Интересные обзоры свежих публикаций в области реаниматологии и интенсивной терапии можно почитать на телеграм-канале @criticaldoc
Отбор материалов и подача весьма достойные, качество за два месяца существования канала стабильное.
Всегда сильно переживаем за новые источники по теме экстренной медицины и желаем им длительной и плодотворной работы. Также ждем новых постов от @aspeaks и @ketofol
http://telegra.ph/Infuzionnaya-terapiya-u-nejroreanimacionnyh-bolnyh-03-25
Отбор материалов и подача весьма достойные, качество за два месяца существования канала стабильное.
Всегда сильно переживаем за новые источники по теме экстренной медицины и желаем им длительной и плодотворной работы. Также ждем новых постов от @aspeaks и @ketofol
http://telegra.ph/Infuzionnaya-terapiya-u-nejroreanimacionnyh-bolnyh-03-25
Telegraph
Инфузионная терапия у нейрореанимационных больных: рекомендации Европейского общества интенсивной терапии
При помощи дельфийского метода, основанного на интеграции литературных данных с мнениями международных экспертов,консенсусом ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) было сформулировано 32 рекомендательных пункта по инфузионной терапии у больных…
РЭБОА для остановки угрожающего жизни кровотечения при закрытой травме таза: 20-летний опыт травмоцентра I уровня
#9вызов_ТРАВМА #9вызов_АиР #РЭБОА #REBOA
Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) активно внедряется в клиническую практику как на догоспитальном этапе, так и в стационарах, в том числе и в России. После катетеризации бедренной артерии в аорту вводится баллон, который раздувается и перекрывает кровоток в аорте на том или ином уровне в зависимости от характера травмы. Таким грубым путем мы временно останавливаем кровотечение из артерий, расположенных дистальнее места окклюзии. Манипуляция применяется только при массивной кровопотере, чтобы сохранить кровообращение в сердце и головном мозге и выиграть время до хирургической остановки кровотечения.
В Гренобле травмоцентр I уровня использует данную методику с 1996 года; в рассматриваемой статье подведены итоги применения РЭБОА при тупой травме таза. РЭБОА применялась при систолическом артериальном давлении (САД) менее 60 мм рт ст, либо менее 90 мм рт ст после интенсивной терапии по протоколу, либо после остановки кровообращения вследствие травмы.
Как правило, манипуляцию проводили старшие радиологи, иногда старшие анестезиологи в условиях противошоковой реанимации стационара, участвующего в исследовании (за исключением 2 пациентов, которым РЭБОА выполнена в больницах низшего уровня с последующей межбольничной эвакуацией). Доступ в бедренную артерию осуществляли по анатомическим ориентирам без хирургического разреза. Баллон раздували в зоне 3 (дистальнее почечных артерий).
В течение периода исследования 32 пациента прошли процедуру РЭБОА . У двух пациентов не удалось осуществить артериальный доступ, у одного пациента баллон введен, но не раздут. Девятнадцать пациентов не выжили на 28-й день. РЭБОА значительно улучшила САД от 60 (35-73) мм рт. ст. до 115 (91-128) мм рт. ст. (P <0,001). Выявлена высокая частота сосудистых осложнений (19%, n = 5 пациентов), но без ампутации. Почечная заместительная терапия была начата у 11 пациентов, у 15 пациентов был тяжелый рабдомиолиз.
ВЫВОД АВТОРОВ
РЭБОА безопасна и эффективна в улучшении гемодинамики после тяжелой травмы таза и угрожающего жизни кровотечения. В нашем исследовании поддерживается использование РЭБОА в качестве “моста” к окончательному гемостазу после тяжелой травмы таза.
Полный текст статьи содержит развернутую информацию по протоколам лечения и исследованным пациентам и доступен по приведенной ниже ссылке.
ИСТОЧНИК
Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center
Pieper, Audrey MD; Thony, Frédéric MD; Brun, Julien MD; Rodière, Mathieu MD; Boussat, Bastien MD; Arvieux, Catherine MD, PhD; Tonetti, Jérôme MD, PhD; Payen, Jean-François MD, PhD; Bouzat, Pierre MD, PhD
Journal of Trauma and Acute Care Surgery: March 2018 - Volume 84 - Issue 3 - p 449–453
https://bit.ly/2GVSly0
#9вызов_ТРАВМА #9вызов_АиР #РЭБОА #REBOA
Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) активно внедряется в клиническую практику как на догоспитальном этапе, так и в стационарах, в том числе и в России. После катетеризации бедренной артерии в аорту вводится баллон, который раздувается и перекрывает кровоток в аорте на том или ином уровне в зависимости от характера травмы. Таким грубым путем мы временно останавливаем кровотечение из артерий, расположенных дистальнее места окклюзии. Манипуляция применяется только при массивной кровопотере, чтобы сохранить кровообращение в сердце и головном мозге и выиграть время до хирургической остановки кровотечения.
В Гренобле травмоцентр I уровня использует данную методику с 1996 года; в рассматриваемой статье подведены итоги применения РЭБОА при тупой травме таза. РЭБОА применялась при систолическом артериальном давлении (САД) менее 60 мм рт ст, либо менее 90 мм рт ст после интенсивной терапии по протоколу, либо после остановки кровообращения вследствие травмы.
Как правило, манипуляцию проводили старшие радиологи, иногда старшие анестезиологи в условиях противошоковой реанимации стационара, участвующего в исследовании (за исключением 2 пациентов, которым РЭБОА выполнена в больницах низшего уровня с последующей межбольничной эвакуацией). Доступ в бедренную артерию осуществляли по анатомическим ориентирам без хирургического разреза. Баллон раздували в зоне 3 (дистальнее почечных артерий).
В течение периода исследования 32 пациента прошли процедуру РЭБОА . У двух пациентов не удалось осуществить артериальный доступ, у одного пациента баллон введен, но не раздут. Девятнадцать пациентов не выжили на 28-й день. РЭБОА значительно улучшила САД от 60 (35-73) мм рт. ст. до 115 (91-128) мм рт. ст. (P <0,001). Выявлена высокая частота сосудистых осложнений (19%, n = 5 пациентов), но без ампутации. Почечная заместительная терапия была начата у 11 пациентов, у 15 пациентов был тяжелый рабдомиолиз.
