 — 30 см от изогнутого (трахеального) конца. Буж заводят со стороны угла рта, что облегчает контроль положения конца бужа в вертикальной плоскости. Буж вводят в трахею и используют как проводник, по которому спускают эндотрахеальную трубку (аналогично технике Сельдингера при катетеризации сосудов).
Ассистент осторожно спускает трубку по бужу, в то время как интубатор поддерживает ларингоскопическую визуализацию голосовых связок и бужа. Когда трубка подходит к голосовой щели, ассистент удерживает буж, интубатор проводит трубку через голосовую щель. Трубку поворачивают на 90 градусов против часовой стрелки в случае застревания заостренного конца в мягких тканях в области черпаловидных хрящей. При упоре трубки в переднюю стенку трахеи используют поворот по часовой стрелке.
С помощью бужа можно подтвердить положение эндотрахеальной трубки при отсутствии капнографа. Во-первых, интубатор ощущает «щелчки», когда конец бужа проходит по кольцам трахеи. Во-вторых, если провести буж в трахею на глубину 30 — 40 см, он упрется в карину. Если буж в пищеводе, его удастся завести намного дальше.
Буж можно завести в один из главных бронхов, повернув конец в соответствующую сторону. Это можно использовать как «метод отчаяния» для эндобронхиальной интубации при массивном легочном кровотечении и отсутствии надлежащего оборудования.
Если ассистента нет, интубатор держит буж особым образом. Например, при “захвате киви” трубку надевают на буж заранее, а ближний к интубатору конец бужа (не загнутый) заправляют в глазок Мерфи. При использовании “пистолетного захвата” после установки бужа в трахее интубатор удерживает буж вместе с ларингоскопом в левой руке, а правой продвигает по бужу трубку.
Осложнения
- Травма дыхательных путей (обычно незначительная в связи с гибкостью бужа).
- Перфорация трахеи или бронха с пневмотораксом или пневмомедиастинумом.
- Перфорация пищевода.
- Перелом бужа (при повторном использовании или дефекте).
Дополнительная информация, видеоматериалы и использованные источники - на нашем сайте http://9thcall.ru/2018/12/02/bougie/
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Ваши мысли и вопросы ждем в чате
Повод к вызову "Крановщик на рабочем месте без сознания".
По прибытии на адрес работники стройки сообщили бригаде СМП, что пострадавший, мужчина Т. примерно 30 лет, управлял строительным краном и внезапно перестал выходить на связь по рации. Коллеги увидели, что Т. выпал из кабины крана, запутался ногами в ступеньках и висит вниз головой без движения. Строители вызвали спасателей и скорую. Вместе со спасателями коллеги пострадавшего поднялись к кабине крана, вызволили пострадавшего из ступенек и привели в полусидячее положение. Сознание восстановилось, вступил в контакт. К бригаде "скорой" спустился самостоятельно при поддержке спасателей.
Жалобы: боль в области носа, кашель с пенистой мокротой с прожилками крови, общая слабость.
Анамнез заболевания: предположительно во время судорожного припадка ударился лицом, вывалился из кабины крана, повис вниз головой. Ориентировочное время подвешивания - 20 минут. Обстоятельства травмы амнезировал. Предшествовавшие события сегодняшнего дня помнит хорошо.
Анамнез жизни: в возрасте 20 лет тяжелая ЧМТ, краниотомия. Впоследствии развилась эпилепсия, по поводу которой принимает антиконвульсанты. Судорожные припадки 1 - 2 раза в год.
Объективно: сознание ясное, ориентирован, контактен. Очаговой, менингеальной неврологической симптоматики нет. Отмечается осиплость голоса.
АД = 130/80, пульс = 90 в 1 мин., ЧД = 20 в 1 мин., SpO2 = 88%
Кожа обычной окраски, выраженная инъекция склер.
Локальный статус: выраженный отек, болезненность при пальпации в области спинки носа, следы остановившегося носового кровотечения.
Дополнительное обследование?
Диагноз?
Тактика?
Лечение?
