Новый интересный и полезный ресурс на русском языке, слово автору:

"Прикроватный сердечно-сосудистый ультразвук — исследование, позволяющее быстро понять, что происходит с больным. Типичный больной, которому может помочь прикроватный сердечно-сосудистый ультразвук — это острый больной с одышкой или артериальной гипотонией, лечение и обследование которого надо начинать в ближайшие минуты или часы. Прикроватный ультразвук проводит тот же врач, который смотрит больного, поэтому прикроватный ультразвук служит естественным продолжением физикального исследования. Но при этом дополняет его, а не заменяет. Вместе с тем, он не заменяет и полноценную эхокардиографию, но часто может дать ценные предварительные сведения, в том числе такие, которые потребуют экстренного проведения эхокардиографии или других методов исследования."

#УЗИ #источники #диагностика #POCUS

https://pocuseducation.wordpress.com/2018/09/11/the-journey-begins/

О применении эндотрахеальных трубок с вмонтированной видеокамерой в отделении интенсивной терапии

#9вызов_АиР

https://teletype.in/@9th-call/HkxIGQXo7

Скоро начнется трансляция с конференции по скорой медицинской помощи в Казани, доступна по ссылке https://youtu.be/g1lL184a_Ps. Конференция посвящена в том числе вопросам развития санитарной авиации.

#санавиация #конференция

В ожидании трансляции можно посмотреть видео с другой конференции - das SMACC (Берлин, 2017 год) - с мастер-классом от лондонской авиамедицинской бригады #HEMS. В начале нарезка всякого красочного медэвака, потом собственно мастер-класс.

#REBOA #санавиация #конференция #симулятор

https://vimeo.com/295284937

Сортировка по методу Ванги

Стандартная практика в отделениях экстренной медицинской помощи - сортировка поступающих пациентов на 3 или 4 потока по тяжести состояния. Обычно ее проводит обученная медсестра (triage nurse) по протоколу и присваивает пациенту цвет: зеленый пациент садится в очередь на осмотр, желтый ложится на койку под наблюдение, красный едет на каталке в противошоковую.

В Дании решили проверить, хорошо ли работает их протокол и сравнить результат триажной сестры с оценкой "на глаз". После сортировки каждому пациенту берут кровь из вены, так вот пусть процедурная медсестра (у них - флеботомист) навскидку определит тяжесть состояния пациента. Цветов у них 4, есть ещё оранжевый.

Прогнали через исследование больше 6000 пациентов. Сравнение двух способов сортировки оказалось далеко не в пользу стандартного протокола. Тот парень, который колол вену и набирал вакутейнеры, угадывал тяжесть состояния пациента намного точнее: это подтверждается показателями 48-часовой и 30-дневной летальности.

Более подробную информацию можно получить из оригинальной статьи:

https://emj.bmj.com/content/early/2018/09/12/emermed-2016-206382

#9вызов_ПЯТНИЦА

РАНДОМИЗИРУЙ ЭТО

“Многолетний клинический опыт” и “мнение признанного специалиста в области такой-то-логии профессора N.” - этого теперь не всегда достаточно, чтобы обосновать тот или иной метод лечения. Все больше врачей придерживаются позиций т.н. “доказательной медицины”. А что за доказательства им нужны? Например, клинические исследования с контрольной группой, чтобы сравнить исходы лечения у принимавших лекарство и получавших плацебо. Понятно, что для чистоты исследования пациенту лучше не знать, что он получает пустышку (это “слепое” исследование), а еще лучше, когда и врач не знает, что именно он назначает (это уже “двойное слепое”). Изучаемое лекарство и пустышка распределяются случайным образом, поэтому исследование рандомизированное. Такие исследования считаются качественными, особенно если проводятся одновременно в разных больницах (многоцентровые). Их результатам доверяют, ведь если если выздоровевших после лекарства Х больше, чем после плацебо, то оно с большой долей вероятности работает.