ВЫВОД АВТОРОВ
РЭБОА безопасна и эффективна в улучшении гемодинамики после тяжелой травмы таза и угрожающего жизни кровотечения. В нашем исследовании поддерживается использование РЭБОА в качестве “моста” к окончательному гемостазу после тяжелой травмы таза.
Полный текст статьи содержит развернутую информацию по протоколам лечения и исследованным пациентам и доступен по приведенной ниже ссылке.
ИСТОЧНИК
Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center
Pieper, Audrey MD; Thony, Frédéric MD; Brun, Julien MD; Rodière, Mathieu MD; Boussat, Bastien MD; Arvieux, Catherine MD, PhD; Tonetti, Jérôme MD, PhD; Payen, Jean-François MD, PhD; Bouzat, Pierre MD, PhD
Journal of Trauma and Acute Care Surgery: March 2018 - Volume 84 - Issue 3 - p 449–453
https://bit.ly/2GVSly0
Рекомендуем прочитать. ЭКМО на догоспитальном этапе: обзор всех известных случаев
Выживаемость при внебольничной остановке кровообращения остается низкой даже в регионах с развитой системой экстренной медицинской помощи. В Лондоне до выписки из стационара доживает 9% пациентов, перенесших внебольничную остановку кровообращения, которым начата СЛР. Для пациентов с изначально дефибриллируемым ритмом и остановкой кровообращения в присутствии свидетелей этот показатель возрастает до 31,5%.
Чтобы увеличить выживаемость при остановке кровообращения, были предприняты попытки внедрить на догоспитальном этапе методику экстракорпоральной мембранной оксигенации (#ЭКМО #ECMO). ЭКМО на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации называют экстракорпоральной сердечно-легочной реанимацией, ЭСЛР (Extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR).
Обычно при ЭСЛР используют вено-артериальную ЭКМО: аппарат забирает кровь через венозный катетер из бедренной вены, прокачивает через оксигенатор и возвращает обогащенную кислородом кровь через артериальный катетер в бедренную артерию с определенным давлением. Сердечный индекс при ЭСЛР возрастает до 2 л/кв.м.*мин. по сравнению с 0,6 л/кв.м.*мин. при обычной СЛР.
В теории это выглядит заманчиво, но на практике своевременное определение показаний и быстрая доставка аппаратуры ЭКМО и специализированной бригады к пациенту в состоянии клинической смерти - сложнейшая логистическая задача. Может быть, для пациента будет лучше, если ему продолжат проводить классическую СЛР в автомобиле “скорой помощи” и скорее доставят в стационар?
ЭКМО в стационарах используется уже достаточно широко, в том числе и в России, но на догоспитальном этапе описаны отдельные клинические случаи и небольшие кейс-серии. Крупицы этих знаний (всего 88 случаев, 13 пациентов выжили, что составляет 15%) обобщены в интересном обзоре, который доступен полностью на английском языке по приведенной ниже ссылке.
В этой же статье сообщают, что во Франции проводится рандомизированное проспективное исследование двух стратегий: ЭСЛР на месте против ЭСЛР в стационаре. Результаты ожидаются в марте 2019 года.
Также отметим, что в России ЭКМО применяется вне стационара специалистами Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России при межбольничной эвакуации в условиях наземного и воздушного транспорта. О случаях ЭСЛР на догоспитальном этапе в нашей стране у нас нет сведений.
ССЫЛКА
Pre-hospital extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation.
Ben Singer et al.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.
2018 26:21
https://doi.org/10.1186/s13049-018-0489-y
Выживаемость при внебольничной остановке кровообращения остается низкой даже в регионах с развитой системой экстренной медицинской помощи. В Лондоне до выписки из стационара доживает 9% пациентов, перенесших внебольничную остановку кровообращения, которым начата СЛР. Для пациентов с изначально дефибриллируемым ритмом и остановкой кровообращения в присутствии свидетелей этот показатель возрастает до 31,5%.
Чтобы увеличить выживаемость при остановке кровообращения, были предприняты попытки внедрить на догоспитальном этапе методику экстракорпоральной мембранной оксигенации (#ЭКМО #ECMO). ЭКМО на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации называют экстракорпоральной сердечно-легочной реанимацией, ЭСЛР (Extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR).
Обычно при ЭСЛР используют вено-артериальную ЭКМО: аппарат забирает кровь через венозный катетер из бедренной вены, прокачивает через оксигенатор и возвращает обогащенную кислородом кровь через артериальный катетер в бедренную артерию с определенным давлением. Сердечный индекс при ЭСЛР возрастает до 2 л/кв.м.*мин. по сравнению с 0,6 л/кв.м.*мин. при обычной СЛР.
В теории это выглядит заманчиво, но на практике своевременное определение показаний и быстрая доставка аппаратуры ЭКМО и специализированной бригады к пациенту в состоянии клинической смерти - сложнейшая логистическая задача. Может быть, для пациента будет лучше, если ему продолжат проводить классическую СЛР в автомобиле “скорой помощи” и скорее доставят в стационар?
ЭКМО в стационарах используется уже достаточно широко, в том числе и в России, но на догоспитальном этапе описаны отдельные клинические случаи и небольшие кейс-серии. Крупицы этих знаний (всего 88 случаев, 13 пациентов выжили, что составляет 15%) обобщены в интересном обзоре, который доступен полностью на английском языке по приведенной ниже ссылке.
В этой же статье сообщают, что во Франции проводится рандомизированное проспективное исследование двух стратегий: ЭСЛР на месте против ЭСЛР в стационаре. Результаты ожидаются в марте 2019 года.
Также отметим, что в России ЭКМО применяется вне стационара специалистами Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России при межбольничной эвакуации в условиях наземного и воздушного транспорта. О случаях ЭСЛР на догоспитальном этапе в нашей стране у нас нет сведений.
ССЫЛКА
Pre-hospital extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation.