#9вызов_КЕЙС
Ваши мысли и вопросы ждем в чате
Повод к вызову "Крановщик на рабочем месте без сознания".
По прибытии на адрес работники стройки сообщили бригаде СМП, что пострадавший, мужчина Т. примерно 30 лет, управлял строительным краном и внезапно перестал выходить на связь по рации. Коллеги увидели, что Т. выпал из кабины крана, запутался ногами в ступеньках и висит вниз головой без движения. Строители вызвали спасателей и скорую. Вместе со спасателями коллеги пострадавшего поднялись к кабине крана, вызволили пострадавшего из ступенек и привели в полусидячее положение. Сознание восстановилось, вступил в контакт. К бригаде "скорой" спустился самостоятельно при поддержке спасателей.
Жалобы: боль в области носа, кашель с пенистой мокротой с прожилками крови, общая слабость.
Анамнез заболевания: предположительно во время судорожного припадка ударился лицом, вывалился из кабины крана, повис вниз головой. Ориентировочное время подвешивания - 20 минут. Обстоятельства травмы амнезировал. Предшествовавшие события сегодняшнего дня помнит хорошо.
Анамнез жизни: в возрасте 20 лет тяжелая ЧМТ, краниотомия. Впоследствии развилась эпилепсия, по поводу которой принимает антиконвульсанты. Судорожные припадки 1 - 2 раза в год.
Объективно: сознание ясное, ориентирован, контактен. Очаговой, менингеальной неврологической симптоматики нет. Отмечается осиплость голоса.
АД = 130/80, пульс = 90 в 1 мин., ЧД = 20 в 1 мин., SpO2 = 88%
Кожа обычной окраски, выраженная инъекция склер.
Локальный статус: выраженный отек, болезненность при пальпации в области спинки носа, следы остановившегося носового кровотечения.
Дополнительное обследование?
Диагноз?
Тактика?
Лечение?
#9вызов_КЕЙС
Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) в 2017 году написало, а Российский кардиологический журнал в 2018 году перевел
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017
С разделом "Экстренная медицинская помощь", конечно же 👆🏻
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017
С разделом "Экстренная медицинская помощь", конечно же 👆🏻
Экстренный медицинский вестник
№ 1
Делимся с вами кратким содержанием некоторых публикаций в медицинских журналах, которые показались нам интересными.
Клинические исследования
Результаты РКИ "Ингаляция транексамовой кислоты (ТК) для лечения кровохарканья" опубликованы в журнале CHEST. В исследование попали пациенты с объемом кровопотери не более 200 мл/сут, гемодинамически и респираторно стабильные. Из 47 пациентов 25 были рандомизированы в экспериментальную группу (ингаляция 500 мг ТК 3 раза в день), 22 в контрольную (ингаляция изотонического р-ра NaCl). Пациенты, получавшие ТК, показали существенное снижение объема кровопотери начиная со 2 дня лечения. Через 5 дней лечения у 96% пациентов группы ТК кровохарканье прекратилось, в группе плацебо - лишь у 50% (P < 0,0005). Средняя продолжительность лечения ТК против плацебо 5,7 ± 2,5 дней против 7,8 ± 4,6 дней (P = 0,046), при этом бронхоскопия или ангиографическая эмболизация потребовалась у 18,2% пациентов группы плацебо против 0% группы ТК (Р = 0,041). Побочные эффекты не зарегистрированы по результатам наблюдения в течение года. Также за этот период отмечено снижение частоты рецидивов кровохарканья в группе ТК (Р = 0,009). Авторы делают вывод, что ингаляции ТК эффективны и безопасны для лечения кровохарканья и незначительного легочного кровотечения.
Количественная пупиллометрия - надежный предиктор неблагоприятного неврологического исхода у пациентов в коме после остановки кровообращения. По стравнению с обычной проверкой фотореакций зрачков этот метод показал существенно боле высокую чувствительность и специфичность. Результаты установлены в ходе проспективного многоцентрового двойного слепого исследования, проведенного в 10 европейских стационарах.