Но врачам хирургических (и вообще связанных с манипуляциями) специальностей тоже хочется быть доказательными! А как рандомизируешь процедуру? Ты либо ее выполнил, либо нет, это очевидно и врачу, и пациенту (если он не анестезирован, конечно). В некоторых случаях удается исхитриться и разработать дизайн исследования с плацебо-процедурой или ложной процедурой (sham procedure).

Приведем примеры таких исследований.

1️⃣Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - метод лечения ишемической болезни сердца. Применяют его когда вроде бы пора уже делать аорто-коронарное шунтирование, но хирургические риски слишком высоки, а ангинозные боли сохраняются несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Через катетер в коронарной артерии лазером прожигают небольшие каналы в миокарде. Механизм терапевтического действия и эффективность этого метода долгое время оставались под большим вопросом, и в 2000 году было проведено исследование с процедурой-пустышкой. Всех пациентов седатировали и закрывали им глаза повязкой. Пациентам контрольной группы лазерную реваскуляризацию не проводили, но закатывали в рентген-операционную соответствующее оборудование и обсуждали ход процедуры, как будто бы она выполняется.

2️⃣В исследовании эффективности артроскопической операции при остеоартрите коленного сустава пациентам контрольной группы выполняли только разрез на коже. Хирург в этом случае обращался с ногой пациента таким же образом, как при настоящей артроскопии. В операционной даже имитировали звуки, типичные для этой процедуры.

3️⃣В исследовании акупунктуры использовали плацебо-иглы: они выглядят как обычные, но не протыкают кожу, т.к. острие уходит внутрь полой иглы.

Все эти исследования, конечно же, прошли одобрение комиссий по этике, а пациенты были ознакомлены с возможностью проведения процедуры-пустышки. Врачи-исследователи, однако, чувствуют себя не очень хорошо: ведь они занимаются хоть и легализованным, но обманом.

Завели мы разговор о плацебо-процедурах неспроста: есть одна манипуляция в экстренной медицине, эффективность которой давно ставят под сомнение, Нашлись коллеги, которые попытались ее проверить: недавно опубликованы результаты исследования эффективности приема Селлика по сравнению с процедурой-пустышкой. Скоро мы о нем напишем.

ИСТОЧНИК
J R Soc Med. 2004 Dec; 97(12): 576–578.
doi: 10.1258/jrsm.97.12.576
Sham procedures and the ethics of clinical trials
Franklin G Miller, PhD and Ted J Kaptchuk, OMD
https://bit.ly/2q58fhS

Читаем на нашем сайте:
- для чего Селлик придумал прием;
- для чего его используют сейчас;
- почему и кто не уважает уважаемого Селлика;
- как правильно его выполнять;
- что нам дало новейшее крупнейшее рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование о пользе и вреде приема Селлика.

#9вызов_АиР

Творчество подписчика
#9вызов_ПЯТНИЦА

Набранные в шприцы медикаменты стерильны в течение 48 часов

При оказании экстренной медицинской помощи вы сталкиваетесь с ситуацией, когда нужно быстро и точно набрать заданную дозу лекарственного средства и развести ее изотоническим раствором. В стрессовой ситуации догоспитального этапа вероятность ошибки в дозировке намного выше, чем в реанимационном отделении, да и свободных рук меньше. Некоторые медикаменты выпускаются в форме заранее набранных герметичных шприцов с длительным сроком хранения, но не все необходимые наименования и дозы доступны в такой форме.

В практике австралийских служб скорой медицинской помощи наполняют шприцы перед рабочей сменой лекарственным средством и разбавителем. Если за смену шприц не использовался, его утилизируют. Естественно, возникают вопросы: насколько безопасно такое хранение лекарства, остается ли раствор стерильным в течение смены?

Чтобы ответить не эти вопросы, коллеги провели несложное, но убедительное исследование. С июня 2017 по февраль 2018 невостребованные шприцы с медикаментами забирали у бригад наземной и воздушной скорой помощи и направляли в микробиологическую лабораторию. Образцы культивировали в соответствии с лучшими практиками больницы третьего уровня (примерно эквивалентно нашей областной или республиканской клинической больнице).

