Открытые для посещения реанимационные отделения против закрытых: систематический обзор и мета-анализ

Бразильские коллеги оценили данные 16 исследований, посвященных сравнению влияния на пациентов и врачей гибкой политики посещений ОРИТ против ограничительной политики. 7 исследований включены в мета-анализ.

Для пациентов “открытые” ОРИТ показали следующие результаты:
-ниже частота развития делирия;
-меньшая выраженность симптомов тревоги.

В “открытых” ОРИТ не выявлено ухудшения таких показателей как смертность, заболеваемость внутрибольничными инфекциями и количество дней, проведенных в ОРИТ.

Члены семей пациентов “открытых” ОРИТ отмечали большую удовлетворенность лечением.

Врачи ОРИТ с гибкой политикой доступа показали более высокий уровень профессионального выгорания по сравнению с “закрытыми”.

ИСТОЧНИК

Flexible Versus Restrictive Visiting Policies in ICUs: A Systematic Review and Meta-Analysis
Nassar Junior et al.

Critical Care Medicine: April 10, 2018
https://bit.ly/2HcDhPV


#9вызов_АиР

Эффективность кислорода при подозрении на инфаркт миокарда: мета-анализ рандомизированных клинических исследований

проведен международной группой ученых и опубликован на сайте журнала Heart. Подозрение на инфаркт миокарда (так называемый острый коронарный синдром) в клинической практике само по себе традиционно служит основанием для назначения оксигенотерапии, что включено в российские рекомендации и протоколы лечения для догоспитального этапа.

Мы уже писали об исследованиях, направленных на оценку эффективности оксигенотерапии при подозрении на острый инфаркт миокарда http://9thcall.ru/2017/11/13/avoid-deto2x/

В новом мета-анализе агрегированы результаты 8 рандомизированных клинических исследований с общим количеством 7998 пациентов (3982 получали кислород, 4002 дышали атмосферным воздухом). В исследования включены только пациенты с подозрением на острый инфаркт миокарда и исходной нормоксией. Понятно, что у пациентов с острым коронарным синдромом и гипоксемией подача дополнительного кислорода является жизнеспасающим вмешательством.

Летальный исход (внутрибольничный либо в 30-дневный период) наступил у 135 и 149 пациентов соответственно. Оксигенотерапия не снижала риск внутрибольничной смерти и смерти в 30-дневный период от начала заболевания. Эти результаты справедливы как для всех пациентов, у которых заподозрили инфаркт миокарда, так и для подгруппы тех, у кого инфаркт подтвердился по итогам обследования в стационаре.

Разницы в размере зоны некроза по результатам МРТ не выявлено.

Оксигенотерапия снижала риск возникновения гипоксемии.

Вывод авторов:
Данные мета-анализа 8 рандомизированных клинических исследований поддерживают отказ от рутинного назначения кислорода у нормоксемичных пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда.

ДИСКЛЕЙМЕР
Данный материал не может являться основанием для отказа от рекомендаций и протоколов, утвержденных в вашей организации, регионе и стране.

ИСТОЧНИК
Effects of supplemental oxygen therapy in patients with suspected acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomised clinical trials.
Nariman Sepehrvand et al.
Heart 2018 Online First.

http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313089

#9вызов_КАРДИО

В поддержку полезного начинания t.me/evidencebm/196 небольшой список профессиональных сообществ, к материалам которых мы обращаемся в поисках клинической истины.

Европейский совет по реанимации.
European resuscitation council.
Каждые 5 лет публикует подробное руководство по сердечно-легочной реанимации (последнее издание в 2015 году). Есть перевод на русский язык (руководство и постеры).
https://www.erc.edu

Европейское кардиологическое сообщество.
European society of cardiology.
На сайте размещены гайдлайны по различным кардиологическим заболеваниям, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, нарушения ритма и др. Публикация на английском языке.
https://www.escardio.org

Национальный институт здоровья и клинического усовершенствования (Национальной системы здравоохранения Соединенного Королевства).
National institute of health and care excellence, NICE.
Руководства по различным патологиям. Мы разбирали гайдлайн по шокогенной травме.
https://www.nice.org.uk

Сообщество трудных дыхательных путей.
Difficult airway society.
Помощь реаниматологу при трудной интубации.
https://www.das.uk.com