Шестилетнее наблюдение за 591 пациентом из исследования IABP-SHOCK II показало, что интрааортальная баллонная контрпульсация (ИАБК) при кардиогенном шоке не влияет на летальность, частоту рецидивов инфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации или госпитализации по кардиологическим причинам. Непосредственный эффект ИАБК при кардиогенном шоке 6 лет назад также доказать не удалось - 30-дневная летальность составила 40% как в группе ИАБК, так и в контрольной.
Руководства
Британская Ассоциация анестезиологов опубликовала гайдлайн по анестезиологическому пособию и периоперационному лечению "Свидетелей Иеговы" и прочих пациентов, отказывающихся от переливания крови. Даны идеологические основы отказа "Свидетелей" от гемотрансфузий, рекомендации по построению диалога врача и пациента, подходы к предоперационной подготовке и анестезии.
Военно-медицинская служба Народно-освободительной армии Китая на страницах Military Medical Research делится своими подходами к лечению травм военного времени.
- Консенсус китайских экспертов по лечению торакальной травмы в условиях современных боевых действий.
- Консенсус китайских экспертов по лечению переломов таза в условиях современных боевых действий.
- Консенсус экспертов Народно-освободительной армии Китая по оценке и диагностике боевой травмы.
Делимся мыслями в нашем Догоспитальном чате
#9вызов_ВЕСТНИК
Материал продублирован на сайте http://9thcall.ru/2018/12/11/vestnik-2018-1/
№ 1
Делимся с вами кратким содержанием некоторых публикаций в медицинских журналах, которые показались нам интересными.
Клинические исследования
Результаты РКИ "Ингаляция транексамовой кислоты (ТК) для лечения кровохарканья" опубликованы в журнале CHEST. В исследование попали пациенты с объемом кровопотери не более 200 мл/сут, гемодинамически и респираторно стабильные. Из 47 пациентов 25 были рандомизированы в экспериментальную группу (ингаляция 500 мг ТК 3 раза в день), 22 в контрольную (ингаляция изотонического р-ра NaCl). Пациенты, получавшие ТК, показали существенное снижение объема кровопотери начиная со 2 дня лечения. Через 5 дней лечения у 96% пациентов группы ТК кровохарканье прекратилось, в группе плацебо - лишь у 50% (P < 0,0005). Средняя продолжительность лечения ТК против плацебо 5,7 ± 2,5 дней против 7,8 ± 4,6 дней (P = 0,046), при этом бронхоскопия или ангиографическая эмболизация потребовалась у 18,2% пациентов группы плацебо против 0% группы ТК (Р = 0,041). Побочные эффекты не зарегистрированы по результатам наблюдения в течение года. Также за этот период отмечено снижение частоты рецидивов кровохарканья в группе ТК (Р = 0,009). Авторы делают вывод, что ингаляции ТК эффективны и безопасны для лечения кровохарканья и незначительного легочного кровотечения.
Количественная пупиллометрия - надежный предиктор неблагоприятного неврологического исхода у пациентов в коме после остановки кровообращения. По стравнению с обычной проверкой фотореакций зрачков этот метод показал существенно боле высокую чувствительность и специфичность. Результаты установлены в ходе проспективного многоцентрового двойного слепого исследования, проведенного в 10 европейских стационарах.
Шестилетнее наблюдение за 591 пациентом из исследования IABP-SHOCK II показало, что интрааортальная баллонная контрпульсация (ИАБК) при кардиогенном шоке не влияет на летальность, частоту рецидивов инфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации или госпитализации по кардиологическим причинам. Непосредственный эффект ИАБК при кардиогенном шоке 6 лет назад также доказать не удалось - 30-дневная летальность составила 40% как в группе ИАБК, так и в контрольной.
Руководства
Британская Ассоциация анестезиологов опубликовала гайдлайн по анестезиологическому пособию и периоперационному лечению "Свидетелей Иеговы" и прочих пациентов, отказывающихся от переливания крови. Даны идеологические основы отказа "Свидетелей" от гемотрансфузий, рекомендации по построению диалога врача и пациента, подходы к предоперационной подготовке и анестезии.
