👩‍⚕️ Детский фтизиатр отвечает!

Благодарим вас за огромное количество интересных вопросов.
Ответила на них Нергачева Вероника Владимировна, заведующая детским отделением Городского противотуберкулезного диспансера, врач-фтизиатр высшей категории.

❓Диаскин - более эффективный метод для выявления инфицирования МБТ, почему бы его не применять вместо Манту, а не только с 8 лет? Можно ли сказать, что в ближайшем будущем Манту будет не нужно?

❗️Диаскинтест – это метод, который выявляет латентный туберкулез, а проба Манту является маркером инфицирования микобактерией туберкулеза, ее проводят до 8 лет именно с целью определить встретился ли с микробом туберкулеза организм ребенка или нет. Именно по пробе Манту определяется необходимость ревакцинации БЦЖ. Проба Манту отрицательная, нет микобактерии туберкулеза в организме, соответственно ребенок подлежит ревакцинации БЦЖ. Поэтому говорить о том, что с рождения всей страной перейдем на постановку Диаскинтеста преждевременно, поскольку по инструктивным документам в 6-7 лет дети подлежат ревакцинации БЦЖ.

❓ Почему БЦЖ делают только 2 раза в жизни? Во взрослом возрасте вакцина не убережет от развития осложнений?

❗️ Согласно национальному календарю профилактических прививок вакцинации БЦЖ подлежат дети при рождении и далее до 7 лет, если по каким-то причинам вакцинация не была проведена в роддоме и ревакцинации подлежат только в 6-7 лет. Если вспомнить историю фтизиатрической службы ревакцинации подлежали дети и в первом классе и в 8-9 классах в 14-15 лет, но практика показала, что к моменту 14-15 лет дети уже встретились с микобактерией туберкулеза и ревакцинация БЦЖ была необходимо только в малом проценте случаев на всей территории нашей страны. Поэтому сейчас ревакцинация делается только в 6-7 лет. Организм взрослого человека уже повстречался с микобактерии туберкулеза и поэтому делать прививку в организм, который уже имеет тот микроб и организм выработал самостоятельный иммунитет нецелесообразно.

❓ Тиспот основан на выявлении т-лимфоцитов, почему этот тест специфичен для МБТ, ведь т-лимфоциты реагируют на любую инфекцию?

❗️ Совершенно верно, т-лимфоциты – это наши защитники, наши антитела, которые могут вырабатываться на любую инфекцию. Но Тиспот – это не просто выявление специфичных т-лимфоцитов, а тех лимфоцитов, которые реагируют на добавление в кровь человека антигенов ESAT-6, CFP-10 – антигенов, которые вирулентны и отвечают за размножение микобактерии туберкулеза. И не просто в крови выявляются т-лимфоциты, а выявляется гамма интерферон.

❓ В приказе Минздрава 124н от 21.03.2017 г. в п.8 написано: "дети в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении *или* рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких)"
Так почему же школа требует провести и диаскинтест, и флюорографию, если здесь прямо написано "или"? Ведь есть право выбора
Требовать двойную диагностику противозаконно.

❗️ Существует нормативно правовой документ — Санитарно эпидемиологические правила. По ФЗ N52 «О санитарно эпидемиологическом благополучии населения» они являются обязательными к исполнению юридическими и физическими лицами. П. 824 данных правил прописывает два вида профилактического осмотра на туберкулёз у подростков с 15 до 18 лет, в п. 834 указано про необходимость осмотра флюорографическим методом в 15 и 17 лет (в 16, если в 15 лет не пройден флюорографический осмотр). Важность двойного контроля заключается в том, что подростки имеют гормональную иммунологическую перестройку и относятся к наиболее уязвимой группе по заболеванию туберкулезом. Именно с целью раннего выявления и предусмотрен двойной контроль. Более подробно о двойном исследовании мы рассказывали в нашем видео.

❓ У меня МЛУ, дочь инфицировалась, положительный диаскин, но в легких чисто. До моего заболевания за две недели до предполагаемого моего бактериовыделения, манту отрицательно, как собственно и все остальные с рождения. Тоесть явно что от меня. У меня по словам фтизиатров устойчивость ко всему первому ряду (фото только такое), предлагают профилактику именно препаратами первого ряда: пиразинамид, этамбутол. Есть ли в этом смысл?

❗️ Одним из основополагающих методов профилактики является изоляция от источника инфекции. Поэтому пациент должен находиться в стационаре и получать адекватное чувствительности микобактерии туберкулеза лечение. Если по каким-то причинам госпитализация невозможна, ребенок должен быть изолирован или в санаторий, или по какому-то другому адресу. Речь о профилактике можно вести только при разобщении контакта. Если есть устойчивость у пациента к препаратам первого ряда, то этими препаратами проводить профилактику не целесообразно. Существуют определенные режимы назначения профилактического лечения туберкулеза. В частности при лекарственной устойчивости можно использовать пирозинамид и протионамид или этамбутол и протионамид. В данном случае эти схемы не применимы в связи с устойчивостью к пиразинамиду и этамбутолу. ВОЗ рекомендует для профилактического лечения левофлоксацин, но это достаточно серьезный препарат. Некоторые регионы РФ уже такой метод профилактической терапии используют. В Санкт-Петербурге придерживаются тактики: изоляция от источника инфекции и наблюдение.