Ben Singer et al.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.
2018 26:21
https://doi.org/10.1186/s13049-018-0489-y
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine
Pre-hospital extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation
Survival from out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) has remained low despite advances in resuscitation science. Hospital-based extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) is a novel use of an established technology that provides greater blood flow…
Если Телеграм станет недоступен, то "Девятый вызов" можно читать на других площадках:
Вконтакте https://www.vk.com/9thcall/
Фейсбук https://www.facebook.com/9thcall/
Сайт 9thcall.ru
Вероятность блокировки Телеграма в России возрастает; в связи с этим уведомляем, что обход блокировки для публикации новых материалов использоваться не будет.
Вконтакте https://www.vk.com/9thcall/
Фейсбук https://www.facebook.com/9thcall/
Сайт 9thcall.ru
Вероятность блокировки Телеграма в России возрастает; в связи с этим уведомляем, что обход блокировки для публикации новых материалов использоваться не будет.
Facebook
Девятый вызов
Девятый вызов. 622 likes. Сайт об экстренной медицине на русском языке
Как получить 1 балл по шкале Глазго?
Широко известная шкала комы Глазго (ШКГ) используется для оценки тяжести черепно-мозговой травмы. Оценивая 3 простых параметра (открывание глаз, вербальный ответ, двигательная реакция), мы получаем результат от 3 баллов, соответствующих атонической коме, до 15, когда пациент в ясном сознании. ШКГ удобна тем, что не требует специальных методов обследования и подходит для быстрой оценки состояния пациента с ЧМТ в динамике.
Оценка по шкале Глазго хорошо коррелирует с прогнозом исхода ЧМТ. Например, минимальные 3 балла соответствуют летальности в 51% и частоте неблагоприятных исходов 70%.
Шотландские ученые нашли способ улучшить свой самый известный после виски продукт и добавили 1 параметр, который позволяет повысить точность оценки и прогнозирования ЧМТ. Располагая базами данных о более чем 10000 пациентах в каждой из баз данных CRASH и IMPACT, они провели статистический анализ ценности такого параметра как реакция зрачков на свет. Оказалось, что ШКГ можно сделать надежнее с помощью одного арифметического действия - вычитания. Новая шкала называется GCS-Pupils, Шкала комы Глазго со зрачками (ШКГ-З).
Как считать баллы по-новому? Проводим стандартную оценку, получаем от 3 до 15 баллов. Дальше:
- из этого числа вычитаем 2, если оба зрачка не реагируют на свет,
- вычитаем 1, если только один зрачок утратил фотореакцию,
- если оба зрачка на свет реагируют, то вычитать ничего не нужно. Таким образом, минимальную оценку ШКГ можно уменьшить до 1 балла, что соответствует атонической коме без фотореакции обоих зрачков.
Также добавим, что мы не поддерживаем бездумную трансформацию баллов ШКГ в степень угнетения сознания (оглушение - сопор - кома): для каждого из этих состояний существует конкретная клиническая характеристика.
За наводку спасибо @sarsmos
#9вызов_НЕВРО #9вызов_ПЯТНИЦА
ИСТОЧНИК
Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity
Paul M. Brennan et al.
Journal of Neurosurgery
Posted online on April 10, 2018
https://bit.ly/2Hk31c8
Широко известная шкала комы Глазго (ШКГ) используется для оценки тяжести черепно-мозговой травмы. Оценивая 3 простых параметра (открывание глаз, вербальный ответ, двигательная реакция), мы получаем результат от 3 баллов, соответствующих атонической коме, до 15, когда пациент в ясном сознании. ШКГ удобна тем, что не требует специальных методов обследования и подходит для быстрой оценки состояния пациента с ЧМТ в динамике.
Оценка по шкале Глазго хорошо коррелирует с прогнозом исхода ЧМТ. Например, минимальные 3 балла соответствуют летальности в 51% и частоте неблагоприятных исходов 70%.
Шотландские ученые нашли способ улучшить свой самый известный после виски продукт и добавили 1 параметр, который позволяет повысить точность оценки и прогнозирования ЧМТ. Располагая базами данных о более чем 10000 пациентах в каждой из баз данных CRASH и IMPACT, они провели статистический анализ ценности такого параметра как реакция зрачков на свет. Оказалось, что ШКГ можно сделать надежнее с помощью одного арифметического действия - вычитания. Новая шкала называется GCS-Pupils, Шкала комы Глазго со зрачками (ШКГ-З).
Как считать баллы по-новому? Проводим стандартную оценку, получаем от 3 до 15 баллов. Дальше:
- из этого числа вычитаем 2, если оба зрачка не реагируют на свет,
- вычитаем 1, если только один зрачок утратил фотореакцию,
- если оба зрачка на свет реагируют, то вычитать ничего не нужно. Таким образом, минимальную оценку ШКГ можно уменьшить до 1 балла, что соответствует атонической коме без фотореакции обоих зрачков.
Также добавим, что мы не поддерживаем бездумную трансформацию баллов ШКГ в степень угнетения сознания (оглушение - сопор - кома): для каждого из этих состояний существует конкретная клиническая характеристика.
За наводку спасибо @sarsmos
#9вызов_НЕВРО #9вызов_ПЯТНИЦА
ИСТОЧНИК
Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity
Paul M. Brennan et al.
Journal of Neurosurgery
Posted online on April 10, 2018
https://bit.ly/2Hk31c8
Увлекательное чтение на выходные - профессиональный стандарт врача скорой медицинской помощи (приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 133н). Там написано все, что врачи СМП должны знать и уметь. ⤴️
Открытые для посещения реанимационные отделения против закрытых: систематический обзор и мета-анализ
Бразильские коллеги оценили данные 16 исследований, посвященных сравнению влияния на пациентов и врачей гибкой политики посещений ОРИТ против ограничительной политики. 7 исследований включены в мета-анализ.
Для пациентов “открытые” ОРИТ показали следующие результаты:
-ниже частота развития делирия;
-меньшая выраженность симптомов тревоги.