Военно-медицинская служба Народно-освободительной армии Китая на страницах Military Medical Research делится своими подходами к лечению травм военного времени.
- Консенсус китайских экспертов по лечению торакальной травмы в условиях современных боевых действий.
- Консенсус китайских экспертов по лечению переломов таза в условиях современных боевых действий.
- Консенсус экспертов Народно-освободительной армии Китая по оценке и диагностике боевой травмы.
Делимся мыслями в нашем Догоспитальном чате
#9вызов_ВЕСТНИК
Материал продублирован на сайте http://9thcall.ru/2018/12/11/vestnik-2018-1/
Современные представления о холодовой травме, профилактике, первой помощи, тактике, медицинской помощи на различных этапах - в переводах и статьях Константина Георгиевича Шишкина. Полезное чтение как для врачей, так и для спасателей, а также любого, кто может столкнуться с человеком, попавшим в беду в холодную погоду.
Перевод из Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016; 24: 111
http://9thcall.ru/hypothermia-abstract-1-of-4/
Практическое руководство Общества экстремальной медицины (WMS) по профилактике и лечению обморожений
Перевод из Wilderness & Environmental Medicine, Volume 22, Issue 2, Pages 156–166 , июнь 2011 года
http://9thcall.ru/frostbite-1of4-intro/
https://medach.pro/post/1439
Иммерсионная гипотермия
https://medach.pro/post/1617
Спасибо автору за огромную работу и готовность делиться результатами своего труда.
#9вызов_OUTDOOR #9вызов_АиР #9вызов_ТРАВМА
На сайте "Девятый вызов"Первичная гипотермия — обновленная информация
Перевод из Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016; 24: 111
http://9thcall.ru/hypothermia-abstract-1-of-4/
Практическое руководство Общества экстремальной медицины (WMS) по профилактике и лечению обморожений
Перевод из Wilderness & Environmental Medicine, Volume 22, Issue 2, Pages 156–166 , июнь 2011 года
http://9thcall.ru/frostbite-1of4-intro/
На сайте Medical ChannelОбморожение
https://medach.pro/post/1439
Иммерсионная гипотермия
https://medach.pro/post/1617
Спасибо автору за огромную работу и готовность делиться результатами своего труда.
#9вызов_OUTDOOR #9вызов_АиР #9вызов_ТРАВМА
Клинические рекомендации станут обязательными для исполнения
Клинические рекомендации (клинреки, КР) - это такие документы, где обобщается информация по диагностике и лечению заболевания (или их группы) для практикующих специалистов. Клинреки составляют медицинские профессиональные организации - это объединения врачей определенной специальности. Например, есть "Российское общество скорой медицинской помощи" , и оно составляет клинреки для врачей и фельдшеров СМП. "Федерация анестезиологов и реаниматологов" - понятно для кого. Ассоциаций много, бывает что по одной медицинской специальности их несколько.
Опытные клиницисты анализировали отечественный и международный опыт, изучали публикации в научных журналах и формулировали более-менее краткие (как правило) и ясные (не всегда) руководства. Время от времени клинреки критиковали за включение недоказанных, сомнительных, бесполезных методов диагностики и лечения, но по большому счету это волновало только "продвинутых" и "интересующихся" докторов, которые всегда в меньшинстве. Иногда они похожи на западные "гайдлайны", иногда на главу отечественного учебника, но Минздрав собирается установить единые правила написания клинреков.
Некоторое время назад Минздрав России начал собирать клинреки на своем сайте (т.н. рубрикатор) и высказывать идеи, что неплохо бы всех принудить лечить строго по этим руководствам. Идеи эти воплотились в законопроект, который в итоге оформился в федеральный закон, вносящий изменения в 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Минздрав должен будет раздать профессиональным ассоциациям задания по написанию/обновлению клинреков и создать специальный научно-практический совет для их оценки. Профессиональные ассоциации напишут клинреки, совет их одобрит, и к 1 января 2022 года они станут обязательными для исполнения. Кто-то видит в этом решении плюсы, кто-то минусы, но нам с этим жить и работать. Более подробно о правовых основах этого процесса можно почитать в замечательной статье "Факультета медицинского права".