Американская кардиологическая ассоциация.
American heart association.
С такой же периодичностью, как Европейский совет по реанимации, публикует развернутое руководство. Отличий в реанимационных мероприятиях в Новом и Старом свете немного.
http://www.heart.org

Американский хирургический колледж.
American college of surgeons.
Создали и обновляют программу Advanced trauma life support, ATLS. Она адаптирована к американской системе оказания помощи при травме, но представляет несомненный интерес для изучения.
https://www.facs.org

Американская педиатрическая академия.
American academy of pediatrics.
https://www.aap.org

Американский колледж врачей экстренной медицины.
American college of emergency physicians.
https://www.acepnow.com

Закон парных случаев - никакой мистики

За три месяца ты ни разу не брал в руки ларингоскоп, а сегодня словил две реанимации? Два спонтанных пневмоторакса подряд? Молодая ТЭЛА была только неделю назад, и вот опять? Они что, сговорились?

Закон парных случаев, который любят обсуждать врачи, всего лишь особенность восприятия человеческим мозгом случайных, редко встречающихся событий. В более широком смысле это явление называют "иллюзия частоты", "ошибка частоты" или феномен Баадер-Майнхоф.

Феномен Баадер-Майнхоф - это когда стоит вам услышать новое имя, узнать новый факт или термин, и сразу они начинают попадаться вновь и вновь, что вызывает ощущение неслучайного или предопределенного события. С этим, конечно, сталкиваются не только врачи.

Почему так происходит?

Во-первых, современный мир перенасыщен информацией: ежедневно мы узнаем из различных источников сотни новых фактов. Чисто статистически ничего удивительного нет в том, что вконтакте вы увидели фотографию редкого спорткара, а через пять минут он попался вам в реале на улице. Ведь вот уже год вы подписаны на страницу для фанатов автораритетов, и ежедневно наблюдаете сотни машин, так как живете в большом городе. Теперь ваш мозг с радостью ухватится за любое упоминание об этой машине (явление селективного восприятия), подкрепляя ощущение странной закономерности - добро пожаловать в ряды жертв феномена Баадер-Майнхоф.

"Закон парных случаев" - явление более сложное.

Мозг человека "заточен" на поиск закономерностей, выделение общих признаков, построение причинно-следственных связей. Мы любим все классифицировать и раскладывать по полочкам. Когда какое-то событие кажется редким или маловероятным, его появление переключает мозг в режим поиска закономерности.

Ради хорошей, красивой закономерности мы даже готовы "подогнать" доказательства втайне от себя самих и убедить себя, что вот он, второй случай подряд. Наш мозг будет охотнее присматриваться к фактам, подтверждающим наши подспудные убеждения. Это когнитивное искажение называется "ошибка подтверждения". Легко заметить, что когнитивная ошибка может породить врачебную: будьте осторожны.

Итак, вкратце: маловероятное событие - избирательное восприятие - ошибка подтверждения - и вы попались. Впервые это явление описал лингвист, профессор Арнольд Цвики из Стенфордского университета. А вот Баадер-Майнхоф - не лингвист и не психолог, а название западно-германской террористической ячейки (не запрещена на территории РФ, т.к. распалась в 1970-х гг.). Какой-то журналист услышал это название дважды за сутки и впоследствии "зафорсил мем" в медийных кругах.

Errare humanum est - уже не просто поеденный молью афоризм, а многократно доказанная горькая истина, которую продолжают изучать. Сколько у нас разных способов этого самого errare, можно с легкостью узнать из обширных списков когнитивных искажений, например здесь bit.ly/1wwdJhN (по-русски) или здесь https://bit.ly/1cpQYCM (по-английски и более обстоятельно).

Думаю, не стоит уточнять, какое новое необычное название вам попадется на глаза в ближайшую неделю.

P.S. Поступление двух и более больных со сходными симптомами может свидетельствовать о массовом воздействии поражающего агента (токсического, биологического, радиационного) и должно привести к прицельному диагностическому поиску.

Мы ждем в Санкт-Петербурге первую грозу и читаем прекрасный перевод Константина Шишкина.

Статья из журнала Wilderness & Environmental Medicine освещает вопросы эпидемиологии, физики, физиологии поражений молнией, способов их предупреждения, правил поведения в грозу, тактики и лечения при произошедшем поражении.