В “открытых” ОРИТ не выявлено ухудшения таких показателей как смертность, заболеваемость внутрибольничными инфекциями и количество дней, проведенных в ОРИТ.
Члены семей пациентов “открытых” ОРИТ отмечали большую удовлетворенность лечением.
Врачи ОРИТ с гибкой политикой доступа показали более высокий уровень профессионального выгорания по сравнению с “закрытыми”.
ИСТОЧНИК
Flexible Versus Restrictive Visiting Policies in ICUs: A Systematic Review and Meta-Analysis
Nassar Junior et al.
Critical Care Medicine: April 10, 2018
https://bit.ly/2HcDhPV
#9вызов_АиР
Бразильские коллеги оценили данные 16 исследований, посвященных сравнению влияния на пациентов и врачей гибкой политики посещений ОРИТ против ограничительной политики. 7 исследований включены в мета-анализ.
Для пациентов “открытые” ОРИТ показали следующие результаты:
-ниже частота развития делирия;
-меньшая выраженность симптомов тревоги.
В “открытых” ОРИТ не выявлено ухудшения таких показателей как смертность, заболеваемость внутрибольничными инфекциями и количество дней, проведенных в ОРИТ.
Члены семей пациентов “открытых” ОРИТ отмечали большую удовлетворенность лечением.
Врачи ОРИТ с гибкой политикой доступа показали более высокий уровень профессионального выгорания по сравнению с “закрытыми”.
ИСТОЧНИК
Flexible Versus Restrictive Visiting Policies in ICUs: A Systematic Review and Meta-Analysis
Nassar Junior et al.
Critical Care Medicine: April 10, 2018
https://bit.ly/2HcDhPV
#9вызов_АиР
Эффективность кислорода при подозрении на инфаркт миокарда: мета-анализ рандомизированных клинических исследований
проведен международной группой ученых и опубликован на сайте журнала Heart. Подозрение на инфаркт миокарда (так называемый острый коронарный синдром) в клинической практике само по себе традиционно служит основанием для назначения оксигенотерапии, что включено в российские рекомендации и протоколы лечения для догоспитального этапа.
Мы уже писали об исследованиях, направленных на оценку эффективности оксигенотерапии при подозрении на острый инфаркт миокарда http://9thcall.ru/2017/11/13/avoid-deto2x/
В новом мета-анализе агрегированы результаты 8 рандомизированных клинических исследований с общим количеством 7998 пациентов (3982 получали кислород, 4002 дышали атмосферным воздухом). В исследования включены только пациенты с подозрением на острый инфаркт миокарда и исходной нормоксией. Понятно, что у пациентов с острым коронарным синдромом и гипоксемией подача дополнительного кислорода является жизнеспасающим вмешательством.
Летальный исход (внутрибольничный либо в 30-дневный период) наступил у 135 и 149 пациентов соответственно. Оксигенотерапия не снижала риск внутрибольничной смерти и смерти в 30-дневный период от начала заболевания. Эти результаты справедливы как для всех пациентов, у которых заподозрили инфаркт миокарда, так и для подгруппы тех, у кого инфаркт подтвердился по итогам обследования в стационаре.
Разницы в размере зоны некроза по результатам МРТ не выявлено.
Оксигенотерапия снижала риск возникновения гипоксемии.
Вывод авторов:
Данные мета-анализа 8 рандомизированных клинических исследований поддерживают отказ от рутинного назначения кислорода у нормоксемичных пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда.
ДИСКЛЕЙМЕР
Данный материал не может являться основанием для отказа от рекомендаций и протоколов, утвержденных в вашей организации, регионе и стране.
ИСТОЧНИК
Effects of supplemental oxygen therapy in patients with suspected acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomised clinical trials.
Nariman Sepehrvand et al.
Heart 2018 Online First.
http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313089
#9вызов_КАРДИО
проведен международной группой ученых и опубликован на сайте журнала Heart. Подозрение на инфаркт миокарда (так называемый острый коронарный синдром) в клинической практике само по себе традиционно служит основанием для назначения оксигенотерапии, что включено в российские рекомендации и протоколы лечения для догоспитального этапа.
Мы уже писали об исследованиях, направленных на оценку эффективности оксигенотерапии при подозрении на острый инфаркт миокарда http://9thcall.ru/2017/11/13/avoid-deto2x/
В новом мета-анализе агрегированы результаты 8 рандомизированных клинических исследований с общим количеством 7998 пациентов (3982 получали кислород, 4002 дышали атмосферным воздухом). В исследования включены только пациенты с подозрением на острый инфаркт миокарда и исходной нормоксией. Понятно, что у пациентов с острым коронарным синдромом и гипоксемией подача дополнительного кислорода является жизнеспасающим вмешательством.
Летальный исход (внутрибольничный либо в 30-дневный период) наступил у 135 и 149 пациентов соответственно. Оксигенотерапия не снижала риск внутрибольничной смерти и смерти в 30-дневный период от начала заболевания. Эти результаты справедливы как для всех пациентов, у которых заподозрили инфаркт миокарда, так и для подгруппы тех, у кого инфаркт подтвердился по итогам обследования в стационаре.
Разницы в размере зоны некроза по результатам МРТ не выявлено.
Оксигенотерапия снижала риск возникновения гипоксемии.
Вывод авторов:
Данные мета-анализа 8 рандомизированных клинических исследований поддерживают отказ от рутинного назначения кислорода у нормоксемичных пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда.
ДИСКЛЕЙМЕР
Данный материал не может являться основанием для отказа от рекомендаций и протоколов, утвержденных в вашей организации, регионе и стране.
ИСТОЧНИК
Effects of supplemental oxygen therapy in patients with suspected acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomised clinical trials.
Nariman Sepehrvand et al.
Heart 2018 Online First.
http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313089
#9вызов_КАРДИО
В поддержку полезного начинания t.me/evidencebm/196 небольшой список профессиональных сообществ, к материалам которых мы обращаемся в поисках клинической истины.
Европейский совет по реанимации.
European resuscitation council.