Для врача скорой медицинской помощи единое руководство вещь скорее полезная, так как спектр курируемой патологии очень широк и иметь собственное мнение по каждому заболеванию затруднительно. Имеющиеся клинреки для СМП собраны под одной обложкой под редакцией главного внештатного специалиста, но в минздравовском рубрикаторе почему-то носят несколько ущербный статус "методических рекомендаций". Видимо, до 2022 года их переутвердят в новом статусе, и мы начнем счастливо и без сомнений оказывать помощь нашим пациентам. При этом нельзя сказать, что все рекомендации можно трактовать четко и однозначно - многие оставляют простор для клинического мышления. Есть там, к сожалению, и настораживающие, и сомнительные рекомендации.
Коллеги на канале t.me/cleanwreck пытаются выловить наиболее странные моменты в действующих клинреках, а вы можете им в этом помочь.
Клинические рекомендации (клинреки, КР) - это такие документы, где обобщается информация по диагностике и лечению заболевания (или их группы) для практикующих специалистов. Клинреки составляют медицинские профессиональные организации - это объединения врачей определенной специальности. Например, есть "Российское общество скорой медицинской помощи" , и оно составляет клинреки для врачей и фельдшеров СМП. "Федерация анестезиологов и реаниматологов" - понятно для кого. Ассоциаций много, бывает что по одной медицинской специальности их несколько.
Опытные клиницисты анализировали отечественный и международный опыт, изучали публикации в научных журналах и формулировали более-менее краткие (как правило) и ясные (не всегда) руководства. Время от времени клинреки критиковали за включение недоказанных, сомнительных, бесполезных методов диагностики и лечения, но по большому счету это волновало только "продвинутых" и "интересующихся" докторов, которые всегда в меньшинстве. Иногда они похожи на западные "гайдлайны", иногда на главу отечественного учебника, но Минздрав собирается установить единые правила написания клинреков.
Некоторое время назад Минздрав России начал собирать клинреки на своем сайте (т.н. рубрикатор) и высказывать идеи, что неплохо бы всех принудить лечить строго по этим руководствам. Идеи эти воплотились в законопроект, который в итоге оформился в федеральный закон, вносящий изменения в 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Минздрав должен будет раздать профессиональным ассоциациям задания по написанию/обновлению клинреков и создать специальный научно-практический совет для их оценки. Профессиональные ассоциации напишут клинреки, совет их одобрит, и к 1 января 2022 года они станут обязательными для исполнения. Кто-то видит в этом решении плюсы, кто-то минусы, но нам с этим жить и работать. Более подробно о правовых основах этого процесса можно почитать в замечательной статье "Факультета медицинского права".
Для врача скорой медицинской помощи единое руководство вещь скорее полезная, так как спектр курируемой патологии очень широк и иметь собственное мнение по каждому заболеванию затруднительно. Имеющиеся клинреки для СМП собраны под одной обложкой под редакцией главного внештатного специалиста, но в минздравовском рубрикаторе почему-то носят несколько ущербный статус "методических рекомендаций". Видимо, до 2022 года их переутвердят в новом статусе, и мы начнем счастливо и без сомнений оказывать помощь нашим пациентам. При этом нельзя сказать, что все рекомендации можно трактовать четко и однозначно - многие оставляют простор для клинического мышления. Есть там, к сожалению, и настораживающие, и сомнительные рекомендации.
Коллеги на канале t.me/cleanwreck пытаются выловить наиболее странные моменты в действующих клинреках, а вы можете им в этом помочь.
В феврале-марте 2019 пройдут две научно-практические конференции, которые могут быть полезны для сотрудников скорой медицинской помощи.