#9вызов_OUTDOOR

http://9thcall.ru/wms-lightning/

Medscape сообщает, что Американская кардиологическая ассоциация (AHA) отозвала часть рекомендаций из опубликованного в журнале Stroke в январе 2018 года гайдлайна "Организация своевременного оказания помощи пациентам с острым ишемическим инсультом". 

Публикация руководства прошла незаслуженно незамеченной Девятым вызовом, но освещалась другими ресурсами в соцсетях и в т.ч. в Рунете.

Из текста удалены следующие разделы:
- Section 1.3: EMS Systems Recommendation 4
- Section 1.4: Hospital Stroke Capabilities - Recommendation 1
- Section 1.6: Telemedicine Recommendation 3
- Section 2.2: Brain Imaging Recommendation 11
- Section 3.2: Blood Pressure Recommendation 3
- Section 4.3: Blood Pressure Recommendation 2
- Section 4.6: Dysphagia Recommendation 1
- Section 6.0: All subsections

AHA не согласовала эти изменения с рабочей группой авторов гайдлайна, что добавляет новости некоторой скандальности. Надеемся, что все недоразумения разрешатся, и мы вместе прочитаем обновленное руководство. 

#9вызов_НЕВРО #инсульт #stroke #скандалы#интриги #расследования

ИСТОЧНИКИ
1. Исходный гайдлайн, полный текст на английском языке bit.ly/2Fw0hUb
2. Изменения (PDF) bit.ly/2vZ6PLz
3. Новость на Medcape wb.md/2jjeGdC

Только мы с вами начали говорить о когнитивных искажениях в медицине, как появился хороший повод продолжить эту тему. Сегодня речь пойдет о "систематической ошибке выжившего". Начнем с хрестоматийного (немедицинского) примера.

Во время Второй мировой войны математик Абрахам Вальд принимал участие в статистическом анализе повреждений, которые американские бомбардировщики получали в ходе боевых вылетов. Перед командой исследователей стояла задача выявить наиболее уязвимые части самолета, чтобы усилить их бронирование. Военные аналитики предлагали увеличить броню в тех местах, где было зафиксировано больше всего попаданий. Вальду удалось убедить командование, что необходимо принимать в расчет не только те самолеты, которым удалось вернуться на базу, но и те, которые были утеряны. Вернувшиеся самолеты имели "несмертельные" повреждения, и дополнительная броня в некритичных местах не имела бы смысла. Сбитые самолеты получали попадания в наиболее критичные узлы, но исследователи их не видели, то есть изначально базировались на искаженной выборке. Таким образом, дополнительно бронировать нужно те узлы, которые у вернувшихся самолетов оставались неповрежденными.

Теперь перейдем ближе к тематике экстренной медицины. Весьма интересное исследование выполнено в Японии и опубликовано недавно в журнале Critical Care. Исследователи изучали роль группы крови как фактора, влияющего на летальность в результате тяжелой травмы. Летальность у пациентов с группой крови I (0) составила 28%, у пациентов с любой другой группой крови 11%. Статистически значимая разница сохранялась и при анализе по причинам смерти: группа крови I (0) ассоциирована с повышенной летальностью как от массивной кровопотери, так и от повреждения головного мозга. При статистическом анализе учитывалась также тяжесть травмы, возраст, пол, сопутствующая патология.

Разница в летальности в 2,5 раза как минимум удивляет. Вы можете ознакомиться с полным текстом статьи на английском языке по приведенной ссылке, оценить методологию и предположения авторов о причинах такой ситуации с группой крови I (0) (например, у людей с этой группой снижена концентрация фактора Виллебранда в крови).

Но никто не мешает нам поставить мысленный эксперимент. Что если мы изучаем "выживших" и упускаем важную информацию о погибших на месте? Предположим, группа крови I (0) каким-либо образом дает пострадавшему возможность пережить травму такой тяжести, которая для других групп крови несовместима с жизнью в момент ее получения. Тогда усредненная тяжесть повреждений среди носителей группы I (0) на момент поступления в стационар будет выше. Отсюда следует и более высокая их летальность. И действительно, балл по шкале Revised trauma score для пострадавших с группой I (0) ниже, то есть их травмы тяжелее. Также им перелито больше единиц эритроцитарной массы.