Каждые 5 лет публикует подробное руководство по сердечно-легочной реанимации (последнее издание в 2015 году). Есть перевод на русский язык (руководство и постеры).
https://www.erc.edu
Европейское кардиологическое сообщество.
European society of cardiology.
На сайте размещены гайдлайны по различным кардиологическим заболеваниям, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, нарушения ритма и др. Публикация на английском языке.
https://www.escardio.org
Национальный институт здоровья и клинического усовершенствования (Национальной системы здравоохранения Соединенного Королевства).
National institute of health and care excellence, NICE.
Руководства по различным патологиям. Мы разбирали гайдлайн по шокогенной травме.
https://www.nice.org.uk
Сообщество трудных дыхательных путей.
Difficult airway society.
Помощь реаниматологу при трудной интубации.
https://www.das.uk.com
Американская кардиологическая ассоциация.
American heart association.
С такой же периодичностью, как Европейский совет по реанимации, публикует развернутое руководство. Отличий в реанимационных мероприятиях в Новом и Старом свете немного.
http://www.heart.org
Американский хирургический колледж.
American college of surgeons.
Создали и обновляют программу Advanced trauma life support, ATLS. Она адаптирована к американской системе оказания помощи при травме, но представляет несомненный интерес для изучения.
https://www.facs.org
Американская педиатрическая академия.
American academy of pediatrics.
https://www.aap.org
Американский колледж врачей экстренной медицины.
American college of emergency physicians.
https://www.acepnow.com
Европейский совет по реанимации.
European resuscitation council.
Каждые 5 лет публикует подробное руководство по сердечно-легочной реанимации (последнее издание в 2015 году). Есть перевод на русский язык (руководство и постеры).
https://www.erc.edu
Европейское кардиологическое сообщество.
European society of cardiology.
На сайте размещены гайдлайны по различным кардиологическим заболеваниям, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, нарушения ритма и др. Публикация на английском языке.
https://www.escardio.org
Национальный институт здоровья и клинического усовершенствования (Национальной системы здравоохранения Соединенного Королевства).
National institute of health and care excellence, NICE.
Руководства по различным патологиям. Мы разбирали гайдлайн по шокогенной травме.
https://www.nice.org.uk
Сообщество трудных дыхательных путей.
Difficult airway society.
Помощь реаниматологу при трудной интубации.
https://www.das.uk.com
Американская кардиологическая ассоциация.
American heart association.
С такой же периодичностью, как Европейский совет по реанимации, публикует развернутое руководство. Отличий в реанимационных мероприятиях в Новом и Старом свете немного.
http://www.heart.org
Американский хирургический колледж.
American college of surgeons.
Создали и обновляют программу Advanced trauma life support, ATLS. Она адаптирована к американской системе оказания помощи при травме, но представляет несомненный интерес для изучения.
https://www.facs.org
Американская педиатрическая академия.
American academy of pediatrics.
https://www.aap.org
Американский колледж врачей экстренной медицины.
American college of emergency physicians.
https://www.acepnow.com
Закон парных случаев - никакой мистики
За три месяца ты ни разу не брал в руки ларингоскоп, а сегодня словил две реанимации? Два спонтанных пневмоторакса подряд? Молодая ТЭЛА была только неделю назад, и вот опять? Они что, сговорились?
Закон парных случаев, который любят обсуждать врачи, всего лишь особенность восприятия человеческим мозгом случайных, редко встречающихся событий. В более широком смысле это явление называют "иллюзия частоты", "ошибка частоты" или феномен Баадер-Майнхоф.
Феномен Баадер-Майнхоф - это когда стоит вам услышать новое имя, узнать новый факт или термин, и сразу они начинают попадаться вновь и вновь, что вызывает ощущение неслучайного или предопределенного события. С этим, конечно, сталкиваются не только врачи.
Почему так происходит?
Во-первых, современный мир перенасыщен информацией: ежедневно мы узнаем из различных источников сотни новых фактов. Чисто статистически ничего удивительного нет в том, что вконтакте вы увидели фотографию редкого спорткара, а через пять минут он попался вам в реале на улице. Ведь вот уже год вы подписаны на страницу для фанатов автораритетов, и ежедневно наблюдаете сотни машин, так как живете в большом городе. Теперь ваш мозг с радостью ухватится за любое упоминание об этой машине (явление селективного восприятия), подкрепляя ощущение странной закономерности - добро пожаловать в ряды жертв феномена Баадер-Майнхоф.
"Закон парных случаев" - явление более сложное.
Мозг человека "заточен" на поиск закономерностей, выделение общих признаков, построение причинно-следственных связей. Мы любим все классифицировать и раскладывать по полочкам. Когда какое-то событие кажется редким или маловероятным, его появление переключает мозг в режим поиска закономерности.
Ради хорошей, красивой закономерности мы даже готовы "подогнать" доказательства втайне от себя самих и убедить себя, что вот он, второй случай подряд. Наш мозг будет охотнее присматриваться к фактам, подтверждающим наши подспудные убеждения. Это когнитивное искажение называется "ошибка подтверждения". Легко заметить, что когнитивная ошибка может породить врачебную: будьте осторожны.
Итак, вкратце: маловероятное событие - избирательное восприятие - ошибка подтверждения - и вы попались. Впервые это явление описал лингвист, профессор Арнольд Цвики из Стенфордского университета. А вот Баадер-Майнхоф - не лингвист и не психолог, а название западно-германской террористической ячейки (не запрещена на территории РФ, т.к. распалась в 1970-х гг.). Какой-то журналист услышал это название дважды за сутки и впоследствии "зафорсил мем" в медийных кругах.
Errare humanum est - уже не просто поеденный молью афоризм, а многократно доказанная горькая истина, которую продолжают изучать. Сколько у нас разных способов этого самого errare, можно с легкостью узнать из обширных списков когнитивных искажений, например здесь bit.ly/1wwdJhN (по-русски) или здесь https://bit.ly/1cpQYCM (по-английски и более обстоятельно).
Думаю, не стоит уточнять, какое новое необычное название вам попадется на глаза в ближайшую неделю.
