💝 پاسخی به یک پرسش

۱. آیا هر اچ.پیلوری مثبت درمان شود؟
۲. رژیم درمانی مناسب اچ.پیلوری جهت درمان بیمار علامتدار برای بار اول و
۳. رژیم مناسب در صورت شکست درمان در مرحله اول


🔺سوال مهمی است و متاسفانه یک جواب درست قاطع ندارد به دلیل نبودن شواهد روشن در کشورمان. جای جلسات علمی چندرشته ای ملّی برای تجمیع شواهد و ارایه گایدلاین متاسفانه خالی است. معتقدم که نمی توان این سوالات مهم را بی پاسخ گذاشت، بنابراین چند نکته پرکتیکال که بد نیست همکاران جوانتر بدانند را عرض می کنم. دوستانی که قرار است در آزمونی شرکت کنند یادشان باشد چیزی را که در ریفرنس هایشان نوشته باید بلد باشند و در امتحانات آنها را بنویسند ...

این که همه را بررسی و اگر مثبت بودند درمان کنیم، به دلایل متعدد، دیگر مثل گذشته بصورت قاطع توصیه نمی شود. الان سه اندیکاسیون قطعی بررسی و درمان اچ پیلوری داریم (منبع UTD):

INDICATIONS FOR TESTING — Testing for H. pylori should be performed only if the clinician plans to offer treatment for positive results.
Indications for testing include:

1️⃣Gastric marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma)

2️⃣Active peptic ulcer disease or past history of peptic ulcer if cure of H. pylori infection has not been documented

3️⃣Early gastric cancer

🔹 موارد دیگری هم هست که مورد اختلاف هستند و عبارتند از:

Other indications for testing for H. pylori are more controversial. These indications include:

- Uninvestigated dyspepsia in patients <60 years without alarm features

- Prior to chronic treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or long-term, low-dose aspirin use

- Unexplained iron deficiency

- Adults with immune thrombocytopenia


🔸 بر اساس تخمین ها، چیزی حدود 20% موارد اچ پیلوری یا بیشتر، به درمان مقاومند. توصیه می شود دور اولی که بیمار درمان می شود رژیم درست انتخاب شود تا حداکثر موفقیت به دست آید. متاسفانه اویدنس قوی در کشورمان درباره مقاومت های آنتی بیوتیکی نداریم و مع الاسف با شرایطی که در آن هستیم بعید است یک ساختار پژوهشی درست و حسابی به این زودیها بتواند چنین اویدنسی را در کشور فراهم سازد. دعا می کنیم که ممکن شود. تا آن زمان احتمالا باید به نظرات کارشناسان رجوع کرد. توصیه اساتید، درمان با رژیم چهاردارویی شامل بیسموت و PPI و دو آنتی بیوتیک است. بر اساس گفته همکاران متخصص عفونی باسواد، مقاومت به کلاریترومایسین و لووفلوکساسین در کشور زیاد و رو به افزایش است - از جمله به دلیل تجویز آزیترو و فلوروکینولونها مثل نقل و نبات در انواع سرماخوردگیها و سندرمهای ویروسی و ... - بنابراین توصیه آنها حتی الامکان پرهیز از این انتی بیوتیکها در درمان اچ پیلوری است. بنده که صاحبنظر نیستم اما چون سوال فرمودید رویّۀ فعلی من در عین اطلاع از آنچه در کتب و گایدلاین ها نوشته، این است: فقط در سه اندیکاسیون جدّی که در بالا گفته شد اچ پیلوری را تست می کنم؛ درمان را 4 دارویی می دهم شامل آموکسی 1000 BD + مترو 500 BD + بیسموت دوتا BD + امپرازول 20 BD؛ با بیمار کاملا صحبت می کنم و توجیهش می کنم که باید درمان را عینا تا آخر مصرف کند؛ در صورت شکست درمان هم تلاشی برای درمان مجدد نمی کنم چون به تجربه، موفقیت چندانی دیده نخواهد شد.


✍️ آقای دکتر امیر علی سهراب پور (فوق تخصص گوارش بزرگسالان)

🆔@medipoints

🤓کاهش #شنوایی و #آزیترومایسین
⁉️آیا با توجه به احتمال این عارضه در مادر، مجاز به تجویز آن در #بارداری هستیم؟

🔻در پاسخ به این پرسش باید گفت بله مجاز هستیم لیکن باید خطرات احتمالی تجویز را که شاید در هر تجویز دارو در دوران بارداری وجود دارد، بهتر بشناسیم و مانیتور کنیم.

🔻از سالها قبل عارضه کاهش شنوایی (SNHL*) اغلب در مصرف درازمدت با دوز بالای آزیترومایسین (و بخصوص در بیماران با نقص ایمنی) گزارش شده است.

🔻این دارو از جفت عبور می کند و در بافت میومتر و چربی غلظت های بالایی ایجاد می کند. با اینحال در گروه B بارداری طبقه بندی می شود و اغلب انتخاب مناسب و نسبتا بي خطری براي جنين نسبت به بسیاری آنتی بیوتیک ها در عفونت های دوران بارداری می باشد. بخصوص تجویز یک بار در روز پروفایل ایمنی بهتری درمقایسه با تجویز چند بار در روز سایرین ایجاد می کند.

🔻با این وجود مواردی (معدود) از اختلالات شنوایی حتی در دوزهای پایین هم گزارش شده است.

🔻متاسفانه این اختلال درصورت بروز اغلب برگشت ناپذیر است. موارد برگشت پذیر، بیشتر کاهش ناگهانی شنوایی بعد از دوز بالای دارو بوده اند.

🔻از آنجایی که آزیترومایسین درمان انتخابی MAC** در دوران بارداریست و این درمان طولانیست احتمال عارضه بیشتر خواهد بود.
*Sensorineural hearing loss (SNHL)
**Mycobacterium avium complex

✏️BMC Pregnancy Childbirth. 2006; 6: 18.
✏️Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109(4):435-7.
✏️J Otolaryngol. 2007;36(5):257-63.
✏️UpToDate, 2017

✍️دکتر فانک فهیمی

❇️اندیکاسیون قطع آکوتان ایزوترتینوئین

🔻داروی ایزوترتینوئین خوراکی در موارد خاصی حتما باید قطع شود:

🔹در هیپرتری گلیسریدمی شدید یعنی بالای ۸۰۰ میلی گرم در دسی لیتر، بدلیل خطر پانکراتیت حاد

🔹درصورت افزایش ترانس آمینازهای کبدی به بالاتر از سه برابر مقادیر طبیعی

🔹 در صورت شك به بارداري

🔹 بروز كاهش شنوايي و وزوز گوش

🔹 بروز اختلالات بينايي

🔹 واكنش هاي شديد پوستي

🔹 تظاهرات باليني افت سلول هاي سفيد خون (نوتروپني)

🔹 بروز افسردگي یا اختلالات خلق و سايكوز

🔹چنانچه سایر تست های آزمایشگاهی تغییرات قابل توجه غیرطبیعی نشان دهند، با توجه به نظر پزشک و سایر علائم تصمیم گیری می شود.

📕UpToDate, 2018

✍️️دکتر فانک فهیمی
استاد گروه فارماکوتراپی (داروسازی بالینی)
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

✍🏼دکتر بیتا شهرامی
بورد فارماکوتراپی (داروسازی بالینی)
دانشگاه علوم پزشکی تهران

💢@medipoints