Наличие микроорганизмов пытались выявить в образцах растворов кетамина, мидазолама, фентанила, тиопентала, рокурония, суксаметония, метараминола, изотонического раствора натрия хлорида. Среднее время от набора в шприц до начала культивации составляло от 30,7 часа (фентанил) до 48,5 часов (рокуроний). Ни на одном из 299 образцов не получен рост микроорганизмов. В качестве исключения выявлен рост Bacillus cereus в 34-часовом образце суксаметония, но скорее всего он был занесен в момент забора образца.

Авторы делают вывод о том, что набирать лекарственные средства в шприцы заранее микробиологически безопасно на срок до 48 часов.

#9вызов_ФАРМА #лайфхак

ИСТОЧНИК

Soeyland T, Garner A, Vidler S, et al Predrawn prehospital medications are microbiologically safe for up to 48 hours Emerg Med J Published Online First: 20 October 2018. doi: 10.1136/emermed-2018-207864

https://bit.ly/2yTXL9L

#конференция

Четвертый Всероссийский конгресс с международным участием «Медицинская помощь при травмах и неотложных состояниях в мирное и военное время. Новое в организации и технологиях»

Даты мероприятия: 15-16 февраля 2019 года

Место проведения: Отель "Краун Плаза Санкт-Петербург Аэропорт" (Санкт-Петербург, Стартовая, 6-а)

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ КОНГРЕССА:

- Организация и содержание медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на территории Российской Федерации.
- Актуальные вопросы хирургии повреждений мирного и военного времени.

Информация по ссылке http://congress-ph.ru/event/travma19

На сайте Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга размещено пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи - "Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации". 👆🏻

Рецензентом пособия выступил главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, председатель правления РОСМП, ректор ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, академик РАН, профессор С.Ф. Багненко.

#источники #алгоритмы

Назначать дополнительный кислород пациентам независимо от насыщения кислородом крови — давняя культурная норма в медицине. В последние годы опубликованы результаты исследований, смещающих представления клиницистов о рутинном назначении кислорода.

Недавние систематический обзор и метаанализ (Lancet 2018; 391:1693-705) показали, что избыток дополнительного кислорода увеличивает больничную летальность. Эксперты Британского медицинского журнала сформулировали рекомендации по целевым значениям насыщения капиллярной крови кислородом для пациентов с неотложными состояниями. Рекомендуем ознакомиться с доказательной базой в оригинальной статье, полный текст которой на английском языке доступен бесплатно.

Краткое содержание рекомендаций

1️⃣«Верхняя граница оксигенотерапии»
У пациентов, получающих оксигенотерапию, целевые значения насыщения кислородом капиллярной крови (SpO2) 96% и менее — сильная рекомендация. Имеются научные данные о том, что оксигенотерапия при превышении этой границы увеличивает летальность и не приносит пользы пациентам. Данная рекомендация не относится к пациентам с отравлением угарным газом, кластерными головными болями, кризами при серповидноклеточной анемии, пневмотораксом.
2️⃣«Нижняя граница оксигенотерапии»
У пациентов с острым инфарктом миокарда или инсультом не начинайте оксигенотерапию при сатурации 90-92% — слабая рекомендация.
3️⃣«Нижняя граница оксигенотерапии»
У пациентов с острым инфарктом миокарда или инсультом не начинайте оксигенотерапию при сатурации 93% и более — сильная рекомендация.

Целевой диапазон сатурации 90-94% выглядит разумным для большинства пациентов; 88-92% — для пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности. Используйте минимально достаточное количество кислорода.

Рекомендации актуальны для пациентов, находящихся в стационаре, а также на догоспитальном этапе, в том числе для пациентов с хирургической патологией. Имеющиеся научные данные не позволяют распространять данные рекомендации на акушерских и послеоперационных пациентов, а также на детей и новорожденных.