То есть, другими словами, если бы в исследование попали не только пострадавшие, "дожившие" до стационара, но погибшие на месте и при транспортировке, могло бы оказаться, что группа крови I (0) не фактор риска, а преимущество при травме. Но это всего лишь наш мысленный эксперимент, призванный проиллюстрировать "систематическую ошибку выжившего".

#9вызов_ТРАВМА

ИСТОЧНИКИ
1. Википедия, Систематическая ошибка выжившего https://bit.ly/1Kzh32I
2. The impact of blood type O on mortality of severe trauma patients: a retrospective observational study.
Wataru Takayama et al.
Critical Care 2018 22:100
https://bit.ly/2rhYNbM

Филадельфия, Детройт, Сакраменто. Города в США, где полиция обязана доставить пострадавшего с ранениями головы, шеи, груди, живота в ближайшую больницу, не дожидаясь "скорую". На фото место выгрузки.

Кардиогенный шок. AHA 2017.

#кардиология

РЭБОА, выполненные в японских отделениях экстренной помощи при травматическом шоке: кейс-серия

#9вызов_ТРАВМА #9вызов_АиР #РЭБОА #REBOA

Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) активно внедряется в клиническую практику как на догоспитальном этапе, так и в стационарах, в том числе и в России. После катетеризации бедренной артерии в аорту вводится баллон, который раздувается и перекрывает кровоток в аорте на том или ином уровне в зависимости от характера травмы. Таким грубым путем мы временно останавливаем кровотечение из артерий, расположенных дистальнее места окклюзии. Манипуляция применяется только при массивной кровопотере, чтобы сохранить кровообращение в сердце и головном мозге и выиграть время до хирургической остановки кровотечения.

Ретроспективное исследование, проведенное в Японии по данным 4 крупных многопрофильных медицинских центров, включает серию клинических случаев за период с января 2013 по март 2017 года.

В исследование вошли 24 пациента, перенесшие РЭБОА в связи с травматическим шоком. Исключены пациенты с остановкой кровообращения на момент выполнения РЭБОА. Медианный возраст 52 года, 17 мужчин, у 23 пациентов закрытый (тупой) характер травмы.

24-часовая выживаемость составила 50% (12 человек). Внутрибольничная выживаемость 41,7% (10 человек). Во всех случаях РЭБОА выполняли врачи экстренной медицины (emergency physicians) в отделении экстренной помощи без рентгенологического контроля.

Осложнения, вызванные РЭБОА:
- мезэнтериальная ишемия (1 случай, 4,2%);
- ишемия нижних конечностей (1 случай, 4,2%);
- установка РЭБОА при повреждении грудного отдела аорты (3 случая, 12,5%).

ВЫВОД АВТОРОВ
РЭБОА может быть эффективным и доступным инструментом для контроля массивного кровотечения вследствие травмы. Однако следует проявлять осторожность в отношении осложнений, включающих установку РЭБОА при повреждении аорты и ишемию конечностей в случаях, когда РЭБОА проводится в отделении экстренной помощи без участия хирургов.

ИСТОЧНИК:
Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta performed by emergency physicians for traumatic hemorrhagic shock: a case series from Japanese emergency rooms.
Ryota Satol, Akira Kuriyama, Rei Takaesu, Nobuhiro Miyamae, Wataru Iwanaga, Hayato Tokuda and Takehiro Umemura.
Critical Care 2018 22:103.
https://bit.ly/2KAKrLx

ЭКГ, анатомия и патология острого инфаркта миокарда на одной картинке

Нет в экстренной медицине догмы сильнее, чем обязательное применение эпинефрина (адреналина) при остановке кровообращения. В теории адреналин должен улучшить коронарную и церебральную перфузию в ходе сердечно-легочной реанимации, но реальный клинический эффект адреналина изучен недостаточно.

The New England Journal of Medicine 18 июля опубликовал результаты исследования PARAMEDIC2 - рандомизированное исследование применения эпинефрина при внебольничной остановке кровообращения. Полный текст доступен по ссылке https://bit.ly/2LhNH1R

В этом рандомизированном двойном слепом исследовании  8014 взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения случайным образом были разделены на две группы: 4015 получали эпинефрин, 3999 плацебо в виде изотонического солевого раствора. Остальные вмешательства соответствовали протоколу Advanced Life Support. В исследовании участвовали пять служб скорой медицинской помощи Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства.