В Санкт-Петербурге 15-16 февраля 2019 года состоится Четвертый Всероссийский конгресс с международным участием «Медицинская помощь при травмах и неотложных состояниях в мирное и военное время. Новое в организации и технологиях». Он пройдет в гостинице "Краун Плаза Санкт-Петербург Аэропорт" на улице Стартовой, дом 6-а (авиагородок).
В программе Конгресса несколько секций по направлениям (травматология, ортопедия, реабилитация, военно-полевая хирургия, комбустиология), а по вопросам скорой медицинской помощи доклады прозвучат 15 февраля (смотрите программу).
Подробнее на сайте http://congress-ph.ru/event/travma19/pr-prog
28 февраля – 1 марта 2019 года в г. Туле состоится 2-я межрегиональная научно-практическая конференция Центрального региона России с международным участием «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику скорой медицинской помощи».
Информация по ссылке http://www.altaastra.com/events/smp-tula-28-fev-2019.html
На обеих конференциях надеюсь присутствовать.
#конференция
В Санкт-Петербурге 15-16 февраля 2019 года состоится Четвертый Всероссийский конгресс с международным участием «Медицинская помощь при травмах и неотложных состояниях в мирное и военное время. Новое в организации и технологиях». Он пройдет в гостинице "Краун Плаза Санкт-Петербург Аэропорт" на улице Стартовой, дом 6-а (авиагородок).
В программе Конгресса несколько секций по направлениям (травматология, ортопедия, реабилитация, военно-полевая хирургия, комбустиология), а по вопросам скорой медицинской помощи доклады прозвучат 15 февраля (смотрите программу).
Подробнее на сайте http://congress-ph.ru/event/travma19/pr-prog
28 февраля – 1 марта 2019 года в г. Туле состоится 2-я межрегиональная научно-практическая конференция Центрального региона России с международным участием «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику скорой медицинской помощи».
Информация по ссылке http://www.altaastra.com/events/smp-tula-28-fev-2019.html
На обеих конференциях надеюсь присутствовать.
#конференция
В медицине очень важно разбирать ошибки. Причем не для того, чтобы кого-то наказать, а чтобы понять, как лечить лучше. В ситуациях острого нарушения функции внешнего дыхания цена ошибки высока, а время на принятие решения минимально. Рабочая группа из представителей Сообщества трудных дыхательных путей, Сообщества интенсивной терапии, Королевского колледжа анестезиологов и других британских профессиональных сообществ в своем руководстве аккумулировала современные представления об экстренной интубации трахеи British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 323e352 (2018). В небольшой серии заметок мы остановимся на некоторых моментах руководства.
Всячески поддерживаю ключевой тезис исследователей: обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у экстренных пациентов качественно отличается от манипуляций в плановой анестезиологической практике.
Руководство разработано по результатам 4-го Национального проекта по аудиту Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей. Аудит выявил недостатки лечения пациентов в критическом состоянии, приводящие к серьезным осложнениям и потенциально предотвратимым смертельным случаям. Рекомендации основаны на надежных доказательствах, если они имеются, в противоположном случае дополнены консенсусом экспертов.
Это руководство признаёт, что улучшение результатов экстренной интубации требует более пристального внимания к человеческим факторам, а не просто внедрения новых устройств или повышения технического мастерства. Оно подчеркивает роль единой модели мышления реанимационной бригады, планирования и коммуникаций во время обеспечения проходимости дыхательных путей. Сделан акцент на оксигенации, включая пре- и периоксигенацию. Рекомендована модифицированная быстрая последовательная индукция. Оптимальное управление ситуацией представлено в алгоритме с двумя резервными планами с включением элементов Vortex-стратегии. Чтобы избежать задержек и фиксации на одной задаче, подчеркивается важность ограничения количества попыток манипуляции, быстрого распознавания неудачи и перехода к следующему шагу алгоритма. В руководстве рекомендуется раннее использование видеоларингоскопа с экраном, видимым всем, и надгортанных устройств второго поколения для “спасения” дыхательных путей при неудачной попытке интубации. Для экстренного хирургического доступа рекомендована коникотомия посредством техники “скальпель-буж-трубка”. Так как большинство “катастроф” происходит после интубации вследствие смещения или блокирования трубки, предложены методы предотвращения этих осложнений.