Источник
Siemieniuk Reed A C, Chu Derek K, Kim Lisa Ha-Yeon, Güell-Rous Maria-Rosa, Alhazzani Waleed, Soccal Paola M et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 363 :k4169

#9вызов_КАРДИО #9вызов_АиР #оксигенотерапия #прощайдогма

Инфографика

Оригинальная статья (PDF) 👆🏻

Ранее по теме

Для справки приводим нормы использования оксигенотерапии, содержащиеся в стандартах оказания помощи Минздрава России и клинических рекомендациях, утвержденных в Российской Федерации.

Нередко пациенты "скорой помощи", а также их родственники и очевидцы, задаются вопросом "Почему скорая помощь идет пешком, а не бежит изо всех сил к пациенту?".

Благодаря Россу Коэну, работнику службы скорой помощи США, у нас есть развернутый ответ на этот вопрос.

Основные причины

1. Бег связан с риском. Если один из нас споткнется, упадет, получит травму - вот уже два пациента.

2. Когда мы бежим к пациенту, мы не распознаем возможные опасности на нашем пути. Помните, на каждом вызове мы входим в неизвестное пространство. Мы должны тщательно оглядываться и оценивать угрозы. Передвигаясь шагом, мы заметим упавшие высоковольтные провода, собаку, защищающую пострадавшего хозяина, притаившегося рядом с жертвой злоумышленника, а также что от утечки газа пострадал не один человек, а несколько.

3. Когда бежишь, сложно оставаться спокойным и работать на пике своей эффективности. Медик должен оставаться самым хладнокровным на месте происшествия, и этот сигнал воспринимается окружающими. Мы должны сохранять ясность разума и действовать осознано, решительно, оперативно, но плавно. Это непросто, когда сердце вырывается из груди, ты тяжело дышишь и явно возбужден. Необходима дисциплина ума, чтобы взять в узду свое рвение и заботу о пациенте, чтобы работать профессионально и без эмоций в устрашающих ситуациях. Добавлять физическое истощение к нагрузкам стрессовой ситуации - от этого никому не будет пользы.

Менее значимые причины

1. Если пациент увидит, что мы бежим к нему, это может усилить его беспокойство. Поведение медика может стать как лекарством, так и ятрогенией.

​2. Мы несем с собой оборудование: носилки, укладки, дорогостоящую технику и т.д. Бывает, идешь-то с трудом, куда там бежать.

3. На самом деле, это сбережет не так уж много времени. Если мы припарковались далеко, мы порядком выдохнемся, пока бежим с оборудованием, да и шансов получить травму будет намного больше. Если мы подъехали вплотную к месту происшествия, бег даст нам выигрыш в несколько секунд, что не играет никакой роли.

4. Если ты бежишь на каждый вызов на каждой смене, через любую улицу, по каждой лестнице... всего лишь вопрос времени, когда ты вывихнешь лодыжку, разобьешь колено, расквасишь губу и т.п. Сколько моих знакомых парамедиков получили травму даже без пробежек! Мы не профессиональные спортсмены на пике формы, производственные травмы случаются достаточно часто, и бег только увеличит их число.

5. Мы работаем на автодорогах и стройплощадках, во дворах и лесопарках, загроможденных квартирах и непроходимых подвалах, карабкаемся по крутым лестницам и склонам. Мы работаем в жаре, на холоде, на льду, под дождем и снегом. Бег только лишь делает нашу работу тяжелее.

#9вызов_ПЯТНИЦА

Источник

Литература по анафилаксии

1. Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока» — Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2016. Скачать PDF
2. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines — European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) 2014. Скачать PDF
3. UpToDate — Anaphylaxis: acute diagnosis Сохраненная копия
4. UpToDate — Anaphylaxis: emergency treatment Сохраненая копия

Когда мне нужно быстро оценить руководство по медицине неотложных состояний, первым делом я открываю раздел “Анафилактический шок”. Если там нет откровенной дичи, можно листать дальше, но в некоторых случаях хочется заплакать и книжку закрыть. А уж если глава называется “Анафилаксия”, то на сердце становится тепло и я приступаю к вдумчивому чтению.