P.S. Поступление двух и более больных со сходными симптомами может свидетельствовать о массовом воздействии поражающего агента (токсического, биологического, радиационного) и должно привести к прицельному диагностическому поиску.
За три месяца ты ни разу не брал в руки ларингоскоп, а сегодня словил две реанимации? Два спонтанных пневмоторакса подряд? Молодая ТЭЛА была только неделю назад, и вот опять? Они что, сговорились?
Закон парных случаев, который любят обсуждать врачи, всего лишь особенность восприятия человеческим мозгом случайных, редко встречающихся событий. В более широком смысле это явление называют "иллюзия частоты", "ошибка частоты" или феномен Баадер-Майнхоф.
Феномен Баадер-Майнхоф - это когда стоит вам услышать новое имя, узнать новый факт или термин, и сразу они начинают попадаться вновь и вновь, что вызывает ощущение неслучайного или предопределенного события. С этим, конечно, сталкиваются не только врачи.
Почему так происходит?
Во-первых, современный мир перенасыщен информацией: ежедневно мы узнаем из различных источников сотни новых фактов. Чисто статистически ничего удивительного нет в том, что вконтакте вы увидели фотографию редкого спорткара, а через пять минут он попался вам в реале на улице. Ведь вот уже год вы подписаны на страницу для фанатов автораритетов, и ежедневно наблюдаете сотни машин, так как живете в большом городе. Теперь ваш мозг с радостью ухватится за любое упоминание об этой машине (явление селективного восприятия), подкрепляя ощущение странной закономерности - добро пожаловать в ряды жертв феномена Баадер-Майнхоф.
"Закон парных случаев" - явление более сложное.
Мозг человека "заточен" на поиск закономерностей, выделение общих признаков, построение причинно-следственных связей. Мы любим все классифицировать и раскладывать по полочкам. Когда какое-то событие кажется редким или маловероятным, его появление переключает мозг в режим поиска закономерности.
Ради хорошей, красивой закономерности мы даже готовы "подогнать" доказательства втайне от себя самих и убедить себя, что вот он, второй случай подряд. Наш мозг будет охотнее присматриваться к фактам, подтверждающим наши подспудные убеждения. Это когнитивное искажение называется "ошибка подтверждения". Легко заметить, что когнитивная ошибка может породить врачебную: будьте осторожны.
Итак, вкратце: маловероятное событие - избирательное восприятие - ошибка подтверждения - и вы попались. Впервые это явление описал лингвист, профессор Арнольд Цвики из Стенфордского университета. А вот Баадер-Майнхоф - не лингвист и не психолог, а название западно-германской террористической ячейки (не запрещена на территории РФ, т.к. распалась в 1970-х гг.). Какой-то журналист услышал это название дважды за сутки и впоследствии "зафорсил мем" в медийных кругах.
Errare humanum est - уже не просто поеденный молью афоризм, а многократно доказанная горькая истина, которую продолжают изучать. Сколько у нас разных способов этого самого errare, можно с легкостью узнать из обширных списков когнитивных искажений, например здесь bit.ly/1wwdJhN (по-русски) или здесь https://bit.ly/1cpQYCM (по-английски и более обстоятельно).
Думаю, не стоит уточнять, какое новое необычное название вам попадется на глаза в ближайшую неделю.
P.S. Поступление двух и более больных со сходными симптомами может свидетельствовать о массовом воздействии поражающего агента (токсического, биологического, радиационного) и должно привести к прицельному диагностическому поиску.
Мы ждем в Санкт-Петербурге первую грозу и читаем прекрасный перевод Константина Шишкина.
Статья из журнала Wilderness & Environmental Medicine освещает вопросы эпидемиологии, физики, физиологии поражений молнией, способов их предупреждения, правил поведения в грозу, тактики и лечения при произошедшем поражении.
#9вызов_OUTDOOR
http://9thcall.ru/wms-lightning/
Статья из журнала Wilderness & Environmental Medicine освещает вопросы эпидемиологии, физики, физиологии поражений молнией, способов их предупреждения, правил поведения в грозу, тактики и лечения при произошедшем поражении.
#9вызов_OUTDOOR
http://9thcall.ru/wms-lightning/
Medscape сообщает, что Американская кардиологическая ассоциация (AHA) отозвала часть рекомендаций из опубликованного в журнале Stroke в январе 2018 года гайдлайна "Организация своевременного оказания помощи пациентам с острым ишемическим инсультом".
Публикация руководства прошла незаслуженно незамеченной Девятым вызовом, но освещалась другими ресурсами в соцсетях и в т.ч. в Рунете.
Из текста удалены следующие разделы:
- Section 1.3: EMS Systems Recommendation 4
- Section 1.4: Hospital Stroke Capabilities - Recommendation 1
- Section 1.6: Telemedicine Recommendation 3
- Section 2.2: Brain Imaging Recommendation 11
- Section 3.2: Blood Pressure Recommendation 3
- Section 4.3: Blood Pressure Recommendation 2
- Section 4.6: Dysphagia Recommendation 1
- Section 6.0: All subsections
AHA не согласовала эти изменения с рабочей группой авторов гайдлайна, что добавляет новости некоторой скандальности. Надеемся, что все недоразумения разрешатся, и мы вместе прочитаем обновленное руководство.
#9вызов_НЕВРО #инсульт #stroke #скандалы#интриги #расследования
ИСТОЧНИКИ
1. Исходный гайдлайн, полный текст на английском языке bit.ly/2Fw0hUb
2. Изменения (PDF) bit.ly/2vZ6PLz
3. Новость на Medcape wb.md/2jjeGdC
Публикация руководства прошла незаслуженно незамеченной Девятым вызовом, но освещалась другими ресурсами в соцсетях и в т.ч. в Рунете.