В руководстве подчеркивается отрицательное влияние “когнитивной перегрузки” на успешность интубации. Чтобы снизить влияние человеческого фактора, следует заранее распределить роли в бригаде, провести совместные симуляционные тренировки и использовать в работе чеклисты и алгоритмы.
В руководстве приведен пример чеклиста для экстренной интубации:
Всячески поддерживаю ключевой тезис исследователей: обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у экстренных пациентов качественно отличается от манипуляций в плановой анестезиологической практике.
Руководство разработано по результатам 4-го Национального проекта по аудиту Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей. Аудит выявил недостатки лечения пациентов в критическом состоянии, приводящие к серьезным осложнениям и потенциально предотвратимым смертельным случаям. Рекомендации основаны на надежных доказательствах, если они имеются, в противоположном случае дополнены консенсусом экспертов.
Это руководство признаёт, что улучшение результатов экстренной интубации требует более пристального внимания к человеческим факторам, а не просто внедрения новых устройств или повышения технического мастерства. Оно подчеркивает роль единой модели мышления реанимационной бригады, планирования и коммуникаций во время обеспечения проходимости дыхательных путей. Сделан акцент на оксигенации, включая пре- и периоксигенацию. Рекомендована модифицированная быстрая последовательная индукция. Оптимальное управление ситуацией представлено в алгоритме с двумя резервными планами с включением элементов Vortex-стратегии. Чтобы избежать задержек и фиксации на одной задаче, подчеркивается важность ограничения количества попыток манипуляции, быстрого распознавания неудачи и перехода к следующему шагу алгоритма. В руководстве рекомендуется раннее использование видеоларингоскопа с экраном, видимым всем, и надгортанных устройств второго поколения для “спасения” дыхательных путей при неудачной попытке интубации. Для экстренного хирургического доступа рекомендована коникотомия посредством техники “скальпель-буж-трубка”. Так как большинство “катастроф” происходит после интубации вследствие смещения или блокирования трубки, предложены методы предотвращения этих осложнений.
В руководстве подчеркивается отрицательное влияние “когнитивной перегрузки” на успешность интубации. Чтобы снизить влияние человеческого фактора, следует заранее распределить роли в бригаде, провести совместные симуляционные тренировки и использовать в работе чеклисты и алгоритмы.
В руководстве приведен пример чеклиста для экстренной интубации:
Продолжаем читать Руководство по интубации взрослых пациентов в критическом состоянии British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 323e352 (2018).
Важный момент - распределение ролей в команде. Рассмотрены 3 варианта реанимационной бригады, в которую входит от 6 до 4 человек, с выделением следующих ролей:
- первый интубатор;
- ассистент по введению лекарств;
- ассистент по мониторингу состояния пациента;
- ассистент по приему Селлика;
- ассистент по оснащению (инструменты, расходники);
- гонец - его отправляют за дополнительным оснащением или специалистом;
- второй интубатор (в некоторых случаях нужно "поменять руку");
- лидер (не интубирует! - принимает решения по тактике ведения пациента);
- ассистент по стабилизации головы (при черепно-мозговой травме).
Их расположение по отношению к пациенту можно видеть на рисунке.
Важный момент - распределение ролей в команде. Рассмотрены 3 варианта реанимационной бригады, в которую входит от 6 до 4 человек, с выделением следующих ролей:
- первый интубатор;
- ассистент по введению лекарств;
- ассистент по мониторингу состояния пациента;
- ассистент по приему Селлика;
- ассистент по оснащению (инструменты, расходники);
- гонец - его отправляют за дополнительным оснащением или специалистом;
- второй интубатор (в некоторых случаях нужно "поменять руку");
- лидер (не интубирует! - принимает решения по тактике ведения пациента);
- ассистент по стабилизации головы (при черепно-мозговой травме).
Их расположение по отношению к пациенту можно видеть на рисунке.