❓При млу у одного из родителей и при устойчивости ко всему первому ряду, по анализам все чисто. Нужна ли профилактика ребенку?

❗️Профилактика ребенку, конечно, важно, но при наличии множественной лекарственной устойчивости у одного из родителей подобрать режим профилактического лечения достаточно сложно, поэтому мы придерживаемся тактики: изоляция от источника инфекции и наблюдение за ребенком. Обязательны контрольные осмотры ребенка в те даты, которые назначил участковый врач-фтизиатр.

❓ Квантифероновый тест и тест мочи на туберкулёз заменяют Манту в 5 лет?

❗️ Квантифероновый тест заменить Манту в любом возрасте не может. Потому что данный тест, как и Тиспот определяет наличие латентного туберкулеза, а проба Манту – маркер наличия микобактерии туберкулеза в организме. Поэтом квантифероновый тест нам свидетельствует, что ребенок здоров, у него нет латентной туберкулезной инфекции, но не отвечает на вопрос инфицировался ли ребенок микобактерией туберкулёза или нет. Тем не менее, использование квантиферонового теста для посещения образовательных учреждений, госпитализаций, для летнего оздоровительного отдыха правомерно, потому что он показывает, что ребенок здоров. Тест мочи, слюны и прочие ПЦР тесты не регламентированы в настоящее время нормативно-правовыми актами и никакой ценности не несут.

❓ Встречалась ли в вашей практике аллергия на диаскин у детей и что в этом случае предпринимали?

❗️К сожалению, аллергическая предрасположенность есть, наверное, у всех людей и проявления аллергии на тот или иной продукт или лекарство, иммунобиологический препарат, которыми являются туберкулин и аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест) могут встречаться. Проявляется эта аллергия в виде токсико-аллергической реакции у детей. При этом проводится иммунологическая комиссия, дается медицинский отвод от проведения Диаскинтеста. Это все должно быть задокументировано и иметь отражение в медицинской документации ребенка. В таком случае Диаскинтест заменяется на альтернативный метод профилактического осмотра по решению врачебной комиссии.


❓ СПб, сыну в ноябре исполнится 5.
Сделают ли по ОМС в детской поликлинике диаскин, если я напишу отказ от РМ? (и на какой документ можно ссылаться, если будут отказывать и посылать в ПТД за допуском в ДДУ). РМ делать не будем. Первые два раза она "заживала" атипично - с сыпью по площади папулы и последующей пигментацией на месяц. На 3й раз (в 4 года) к этому добавился размер папулы 17мм, были направлены в ПТД, допущены в сад после диаскина. Проходить этот квест повторно желания нет. К тому же сомневаюсь, что ему понадобится ревакцинация БЦЖ.

❗️Если ваш ребенок уже направлялся в противотуберкулезный диспансер, ему проводился Диаскинтест, фтизиатр дал советующее заключение по вашей ситуации, то в рекомендациях фтизиатра должно быть указано «рекомендовано в дальнейшем постановка Диаскинтеста для проведения профилактического осмотра на туберкулез». С марта 2024г. Вышли клинические рекомендации лечения латентной туберкулезной инфекции у детей, где прописано, что дети, после посещения противотуберкулезного диспансера и наблюдения у фтизиатра по рекомендации фтизиатра в общей лечебной сети могут подлежать постановке Диаскинтеста. Важно! Именно фтизиатр должен написать в заключении рекомендацию на дальнейшее обследование с помощью Диаскинтеста. Именно это заключение необходимо предоставить педиатру в поликлинику.

Два схожих вопроса:

❓ По клиническим рекомендациям "Туберкулез у детей" 2024 есть модель пациента при отказе от иммунодиагностики: можно проводить тесты in vitro, при отрицательном результате направление к фтизиатру не нужно, заключение о том,что у ребенка нет туберкулеза может дать педиатр. Насколько этот момент внедрен в работу участковых и фтизиатрических служб в Санкт-Петербурге?

❓ Ребенок не болел, зарегистрированного контакта нет. Родители сами сделали квантифероновый тест (т-спот) в замен реакции Манту. Тест отрицательный. Может ли педиатр принять такое обследование? Или при отсутствии реакции Манту обращение к фтизиатру обязательно?

❗️ Клинические рекомендации 2024г. – латентная туберкулезная инфекция у детей. В них есть указание, что при отрицательном результате альтернативных тестов in vitro направление к фтизиатру не нужно. Но в Санитарно эпидемиологических правилах от 2021г. От 28.01.2021 (постановление главного государственного санитарного врача N4, п. 823) прописана необходимость заключения фтизиатра. Для того, чтобы не направлять ребенка к фтизиатру для получения заключения по результату тестов in vitro необходим региональный нормативно правовой документ, который будет регламентировать эту маршрутизацию. В настоящее время в Санкт-Петербурге такой документ находится в разработке.