Первичный результат - выживаемость через 30 дней после остановки кровообращения: 130 пациентов (3,2%) в группе эпинефрина, 94 (2,4%) в контрольной группе.

Вторичные результаты

Количество пациентов, доживших до выписки из больницы с благоприятным неврологическим исходом:
87 (2,2%) после эпинефрина,
75 (1,9%) после плацебо.
Существенные различия отсутствуют.

Тяжёлый неврологический дефицит на момент выписки (4 или 5 по модифицированной шкале Рэнкина):

39 из 126 в группе эпинефрина (31,0%);
16 из 90 в группе плацебо (17,8%).

Таким образом, после применения эпинефрина большее количество пациентов доживает до 30-дневного срока после остановки кровообращения, однако у большей доли выживших наблюдается выраженный неврологический дефицит.

После применения адреналина из 4015 пациентов до 30 дней дожили 130, до выписки - 126, из них почти треть с грубым неврологическим дефицитом. То есть 87 пациентов из этой группы смогут продолжать жить в привычном режиме. Из 3999 пациентов группы плацебо - 78.

Анализ результатов исследования можно почитать в блоге St. Emlyn's
https://bit.ly/2uQhtQO

Здесь можно почитать о проведенных ранее исследованиях эффективности адреналина при остановке кровообращения:

1. Блог The Skeptics' Guide to Emergency Medicine - SGEM#64: Classic EM Papers (OPALS Study) https://bit.ly/1mOIhte

2. Блог emDocs - A Myth Revisited: Epinephrine for Cardiac Arrest https://bit.ly/2NzOqJ4

#9вызов_АиР

СПАСЕНИЕ В ТАИЛАНДЕ: 
детей эвакуировали из пещеры в состоянии медикаментозного сна 

Врач-анестезиолог Ричард Харрис из Австралии участвовал в операции по спасению детской футбольной команды, заблокированной наводнением в пещере. Доктор Харрис сообщил, что основным риском при эвакуации детей из пещеры спасатели считали возможный приступ паники. Извлечение из пещеры предполагало трехчасовой маршрут в том числе в тесных подводных туннелях, где эмоциональная реакция могла привести к гибели и спасателя, и спасаемого. 

Спасательная команда остановилась на варианте отчаяния: детей эвакуировали в состоянии медикаментозного сна. Кислородную поддержку осуществляли через герметичные маски, закрывающие все лицо. Доктор Харрис обучил дайверов технике выполнения внутримышечных инъекций и снабдил их шприцами с предварительно рассчитанной дозой седативного средства для каждого ребенка и тренера. 

В одном из обсуждений в фейсбуке коллеги пришли к следующему возможному варианту медикаментозного обеспечения (официально эти сведения не раскрывались): 
- премедикация алпразоламом (0,5 мг внутрь); 
- кетамин 5 мг/кг внутримышечно, далее повторно от 2 до 4 раз в половинной дозе; 
- атропин внутримышечно с целью уменьшения саливации. 
- 80% кислород через лицевую маску. 

Все дети и тренер были успешно спасены. 

За участие в спасательной операции Ричард Харрис был награжден правительством Австралии. 

ИСТОЧНИКИ: 
[1] ab.co/2Lenktq 
[2] ab.co/2LSgA1J 
[3] https://bit.ly/2visx9T

Свершилось.
Правительство РФ определило единого поставщика услуг санитарной авиации.

https://bit.ly/2ALV0Lb
#санавиация

Очередной виток истории обезболивания

Парамедики в Индианаполисе начинают применять закись азота вместо фентанила. Закисью будут обезболивать скелетную травму, а фентанил останется в укладках для черепно-мозговой травмы, абдоминальной боли и превмотораксов.

Таким образом власти стремятся сократить применение опиоидов: статистика по злоупотреблению в регионе удручающая.

А вы давно открывали вентиль на баллоне с закисью?