На мой взгляд, есть важный момент в изучении острых аллергических реакций, на котором не очень заостряют внимание при обучении врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. С точки зрения медицины неотложных состояний реакции гиперчувствительности можно разделить на две группы:

- от которых ваш пациент погибнет в ближайшие минуты и часы;
- которые не угрожают жизни.

Жизнеугрожающую реакцию гиперчувствительности в зарубежных (а в последние годы и во многих отечественных) руководствах называют анафилаксией. В этой группе объединены состояния, которым нас учили по отдельности: анафилактический шок и ангионевротический отек с нарушением проходимости дыхательных путей. Такое объединение имеет под собой прочную клиническую основу: и то, и другое состояние требует экстренного внутримышечного введения эпинефрина (адреналина).

Анафилаксия — одно из наиболее стремительно развивающихся неотложных состояний, поэтому жизненно важно распознать ее как можно скорее. Для этого приняты четкие диагностические критерии (смотри инфографику👇🏻).

Если вы распознали анафилаксию, немедленно приступайте к выполнению комплекса экстренных жизнеспасающих мероприятий.

Прекратите поступление аллергена в организм.

Один из немногих вариантов, когда вы действительно сможете быстро это сделать — остановить введение вызвавшего аллергическую реакцию лекарства. В некоторых учебниках встречается рекомендация выполнить промывание желудка при пищевой аллергии, но в условиях нарастающего отека верхних дыхательных путей и/или падающего артериального давления эта манипуляция выглядит вредной для пациента.

Введите адреналин

0,5 мг внутримышечно взрослому;
Детям:
6 – 12 лет: 0,3 мг;
менее 6 лет: 0,15 мг.

Почему мы вводим адреналин при анафилаксии?

Адреналин вызывает периферическую вазоконстрикцию, уменьшение отека и повышение артериального давления, а также стабилизирует тучные клетки. Данные исследований подтверждают, что незамедлительное введение адреналина уменьшает летальность от анафилаксии.

Почему мы вводим адреналин внутримышечно?

Внутримышечный путь — самый быстрый по времени осуществления инъекции. Несмотря на снижение периферического кровотока при анафилактическом шоке, скорость поступления адреналина в системный кровоток из мышцы является достаточной. Считается, что в экстренной ситуации быстрее и проще всего вводить адреналин в m. vastus lateralis. На бедре мышцы массивные, а над латеральной широкой меньше жировой ткани. Классический верхний правый квадрант ягодицы подходит меньше, потому что вам придется перевернуть пациента на живот, что по понятным причинам нежелательно. Не следует тратить время на удаление одежды, вводите адреналин через ткань.

Имеются научные данные о недостаточной скорости действия адреналина в кровоток при подкожном введении.

Внутривенно капельно или через инфузомат - при неэффективности трех внутримышечных доз адреналина. Начинайте со скорости 0,1 мкг/кг/мин и титруйте до исчезновения симптомов, но не более 1 мкг/кг/мин.

Оксигенотерапия до достижения целевых значений SpO2 90 — 92%.

Какова роль других лекарственных средств в лечении анафилаксии?

Бронходилатирующие средства (сальбутамол) используются при бронхоспазме аллергического генеза.

Глюкокортикоиды имеют значение в предупреждении повторных эпизодов анафилаксии.

Антигистаминные средства при анафилаксии используются в качестве препаратов второй линии. Допустимо внутривенное медленное введение дифенгидрамина (димедрола).

Литература в предыдущем посте 👆🏻

#9вызов_АиР

https://bit.ly/2KeWNtm

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) обновила рекомендации Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS)
Изменения касаются использования антиаритмических средств при устойчивой фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии без пульса (ЖТбп).

Теперь рекомендация выглядит так:

Следует рассмотреть возможность применения амиодарона или лидокаина при ФЖ/ЖТбп, устойчивой к дефибрилляции. Эти лекарства могут быть особенно эффективны для пациентов с остановкой кровообращения в присутствии свидетелей в связи с меньшей задержкой времени введения. (Класс IIb, уровень доказательности B-R).