❓У двух дочек в год уже не заметен рубчик от БЦЖ (привиты в роддоме). Ожидаемой реакции на БЦЖ не было(не было нагноения и т. п.). Значит ли это, что дети не защищены данной вакциной?

❗️ С 2008г. В РФ перешли на вакцинацию БЦЖ ослабленной вакциной БЦЖ М, которая имеет в два раза меньше микробных тел, чем стандартная вакцина БЦЖ. Именно с этого момента дети имеют не столь ярко выраженную реакцию на вакцинацию, рубчик менее заметен. У старших детей, привитых до 2008г. Видно «хороший» рубчик, у привитых с 2008г. рубчики маленькие. Это может быть небольшое пятнышко, едва заметная глазу, но ощутимая пальпаторно ямочка. Если нет отчетливого рубчика, это не значит, что иммунитет не сформирован. Эффективность прививки БЦЖ оценивается не только по наличию рубчика, но и по пробам Манту. Первая проба манту, которая должна быть положительна в год, два свидетельствует о том, что иммунитет сформирован. Манту – это маркер наличия микобактерии туберкулеза в организме. Первая проба Манту свидетельствует о наличии микроба, внесенного во время прививки.

❓Ребенку 1г6мес не привит, решили начать вакцинироваться
Манту каждые 6мес не делали: отказ и неявки
Как мы делаем в таком случае БЦЖ? После одной отрицательной Манту или необходимо 2 отрицательные Манту с интервалом 3-6мес?

❗️ Замечательно, что вы решили вакцинировать детей, всячески поддерживаем ваше желание. Манту – это маркер наличия микобактерии туберкулеза в организме. Согласно клиническим рекомендациям вакцинопрофилактика туберкулеза у детей от 2015г. вакцинация детей производится туберкулиноотрицательным детям - с отрицательной пробой Манту.

❓А при наличии латентной туберкулёзной инфекции,когда проводят профилактическую химиотерапию,там ведь от размера диаскинтеста от 3 до 6 месяцев приём препаратов,на каком этапе данной профилактики проводить повторно диаскинтест,когда он должен угасать при лти?

❗️ В настоящее время согласно клиническим рекомендациями латентная туберкулезная инфекция у детей проводится профилактическое лечение туберкулеза двумя препаратами (изониазид и рифампицин) в течение 3 месяцев или одним (изониазид) в течение 6 месяцев. Размер папулы для проведения профилактического лечения туберкулёза не учитывается. Контроль Диаскинтеста проводится раз в 6 месяцев и при необходимости контроль КТ. Почему может не угасать Дисакинтест после прохождения профилактического лечения смотрите наше видео.

❓ Контактному ребенку, который прошел профилактику, будут делать бцж в 7 лет?

❗️ Профилактическое лечение туберкулеза проводится по контакту независимо от результатов иммунологических проб. Ревакцинацию БЦЖ делают при отрицательном результате пробы Манту. Если в 6-7 лет у ребенка проба Манту отрицательная, то ребенок подлежит ревакцинации БЦЖ.

❓В каких случаях квантифероновый тест и т-спот ребенку могут сделать бесплатно?

❗️Квантифероновый тест и Тиспот являются альтернативными методами профилактического осмотра на туберкулез. В инструктивных документах основным методом признана иммундодиагностика и для подростка присоединяется флюорографическое обследование. Поскольку данные методы не прописаны основными в инструктивных документах, они не проводятся в рамках ОМС. В п. 817 Санитарно эпидемиологических правил прописано, что при наличии противопоказаний иммундоиагностические тесты могут быть заменены на тесты in vitro. Значит, при наличии противопоказаний, токсико аллергических реакций, тяжелых соматических диагнозах, иммунологическая комиссия вашего лечебного учреждения (поликлиники) дает медицинский отвод от иммунлогических проб и рекомендует проведение тестов in vitro.


❓Почему детская фтизиатрическая служба в справках в дошкольное учреждение пишет все диагнозы и все проведенные обследования? Есть какой-то закон, обязывающий сообщать в ДОУ все эти сведения? Почему нельзя выдать две справки. Одну педиатру с полной информацией, вторую в ДОУ с формулировкой "ребенок эпидемиологической опасности не представляет" и может посещать дошкольное учреждение?

❗️ В противотуберкулезный диспансер ребенок направляется медицинской организацией, на территории обслуживания которой находится ДОУ. Противотуберкулезная служба после обследования ребенка дает справку для предоставления в медицинскую организацию, направившую ребенка, работник которой находится в ДОУ. В Санитарно эпидемиологических правилах прописано, что результаты обследования противотуберкулезная организаци в течение 3 дней по окончании обследования обязана предоставить в направившую ребенка медицинску организзацию. Разглашение врачебной тайны сторонним людям запрещено согласно 13 статье ФЗ N323 «Об охране здоровья граждан». Если такое произошло и медицинский работник разгласил врачебную тайну сотрудникам ДОУ, это нарушение закона с его стороны. В случае заболевания туберкулезом частично права пациента могут быть нарушены для проведения эпидемических мероприятий. Больше информации об этом в нашем подкасте.