Из текста удалены следующие разделы:
- Section 1.3: EMS Systems Recommendation 4
- Section 1.4: Hospital Stroke Capabilities - Recommendation 1
- Section 1.6: Telemedicine Recommendation 3
- Section 2.2: Brain Imaging Recommendation 11
- Section 3.2: Blood Pressure Recommendation 3
- Section 4.3: Blood Pressure Recommendation 2
- Section 4.6: Dysphagia Recommendation 1
- Section 6.0: All subsections
AHA не согласовала эти изменения с рабочей группой авторов гайдлайна, что добавляет новости некоторой скандальности. Надеемся, что все недоразумения разрешатся, и мы вместе прочитаем обновленное руководство.
#9вызов_НЕВРО #инсульт #stroke #скандалы#интриги #расследования
ИСТОЧНИКИ
1. Исходный гайдлайн, полный текст на английском языке bit.ly/2Fw0hUb
2. Изменения (PDF) bit.ly/2vZ6PLz
3. Новость на Medcape wb.md/2jjeGdC
Только мы с вами начали говорить о когнитивных искажениях в медицине, как появился хороший повод продолжить эту тему. Сегодня речь пойдет о "систематической ошибке выжившего". Начнем с хрестоматийного (немедицинского) примера.
Во время Второй мировой войны математик Абрахам Вальд принимал участие в статистическом анализе повреждений, которые американские бомбардировщики получали в ходе боевых вылетов. Перед командой исследователей стояла задача выявить наиболее уязвимые части самолета, чтобы усилить их бронирование. Военные аналитики предлагали увеличить броню в тех местах, где было зафиксировано больше всего попаданий. Вальду удалось убедить командование, что необходимо принимать в расчет не только те самолеты, которым удалось вернуться на базу, но и те, которые были утеряны. Вернувшиеся самолеты имели "несмертельные" повреждения, и дополнительная броня в некритичных местах не имела бы смысла. Сбитые самолеты получали попадания в наиболее критичные узлы, но исследователи их не видели, то есть изначально базировались на искаженной выборке. Таким образом, дополнительно бронировать нужно те узлы, которые у вернувшихся самолетов оставались неповрежденными.
Теперь перейдем ближе к тематике экстренной медицины. Весьма интересное исследование выполнено в Японии и опубликовано недавно в журнале Critical Care. Исследователи изучали роль группы крови как фактора, влияющего на летальность в результате тяжелой травмы. Летальность у пациентов с группой крови I (0) составила 28%, у пациентов с любой другой группой крови 11%. Статистически значимая разница сохранялась и при анализе по причинам смерти: группа крови I (0) ассоциирована с повышенной летальностью как от массивной кровопотери, так и от повреждения головного мозга. При статистическом анализе учитывалась также тяжесть травмы, возраст, пол, сопутствующая патология.
Разница в летальности в 2,5 раза как минимум удивляет. Вы можете ознакомиться с полным текстом статьи на английском языке по приведенной ссылке, оценить методологию и предположения авторов о причинах такой ситуации с группой крови I (0) (например, у людей с этой группой снижена концентрация фактора Виллебранда в крови).
Но никто не мешает нам поставить мысленный эксперимент. Что если мы изучаем "выживших" и упускаем важную информацию о погибших на месте? Предположим, группа крови I (0) каким-либо образом дает пострадавшему возможность пережить травму такой тяжести, которая для других групп крови несовместима с жизнью в момент ее получения. Тогда усредненная тяжесть повреждений среди носителей группы I (0) на момент поступления в стационар будет выше. Отсюда следует и более высокая их летальность. И действительно, балл по шкале Revised trauma score для пострадавших с группой I (0) ниже, то есть их травмы тяжелее. Также им перелито больше единиц эритроцитарной массы.
То есть, другими словами, если бы в исследование попали не только пострадавшие, "дожившие" до стационара, но погибшие на месте и при транспортировке, могло бы оказаться, что группа крови I (0) не фактор риска, а преимущество при травме. Но это всего лишь наш мысленный эксперимент, призванный проиллюстрировать "систематическую ошибку выжившего".
#9вызов_ТРАВМА
ИСТОЧНИКИ
1. Википедия, Систематическая ошибка выжившего https://bit.ly/1Kzh32I
2. The impact of blood type O on mortality of severe trauma patients: a retrospective observational study.
Wataru Takayama et al.
Critical Care 2018 22:100
https://bit.ly/2rhYNbM
Во время Второй мировой войны математик Абрахам Вальд принимал участие в статистическом анализе повреждений, которые американские бомбардировщики получали в ходе боевых вылетов. Перед командой исследователей стояла задача выявить наиболее уязвимые части самолета, чтобы усилить их бронирование. Военные аналитики предлагали увеличить броню в тех местах, где было зафиксировано больше всего попаданий. Вальду удалось убедить командование, что необходимо принимать в расчет не только те самолеты, которым удалось вернуться на базу, но и те, которые были утеряны. Вернувшиеся самолеты имели "несмертельные" повреждения, и дополнительная броня в некритичных местах не имела бы смысла. Сбитые самолеты получали попадания в наиболее критичные узлы, но исследователи их не видели, то есть изначально базировались на искаженной выборке. Таким образом, дополнительно бронировать нужно те узлы, которые у вернувшихся самолетов оставались неповрежденными.
Теперь перейдем ближе к тематике экстренной медицины. Весьма интересное исследование выполнено в Японии и опубликовано недавно в журнале Critical Care. Исследователи изучали роль группы крови как фактора, влияющего на летальность в результате тяжелой травмы. Летальность у пациентов с группой крови I (0) составила 28%, у пациентов с любой другой группой крови 11%. Статистически значимая разница сохранялась и при анализе по причинам смерти: группа крови I (0) ассоциирована с повышенной летальностью как от массивной кровопотери, так и от повреждения головного мозга. При статистическом анализе учитывалась также тяжесть травмы, возраст, пол, сопутствующая патология.
Разница в летальности в 2,5 раза как минимум удивляет. Вы можете ознакомиться с полным текстом статьи на английском языке по приведенной ссылке, оценить методологию и предположения авторов о причинах такой ситуации с группой крови I (0) (например, у людей с этой группой снижена концентрация фактора Виллебранда в крови).