Антиаритмик назначают после третьего неэффективного разряда дефибрилляции, либо при повторном возникновении ФЖ/ЖТбп в ходе реанимации. Раньше предпочтение отдавали амиодарону, только при его отсутствии допускалось вводить лидокаин. Изменения рекомендаций основаны на данных исследования ROC-ALPS, которые показали, что и амиодарон, и лидокаин восстанавливают спонтанное кровообращение лучше, чем плацебо. Однако в группе амиодарона выживаемость до выписки была лучше, поэтому с обновлением рекомендаций согласны не все.

#9вызов_АиР

Международный согласительный комитет по реанимации (ILCOR) вслед за Американской кардиологической ассоциацией (AHA) обновил рекомендации по использованию антиаритмиков при резистентной фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТбп).

ILCOR согласился с AHA по поводу лидокаина и амиодарона и принял 3 менее значимых рекомендации.

На основании данных научных исследований (см. ссылку) сформулированы следующие рекомендации:

- Мы предполагаем использование амиодарона или лидокаина у взрослых с рефрактерной ФЖ/ЖТбп (слабая рекомендация, низкое качество научных данных).
- Мы предполагаем отказ от рутинного использования магния сульфата у взрослых с рефрактерной ФЖ/ЖТбп (слабая рекомендация, очень низкое качество научных данных).
- Мы не поддерживаем рекомендацию Рабочей группы ALS по использованию бретилия, нифекаланта или соталола в лечении взрослых с остановкой кровообращения по типу рефрактерной ФЖ/ЖТбп.
- Мы не поддерживаем рекомендацию Рабочей группы ALS по профилактическому назначению антиаритмических средств сразу после восстановления самостоятельного кровообращения у взрослых с остановкой кровообращения по типу рефрактерной ФЖ/ЖТбп.

Антиаритмик вводится после третьего разряда дефибрилляции, если сохраняется ФЖ/ЖТбп. Пока наши национальные рекомендации отдают предпочтение амиодарону: 300 мг первый болюс и 150 мг второй болюс (после 5-го разряда). Лидокаин в дозе 1 - 1,5 мг/кг массы тела применяется только при отсутствии амиодарона (благодаря новым рекомендациям ILCOR - с чистой совестью). Повторный болюс лидокаина 50 мг. Максимальная доза за 1-й час реанимации 3 мг/кг.

#9вызов_АиР

ИСТОЧНИК:
https://bit.ly/2P8JMlV

Дыхательные пути экстренного пациента — это совсем не то, что дыхательные пути планового, голодного, обследованного пациента на операционном столе. Опять же, экстренные дыхательные пути на кровати реанимационной еще полбеды, а вот где-нибудь на полу, на лестнице, между шкафом и тумбочкой… И вроде бы видна в тусклом свете ларингоскопа голосовая щель, но трубка не лезет, хоть плачь. У наиболее запасливых коллег был припасен на этот случай драгоценный и редкий девайс — проводник (он же стилет). В давние времена ходили слухи, что за неимением фабричного проводника можно изготовить кустарный (размачиваем в растворителе полихлорвиниловую изоляцию, натягиваем на толстую гибкую проволоку, растворитель испаряется, изоляция плотно охватывает металл), но в большинстве своем их “добывали” в ОРИТ.

Шли годы, рука тянулась за проводником все реже, даже девятого размера трубки беспрекословно повиновались и знали свое место в трахее. Но однажды более опытный коллега попросил меня показать набор для обеспечения проходимости дыхательных путей.

— Где же твой проводник? — спросил он меня.
— Вот же он.
— Хорошо но это стилет, а где твой буж?
— Какой еще буж?
— Буж, интродьюсер, длинный и синий?

Хорошо, что тогда уже был широкополосный интернет, а в интернете был #FOAMed. Выяснилось, что способствовать интубации можно двумя разными видами проводников. Итак, по порядку👇🏻