ИСТОЧНИК
https://www.jems.com/articles/pt/2018/08/paramedics-in-indianapolis-suburb-turn-to-nitrous-oxide-as-fentanyl-alternative.html

В различных системах скорой медицинской помощи основным средством возмещения кровопотери при травме на догоспитальном этапе остаются изотонические кристаллоидные растворы. Как правило, это хлорид натрия или “сбалансированные” растворы (Рингер лактат). На постсоветском пространстве в этих целях применяются также коллоидные плазмозаменители.

Каждый из этих растворов имеет свои недостатки, и сегодня мы рассмотрим как исследуют одну из альтернатив: плазму крови. На этот препарат возлагают надежды в связи с возможной коррекцией коагулопатии, одного из звеньев “смертельной триады травмы”.

Плазму крови затруднительно использовать на догоспитальном этапе в связи со строгими условиями хранения, и в рассмотренных источниках упоминаются следующие препараты:
— замороженная плазма, которую размораживают в специальном устройстве непосредственно перед употреблением;
— размороженная плазма, которая сохраняет годность до 5 суток и затем утилизируется;
— лиофилизированная плазма, на использование которой по экстренным показаниям получило разрешение Министерство обороны США [3].

Оно же и финансирует экспериментальные исследования применения плазмы крови (пока в виде первых двух препаратов плазмы). В июле 2018 года опубликованы результаты двух таких исследований, которые мы рассмотрели в заметке на нашем сайте.

#9вызов_ТРАВМА

http://9thcall.ru/2018/08/15/plasma/

Нашли полезную статью:
Обеспечение проходимости дыхательных путей при травме
Полный текст https://bit.ly/2Pbd3NP а там 👇 PDF

Она заслуживает как минимум вдумчивого прочтения, а возможно и перевода. Кто хочет поучаствовать в переводе и редактуре - пишите в @the9thcall

Внутривенное введение магния сульфата приведено в качестве дополнительной терапии приступов бронхиальной астмы, не купирующихся примененением бронхолитиков у взрослых пациентов в отечественных клинических рекомендациях [1], [2]. Рекомендовано введение 2 г в течение 20 минут.

Существуют научные данные об эффективности применения магния сульфата и у педиатрических пациентов с приступами бронхиальной астмы. Zhantao Su et al. провели систематический обзор и мета-анализ рандомизированных и квазирандомизированных исследований применения магния сульфата внутривенно и ингаляционно в лечении приступов бронхиальной астмы у детей [3].

После поиска по научным базам данных в мета-анализ вошло 10 исследований: 6 по внутривенной магнезии, 4 применением посредством небулайзера.

Внутривенное введение магния сульфата показало статистически значимое снижение числа госпитализаций и улучшение функции внешнего дыхания по сравнению со стандартной терапией. Все пациенты экспериментальных и контрольных групп получали β-агонисты и системные глюкокортикостероиды.

Применение магния сульфата через небулайзер не повлияло на частоту госпитализаций и улучшение функции внешнего дыхания.

Следует отметить, что исследования, попавшие в мета-анализ, имеют ряд недостатков:
- гетерогенность по возрастным группам;
- гетерогенность по дозе магния сульфата (от 25 до 100 мг/кг внутривенно с максимальной дозой 2 - 2,5 г);
- небольшое число пациентов в отдельных исследованиях (менее 100 пациентов в 7 из 10 исследований).

Авторы делают вывод об эффективности и безопасности применения внутривенного сульфата магния в лечении умеренно тяжелых и тяжелых приступов бронхиальной астмы у детей.

Анализ статьи на английском языке можно почитать в блоге RebelEM [4], откуда мы про данный материал и узнали.

ИСТОЧНИКИ

1. Клинические рекомендации: Бронхиальная астма. Год утверждения: 2016.

2. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации. Под ред. С.Ф. Багненко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

3. Pediatr Emerg Care. 2018 Jun;34(6):390-395.
doi: 10.1097/PEC.0000000000000909.
Intravenous and Nebulized Magnesium Sulfate for Treating Acute Asthma in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Su Z, Li R1, Gai Z.
Pubmed bit.ly/2nFIumZ | Pediatr Emerg Care bit.ly/2MhbkZv

4. RebelEM blog bit.ly/2OBMdNV

#9вызов_ПУЛЬМО #9вызов_ДЕТИ

#9вызов_ПЯТНИЦА
Источник: bit.ly/2MM5BqI