Но никто не мешает нам поставить мысленный эксперимент. Что если мы изучаем "выживших" и упускаем важную информацию о погибших на месте? Предположим, группа крови I (0) каким-либо образом дает пострадавшему возможность пережить травму такой тяжести, которая для других групп крови несовместима с жизнью в момент ее получения. Тогда усредненная тяжесть повреждений среди носителей группы I (0) на момент поступления в стационар будет выше. Отсюда следует и более высокая их летальность. И действительно, балл по шкале Revised trauma score для пострадавших с группой I (0) ниже, то есть их травмы тяжелее. Также им перелито больше единиц эритроцитарной массы.
То есть, другими словами, если бы в исследование попали не только пострадавшие, "дожившие" до стационара, но погибшие на месте и при транспортировке, могло бы оказаться, что группа крови I (0) не фактор риска, а преимущество при травме. Но это всего лишь наш мысленный эксперимент, призванный проиллюстрировать "систематическую ошибку выжившего".
#9вызов_ТРАВМА
ИСТОЧНИКИ
1. Википедия, Систематическая ошибка выжившего https://bit.ly/1Kzh32I
2. The impact of blood type O on mortality of severe trauma patients: a retrospective observational study.
Wataru Takayama et al.
Critical Care 2018 22:100
https://bit.ly/2rhYNbM
Forwarded from Доказательная медицина и клинические рекомендации
CIR.0000000000000525.full.pdf
1.3 MB
РЭБОА, выполненные в японских отделениях экстренной помощи при травматическом шоке: кейс-серия
#9вызов_ТРАВМА #9вызов_АиР #РЭБОА #REBOA
Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) активно внедряется в клиническую практику как на догоспитальном этапе, так и в стационарах, в том числе и в России. После катетеризации бедренной артерии в аорту вводится баллон, который раздувается и перекрывает кровоток в аорте на том или ином уровне в зависимости от характера травмы. Таким грубым путем мы временно останавливаем кровотечение из артерий, расположенных дистальнее места окклюзии. Манипуляция применяется только при массивной кровопотере, чтобы сохранить кровообращение в сердце и головном мозге и выиграть время до хирургической остановки кровотечения.
Ретроспективное исследование, проведенное в Японии по данным 4 крупных многопрофильных медицинских центров, включает серию клинических случаев за период с января 2013 по март 2017 года.
В исследование вошли 24 пациента, перенесшие РЭБОА в связи с травматическим шоком. Исключены пациенты с остановкой кровообращения на момент выполнения РЭБОА. Медианный возраст 52 года, 17 мужчин, у 23 пациентов закрытый (тупой) характер травмы.
24-часовая выживаемость составила 50% (12 человек). Внутрибольничная выживаемость 41,7% (10 человек). Во всех случаях РЭБОА выполняли врачи экстренной медицины (emergency physicians) в отделении экстренной помощи без рентгенологического контроля.
Осложнения, вызванные РЭБОА:
- мезэнтериальная ишемия (1 случай, 4,2%);
- ишемия нижних конечностей (1 случай, 4,2%);
- установка РЭБОА при повреждении грудного отдела аорты (3 случая, 12,5%).
ВЫВОД АВТОРОВ
РЭБОА может быть эффективным и доступным инструментом для контроля массивного кровотечения вследствие травмы. Однако следует проявлять осторожность в отношении осложнений, включающих установку РЭБОА при повреждении аорты и ишемию конечностей в случаях, когда РЭБОА проводится в отделении экстренной помощи без участия хирургов.
ИСТОЧНИК:
Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta performed by emergency physicians for traumatic hemorrhagic shock: a case series from Japanese emergency rooms.
Ryota Satol, Akira Kuriyama, Rei Takaesu, Nobuhiro Miyamae, Wataru Iwanaga, Hayato Tokuda and Takehiro Umemura.
Critical Care 2018 22:103.
https://bit.ly/2KAKrLx
#9вызов_ТРАВМА #9вызов_АиР #РЭБОА #REBOA
Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) активно внедряется в клиническую практику как на догоспитальном этапе, так и в стационарах, в том числе и в России. После катетеризации бедренной артерии в аорту вводится баллон, который раздувается и перекрывает кровоток в аорте на том или ином уровне в зависимости от характера травмы. Таким грубым путем мы временно останавливаем кровотечение из артерий, расположенных дистальнее места окклюзии. Манипуляция применяется только при массивной кровопотере, чтобы сохранить кровообращение в сердце и головном мозге и выиграть время до хирургической остановки кровотечения.
Ретроспективное исследование, проведенное в Японии по данным 4 крупных многопрофильных медицинских центров, включает серию клинических случаев за период с января 2013 по март 2017 года.
В исследование вошли 24 пациента, перенесшие РЭБОА в связи с травматическим шоком. Исключены пациенты с остановкой кровообращения на момент выполнения РЭБОА. Медианный возраст 52 года, 17 мужчин, у 23 пациентов закрытый (тупой) характер травмы.
24-часовая выживаемость составила 50% (12 человек). Внутрибольничная выживаемость 41,7% (10 человек). Во всех случаях РЭБОА выполняли врачи экстренной медицины (emergency physicians) в отделении экстренной помощи без рентгенологического контроля.
Осложнения, вызванные РЭБОА:
- мезэнтериальная ишемия (1 случай, 4,2%);
- ишемия нижних конечностей (1 случай, 4,2%);
- установка РЭБОА при повреждении грудного отдела аорты (3 случая, 12,5%).
ВЫВОД АВТОРОВ
РЭБОА может быть эффективным и доступным инструментом для контроля массивного кровотечения вследствие травмы. Однако следует проявлять осторожность в отношении осложнений, включающих установку РЭБОА при повреждении аорты и ишемию конечностей в случаях, когда РЭБОА проводится в отделении экстренной помощи без участия хирургов.
ИСТОЧНИК:
Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta performed by emergency physicians for traumatic hemorrhagic shock: a case series from Japanese emergency rooms.
Ryota Satol, Akira Kuriyama, Rei Takaesu, Nobuhiro Miyamae, Wataru Iwanaga, Hayato Tokuda and Takehiro Umemura.
Critical Care 2018 22:103.
https://bit.ly/2KAKrLx